Anda di halaman 1dari 11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus


2.1.1 Definisi
Diabetes Melitus merupakan kelompok kelainan metabolik yang di tandai dengan
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin berupa kurang sekresi insulin baik
absolut, maupun relatif, kurangnya utilisasi glukosa oleh sel, serta produksi glukosa yang
meningkat. Sedangkan Diabetes Melitus Tipe 2 atau non-insuline-dependent diabetes mellitus
(NIDDM) disebabkan oleh karena resistensi insulin disertai dengan kegagalan kompensasi
sekresi insulin. Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan diabetes melitus paling sering di dunia.13,14

2.1.2 Patogenesis
Patogenesis dari diabetes melitus tipe 2 sangat kompleks dan melibatkan faktor genetik dan
lingkungan. Seorang dengan diabetes melitus tipe 2, secara konsisten menunjukkan 3
abnormalitas utama, yaitu :

1. Resistensi hormon insulin di jaringan perifer, terutama jaringan otot, jaringan lemak,
dan hati.
2. Defek sekresi hormon insulin oleh sel beta pankreas.
3. Meningkatnya produksi glukosa oleh hati (gluconeogenesis).
Selain 3 abnormalitas di atas, juga terdapat abnormalitas lainnya seperti meningkatnya
proses lipolisis di sel lemak, defisiensi dan resisensi dari hormon incretin, hiperglukagonemia,
meningkatnya reabsorbsi glukosa oleh tubulus renal, dan peran sistem saraf pusat dalam
meningkatkan nafsu makan akibat resistensi insulin di otak. Timbulnya diabetes melitus tipe 2
juga memiliki hubungan kuat dengan pengaruh genetik. Individu dengan kedua orang tua
memiliki diabetes, maka resiko anak menderita diabetes meningkat menjadi 40 %. Obesitas,
baik sentral maupun viseral, sering ditemukan pada penderita diabetes tipe 2, dimana ≥ 80 %
pasien mengalami obesitas. Obesitas, terutama obesitas sentral, berhubungan kuat dengan
terjadinya keadaan resistensi hormon insulin.
Gambar 2.1 Patogenesis Diabetes Melitus
Pada tahap awal penyakit, toleransi glukosa akibat resistensi insulin masih berlangsung
hampir normal karena sel beta pankreas masih mampu mengkompensasinya dengan
meningkatkan sekresi hormon insulin, kondisi tersebut menyebabkan keadaan
hiperinsulinemia. Keadaan tersebut terus berlanjut hingga sel beta pankreas tak mampu lagi
mempertahankan keadaan hiperinsulinemia. Kemudian terjadi defek sekresi insulin dan
timbulah keadaan toleransi glukosa darah post prandial terganggu dan pada tahap lebih lanjut
akan timbul glukosa darah puasa terganggu. Pada tahap akhir terjadi kegagalan sel beta
pankreas untuk mensekresi hormon insulin dalam jumlah cukup, dan akhirnya sampailah pada
kondisi diabetes melitus.13,14,15

2.1.3 Diagnosis Diabetes Melitus


Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Pemeriksaan
glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan
plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan
pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas
dasar adanya glukosuria.10,16
Berdasarkan American Diabetes Ascociation 2017, kriteria diagnosis diabetes melitus
adalah:16
Kriteria diagnosis diabetes Meitus (ADA 2017)

 Glukosa Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa di


definisikan sebagai tidak adanya intake kalori selama minimal 8 jam.
 Glukosa Darah 2 Jam Post Pandrial ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) melalui tes
toleransi glukosa oral (TTGO).
 HbA1C ≥ 6.5 % (48 mmol/L) dengan menggunakan metode yang
terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program
(NGSP)
 Pada pasien yang disertai gejala klasik dari hiperglikemia atau krisis
hiperglikemia disertai glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus
Adapun keluhan klasik yang di maksud :
 Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan sebabnya.
 Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada
pria, serta psruritus vulva pada wanita.

