KONSEP DASAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Makalah
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan
Disusun Oleh:
Ane Juliana Mardiane
Cucu Kurniawati
Fanny Julianti
Guntur Arya Prayoga
Kasih Eli Gulo
Lestari Indah Putri
Nisa Infanteriani Pratiwi
Nisa Nurul Aeni
Nur Rikman Tresna Wiguna
Riska Natalya
Robi’ah Syafaatus Shalihah AS
Siti Mariam M
Siti Ulfa Fauziah
Wulan Sariningsih
PROGRAM STUDI D3-2A KEPERAWATAN
STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2016
(043-315-15-0-003)
(043-315-15-0-009)
(043-315-15-0-013)
(043-315-15-0-016)
(043-315-15-0-019)
(043-315-15-0-021)
(043-315-15-0-023)
(043-315-15-0-024)
(043-315-15-0-029)
(043-315-15-0-031)
(043-315-15-0-034)
(043-315-15-0-035)
(043-315-15-0-036)
(043-315-15-0-039)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Yang Maha Melihat lagi Maha
Mendengar dan atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya Sehingga penyusun
dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Konsep dasar pengkajian
keperawatan” sesuai dengan waktu yang telah direncanakan.

Dalam makalah ini tentunya banyak pihak yang telah memberikan bantuan
baik moril maupun materil. Maka dari itu, penyusun ingin menyampaikan ucapan
terima kasih kepada Bapak Bhakti Permana, S.kep., Ners., M.Si., M.Kep selaku
dosen yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penyusun. Serta
kepada Bapak Deni Firmansyah, S.Sos yang telah menjadi fasilitator dalam
mencari buku sumber.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan dan
masih banyak kekurangan yang mendasar.

Oleh karena itu, penyusun meminta agar pembaca dapat memberikan kritik
dan saran yang dapat membangun penyusun supaya lebih baik dalam pembuatan
makalah selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Bandung, September 2016

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar Belakang Masalah.......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 1
C. Tujuan ..................................................................................................................... 1
D. Manfaat ................................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................... 3
A. Pentingnya Pengkajian Keperawatan ...................................................................... 3
B. Metode Pengumpulan Data dalam Pengkajian Keperawatan ................................. 3
BAB III PENUTUP ......................................................................................................... 14
A. Kesimpulan ........................................................................................................... 14
B. Saran ..................................................................................................................... 14
DATAR PUSTAKA ........................................................................................................ 15

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Dalam dunia keperawatan banyak hal yang di keluhkan oleh klien dengan
masalah kesehatannya, sehingga perlunya dilakukan pemeriksaan secara rinci dan
teliti mengenai masalah kesehatan klien tersebut untuk memenuhi prosedur dalam
membuat asuhan keperawatan.
Dewasa ini, masih terdapat perawat yang kurang memahami pentingnya
dilakukan pengkajian keperawatan secara rinci karena pengkajian merupakan
langkah pertama untuk asuhan keperawatan.
Maka dari itu, untuk mengetahui masalah kesehatan klien secara terperinci,di
butuhkan pengkajian keperawatan untuk mendapatkan data-data yang akurat dari
klien. Sehingga, dapat diketahui berbagai permasalahan yang ada.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi
dan komunikasi data tentang pasien (fundamental keperawatan).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas dapat dirumuskan permasalahan sebagai
berikut:
1. Mengapa harus dilakukan pengkajian keperawatan?
2. Bagaimana metode pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan?

