Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA ILEUS OBSTRUKTIF
DI RUANG KEMUNING V (A) Di RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah


Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XXXV UNPAD

Disusun Oleh :

Trisvina Martias 220112170555

PROGRAM PROFESI NERS XXXV


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
I. Identitas Pasien dan Keluarga
A. Indentitas pasien
Nama : Ny. R
Tempat, tanggal lahir : Cianjur,18 Agustus 1971
Umur, jenis kelamin : 46 tahun, perempuan
Alamat : KP Lewihonje RT 04/RW 04, Sukaresmi,
Kadupandak, Cianjur
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status marital : Menikah
Diagnosa medis : ileus obtruktif
No.Medrek : 0001631400
Tanggal masuk : 8 Februari 2018
Tanggal pengkajian : 14 Maret 2018

B. Identitas Keluarga
Nama : Lisna
Hubugan dengan pasien : Anak
Alamat : KP Lewihonje

II. Riwayat Kesehatan


A. Keluhan Utama
Nyeri pada abdomen

B. Riwayat Kesehatan Sekarang


P : nyeri dirasakan semakin parah jika pasien tidur terlentang dan berkurang
jika pasien tidur miring kanan
Q : nyeri seperti tertekan benda berat
R : abdomen
S : skala nyeri 8/10 skala numerik
T : nyeri dirasakan menetap, dan terus-menerus
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah di rawat di RS sebelumnya dengan diagnosa kista dan telah
dilakukan tindakan operasi pada agustus 2017

D. Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien

E. Riwayat Psikososial
1. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin segera
dilakukan tindakan operasi selanjutnya agar nyeri yang dirasakannya
bekurang
2. Identitas diri
Klien merupakan ibu rumah tangga, dan memiliki 4 orang anak, namun 3
diantaranya sudah menikah dan tinggal terpisah. Klien hanya tinggal
bersama suami dan anaknya yang masih kelas 6 SD. Jika sakit klien sering
dibantu oleh tetangga atau menyewa jasa seseorang untuk melakukan
pekerjaan rumah tangga.
3. Harga diri
Klien mengatakan pasrah dan sudah ikhlas menerima penyakit yang
dideritanya.
4. Gambaran diri
Klien mengatakan ini adalah cobaan hidup dari Tuhan yang Maha Esa
5. Kebiasaan spiritual
Pasien salalu beribadah dan sholat 5 waktu sebelum ia sakit, dan sering
ikut pengajian dengan orang-orang di sekitar lingkungan rumah namun
sejak di rawat di RS pasien beribadah sambil tidur dikarenakan kondisi
fisik pasien yang lemah.

F. Riwayat ADL (Activity Daily Living)


No. Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Nutrisi
- Makan
 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi 1 porsi < 1 porsi
- Minum < 2 liter

2. Eliminasi
- BAB
 Frekuensi 1 x sehari 1-2 x sehari
 Konsistensi padat lembek
 Warna Kuning Kuning
- BAK
 Frekuensi 5 x sehari Pasien terpasang

 Warna Kuning cerah kateter

3. Personal Hygiene
- Mandi 1-2 x sehari Washlap
- Gosok gigi 1-2 x sehari
- Keramas 2 x seminggu

4. Istirahat dan Tidur 8 jam dan Tidak nyenyak


nyenyak
5. Aktivitas IRT terganggu

Status Fungsional
Mandri ( 1 poin)
Ketergantungan (poin 0)
Aktivitas Tidak perlu arahan / bantuan Skor
Memerlukan arahan/asuhan penuh
personal
Mandi - mandiri secara penuh - perlu bantuan mandi pada lebih dari
- memerlukan bantuan hanya 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh, misal : - bantuan saat masuk dan keluar kamar 0
punggung, area genital atau mandi/shower
ekstremitas yang terkena - mandi dilakukan oleh orang lain
Memakai - dapat mengambil pakaian dari - perlu bantuan memakai baju sendiri
0
baju lemari baju dan laci - perlu bantuan dipakaikan baju secara
- memakai baju dan pakaian lain komplit
secara lengkap
- memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
Toileting - dapat pergi ke kamar kecil - perlu bantuan penuh untuk pindah ke
- dapat naik dan turun dari toilet toilet
- dapat merapikan baju - dapat membersihkan diri 0
- dapat membersihkan area - memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
Berpindah - dapat berpindah dari dan ke -memerlukan bantuan untuk berpindah
tempat tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur ke kursi 0
dibantu
Kontinensia - Dapat mengendalikan dan - Inkontensia BAK dan BAB sebagian
menahan rasa ingin BAK dan atau total 1
BAB
Makan - dapat mengambil makanan dari - memerlukan bantuan sebagian atau
piring ke mulut tanpa bantuan total saat proses makan
0
- persiapan makan dapat - memerlukan metode prentenal
dilakukan oleh orang lain
Total Skor : 1. 6 : pasien mandiri, 4 : pasien ketergantungan sebagian, 0 : pasien sangat
ketergantungan  Ny.R pasien sangat ketergantungan