2.1.4 Komplikasi
Komplikasi dari diabetes sendiri ada bermacam macam. Komplikasi dari DM sendiri dapat
di golongkan menjadi komplikasi akut dan komlikasi kronik. Beberapa contoh dari komplikasi
akut adalah:

1. Ketoasidosis diabetik atau KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon,
katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan).
2. Koma Hiperosmolar Non Ketotik ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula
darah lebih besar dari 600 mg% tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma
melebihi 350 mosm. Keadaan ini jarang mengenai anakanak, usia muda atau diabetes
tipe non insulin dependen karena pada keadaan ini pasien akan jatuh kedalam kondisi
KAD, sedang pada DM tipe 2 dimana kadar insulin darah nya masih cukup untuk
mencegah lipolisis tetapi tidak dapat mencegah keadaan hiperglikemia sehingga tidak
timbul hiperketonemia.
3. Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa gejala
klinis atau GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium parasimpatik:
lapar, mual, tekanan darah turun. Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu, sulit
bicara gangguan kognitif sementara. Stadium simpatik, gejala adrenergik yaitu keringat
dingin pada muka, bibir dan gemetar dada berdebar-debar. Stadium gangguan otak
berat, gejala neuroglikopenik : pusing, gelisah, penurunan kesadaran dengan atau tanpa
kejang.
Komplikasi kronik dari diabetes melitus sendiri dapat dibagi menjadi dua yaitu
komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler terdiri dari:
1. Retinopati diabetik Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang
progresif yang merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan kebocoran protein-
protein serum dalam jumlah besar. Neovaskularisasi yang rapuh ini berproliferasi ke
bagian dalam korpus vitreum yang bila tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa
terjadi perdarahan masif yang berakibat penurunan penglihatan mendadak.
2. Neuropati diabetik merupakan penyakit neuropati yang paling sering terjadi. Gejala
dapat berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan
amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan
lebih terasa sakit di malam hari.
3. Nefropati diabetik ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200
ig/menit pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan. Berlanjut menjadi
proteinuria akibat hiperfiltrasi patogenik kerusakan ginjal pada tingkat glomerulus.
Akibat glikasi nonenzimatik dan AGE, advanced glication product yang ireversible dan
menyebabkan hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis nitric
oxide sebagai vasadilator, terjadi peningkatan tekanan intraglomerulus dan bila terjadi
terus menerus dan inflamasi kronik, nefritis yang reversible akan berubah menjadi
nefropati dimana terjadi keruakan menetap dan berkembang menjadi chronic kidney
disease. Komplikasi inilah yang akan dibahas dalam penelitian ini.17

2.2 Nefropati Diabetik


2.2.1 Definisi

Nefropati diabetik ditandai dengan adanya mikroalbuminuria (30mg/hari, atau 20


µg/menit), disertai dengan peningkatan tekanan darah sehingga mengakibatkan menurunnya
filtrasi glomerulus, terjadi pada 40% dari seluruh pasien DM tipe 1 dan tipe 2. Nefropati
diabetik merupakan penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di seluruh dunia dan
berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Manifestasi klinis awal
adalah mikroalbuminuria. Setelah terdeteksi adanya mikroalbuminuria, laju perkembangan
dari penyakit ginjal stadium akhir dan penyakit kardiovaskular dapat ditunda oleh manajemen
tekanan darah, glukosa, dan lipid.
Nefropati diabetik juga sering didefinisikan sebagai sebuah sindroma klinis yang ditandai
dengan albuminuria persisten (> 300 mg / d atau > 200 mcg / min) yang dikonfirmasi sedikitnya
2 kali berturut-turut dalam 3-6 bulan terpisah, adanya penurunan laju filtrasi glomerolus (LFG),
dan peningkatan tekanan daerah arterial.18
2.2.2 Epidemiologi

Nefropati diabetik merupakan penyebab paling sering terjadinya penyakit ginjal tahap akhir
yang memerlukan dialisis. Insiden nefropati diabteik meningkatn secara substansial dalam
beberapa tahun terakhir. Penelitian pada orang kulit hitam di Amerika mendapatkan bahwa
penyandang yang baru didiagnosis DM tipe 2 mempunyai angka kejadian makroalbuminuria
3,8% dan mikroalbuminuria sebesar 23,4%. Untuk di Indonesia Sitompul R, melaporkan angka
kejadian mikroalbuminuria pada DM tipe 2 sebesar 6,9-31,3% dan makroalbuminuria 4,4-
8,6%.19

2.2.3 Etiologi

Penyebab pasti nefropati DM masih belum diketahui, namun beberapa teori yang telah
dikemukakan menyebutkan hiperglikemi (menyebabkan hiperfiltrasi dan lesi ginjal), produk
glikolisasi lanjutan, dan aktivasi sitokin. Terjadinya interaksi faktor-faktor metabolik
hemodinamik disebabkan oleh penyakit DM.

