PEMERINTAH KOTA BINJAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. M. DJOELHAM

(TERAKREDITASI DEPKES RI NOMOR : KARS-SERT/755/VI/2017)
Jln. Sultan Hasanuddin No. 9
Telp. (061) 8821372 Faks (061) 8821372 Kode Pos 20713
B I N J A I

NO :

Kalsifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Hasil Visum Et Repertum

PRO JUSTICIA VISUM ET REPERTUM

Permintaan
Tanggal: 19 Maret 2018 Pemeriksa
No Pol : B / 07 / III /2018 Nama : dr. Agustinus Sitepu
Penyidik : SEPTIAN TRIDI NUGRAHA NIP : 196612312001121027
Pangkat : BRIPDA Dokter : Forensik
Instansi : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BINJAI Teknisi : Perdinan
UTARA BA SPK REGU B Instalasi : Departemen Kedokteran
Korban Kehakiman RSUD Djoelham,
Nama : RISWANSYAH Binjai
Tanggal: 19 Maret 2018 Tanggal : 19 Maret 2018
Kelamin : Laki-laki Pukul : 18:30 WIB
Umur : 22 tahun
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan XVI Lk. VI Kel. Pahlawan Kec. Binjai Utara
Pekerjaan : Wiraswasta
Perihal : Permintaan VER

Hasil Pemeriksaan
Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik. Korban mengaku di aniaya oleh enam orang
(orang yang tidak di kenal) pada tanggal 19 Maret 2018 . Korban dipukul dengan menggunakan benda tumpul
pada bibir kanan atas, dan korban juga mengaku di tendang pada pinggang sebelah kanan, TD: 110/70 mmHg,
Nadi : 80 kali permenit, Pernapasan: 21 kali permenit, Suhu: 36,5 derajat celcius ....................................................
Pada korban ditemukan :............................................................................................................................................
Dijumpai luka robek pada bibir kanan atas, panjang dua centimeter, lebar satu centimeter.......................................
Kesimpulan :
Telah diperiksa laki-laki dikenal umur 22 tahun dari hasil pemeriksaan dijumpai luka robek pada bibir kanan atas,
panjang dua centimeter, lebar satu centimeter, luka yang diderita tidak menghalangi pekerjaan sehari-hari...................
Penutup :
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku..................................................................................................................................

Binjai, 19 Maret 2018

(dr. Agustinus Sitepu, M.Ked (For), Sp.F)

NIP : 19661231200112102