2.

PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun,21 Juli 2014

Nomor : 005/ /401.103.1/201 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas kesehatan
Lampiran : 1 (satu) lembar Kota Madiun
Perihal : Permohonan PMT untuk
Balita gizi buruk Di

M A D I U N

Sehubungan telah ditemukan Balita Gizi Buruk di kelurahan Kejuron

Wilayah Puskesmas Banjarejo, Maka untuk penanganan lebih lanjut kami mengajukan
permohonan Pemberian Makanan Tambahan pada balita tersebut, ( data balita
terlampir )

Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerja samanya

disampaikan terima Kasih.

Kepala Puskesmas Banjarejo

Kota Madiun

dr.Ana Rochdiarti
Penata Tk. I
NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 18 Pebruari 2013

Nomor : 005/ /401.103.1/2013 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr.
Lampiran : -
Perihal : Undangan Di

M A D I U N

Sehubungan akan diadakannya Kunjungan Kerja Walikota Madiun

ke Kelurahan Manisrejo maka kami mohon untuk hadir pada kegiatan
tersebut untuk menerima bantuan secara simbolis dari Bapak walikota
Madiun yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 3 Oktober 2012
Jam : 18.30 WIB s/d selesai
Tempat : Kelurahan Manisrejo
Jl. Tanjung Raya Madiun

Demikian atas perhatian dan kehadiran disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Banjarejo
Kota Madiun

dr. Ratna Husniah Budiyati

Penata Tk I
NIP. 19690325 200003 2 006
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 6 Pebruari 2013

Nomor : 440/ /401.103.1/2013 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua Kader Posy.
Lansia
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Skrening
Di
M A D I U N

Sehubungan dengan adanya kegiatan skrening lansia di posyandu

lansia wilayah Puskesmas Banjarejo, maka dengan ini kami kirimkan
jadwal pelaksanaan kegiatan skrening lansia untuk posyandu yang
rencana akan kita laksanakan pada bulan Maret 2013 (jadwal terlampir).
Adapun Tim skrening terdiri dari dokter umum, dokter gigi, perawat,
laboratorium, lain-lain (gizi, promkes, kesling, P2). Karena pelayanan
laboratorium kegiatan skrening tidak masuk dalam jaminan kesehatan
maka untuk pemeriksaan laboratorium dikenakan retribusi 50 % (sesuai
perda).
Untuk jadwal mohon setiap posyandu menyesuaikan jadwal yang
sudah kita berikan dan bisa disampaikan pada anggotanya pada kegiatan
posyandu di bulan Pebruari 2012.
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Banjarejo
Kota Madiun

Drg. Priyo Raharjo

NIP. 19771030 200604 1 005
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 21 Nopember 2016

Nomor : 005/ /401.103.1/2016

Lampiran : 1 (satu) Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala_Dinas_Kesehatan
Perihal : Permohonan narasumber Kota Madiun
Di
M A D I U N

Dalam Rangka upaya peningkatan pengetahuan dan mendukung keberhasilan

program pemberian Air Susu Ibu ( ASI ) Eksklusif baik secara perorangan, kelompok,
maupun organisasi maka perlu dilakukan pembentukan Kelompok Pendukung ASI
Esklusif.
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon bantuan Narasumber
untuk kegiatan yang dimaksud yaitu Sdr. Kepala Bidang Kesga dan Kepala Seksi Gizi
pada pertemuan yang akan dilaksanakan besok pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 1 Desember 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Kelurahan Mojorejo
Jl. Setia Budi No. 42 Madiun
Acara : Pembentukan kelompok pendukung ASI

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kehadirannya kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo
Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 12 Mei 2016

Nomor : 005/ /401.103.1/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. ................
Lampiran : 1 ( SATU ) set
Perihal : Pelatihan Motivator ASI
MADIUN

Sehubungan akan diselenggarakan Pelatihan bagi kader sebagai

motivator dalam pemberian ASI Ekslusif di Masyarakat, maka kami mohon
untuk hadir pada pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan :

Hari : Senin s/d Rabu

Tanggal : 16 s/d 18 Mei 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gd. Diklat Gulun
Jl. Duku No. 1

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Banjarejo

Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 2003 2 003
 SUSUNAN PANITIA
KEGIATAN SENAM LANSIA
HARI JUM’AT TGL 20 APRIL 2012

I. Ketua : dr. Ratna Husniah Budiyati

II. Sekretaris : 1. Devi Andriyani

2. Wenny Farlinda Utami

III. Bendahara : 1. Anik Puspita

2. Nurul Hidayah
IV. Sie Konsumsi
Koordinator : Sumini
Anggota : Ribut Tri Harini
Binti Wahyuningsih
Sulastri
Indrawati Fadillah
Endang Susilowati

V. Sie Perlengkapan
Koordinator : Kusman Siswanto
Anggota : Sukowiyono
Rochmat
Anis Yuliarno
Bambang Sulistyono
Sunaryo

VI. Sie Dokumentasi

Koordinator : dr. Dewi Irawati
Anggota : Nur Zyainal Arifin

Madiun, 17 April 2012

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjarejo
Kota Madiun

Dr. Ratna Husniah Budiyati

NIP. 19690325 200003 2 006
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 21 Nopember 2016

Nomor : 005/ /401.103.1/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua Tim Penggerak PKK
Lampiran : - Kota Madiun
Perihal : Undangan
Di
M A D I U N

