BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Pangkalan Balai

B. Keluhan Utama :
Kesemutan pada kedua telapak tangan dan ujung – ujung jari kaki sejak
± 2 minggu yang lalu

C. Riwayat Penyakit Sekarang

± 8 tahun yang lalu, pasien mengatakan sering merasa cepat haus, cepat
lapar, dan menjadi lebih sering BAK. Pasien juga mengatakan sering merasa
kesemutan pada ujung- ujung jari kedua tangannya. Pasien lalu datang berobat
ke Puskesmas Pangkalan Balai untuk memeriksakan keluhannya tersebut, saat
itu pasien disarankan untuk berobat ke RSUD Banyuasin untuk melakukan
pemeriksaan kadar gula darahnya. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar
gula darah pasien 300 mg/dl. Pasien lalu didiagnosa dokte spesialis penyakit
dalam menderita penyakit kencing manis, setelah itu pasien mengatakan diberi
obat glibenklamid untuk menurunkan gula darahnya dan disarankan untuk
mengatur pola makannya. Pasien mengaku keluhannya berkurang setelah
mengkonsumsi obat yang diberikan dokter.

3
 ± 2 tahun yang lalu, pasien mengatakan tubuhnya pernah tiba –tiba
merasa lemas, dan merasa ingin pingsan. Pasien lalu dibawa ke RSUD
banyuasin. Dari hasil pemeriksaan gula darah didapatkan kadar gula darah
pasien 450 mg/dl. Saat itu pasien disarankan untuk di rawat inap dan diberikan
terapi insulin.
± 2 minggu yang lalu pasien datang ke Puskesmas Pangkalan Balai
dengan keluhan kesemutan pada kedua telapak tangan dan ujung- ujung jari
kaki nya. Pasien juga mengatakan saat ini matanya terasa kabur.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi : pasien baru mengatahui menderita hipertensi
kontrol di puskesmas pangkalan balai
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit asma : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat tekanan darah tinggi : Ada (ibu kandung)
- Riwayat kencing manis : Ada (ibu kandung)
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Ada (ibu Kandung)

F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : Disangkal
- Olahraga : Pasien jarang berolahraga

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien termasuk dalam golongan ekonomi menengah.

4
 I. Anamnesis Sistem
 Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
 Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (+)
 Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (+).
 Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan cepat capek (+)
 Sistem genitourinaria : Sering kencing (+), nyeri saat kencing
(-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-),
berwarna seperti teh (-).
 Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (+), bengkak(+), sakit
sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
 Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),
kesemutan di kaki (+), sakit sendi (-), bengkak (+) kedua kaki
 Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan
(-),mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
 Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

3.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24/08/2016 :
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis.
2. Status Gizi
BB: 49 kg
TB: 150 cm
BMI= 21,7 kg/m2
Kesan: normoweight

5
3. Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 22 x/menit,
Suhu : 36,7° C
4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-),
kulit hiperemis (-)
5. Kepala
Bentuk normocephaly
6. Wajah
Simetris, muka tambun (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (+/+), mata
cekung (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-),gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-),
papil lidah atrofi (-)

11. Leher
KGB membesar (-) ,tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2 cmH2O

6
 12. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),
spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung
atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra
kanan : ICS V linea parasternalis dextra
kiri : ICS II linea axillaris sinistra
Kesan : jantung tidak membesar
Auskultasi :
HR : 82 kali/menit, reguler
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Pulmo:
Depan Belakang

I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris

kanan kiri, retraksi (-/-) kanan kiri, retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru simetris, Dinamis : pergerakan paru simetris,

retraksi (-/-) retraksi (-/-)

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak
melebar, tidak ada yang tertinggal, melebar, tidak ada yang tertinggal,
retraksi (-/-) retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru simetris, Dinamis : pergerakan paru simetris,

7
 sela iga tidak melebar, tidak ada sela iga tidak melebar, tidak ada
yang tertinggal, retraksi (-/-) yang tertinggal, retraksi (-/-)

Stem Fremitus kanan sama dengan Stem Fremitus kanan sama dengan
kiri kiri

Pe : sonor Pe : sonor

Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan Wheezing (-/-), ronki tambahan Wheezing (-/-), ronki
basah halus (-/-) basah halus (-/-)

Depan Belakang

Wheezing -/-
Wheezing -/-

RBH +/+
RBH +/+

13. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran
abdomen, shifting dullnes (+)

8
 Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrik (+), hepar teraba 2 jari dibawah
arcus costae, lien tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung
(-), turgor kembali cepat
15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), Oedem ektremitas
atas (-/-) ektremitas bawah (-/-).

3.3 Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium ( 23 Agustus 2016 )
Hasil
BSS 441 mg/dl
Kolesterol total 221 mg/dl

3.4 Diagnosis
Neuropati Diabetikum + Hipertensi Grade I + hiperkolesterolemia

3.5 Penatalaksanaan
1. Insulin prandial : 3x8 unit, Insulin Basal : 1x 10 unit)
2. Amlodipine 1 x 5 mg tab
3. Simvastatin 1x 5 mg tab
4. Caranal 1x1 tab