C. Tujuan
Makalah ini mempunyai tujuan sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui pentingnya pengkajian keperawatan.
2. Untuk mengetahui metode pengumpulam data dalam melakukan tindakan
pengkajian keperawatan

1
D. Manfaat
Adapun manfaat dari makalah ini yakni untuk pengembangan keilmuan di
bidang keperawatan dan untuk memberikan informasi agar pembaca lebih
mengetahui dan memahami tujuan dan manfat prosedur pengkajian keperawatan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pentingnya Pengkajian Keperawatan

Ada beberapa alasan mengapa penting melakukan pengkajian keperawatan
yakni:
1. Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada klien atau
masyarakat.
Hal ini dapat diwujudkan bila perawat mampu menggunakan metode
pendekatan pemecahan masalah (problem solving approach), menerapkan
hasil penelitian atau pengetahuan terbaik(evidence based practice), bekerja
dengan baik bersama tim kesehatan,serta melakukan pengkajian
kemampuan diri/ refleksi diri untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan
dari aspek profesional yang harus di dikuasai.
2. Untuk mengumpulkan informasi dan membuat data klien,
mengidentifikasi dan mengenali maslah-masalah yang dihadapi klien,
mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien, mengidentifikasi fisik,
mental, social dan lingkungan klien.
3. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
4. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
5. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.

B. Metode Pengumpulan Data dalam Pengkajian Keperawatan

Metode pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan merupakan suatu
cara atau jalan yang ditempuh untuk mencapai tujuan dalam pengkajian tersebut.
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-
hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

3
 Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap
pengkajian adalah wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan
fisik (physical assessment) dan studi dokumentasi.
1. Wawancara (interview)
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya
jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi
ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi
pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu
hal yang perlu dilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu:
a. Memperhatikan pesan yang disampaikan
b. Mengurangi hambatan-hambatan
1) Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
2) Kurangnya privasi
3) Adanya interupsi dari perawat lain
4) Perasaan terburu-buru
5) Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
6) Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
7) Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
c. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
d. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan
klien
e. Memberikan kesempatan klien istirahat

4
Tujuan Wawancara:
a. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien.
b. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.
c. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam
identifikasi masalah dan tujuan.
d. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengkajian.
e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam
berkomunikasi.
Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan
data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat
dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan
sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena
riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi
kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi
kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun
potensial.
Tahapan Wawancara / Komunikasi :
1) Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat
tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien
sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan

5
 digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna
memperlancar wawancara.
2) Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara
adalah dengan memperkenalkan diri: nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
3) Isi / tahap kerja
(a) Fokus wawancara adalah klien
(b) Mendengarkan dengan penuh perhatian
(c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
(d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
(e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
(f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya
(g) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan
terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan
spiritual, merasa diperhatikan.
4) Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk
itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan
tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga
diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu
menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama.
Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk
pertemuan berikutnya.
Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien adalah:

6
 (a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
(b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya/ pendapatnya secara bebas
(c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
(d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
(e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
(f) Tidak bersifat menggurui
(g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
(h) Mengurangi hambatan-hambatan
(i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk)
(j) Menghindari adanya interupsi
(k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
(l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam-macam wawancara:
a. Auto anamnesa: wawancara dengan klien langsung
b. Allo anamnesa: wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :
a. Pertanyaan tertutup. Tidak ada kebebasan dalam mengemukakan
pendapat/ keluhan/ respon. misalnya: “Apakah Anda makan tiga kali
sehari ?“
b. Pertanyaan terarah. Secara khas menyebutkan respon yang diinginkan.
Misalnya: “……Anda setuju bukan?”
c. Menyelidiki. Mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
d. Menyetujui/ tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa
klien benar atau salah. Misalnya: “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

7
 Dalam melakukan pengkajian keadaan umum klien tentunya kita harus
memperhatikan tingkat kesadarannya, yang mana tingkat kesadaran merupakan
ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan,
tingkat kesadaran dibedakan menjadi:
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi
jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaranpun dapat diakibatkan dari berbagai faktor,

termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan,
kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan
berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese
serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat
kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan
mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal
dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari
vital sign.

8
 Adapun penyebab penurunan kesadaran yakni penurunan tingkat kesadaran
mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika
otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah
(seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma
ketoasidosis); pada keadaan hipo atau hipernatremia; dehidrasi; asidosis,
alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia;
peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak);
infeksi (encephalitis); epilepsi.

