Anda di halaman 1dari 6

Untuk Usia 0 - 6 Bulan

Nama Pasien :
No. Rekan Medis :
Tanggal Lahir :
ASESMEN DAN EVALUASI NYERI Jenis Kelamin :
Ruang Inap / Kelas :
Dokter Yang Merawat :
(Mohon lengkapi/tempelkan label pas
P ( Provokatif / Penyebab Nyeri ) :
Hal yang memperburuk nyeri :
Hal yang memperingan nyeri :
Q (Quality / Kualitas) : Sukar Dinilai

R (Regio) : Lokasi Nyeri : Sukar Dinilai

S ( Severity / Skala Nyeri ) : Skor : Tipe : □ Ringan □ Sedang □ Berat


Metode : Cries Pain Scale
T ( Tempo / Timing ) : Lama :
Frekuensi : □ Jarang □ Sering □ Hilang timbul □ Terus Menerus
Penilai :

(..........................
Tanda Tangan dan
SKALA NYERI MENANGIS
NILAI
(Cries Pain Scale)
Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis tidak dengan nada tinggi
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetpi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan 02 untuk Sa02 > 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda - tanda vital (BP* dan HR*)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis dan bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi sering terbangun
2 : Bayi terus menerus terbangun
TOTAL SCORE
kapi/tempelkan label pasien)

□ Berat

□ Terus Menerus
Penilai :

(.........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
NILAI
Interpretasi Score :
1. 0 : Rileks dan Nyaman
2.1 - 3 : Nyeri Ringan / Kurang Nyaman
3.4 - 6 : Nyeri Sedang
4.7 - 10 : Nyeri Berat / Tidak Nyaman atau Kedua - duanya

HASIL PENILAIAN : SCORE NYERI : TIPE NYERI :

OBAT / TINDAKAN YANG


TGL JAM SCORE TIPE NYERI
DIBERIKAN
PERAWAT