Anda di halaman 1dari 8

Dewasa & Anak diatas 3 tahun

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
ASESMEN DAN EVALUASI NYERI Jenis Kelamin :
Ruang Inap / Kelas :
Dokter Yang Merawat :
(Mohon lengkapi/tempelkan label pas
Tanggal : Jam
Diagnosis :
P ( Provokatif / Penyebab Nyeri ) :
Hal yang memperburuk nyeri :
Hal yang memperingan nyeri :
Q (Quality / Kualitas) : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas / terbakar □ Lain
R (Regio) : Lokasi Nyeri : No. Lokasi Penjalaran :
S (Severity / Skala Nyeri) : Skor : Tipe : □ Ringan □ Sedang □ Berat
Metode : VAS / NRS / Wong Baker Efek terhadap aktivitas sehari - hari
T ( Tempo / Timing ) : Lama :
Frekuensi : □ Jarang □ Sering □ Hilang timbul □ Terus Menerus
Penilai :

(..........................
Tanda Tangan dan
Wong Baker / VAS

0 2 4 6 8
Tidak Nyeri Nyeri Yang Nyeri Yang Nyeri
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahkan Hebat

NRS
Lokasi Nyeri :
kapi/tempelkan label pasien)

ar □ Lain :
ran :
Berat

□ Terus Menerus
Penilai :

(.........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

10
Nyeri Sangat
Berat
TINGKATAN NYERI

SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI


0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersenyum atau nyut - nyutan
2. Nyeri seperti melihat atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk - tusuk
7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

Tipe Nyeri
1. 1 - 3 Tipe nyeri ringan ( sedikit mengganggu aktifitas sehari - hari )
2. 4 - 6 Tipe nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktifitas sehari - hari )
3. 7 - 10 Tipe nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktifitas sehari - hari )

EVALUASI INTENSITAS NYERI


□ Rawat Jalan □ Rawat Inap
SCORE / TIPE OBAT / TINDAKAN YANG
JAM METODE
NYERI DIBERIKAN
TGL

TGL

TGL

TGL
TGL

TGL
I

PERAWAT