Di balik adanya penyebab selalu ada cara untuk melakukan pengukuran

tingkat kesadaran yaitu dengan salah satu cara untuk mengukur tingkat
kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS
(Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala.
Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran
dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera
kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.
Ada metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien
diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya
berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak
berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).
Ada juga metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS
dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien
diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung/ kacau (confusion),
mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).

2. Pengamatan (observasi)
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada
praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah
mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan
alat panca indra.

9
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi:
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam
satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur
nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang lain.
Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan
fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol,
urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri,
dan lain-lain.

3. Pemeriksaan fisik (physical assessment)

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data
objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik
keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien
mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji
apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari atau tidak. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam
keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan keperawatan.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu:
a. Inspeksi

10
 Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat
diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan
kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan
bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma
di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
b. Palpasi
Adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan
jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan
data, misalnya tentang: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi,
ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi:
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
2) Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
3) Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
4) Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya: adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-
lain.
c. Perkusi
Adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri
kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk
dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya
sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah:
1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah
paru-paru pada pneumonia.

11
 3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi
daerah jantung, perkusi daerah hepar.
4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga
kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
1) Rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-
saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus,
sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
2) Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi
maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien
batuk. Misalnya pada edema paru.
3) Wheezing: bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase
inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
4) Pleura Friction Rub: bunyi yang terdengar “kering” seperti suara
gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan
pleura.

Adapun pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan:

a. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai
ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata,
telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen,
ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
b. ROS (Review of System/ sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu :
keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem

12
 persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal
dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu
perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat
perhatian khusus.

c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola
fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus
meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola
metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual,
peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi,
koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

d. Doengoes (1993)
Mencakup: aktivitas/ istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi,
makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan,
pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan /
pembelajaran.

4. Studi Dokumentasi
Pendokumentasian data pegkajian merupakan aspek yang penting dalam
pengkajian data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah pengumpulan
data selesai dilakukan, perawat harus dapat mengorganisasikan data dan
mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar.
Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan
dalam catatan / status kesehatan klien merupakan sumber informasi yang
penting bagi perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Catatan/ status kesehatan
juga merupakan dokumen legal yang dapat digunakan untuk keperluan
pengadilan. Untuk ini, data harus di tulis secara sah, akurat, dan dapat
mewakili hasil pengkajian.

13
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Adapun kesimpulan dari pemaparan di atas, bahwa di dalam dunia

keperawatan banyak hal yang di keluhkan oleh klien dengan masalah
kesehatannya, sehingga perlunya dilakukan pengkajian kesehatan dan
pemeriksaan secara rinci dan teliti mengenai masalah kesehatan klien tersebut
untuk memenuhi prosedur dalam membuat asuhan keperawatan. Dengan
melakukan metode pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian, yakni
dengan mlakukan wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan
fisik (physical assessment) dan studi dokumentasi.

Apabila pengkajian keperawatan dilakukan sesuai dengan metode yang ada,

maka yakinlah bahwa data-data yang terkumpul untuk menentukan diagnosa
keperawatan, membuat perencanaan, melaksanakan tindakan dan mengevaluasi
tindakan pada pemberian asuhan keperawatan. Sehingga, tidak akan ada
kekeliruan ataupun kesalahan yang fatal dalam pemberian asuhan keperawatan.

B. Saran
Adapun saran yang disampaikan yakni setelah membaca makalah ini,
diharapkan dapat menerapkan tata cara pengkajian keperawatan sesuai dengan
metode pengkajian keperawatan.

14
 DATAR PUSTAKA

Allen, C. V. (1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan

jakarta: ECG.

Bickley, L. S. (2008). Buku Saku Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan

Bates. Jakarta: ECG.

Budiartha, P. (2009, April 20). Kumpulan Asuhan keperawatan. Di akses 06

September 2016 [online] Tersedia: http://nursingbegin.com/pengkajian-
keperawatan/

Priharjo, R. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: ECG.

15