2.2.4 Patogenesis

Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada diabetes tidak dapat diterangkan dengan pasti.
Pengaruh genetik, lingkungan, faktor metabolik dan hemodinamik berpengaruh terhadap
terjadinya proteinuria.
Bukti ilmiah dari penyebab ND belum diketahui, tetapi dari beberapa postulasi diduga
mekanismenya berasal dari hiperglikemia (menyebabkan hiperfiltrasi dan injuri renal), terus
dihasilkannya produk glikosilasi, dan aktivasi sitokin. Hipergilkemia meningkatkan
transformasi growth factor – beta (TGF beta) dalam glomerulus dan protein matriks yang
secara khusus dipicu oleh sitkonin. TGF-beta mungkin juga berperan terhadap adanya
hipertrofi seluler maupun berlanjutnya sintesis kolagen yang diketahui pada seseorang dengan
ND.
Perubahan utama pada golmerulopati diabetes adalah peningkatan material ekstraseluler.
Abnormalitas nefrologik paling awal pada Nefropati diabetik adalah adanya penebalan dari
membran basalis glomerolus (MBG) dan perluasan dari mesangium akibat penumpukan dari
matriks ekstraseluler. Mikroskop cahaya menunjukkan adanya peningkatan ruang solid dari
lempeng, sering diketahui sebagai percabangan kasar dari material padat (reaksi positif dari
periodic – acid Schiff) yang juga disebut dengan glomerolupati diabetes difus. Penumpukan
aseluler yang banyak diketahui juga pada daerah tersebut. pada daerah tersebut juga terdapat
bagian sirkular yang diketahui sebagai lesi atau nodul Kimmelstiel – Wilson.
Ukuran glomerolus dan ginjal pada awalnya normal atau meningkat, hal tersebut inilah
yang membedakan antara nefropati diabetik dengan kebanyakan bentuk efisiensi renal lainnya.
Dimana ukuran ginjal berkurang (kecuali amilodisis ginjal dan penyakit ginjal polikistik).
Mikroskop imunoflueresen mungkin bisa menemukan deposisi dari imunoglobin G disekitar
MBG dalam pola yang linear, tetapi hal ini tidak mempunyai nilai diagnostik maupun
imunopatogenik. Deposit imun tidak dapat diketahui. Secara khas ditemukannya adanya bukti
adanya atherosklerosis pembuluh darah ginjal, dan biasanya disertai hiperlipidemia dan
arteriosklerosis hipertensi.
Gambaran histologi jaringan pada nefropati diabetik memperlihatkan adanya penebalan
membran basal glomerulus, ekspansi mesangial glomerulus yang akhirnya menyebabkan
glomerulosklerosis, hyalinosis arteri eferen dan eferen serta fibrosis tubulo interstitial.
Tampaknya berbagai faktor berperan dalam terjadinya kelainan tersebut. Peningkatan glukosa
yang menahun (glukotoksisitas) pada penderita yang mempunyai predisposisi genetik
merupakan faktor-faktor utama ditambah faktor lainnya dapat menimbulkan nefropati.
Glukotoksisitas terhadap basal membran dapat melalui 2 jalur
1. Alur Metabolik (metabolic pathway) : Glukosa dapat bereaksi secara proses non-
enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosylation end
– products). Peningkatan AGE’s akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus ginjal.
2. Alur Poliol (polyol pathway) : Terjadi peningkatan sarbitol dalam jaringan akibat
meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase. Peningkatan
sarbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar mioinositol yang menyebabkan
gangguan osmolaritas membran basal
Kunci perubahan pada glomerulopati diabetik adalah bertambahnya zat-zat extraseluler
abnormalitas morfologi yang paling dini pada nefropati diabetik adalah penebalan membran
basement glomerulus (GBM) dan perluasan mesangial selama penumpukan zat-zat
ekstraselular.
Urutan hipotesis terjadinya nefopati diabetik :
1. Akibat diabetes, diperberat dengan adaanya hipertensi, maka pada ginjal timbul
gangguan hemodinamik (Abnormal Renal Hemodynamics). Dari keadaan tersebut,
timbullah 2 efek yang merugikan, yaitu :
- Auto regulasi ginjal hilang (loss of renal autoregulation). Akibatnya, arteriol aferen
mengalami dilatasi bersamaan dengan konstriksi pada arteriol eferen, dan
menyebabkan intraglomerulus meningkat (increased intraglomerular pressure).
- Peningkatan kepekaan dari arteri eferen terhadap angiotensin-II, norepineprin, dan
vasopressine, sehingga timbullah vasokonstriksi pada arteriol eferen (efferent
arteriolar constriction). Seperti disebutkan pada butir a, bersamaan dengan afferent
arteriolar dilation terjadilah increased intraglomerular pressure (IIP)
2. Increased Intraglomerular pressure mempunyai 2 efek negatif, yaitu:
- Merangsang sintesis radikal bebas (RB)
- Merangsang pelepasan sitokin (increased cytokines released = ICR) seperti : ET1,
VPF1, A-II, TGF-ß, dan PDGF.
- RB, hiperglikemia, dan AGE juga merangsang terjadinya ICR.
3. Selain itu, hiperglikemia merangsang terbentuknya AGE, Glycated albumin. Glycated
albumin ini akan merangsang terjadinya ekspansi matriks mesangium. Hipergklikemia
dapat mendesak atau mengganti matriks plasminogen. Pendesakan/penggantian
plasminogen oleh glukosa ini menyebabkan degradasi mesangium berkurang dan
terjadilah ekspansi mesangium yang khas untuk ND.
4. Fase akhir dari patogenesis ND adalah terjadinya mesangial matrix expansion yang
dipacu oleh sitokin, glycated albumin, hiperglikemia (melalui displacement matrix
plasminogen oleh glukosa), dan TXB2.
5. Dengan adanya mesangial matrix expansion pada DM disertai albuminuria persisten,
maka diagnosis nefropati diabetik klinik dapat ditegakkan.
6. Cilostazol (CS) dan albuminuria :
Dalam glomeruli terdapat kelainan mnetabolisme prostaglandin. Pada DM produksi
TXB2 (metabolit TXA2) di glomerulirenalis diduga meningkat, ekskresi TXB2 melalui
urin juga meningkat dan mempunyai peran penting pada patogenesis terjadinya
befropatik diabetik.19
2.2.5 Skrining dan Diagnosis

