KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan YME karena penulis boleh

diberi kesempatan untuk membuat referat dengan judul Perderahan Antepartum.

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan

mahasiswa tentang Perdarahan Antepartum. Pada kesempatan kali ini penulis ingin

mengucapkan terima kasih kepada:

1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan yang telah memberikan kesempatan

untuk mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi di

Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

2. Dr. H. Dewi Mandang,Sp.OG, dokter pembimbing yang telah banyak memberikan

bimbingan serta pengajaran baik selama penulisan case report maupun selama

penulis mengikuti kepaniteraan di Rumah Sakit Umum Daerah TarakaN.

3. Para staf dan seluruh karyawan serta para perawat yang telah banyak membantu

kami dan banyak memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam

menjalani kepaniteraan di Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

4. Keluarga serta seluruh teman-teman yang telah banyak membantu dan memberikan

dukungan dalam penulisan ini.

Akhir kata, semoga referat ini dapat memberi manfaat bagi para pembaca.

Tarakan, 15 April 2017

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

KATA PENGANTAR .................................................................................... 1

DAFTAR ISI ................................................................................................... 2

Ilustrasi kasus ................................................................................................... 5

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang ........................................................................................... 11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Antepartum ............................................................................... 13

B. Solusio Plasenta ........................................................................................... 13

C. Plasenta Previa............................................................................................. 15

D. Ruptura Sinus Marginalis ............................................................................ 30

E. Inersio vilamentosa ...................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 32

2
 ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS
Identitas Pasien
 Nama : Ny. L
 Usia : 36 tahun
 Tanggal Lahir : 10 Agustus 1980
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Tanggal masuk RS : 31 Maret 2017
 Tanggal keluar RS : 3 April 2017

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 1
April 2017
 Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir
 Keluhan Tambahan : Perut terasa kencang
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan keluar darah

dari jalan lahir sejak sore SMRS. Darah yang keluar darah segar
berwarna merah terang. Pasien memakai pembalut dan sudah 1 kali
ganti pembalut. Pasien juga mengeluhkan perut sering terasa
kencang dan terasa seperti menembus ke punggung. Saat ini pasien
sedang hamil anak kedua. Riwayat trauma disangkal

3
  Riwayat Haid
Haid pertama umur : 13 tahun
Siklus haid : Teratur
Lamanya : 7 Hari
Hari pertama haid terakhir : Juli 2016
Taksiran Persalinan : April 2017

 Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah 1 kali
Lama perkawinan : 10 tahun

 Riwayat Antenatal
Waktu hamil periksa di : Klinik
Oleh : Spesialis Obgyn

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 17 Maret 2017

 Tinggi Badan : 162 cm

 Berat Badan : 74 kg
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 GCS : E4M6V5
Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 86x / menit regular, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 20x/menit
 Suhu tubuh : 36,5C

4
Status Generalis dan Lokalis
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tak mudah
dicabut
Mata : konjungtiva pucat +/+ , sclera ikterik -/-
Telinga : normotia , serumen -/- secret -/-
Hidung : Deviasi septum (-), mukosa hiperemis -/-, nafas cuping
hidung -/-
Mulut : Mukosa bibir tidak kering, sianosis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thoraks :
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga
(-)
Ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, vocal fremitus simetris
 Perkusi : Sonor kedua lapang paru, batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar: vesikuler. Ronkhi -/-,
Wheezing -/-, BJ I dan II murni, gallop (-) murmur
(-)

Abdomen :
 Inspeksi : Membuncit hamil, umbilikus menonjol
 Auskultasi : Bising usus + 3x/menit. DJJ : 131x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba

Ekstremitas :
Kanan Kiri
Atas Akral hangat, CRT <2” Akral hangat, CRT<2”

Bawah Akral hangat, CRT <2” Akral hangat, CRT<2”

5
 Kulit : Turgor normal, striae +
D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
 Inspeksi : Perut tampak membuncit hamil, umbilicus menonjol
 Palpasi :
o TFU : 2 jari dibawah processus xyphoideus
o Leopold I : bagian teratas janin adalah bokong
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : bagian terbawah janin adalah kepala
o Leopold IV : janin sudah masuk pintu atas panggul
o Perabaan kepala (perlimaan) : -
o HIS : 3 – 4 x/ 10 menit. Lamanya 40 detik
 Auskultasi :
o DJJ : 131x/menit, regular

E. PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Toucher tidak dilakukan

F. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak sore SMRS. Darah yang keluar darah segar berwarna merah
terang. Pasien memakai pembalut dan sudah 1 kali ganti pembalut. Pasien
juga mengeluhkan perut sering terasa kencang menjalar ke punggung. Saat
ini pasien sedang hamil anak kedua. Riwayat trauma disangkal Pada
pemeriksaan fisik ditemukan, komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg,
frekuensi nadi 86x/menit regular, frekuensi napas 20x/menit, suhu tubuh
36,5C. perut membuncit hamil, umbilicus menonjol, TFU 2 jari dibawah
pocesus xiphoideus, pada pemeriksaan leopold I teraba bokong, leopold II
teraba punggung kanan, leopold III teraba kepala, leopold IV janin belum
masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan vaginal toucher tidak dilakukan

6
G. DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja : G2P1A0 + hamil 37 minggu + placenta
previa totalis

H. PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam

I. DAFTAR MASALAH
 Placenta previa totalis
 Anemia

J. TATALAKSANA
 Pro SC
 RL 20tpm

7
CATATAN PERKEMBANGAN

31 MARET 2017
Hari pertama perawatan
S : keluar darah berwarna terang dari jalan lahir

O : Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran komposmentis
TD : 110/70 mmHg, FN : 85x/menit, FP : 20x/menit, Suhu : 36,5C
DJJ : 134x/menit regular VT  2cm tidak teraba bagian terendah,
kontraksi +, TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus

A : G2P1A0 + hamil 37 minggu + plasenta previa totalis

P:
 IVFD RL 500 cc

1 April 2017
Hari kedua perawatan
S : darah yang keluar berkurang
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
TD : 120/80 mmHg, FN : 96x/menit, FP : 19x/menit, Suhu : 36,8 C
DJJ : 131x/menit TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus, VT tidak
dilakukan

A : G2P1A0 + hamil 37 minggu + plasenta previa totalis

P:
 IVFD RL 500 cc  20 Tpm C.II

8
  09.30  Mempersiapkan Sectio Caesaria (Memasang catheter,skin
test ceftriaxone 2gr/iv)
 11.30  Metronidazole
 21.30  RL 20tpm
 23.00  injeksi ceftriaxone 1 gr/IV
Ranitidine 1amp
Ketorolac 1amp

2 April 2017
Hari ketiga perawatan
S : Terasa nyeri di luka bekas operasi, flatus+
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
TD : 120/70 mmHg, FP : 20x/menit, FN : 88x/menit, Suhu : 36,8 C

A : Post SC P2A0 a/i Plasenta previa totalis perawatan hari pertama

P:
 IVFD RL 500 cc 20tpm
 Ceftriaxone 3x1gr iv
 Metronidazole 3x1gr iv
 Ranitidine 3x25mg iv
 Ketorolac 3x30mg iv

3 April 2017
Hari keempat perawatan
S : Nyeri pada luka operasi
O : Keadaan umum tampak sakit ringan
Kesadaran komposmentis
TD : 120/80 mmHg, FN : 84x/menit, FP : 20x/menit, Suhu : 36,7C

9
A : Post SC P2A0 a/i Plasenta previa totalis perawatan hari kedua
P :
 Levofloxacim 2x1mg
 Biosanbe 2x1
 Boleh pulang

10
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28

minggu. Perdarahan antepartum digolongkan sebagai berikut yaitu perdarahan yang

ada hubungannya dengan kehamilan yaitu plasenta previa, solusio plasenta,

perdarahan pada plasenta letak rendah, pecahnya sinus marginalis dan vasa previa.

Frekuensi perdarahan antepartum sekitar 3 % sampai 4 % dari semua persalinan.

Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3- 0,5 % dari seluruh kelahiran.

Dari seluruh kasus perdarahan antepartum plasenta previa merupakan

penyebab terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum,

kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan terlebih dahulu. Plasenta previa

adalah placenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh

atau sebagian ostium internum kasus ini masih menarik dipelajari terutama

di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih

sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka

kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan

kesehatan. Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah

karena persalinan terpaksa; sebagian kasus disebabkan oleh perdarahan

hebat, sebagian lainnya oleh proses persalinan. Prematuritas merupakan penyebab

11
utama kematian perinatal sekalipun penatalaksanaan plasenta previa sudah

dilakukan dengan benar. Di samping masalah prematuritas, perdarahan akibat

plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen

darah dengan segera.

