Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari. ( 0370 ) 633503 KodePos 83351

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KELAS IBU HAMIL

No Pertanyaan Ya Tidak
1
Persiapan pelaksanaan kelas ibu hamil :
a. Apakah petugas melakukan identifikasi/mendaftar semua ibu hamil yang ada
di wilayah kerja
b. Apakah petugas menentukan peserta kelas ibu hamil maksimal 10 orang
c. Apakah petugas mempersiapkan tempat dan sarana pelaksanaan kelas ibu
hamil
d. Apakah petugas mempersiapkan materi, alat bantu penyuluhan dan jadwal
pelaksanaan kelas ibu hamil serta mempelajari materi yang akan disampaikan
e. Apakah petugas menyiapkan peserta kelas ibu hamil, mengundang ibu hamil
Trimester I s/d III
f. Apakah Persiapan peserta kelas ibu hamil, mengundang ibu hamil umur
kehamilan antara 24 sampai 36 minggu
g. Siapkan tim pelaksana kelas ibu hamil yaitu siapa saja fasilitatornya dan
narasumber jika diperlukan
h. Petugas menyiapkan bahan kontak sesuai dengan menu gizi seimbang
2 Pelaksanaan kelas ibu hamil :
a. Apakah pelaksanaan dilakukan sesuai dengan kesepakatan antara
bidan/petugas kesehatan dengan peserta/ibu hamil
b. Apakah pertemuan kelas ibu hamil dilakukan 4 kali

c. Apakah petugas melakukan pre dan post test setiap pertemuan


d. Apakah pada setiap pertemuan, materi kelas ibu hamil yang akan disampaikan
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi ibu hamil tetapi tetap
mengutamakan materi pokok.
e. Waktu pertemuan disesuaikan dengan kesiapan ibu-ibu, 1ias dilakukan pada
pagi atau sore hari dengan lama waktu pertemuan 120 menit termasuk senam
hamil 15 – 20 menit.
f. Petugas mendemonstrasikan keterampilan dengan alat bantu visual seperti
lembar balik, boneka dll
g. Apakah Petugas menciptakan dan membina suasana/hubungan akrab dengan
peserta
h. Apakah pelaksanaan kelas ibu hamil melibatkan lintas sektor terkait (kadus,
kader, dukun)
i. Apakah petugas mampu mendemonstrasikan keterampilan dengan alat bantu
visual (lembar balik, boneka, KB kit, cara menggunakan metode kanguru,
cara menyusui yg benar dengan boneka dll)
j. Apakah petugas memberikan umpan balik positip yang tepat
k. Apakah petugas memanfaatkan Buku KIA pada pertemuan kelas Ibu hamil
l. Apakah petugas mengisi amanat persalinan di buku KIA ( P4K)
m. Petugas memberlakukan makan berayan pada sasaran kelas ibu hamil
n. Apakah ada SOP Pelaksanaan kelas ibu hamil