Pengenalan awal terhadap adanya perubahan pada ginjal meningkatkan kesempatan untuk
mencegah terjadinya progresi dari nefropati insipien menjadi overt. Suatu tes untuk mengetahui
adanya mikroalbuminuria harus dilakukan saat diagnosis pasien DM tipe 2. Setelah skrining
awal dan tidak adanya tanda-tanda mikroalbuminuria sebelumnya, tes mikroalbuminuria dapat
dilakukan melalui 3 metode, yaitu pengukuran rasio albumin kreatinin pada sampel urin
sewaktu, sampel urin 24 jam dengan kreatinin (pengukuran secara bersamaan dengan klirens
kreatinin), dan sampel berdasarkan waktu (4 jam atau overnight).

Metode pertama merupakan metode yang paling mudah dilakukandan bersifat informatif
sehingga lebih sering diterapkan; sampel urin pagi hari sangat baik karena adanya variasi
diurnal eksresi albumin. Uji spesifik arus dilakukan untuk mendeteksi adanya
mikroalbuminuria karena standar uji laboratorium rumah sakit untuk protein urin tidak cukup
sensitif untuk mengukur level tersebut.

Deteksi albuminuria

Kategori Sampel sewaktu Sampel 24 jam Sampel berdasar


(µg/mg kreatinin (mg/24 jam) waktu (mg/g)

Normal < 30 < 30 < 20

Mikroalbuminuria 30-299 30-299 20-199

makroalbuminuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

Tabel 2.1 Deteksi Albuminuria

Kriteria diagnosis
- Menderita diabetes mellitus (DM) baik DMTJ atau DMTTJ berdasarkan anamnesis
adanya gejala DM/riwayat pengobatan DM dan pemeriksaan laboratorium gula darah
puasa ≥ 126 mg % dan gula darah 2 jam sesudah makan ≥ 200 mg %
- Albuminuria : mikroalbuminuria maupun makroalbuminuria
- Mikroalbuminuria : apabila eksresi albumin urin antara 20-199 µg/menit atau 30-299
mg/24 jam
- Makroalbuminuria : apabila ekskresi albumin urin ≥ 200 µg/menit atau ≥ 300 mg/24
jam
- Adanya retinopati diabetik pada pemeriksaan funduskopi mata
- Biopsi ginjal menunjukkan adanya gambaran hipertrofi glomerulus, glomerulosklerosis
dan hialinosis arteriolar
Untuk menegakkan diagnosis komplikasi nefropati diabetes akibat DM tipe 1 atau DM tipe
2 harus dicari manifestasi klinis maupun laboratorium yang meenunjang penyakit dasarnya
(diabetes) maupun komplikasi yang ditimbulkannya (nefropati diabetes).3

2.3 Albumin Kreatinin Rasio


2.3.1 Definisi

Pemeriksaan mikroalbuminuria penting dilakukan pada pasien diabetes melitus yang


dicurigai mengalami nefropati diabetik. Pada stadium awal terjadi hipertrofi ginjal,
hiperfungsi, dan penebalan dari membran glomerulus dan tubulus. Pada stadium ini belum ada
gejala klinis yang mengarah kepada gangguan fungsi ginjal, namun proses glomerulosklerosis
terus terjadi selama 7-10 tahun ke depan dan berakhir dengan peningkatan permeabilitas dari
glomerulus. Peningkatan permeabilitas ini menyebabkan albumin dapat lolos dari filtrasi
glomerulus dan ditemukan pada urin.