12
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28

minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan

kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan antepartum (APH)

didefinisikan sebagai perdarahan dari jalan lahir setelah 20 minggu kehamilan. Hal

ini dapat terjadi setiap saat sampai tahap kedua persalinan selesai.

Pada triwulan terakhir kehamilan sebab-

sebab utama perdarahan adalah plasenta previa, solusio plasenta dan ruptura uteri.

Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan

lahir karena trauma, koitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti

karsinoma, erosi atau polip.

B. SOLUSIO PLASENTA

Gambar 2.1 solusio Plasenta

13
 Solutio Plasenta adalah lepasnya plasenta dengan implantasi normal

sebelum waktunya pada kehamilan yang berusia di atas 28 minggu. Solusio

plasenta diawali dengan perdarahan dalam desidua basalis. Decidua yang terobek

melepaskan lapisan tipis yang terpisah dari myometrium. Yang sebagai

konsekuensi pada stage awal akan berkembang pada hematoma desidual,

terlepasnya plasenta, terjadi penekanan dan berakhir pada rusaknya plasenta yang

beruntun menemukan secara histologis proses inflamasi pada kasus solusio plasenta

sehingga diduga inflamasi dan infeksi berkontribusi pada kasus solusio plasenta.

Pada stadium awal, mungkin saja tidak ditemukan gejala dan separasi dapat

ditemukan ketika dilakukan pemeriksaan pada plasenta akibat penekanan pada

permukaan maternal plasenta. Yang dapat tergambar sebagai daerah berwarna

gelap yang terbentuk dari darah yang beku dengan diameter beberapa centimeter

pada permukaan plasenta.

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang

membentuk hematoma di desidua sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.

Perdarahan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh

kehamilan tidak mampu lebih berkontraksi untuk menghentikan perdarahan.

Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan

akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan

menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina, atau menembus selaput

ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau

ekstravasasi diantara serabut-serabut otot uterus. Apabila ekstravasasinya

berlangsung hebat sehingga menembus lapisan myometrium bahkan serosa uterus

14
maka seluruh permukaan uterus akan berbecak biru atau ungu dan terasa sangat

tegang serta nyeri. Hal ini disebut uterus couvelaire. Yang akhirnya sebagai

penyebab terjadinya atonia uteri dan bukan sebagai indikasi dilakukannya

histerektomi.

C. PLASENTA PREVIA

a. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada

keadaan normal plasenta terletak diatas uterus.

Plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi

yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi

seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internium).

b. Klasifikasi

Berdasarkan letaknya, plasenta previa dapat di klasifikasikan sebagai berikut:

1. Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta (plasenta

yang menutupi seluruh ostium uteri intemum.)

2. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup

(plasenta plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intemum).

3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir

pembukaan (plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum).

4. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah

uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.

15
 Gambar 2.2 Klasifikasi Plasenta Previa

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan beratnya dan juga penatalaksanaan yang

tepat, yaitu grade I sampai grade IV. Grade I dan II termasuk kriteria minor dan

masih memungkinkan persalinan pervaginam. Sementara itu Grade III dan IV

termasuk kriteria major yang tidak memungkinkan untuk persalinan pervaginam

sehingga dibutuhkan tindakan operasi.

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan

fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta

previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa

parsialis pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan

penanganan yang baik.

c. Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuk segmen bawah bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana yang diketahui

tapak plasenta terbentuk daripada jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis

yang tumbih menjadi bagian daripada uri. Dengan melebarnya isthmus uteri

menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit

16
banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. Dengan demikian pula pada serviks mendatar dan membuka ada bagian

tapak plasenta yang lepas.

Pada tempat laserasi itu akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi

maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena

pembentukan segmen bawah rahim, pendarahna pada plasenta previa berapa pun

pasti kana terjadi. Pendarahan itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena

segmen bawah rahim dan serviks tidak mampuberkontraksi dengan kuat karena

elemen otot yang dimiliki sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada

tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Pendarahan akan berhenti karena

terjadi pembekuan kecuali ada laserasi yang mengenai sinus yang besar dari

plasenta yang pada pendarahan yang berlangsung lebih banyak dan lama. Oleh

karena pembentukan segmen bawah rahim akn berlangsung progresif dan bertahap,

maka laserasi baru akan mengulang kejadian pendarahan. Darah yang keluar

berwarna merah segar tanpa rasa nyeri.

Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, pendarahan

terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk

lebih dahulu pada bahagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya

pada plasenta parsialis atau letak rendah, pendarahan baru terjadi pada waktu

mendekati atau mulai persalinan. Pendarahan pertama biasanya sedikit tetapi

cenderung lebih banyak pada pendarahan berikutnya. Pendarahan pertama susah

bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadian umur

kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat pendarahan berada dekat dengan

17
ostium uteri internum, maka pendarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan

tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mamu merusak jaringan lebih luas

dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian

jarang koagulopati pada plasenta previa.

Hal yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis

mudah invasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih

kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta,

bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke

buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih

sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah di bedah sesar. Segmen bawah

rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang

terdapat di sana.

d. Manifestasi Klinis

 Perdarahan tanpa nyeri

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru

waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena

plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan

ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus

Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan

dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi

rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik

menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.

18
  Pendarahan berulang

Perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara

plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks

berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan

menimbulkan perdarahan baru.

Jadi Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa

nyeri biasanya baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Namun

demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akaibat lokasi abnormal

plasenta yang sedang tumbuh. Penyebab pendarahan perlu ditegaskan kembali.

Kalau plasenta terletak pada ostium internum, pembentukan segmen bawah uterus

dan dilatasi ostium internum tanpa bias dielakkan akan mengakibatkan robekan

pada tempat pelekantan plasenta yang diikuti oleh pendarahan dari pembuluh-

pembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat lagi dengan

ketidakmampuan serabut- serabut otot miometrium segmen bawah uterus untuk

mengadakan kontaksi dan retraksi agar bias menekan bembuluh darah yang rupture

sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi pelepasan plasenta dari dalam

uterus yang kosong pada kala tiga persalinan.

Akibat pelekatan yang abnormal seperti terlihat pada plasenta akreta, atau

akibat daerah pelekatan yang sangat luas, maka proses perlekatan plasenta

kadangkala terhalang dan kemudian dapat terjadi pendarahan yang banyak setelah

bayi dilahirkan. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta dalam segmen bahwa

uterus dapat berlanjut setelah plasentah dilahirkan, mengingat segmen bahwa uterus

lebih cendrung memiliki kemampuan kontraksi yang jelek dibandingkan korpus

19
uteri. Sebagai akibatnya, pembuluh darah memintas segmen bahwa kurang

mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula akibat laserasi pada bagian

bahwa uterus dan serviks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk mengeluarkan

plasenta yang melekat itu secara manual.

e. Diagnosis

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa

penyebabnya ialah plasenta previa sampai ternyata dugaan itu salah. Penentuan

jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau

spekulum di kamar operasi

Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa

nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat

dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila

persentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul

atau mengolak ke samping, dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak

jarang terdapat kelainan letak janin, seprti letak lintang atau letak sungsang.

20
Pemeriksaan in spekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perdarahan berasal

dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio

porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan

trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostiumuteri eksternum, adanya plasenta

previa harus dicurigai.

Penanganan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang

tepat tentang adanya dan jens palenta previa ialah langsung meraba plasenta melalui

kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat

menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis

servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh

penanganan aktif. Pemeriksaan harus dilakukan dalam keadaan siap operasi.

Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut.

Perabaan formises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam

presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas

panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa

lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat (

keras). Apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat palsenta. Bekuan darah

dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak

terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis

servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah

terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis,

21
dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta

teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali

berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan

terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Pemeriksaan Ultrasonografi

Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30%

kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi

yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas.

Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan.

USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah

pada segmen bawah uterus.

Gambar 2.3 Gambaran USG plasenta previa

22
e. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga,
dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena
pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan
pemberian infus atau tranfusi darah.
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :
• Keadaan umum pasien, kadar hb.
• Jumlah perdarahan yang terjadi.
• Umur kehamilan/taksiran BB janin.
• Jenis plasenta previa.
• Paritas dan kemajuan persalinan

Penanganan Ekspektif

Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

- Perdarahan sedikit

- Belum ada tanda-tanda persalinan

- Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan :

1. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis

2. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta,

usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

3. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

4. Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin.

5. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

23
  MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam

 Nifedipin 3 x 20 mg/hari

 Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru

janin

1. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis

2. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada

disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi

jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi

kemungkinan keadaan gawat darurat

3. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih

lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah

pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam)

4. Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan

banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

Penanganan aktif

Kriteria :

• umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

• Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

• Ada tanda-tanda persalinan.

• Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

24
Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan

pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

1. Plasenta previa totalis.

2. Plasenta previa pada primigravida.

3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

4. Anak berharga dan fetal distres

5. Plasenta previa lateralis jika :

• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan

cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak

sudah meninggal atau prematur.

1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah

(amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips.

2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan

perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin

25
 terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih

kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur

kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa

hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan

operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah

darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina,

karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi

. Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit

keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur

kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan

tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi

bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang.

Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit

jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis

plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika perdarahan

banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi

cairan dan penanganan secara aktif

Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan

penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara

pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia

marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pem-

26
bukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat

dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas

panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan

pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar.

Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin

mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik

belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa

dengan gawat janin. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat

kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada

plasenta previa adalah:

1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan

anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk

dapat melukakan pertolongan lebih lanjut.

3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap

melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang

cukup.

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan:

- Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan

- Sedapat mungkin diantar oleh petugas

- Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

27
Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang

paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:

a. Cunam Willet Gausz

- Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah

dipecahkan

- Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat

- Diharapkan persalinan spontan

- Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.

b. Versi Braxton Hicks

- Dilakukan versi ke letak sungsang

- Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat untuk

mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.

- Diharapkan persalinan spontan

- Janin sebagian besar akan meninggal

c. Pemasangan kantong karet metreurynter

- kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat

pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung.Dengan

kemajuan dalam operasi kebidanan, pemberiam transfusi, dan cairan maka

tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk :

- memecahkan ketuban

- melakukan seksio sesaria

- untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan

yang cepat dan tepat.

28
f. Komplikasi

Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena

kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan

uterus/servik

1. Perdarahan dan syok.

2. Infeksi.

3. Laserasi serviks.

4. Plasenta akreta. Pada kondisi ini, plasenta berimplantasi terlalu dalam dan kuat

pada dinding uterin, yang menyebabkan sulitnya plasenta terlepas secara

spontan saat melahirkan. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan hebat dan perlu

operasi histerektomi. Keadaan ini jarang, tetapi sangat khas mempengaruhi

wanita dengan plasenta previa atau wanita dengan sesar sebelumnya atau operasi

uterus lainnya

5. Prematuritas atau lahir mati

6. Prolaps tali pusar.

7. Prolaps plasenta

Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian

±5%

29
g. Prognosis

Maternal

Tanpa melakukan tindakan Double setup, langsung melakukan tindakan seksio

sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian

dapat diturunkan sampai < 1%

Janin

Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10%

Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta

perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat

diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

D. Ruptura Sinus Marginalis

Solusio plasenta ringan ini disebut juga rupture sinus marginalis, Ruptur

Tanda dan gejalanya belum pasti diketahui secara pasti, perdarahan pada inversi

velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah

ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi

jantung anak menjadi buruk bisa juga menyebabkan bayi tersebut meninggal.

Ruptur sinus marginalis merupakan bagian dari solutio placenta ringan yang

jarang didiagnosis, mungkin karena penderita selalu terlambat datang ke rumah

sakit,atau tanda-tanda dan gejalanya terlampau ringan sehingga tidak menarik

perhatian penderita maupun dokternya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam,

warananya akan kehitam- hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau

30
terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian –

bagian janin masih mudah diraba. Tekanan darah tinggi, serta tidak ada gawat janin.

Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi

semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang

menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan

pervaginam yang berwarna kehitam – hitaman.

Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

Solusio plasenta ringan atau rupture sinus marginalis adalah terlepasnya plasenta

kurang dari ¼ luasnya, tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah

persalinan, keadaan umum ibu dan janin tidakmengalami gangguan, persalinan

berjalan dengan lancar pervaginam.

E. Insersio Velamentosa

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta.

Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi

velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali

pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan

kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan

perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran,

maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta

31
melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri

internum, maka disebut vasa previa.

Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa

previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak.

Gejalanya ialah perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini

berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG et al : Obstetrical Hemorrhage in “ Williams Obstetrics” ,

22nd ed, McGraw-Hill, 2005
2. Sastrawinata.S, Martaadisoebrata.D, Wirakusumah.F, Pendarahan
Antepartum. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005. 91-98.
3. Prawiroharjo, Sarwono: Ilmu Kebidanan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka,
2009: 677-681: 448-458.
4. Chang YL, Chang SD, Cheng PJ: Perinatal outcome in patiets with
abruption plcenta with and without antepartum hemorrhage. Int J Gynaecol
Obstet75;193,2001
5.

33