1

KEUSIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARGA
1. Nama / Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Suku :
7. Alamat :
8. Status Perkawinan :

B. Keluarga ( Yang tinggal serumah selain KK )

Jenis Hubungan dengan

No Nama Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin keluarga

C. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan keluarga perbulan
a. <Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 3.100.000
c. >Rp. 3.100.000
2. Apakah penghasilan dirasakan cukup ?
a. Ya
b. Tidak
D. PELAYANAN KESEHATAN & PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila ada anggota keluarga sakit, apa yang dilakukan :
a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat keKlinik/Rs Swasta
c. Minum obat tradisonal/obat warung
d. Dukun/alternatif
e. Lain – lain, sebutkan
2. Berapa jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan ?
a. < 1 km
b. 1-5 km
c. > 5 km
3. Sarana transportasi apakah yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Jenis jaminan kesehatan yang anda miliki ?
a. BPJS ( KJS,KIS, Askes, Mandiri )
b. Asuransi swasta
c. Tidak punya
 2

E. KESEHATAN IBU & ANAK, KB, GIZI dan IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai bayi (0-12 bulan) atau balita ( usia 1-5 tahun )?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 11
2. Dikeluarga anda apakah pernah terlahir berat bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah < 2500 gr cukup umur )
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda selalu membawa bayi atau balita anda ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………
4. Apakah bayi anda di berikan ASI Eksklusif ( hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan ) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………..
5. Apakah ibu nifas ( dalam 40 hari setelah ibu melahirkan ) mendapatkan 2 kapsul vit. A merah ( 1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke-28 ?
a. Ya
b. Tidak, alasan…............
6. Kapan usia anak terakhir, pertama kali diberi MPASI ( Makanan Pendamping ASI ) ?
a. < (kurang dari) 3 bulan
b. 3-6 bulan
c. > ( lebih dari ) 6 bulan
7. Imunisasi yang diperoleh anak terakhir ?
a. Hep B
b. BCG
c. Combo I /Pentabio I
d. Combo II / Pentabio II
e. Combo III / Pentabio III
f. Campak
g. Tidak lengkap
8. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali melakukan pemeriksaan ?
a. Tidak pernah, alasan .....
b. 1-3 kali
c. 4 kali lebih
9. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya, sebutkan ......
b. Tidak
10. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/ keluarga
11. Apakah ada balita dengan status gizi kurang/ gizi buruk ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah dikeluarga anda ada ibu hamil ?
a. Ya , lanjut ke no. 13
b. Tidak, lanjut ke no. 19
13. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………..
14. Apakah ibu hamil memiliki stiker P4K ( Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………
 3

15. Apakah ibu hamil pernah mengalami gangguan kehamilan?

a. Ya, sebutkan……………….
b. Tidak
16. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………..
17. Dimana rencana tempat melahirkan?
a. RS
b. Bidan Praktek
c. Puskesmas
d. Dukun
e. Rumah sendiri
18. Rencana penolong persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Keluarga
19. Di keluarga anda, apakah terjadi kematian ( satu tahun terakhir )
a. Bayi 1. Ya, penyebabnya :..... 1. tidak
b. Balita 2. Ya, penyebabnya:...... 2. Tidak
c. Ibu hamil 3. Ya, penyebabnya:...... 3. Tidak
d. Ibu melahirkan 4. Ya, penyebabnya:...... 4. Tidak
20. Alat kontrsepsi apa yang anda gunakan ?
a. Pil
b. Suntik
c. Susuk
d. IUD
e. Steril
f. Tidak menggunakan apapun
21. Alasan memilih kontrasepsi tersebut ?................
22. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ......
23. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan atau seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.......
24. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ?
a. Ya
b. Tidak, alasan .........
25. Apakah keluarga anda menyukai makan asin ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidak suka
26. Apakah keluarga anda menyukai makan manis ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidak suka
27. Apakah keluarga anda menyukai makan berlemak ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidak suka
 4

28. Bagaimana pola rekreasi keluarga anda ?

a. Seminggu sekali
b. Sebulan sekali
c. Jarang/ tidak pernah
29. Apakah keluarga rajin cek kesehatan secara berkala meskipun merasa sehat ?
a. Ya, tiap bulan
b. Ya, tapi tidak rutin
c. Tidak pernah

F. SURVEILLANS
I. ISPA
1. Apakah saudara tahu yang dimaksud penyakit ISPA ( infeksi saluran pernafasan atas )
a. Ya, jelaskan .....
b. Tidak
2. Apakah dalam 2 bulan terakhir ini anak menderita batuk pilek ?
a. Ya, berapakali ?
b. Tidak
3. Apabila anak anda mengalami batuk pilek apakah anda membawa kepusat pelayanan kesehatan ?
a. Ya, apa yang dilakukan ?
b. Tidak
4. Apakah anak anda mengalami batuk pilek lebih dari 2 minggu ?
a. Ya
b. Tidak, berapa lama ?
5. Bagaimana sirkulasi / ventilasi udara dirumah anda ?
a. Cukup
b. Tidak ( tertutup )

