Anda di halaman 1dari 7

AUDIT INTERNAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS CEMPA

Nama Audit :
Hari / Tanggal Audit :
Audit Ruang Pelayanan :

Nilai
NO. Komponen Uraian
1 2 3 4 5
1 Uraian tugas 1. Adakah uraian tugas
2. Diketahui petugas
3. Dikerjakan petugas

2 Standar operasional prosedur (Sop) 1. Ada dan dimengerti

2. Ada sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang di lakukan


3 Sistem mekanisme prosedur

4 evaluasi mutu 1. Buku sasaran mutu dapat dievaluasi tiap bulannya

2. Sasaran mutu diketahui semua petugas ruangan

3. Petugas mengerti dengan sasaran mutunya

5 Sasaran umum/toilet 1. Memiliki jadwal kebrsihan

2. Cheklis kebersihan tiap hari

6 Evaluasi kerja pelaksana 1. Survei pelanggan / kepuasan

2. Dokumen pencatatan

3. Memiliki petugas dalam penanganan survei pelanggan secara langsung

7 Inventaris 1. Terdapat kartu inventaris ruang (KIR) di evaluasi tiap bulannya


TOTAL SKOR
PUSKESMAS CEMPA

Nilai
Temuan Tanggal Perbaikan Tanggal KET
1 2 3 4 5
Kepala Puskesmas Cempa Audit
Kabupaten Pinrang Tanggal
Perbaikan
Tanggal
Audite

dr. HABIL. L
NIP. 19761231 201001 1 043

Tanggal
Audite

Catatan : Percapaian Mutu Pelayanan

Ket : Persentase capaian


Nilai 1 : Sangat kurang 0 % s/d 30 % : Sangat tidak baik
Nilai 2 : Kurang 31 % s/d 45 % : Tidak baik
Nilai 3 : Cukup kurang 46 % s/d 65 % : Cukup baik
Nilai 4 : Baik 66 % s/d 85 % : Baik
Nilai 5 : Sangat Baik 86 % s/d 100 % : Sangat baik