Dalam rangka upaya peningkatan pengetahuan dan mendukung keberhasilan

program pemberian Air Susu Ibu ( ASI) Eksklusif baik secara perorangan, kelompok,
maupun organisasi maka perlu dilakukan pembentukan Kelompok Pendukung ASI
Eksklusif.
Sehubungan kegiatan tersebut maka kami mohon Saudara menugaskan Ketua
Pokja IV PKK Kota Madiun untuk hadir pada pertemuan yang akan dilaksanakan besok
pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 1 Desember 2016
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Kelurahan Mojorejo
Jl. Setia Budi No. 42 Madiun
Acara : Pembentukan kelompok pendukung ASI

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo
Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 21 Desember 2016

Nomor : 005/ /401.103.1/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr.
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Di

M A D I U N

Sehubungan akan diadakannya Pertemuan Pemantauan

kesehatan Ibu Hamil penerima PMT di Puskesmas Banjarejo kami
mengharap dengan hormat kehadirannya yang akan diadakan besok
pada

Hari : Kamis
Tanggal : 29 Desember 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Puskesmas Banjarejo
Jl. Bayangkara no. 1 Madiun
Acara : Pertemuan Pemantauan Kesehatan Ibu hamil
Penerima PMT

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 07 Maret 2016

Nomor : / /401.103.1/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth.Sdr. Kepala Sekolah
Lampiran : 1( satu ) lembar SD/MI.......................
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan
Pemeriksaan Garam Beryodium Di

M A D I U N

Sehubungan akan diadakannya Kegiatan pemeriksaan garam

beryodium Tingkat SD/MI Di Wilayah Puskesmas Banjarejo maka
bersama ini kami mohon bantuannya agar menugaskan siswa kelas III,
IV, V membawah 2 sendok makan garam dapur, serta mencantumkan
merek garam dll, ( format terlampir )

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 20 M e i 2016

Nomor : 005 / /401.103.1/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr.
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Di
M A D I U N

Sehubungan akan diadakannya Pertemuan Pembekalan survey

kadarzi, Maka kami mohon dengan hormat kehadirannya dua ( 2 ) orang
kader posyandu pada pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan besok
pada.

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Mei 2016
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Puskesmas Banjarejo
Jl. Bayangkara no. 1 Madiun
Acara : Pertemuan Pembekalan Survey Kadarzi

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 17 September 2013

Nomor : 440/ /401.103.1/2013 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Sekolah
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pemberitahuan Skrening
Di
M A D I U N

Sehubungan dengan adanya kegiatan skrening anak sekolah untuk

SMP/MTs dan SMA/SMK/MA di sekolah wilayah Puskesmas Banjarejo,
maka dengan ini kami kirimkan jadwal pelaksanaan kegiatan skrening
yang rencana akan kita laksanakan pada bulan September 2013 (jadwal
terlampir).
Untuk pelaksanaan skrening akan dibagikan blanko skrening dan
kuesioner kesehatan reproduksi remaja.
Demi kelancaran kegiatan skrening kami mohon bantuan saudara
untuk :
1. Menggandakan blanko skrening sesuai jumlah murid baru yang akan
diskrening dan melengkapi data identitas, berat badan, tinggi badan
dan ketajaman mata.
2. Untuk pengisian kuesioner kesehatan reproduksi remaja mohon diisi di
sekolah dan langsung dikumpulkan ke guru UKS karena sifatnya yang
rahasia (tidak dibawa keluar dari sekolah).
3. Hasil kuesioner kesehatan reproduksi remaja dinilai dan direkap oleh
guru UKS ( cara penilaian dan blanko rekapan telah disediakan ).
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Plh. Kepala UPTD Puskesmas

Banjarejo
Kota Madiun

Anik Puspita, S. Sos.

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Nomor : 005 / /401.103.1/2016 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala UPTD TK/SD
Lampiran : 1( satu ) lembar Kec. Taman
Perihal : Umpan Balik Penimbangan BB/TB Di
TK-PAUD MADIUN

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengirim laporan umpan balik hasil pemantauan berat badan murid
TK/PAUD di wilayah Puskesmas Banjarejo (Juli 2014 s/d Juni 2015).
Demikian hasil laporan umpan balik untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Madiun, 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Banjarejo
Kota Madiun

dr. Ana Rochdiarti

NIP. 19721005 200312 2 003
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
JL. Bayangkara No 01 Madiun, Kode Pos : 63137, Jawa
Timur
Telepon ( 0351 ) 456322
Email : puskbjr@gmail.com

Madiun, 20 Mei 2016

Nomor : 005/ /401.103.1/2016
Lampiran ; - Kepada
Sifat : Segera Yth,Sdr. Kepala_Dinas_Kesehatan
Perihal : Permohonan nara sumber Kota Madiun
Di
M A D I U N

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pembekalan Survey Kadarzi bagi

kader posyandu di Puskesmas Banjarejo, maka kami mohon bantuan 1 ( satu ) orang
Narasumber pada pertemuan tersebut yang akan dilaksanakan besok pada :

Hari :Jumat
Tanggal :27 Mei 2016
Jam :08.00 WIB s/d selesai
Tempat :Puskesmas Banjarejo
Jl. Bhayangkara
Acara : Pembekalan Survey Kadarzi Bagi Kader
Posyandu
Demikian atas perkenaan dan bantuannya di sampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo
Kota Madiun

dr.Ana Rochdiarti
NIP. 19721005 200312 2 003