II. HIPERTENSI ( DARAH TINGGI )

1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit hipertensi ( darah tinggi )
a. Ya, jelaskan.........
b. Tidak
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang memilki ri wayat tekanan darah tinggi ?
a. Ya, berapa tekanan darahnya ?
b. Tidak
3. Jika ada keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi, apakah rutin untuk mengukur tekanan darah ?
a. Ya, berapa kali dalam 1 bulan
b. Tidak
4. Jika ada keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi, apakah rutin untuk minum obat?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga anda mengetahui obat tradisional untuk mengatasi hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada keluarga yang mengalami stroke ?
a. Ya, berapa orang yang mengalami stroke…………….
b. Tidak

III. Diabetes Mellitus ( Kencing Manis)

1. Apakah ada keluarga anda yang mengalami DM ( Kencing Manis ) ?
a. Ada, Siapa…………………..
b. Tidak ada
c. Tidak Tahu
 5

2. Kapan anda melakukan pemeriksaan gula darah ?

a. Setiap 2 minggu sekali
b. Setiap 1 bulan sekali
c. Setiap 2 bulan sekali
d. Tidak pernah
3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari ?
a. Gula pasir
b. Gula Jagung
c. Gula aren
d. Lainnya, sebutkan…………………..
4. Jika ada keluarga yang mengalami DM apakah rutin untuk meminum obat DM ?
a. Ya
b. Tidak
IV. TUBERCULOSIS ( PARU)
1. Apakah anda mengetahui apa itu TB Paru?
a. Ya, jika ya jelaskan…………………..
b. Tidak
2. Apakah ada keluarga anda yang mengalami TB Paru?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ada keluarga yang mengalami TB Paru apakah sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, alasan………………….
4. Pernahkah ada keluarga anda yang pernah mengalami batuk lebih dari 3 minggu?
a. Ya, sebutkan…………………
b. Tidak
5. Pernahkah ada keluarga anda yang melakukan pemeriksaan dahak?
a. Ya, sebutkan..………………. dimana?..........................
b. Tidak
6. Pernahkah ada keluarga anda yang mengalami batuk darah?
a. Ya, sebutkan…………………
b. Tidak

V. REUMATIK
1. Apakah anda mengetahui apa itu reumatik ?
d. Ya, jika ya jelaskan .....
e. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga ( lansia ) yang mengalami reumatik ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga ( lansia ) sering mengalami mengeluh nyeri sendi ?
a. Ya,
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga ( lansia ) yang mengalami bengkak pada sendi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga ( lansia ) mengkonsumsi makanan seperti jenis kacang- kacangan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga ( lansia ) mengkonsumsi obat reumatik ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
 6

VI. GASTRITIS
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit gastritis ( maag ) ?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
2. Apakah waktu makan anda teratur ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sering stress ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sering makan yang asam, pedas, bergas ?
a. Ya, sebutkan .....
b. Tidak

VII. DERMATITIS ALLERGI

1. Apakah ada gatal- gatal pada tubuh anda ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami allergi ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
3. Apakah anda sering mengalami gatal ?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga )
a. Ada sarana, memenuhi syarat ( ada septic tank )
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat ( tidak ada septic tank )
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambil air yang bersumber dari: ( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan
4. Penyediaan air minum keluarga
a. PDAM
b. Sumur
c. Air isiulang
d. Lainnya, sebutkan
5. Ventilasi rumah
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
6. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah ?
a. Ya, minimal (kurang)
b. Ya, cukup
 7

7. Pembuangan limbah kamar mandi:

a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan
8. Pembuangan sampah
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
9. Apakah keluarga anda selalu melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) 3 M (Mengubur,
Mentup, Menguras) ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur

H. PHBS
10 indikator perilaku hidup bersih dan sehat( PHBS ) rumah tangga
1. Bila ada ibu hamil, dimana rencana persalinan ?
2. Apakah bayi diberi asi eksklusif ? ya / tidak
3. Apakah balita yang ada dilakukan pemantauan tumbuh kembangnya ? ya / tidak
4. Apakah keluarga menggunakan air bersih ? ya / tidak
5. Apakah keluarga terbiasa cuci tangan pakai sabun dan air mengalir ? ya / tidak
6. Apakah keluarga menggunakan jamban sehat ? ya / tidak
7. Apakah keluarga melakukan kegiatan memberantas sarang nyamuk dirumah ? ya / tidak
8. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ? ya / tidak
9. Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari ? ya/tidak.. berapa kali per minggu...
10. Apakah anggota keluarga anda ada yang merokok ? ya / tidak…berapa batang per hari?...

I. SOSIAL KEMASYARAKATAN
1. Apakah anggota keluarga ada yang pecandu miras atau narkoba ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Bagaimana perilaku warga pecandu miras atau narkoba terhadap lingkungan ?
a. Sangatmenganggukeamanan
b. Tidak berakibat kepada keamanan lingkungan
c. Tidak tahu
3. Apakah anggota keluarga ikut aktif dalam kegiatan social warga ( rapat RT, RW, Kerjabakti, siskamling dll )
a. Rutin dan aktif
b. Pasif
c. Jarang
d. Tidak pernah
4. Bagaimana anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam kegiatan keamanan ?
a. Rutin dan aktif
b. Pasif
c. Jarang
d. Tidak pernah

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

8