Pemeriksaan deteksi awal gangguan fungsi ginjal dan untuk menegakkan diagnosis
nefropati diabetik pada penderita DM tipe 2 yang direkomendasikan adalah albumin excretion
rate atau Urinary Albumin Creatinine Ratio (UACR) karena lebih nyaman, cepat dan tidak
memerlukan persiapan khusus dibandingkan dengan Albumin Excretion Rate (AER). Selain itu
International Society Nephrology (ISN) juga menganjurkan penggunaan UACR untuk deteksi
nefropati diabetik lebih awal dan untuk pemantauan terapi dalam selain itu UACR cukup akurat
menggambarkan ekskresi albumin rata-rata karena ternyata dapat mengoreksi variasi hasil
pemeriksaan dan lebih nyaman bagi penderita sehingga dapat meningkatkan kepatuhan
penderita dalam melakukan pemeriksaan. Keuntungan pemeriksaan UACR yaitu
menggunakan urine sewaktu, sehingga penderita tidak perlu mengumpulkan urine selama 24
jam yang lebih banyak faktor kesalahannya.10,20,21

2.3.2 Klasifikasi Albumin Kreatinin Rasio

Pemeriksaan ACR dapat dilakukan dengan memasukkan hasil kadar albumin urin dan kreatinin
𝑚𝑔
𝐴𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛 𝑢𝑟𝑖𝑛 ( )
𝑑𝐿
urin pada rumus 𝑚𝑔 = ACR (mg/g).
𝐾𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑢𝑟𝑖𝑛 ( )
𝑑𝐿
Tabel 2.2 Klasifikasi Albumin Kreatinin Rasio

Normal < 20 mg/g

Mikroalbuminuria 20-199 mg/g

Makroalbuminuria ≥ 200 mg/g

Tabel 2.2 Klasifikasi Albumin Kreatinin Rasio

2.4 Laju Filtrasi Glomerulus


2.4.1 Definisi

Laju Filtrasi glomerulus Glomerular (LFG) adalah volume plasma yang dapat dibersihkan
secara sempurna terhadap senyawa tertentu oleh ginjal dalam satu unit waktu. LFG secara luas
diterima sebagai indeks terbaik untuk menilai fungsi ginjal. LFG menggunakan klirens kemih
atau plasma dari penanda filtrasi eksogen dianggap sebagai standar emas untuk menilai fungsi
ginjal tapi tidak tersedia secara rutin karena kompleksitas protokol pengukuran. Sebaliknya
klinisi biasanya bergantung pada kreatinin endogen, akan tetapi pengambilan sampel urin 24
jam dianggap sulit dan rentan akan kesalahan. Estimasi LFG (eLFG) berdasarkan kreatinin
serum kini banyak dilaporkan oleh laboratorium klinis dan dianggap sebagai pemeriksaan lini
pertama dari fungsi ginjal. eLFG yang akurat penting untuk mendeteksi dan menentukan
tingkat keparahan penyakit ginjal kronik (PGK), menentukan dosis obat, dan menentukan
tingkat risiko.
LFG secara luas diterima sebagai indeks terbaik untuk menilai fungsi ginjal. Pengukuran
LFG merupakan upaya tertentu untuk menunjukkan jumlah filtrasi semua nefron yang
berfungsi dan menjadi salah satu pengukuran yang dilakukan untuk mengetahui fungsi ginjal
serta menentukan derajat penurunan fungsinya. Hal ini juga merupakan penunjuk terbaik untuk
menilai fungsi ginjal secara keseluruhan.
The National Kidney Foundation juga merekomendasi bahwa LFG dapat diperhitungkan
sesuai dengan kreatinin serum. Perhitungan LFG berdasarkan kreatinin serum, usia, ukuran
tubuh, jenis kelamin, dan ras tanpa membutuhkan kadar kreatinin urin menggunakan
persamaan Cockcroft and Gault.10,12,22

2.4.2 Rumus Cockroft-Gault


Rumus Cockcroft-Gault untuk laki-laki:
(140−umur) x BB
GFR = 72 x Kreatinin serum
Sedangkan untuk wanita adalah:
(140−umur)x BB x0,85
GFR = 72 x Kreatinin serum

2.5 Hubungan Kadar Albumin Kreatinin Rasio dengan Laju Filtrasi Glomerulus