III. Pemeriksaan Fisik


A. Penampilan Umum
Pasien compos mentis dan tampak tenang
TTV  TD : 135/90
RR : 36 x/menit
HR : 90
T : 38,7 C
TB : 159 cm
BB : 44 kg
IMT : 17,40
Status gizi : malnutrisi
B. Integumen
Tidak ada benjolan
C. Pemeriksaan kepala
1. Region Kepala
Inspeksi : rambut lepek, tidak ada luka, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Region wajah
Inspeksi : Wajah simetris, tidak ada luka,tidak ada benjolan
3. Region mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada benjolan dan luka
Palpasi : tidak nyeri tekan
4. Region telinga
Inspeksi : Telinga terlihat simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
pendengaran baik
5. Region hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada lesi dan benjolan
6. Region mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, gigi tidak bersih

D. Pemeriksaan leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada lesi

E. Respirasi
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan

F. Kardiovaskular
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Auskultasi : bunyi jantung normal

G. Gastrointestinal
Reflek menelan (-), nyeri tenggorokan saat menelan,terdapat mual dan
muntah, terdapat kantong stoma, terdapat keluaran nanah pada ujung bekas
jaitan luka operasi, perut kembung dan teraba keras sebelah kanan,
H. Genitourinaria
Pasien terpasang kateter

I. Muskoloskeletal
Mobilisasi dibantu, tidak ada pembengkakan dan lesi pada ektremitas bagian
atas dan bawah
No. Risiko Nilai Skor
1. Riwayat jatuh,yang baru atau dalam Tidak 0 0
sebulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
Alat bantu jalan:
 Bed rest / dibantu perawat 0 0
 Penopang,tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 25 25
5. Cara berjalan/pindah
 Normal/bed rest/imobilisasi 0 0
 Lemah 10
 Terganggu 20

6. Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 35

Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25-45) / risiko tinggi (>
45)
Ny.R berisiko sedang
J. Neurologi
Normal

IV. Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan Hasil Ukur Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,4 g/dL 12,3-15,3
Hematokrit 36,2 % 36,0-45,0
Leukosit 15,56 10^3/uL 4,50-11,0
Eritrosit 4,83 juta/uL 4,2-5,5
Trombosit 472 ribu/uL 150-450
MCV 74,9 fL 80-96
MCH 23,6 pg 27,5-33,2
MCHC 31,5 % 33,4-35,5
Basofil 0% 0,2-1,2
Eosinofil 0% 0,0-4,4
Neutrofit batang 0% 3,0-5,0
Neutrofil segmen 88 % 45,5-73,1
Limfosit 8% 18,3-44,2
Monosit 4% 2,6-8,5
Natrium 136 mEq/L 135-145
Kalium 3,8 mEq/L 3,5-5,1
Klorida 103 mEq/L 98-109
Kalsium ion 3,61 mg/dL 4,5-5,6
Magnesium 1.6 mg/dL 1,8-2,8
Glukosa sewaktu 95 mg/dL <140
Protein total 6,4 g/dL 6,4-8,2
Albumin 2,50 g/dL 3,4-8,2
Globulin 3,9 g/dL
Rasio albumin/globulin 0,64 1,1-1,5
V. Terapi
Ciprofloxacin 2 x 400 gr IV  berguna untuk mengatasi infeksi bakteri
Omeprazole 2 x400 g IV  berguna untuk menetralisir asam lambung dan untuk
mencegah perdarahan saluran cerna atas
Tramadol 2 x 100 g IV drip  mengurangi nyeri

VI. Analisa Data


No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Tumor Nyeri akut
 pasien
mengatakan Penyempitan lumen usus
nyeri pada
bagian Obstruksi usus
abdomen
 pasien Akumulasi gas dan cairan di
mengatakan dalam lumen sebelah proksimal
tidak bisa
tidur, dan Distensi
sering
terbangun jika Tekanan intralumen meningkat
tertidur
sebentar Penurunan tekanan vena kapiler
DO: Skala nyeri dan arteriola
8/10 skala
numerik, Ruptur
TD : 135/90
RR : 36 x/menit Peritonitis
HR : 90
T : 38,7 C Pengeluaran mediator kimia
(bradikinin, serotinin, histamin,
dan prostaglandin)

Respon nyeri
Nyeri akut
2. DS : Tumor Ketidakseimbangan
 pasien nutrisi kurang dari
mengatakan Penyempitan lumen usus kebutuahan
nyeri pada
abdomen. Obstruksi usus
 pasien
mengatakan Akumulasi gas dan cairan di
tidak bisa dalam lumen sebelah proksimal
makan karena
tenggorokann Distensi
ya sakit dan
mengeluh Mengurangi absorbsi cairan dan
mual muntah memasang lebih banyak sekresi
DO: lambung
IMT : 17,40
Status gizi : Asam lambung meningkat
malnutrisi
Mual, muntah

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuahan

VII. Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan masa.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuahan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna nutrisi karena faktor biologis
VIII. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : Kemuning V (A)
No. Medrek : 0001631400 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias

No. Tujuan Intervensi Rasional


DX
1. NOC: Managemen nyeri 1. Penilaian skala nyeri
Pain level 1. Minta pasien untuk berguna dalam
Pain control menilai skala nyeri (1- pengawasan
Comfort level 10) keefektifan obat
2. Lakukan pengkajian 2. Pengkajian secara
Setelah dilakukan nyeri secara komprehensif dapat
tindakan keperawatan komprehensif termasuk menggambarkan
selama 2 x 24 jam, nyeri lokasi, karakteristik, dengan jelas nyeri
berkurang dengan kriteri durasi, fekuensi, yang dirasakan yang
hasil : kualitas, dan faktor selanjutnya dapat
1. Mampu pencetus membantu dalam
mengontrol nyeri 3. Posisikan pasien semi menetukan intervensi
(tahu penyebab, fowler atau posisi yang selanjutnya
mampu nyaman bagi pasien 3. Posisi nyaman bagi
menggunakan 4. Ajarkan teknik pasien dapat
teknik nonfarmakologi seperti mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologi napas dalam dan pasien
untuk mengurangi relaksasi 4. Latihan napas dalam
nyeri) 5. Monitor ttv dan teknik relaksasi
2. Melaporkan bahwa 6. Kolaborasi analgetik merupakan metode
nyeri berkurang efektif untuk
dengan mengurangi nyeri
menggunakan dengan cara
managemen nyeri menurunkan konsumsi
3. Menyatakan nyeri oksigen, frekuensi
berkurang dari napas, frekuensi
skala 8 menjadi 6 jantung,dan
4. TTV rentang ketegangan otot yang
normal menghentikan siklus
nyeri-ansietas-
ketegangan otot
5. Tanda-tanda vital
merupakan acuan
untuk mengetahui
keadan umum pasien
6. analgetik berguna
untuk mengurangi ras
nyeri
2. NOC 1. kaji adanya alergi 1. agar dpat dilakukan
 nutritional status : makanan intervensi dalam
food and fluid 2. monitor adanya pemberian makanan
 intake penurunan berat badan atau obat-obatan pada
 nutrional status : 3. ajarkan oral hygiene pasien
nutrient intake sebelum makan 2. membantu untuk

 weight control 4. ciptakan lingkungan meengidentifikasi

Setelah dilakukannya yang nyaman untuk malnutrisi

tindakan keperawatan x makan 3. kebersihan mulutdapat

24 jam nutrisi pasien 5. jelaskan pentingnya meningkatkan selera

membaik dengan makanan bagi proses makan

kriteria hasil : penyembuhan 4. suasana lingkungan

1. adanya peningkatan 6. kolaborasi dengan ahli yang menyenangkan

berat badan sesuai gizi untuk membantu dapat meningkatkan

dengan tujuan memilih makanan yang kemauan dan selera

2. berat badan ideal dapat memenuhi pasien untuk makan

dengan tinggi badan kebutuhan gizi pasien 5. pengetahuan yang baik

3. mampu tentang nutrisi dapat

mengidentifikasi memotivasi untuk

kebutuhan nutrisi meningkatkan

4. menunjukkan pemehunan nutrisi


peningkatan fungsi 6. ahli gizi dapat mebantu
pengecapan dan pasien memilih
menelan maknan yang sesuai
dengan kebutuhan
nutrisi pasien

IX. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama Pasien : Ny. R Ruangan : Kemuning V (A)
No. Medrek : 0001631400 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias

No. Tgl/ Implementasi Respon Paraf


DX Jam
1. 16/3 1. Meminta pasien untuk  Pasien mengatakan masih
/201 menilai skala nyeri (1-10) merasakan nyeri pada
8 2. melakukan pengkajian nyeri abdomen, dan dapat
secara komprehensif menyebutkan skala nyeri
termasuk lokasi, yang dirasakan oleh
karakteristik, durasi, pasien.
fekuensi, kualitas, dan faktor  Pasien dapat menentukan
pencetus lokasi, durasi, frekuensi
3. memposisikan pasien posisi dan faktor pencetus nyeri.
yang nyaman bagi pasien  Pasein dan keluarga dapat
4. mengajarkan teknik bekerja sama dengan
nonfarmakologi seperti perawat
napas dalam
5. Monitor ttv
6. Kolaborasi analgetik.
2. 16/3 1. Mengkaji adanya alergi  pasien mengatakan masih
/201 makanan mual muntah jika makan
8 2. Mengajarkan oral dan minum
hygiene sebelum makan  Pasien dan keluarga dapat
3. Menciptakan lingkungan bekerja sama dengan
yang nyaman untuk perawat
makan
4. Menjelaskan pentingnya
makanan bagi proses
penyembuhan

X. Catatan Perkembangan SOAP


Nama Pasien : Ny. R Ruangan : Kemuning V (A)
No. Medrek : 0001631400 Nama Mahasiswa : Trisvina Martias

No. Tgl/ SOAP Paraf


DX jam
1. 17/3/20 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada
18 abdomen dengan skala 6-7/10
O: kesadaran kompos mentis
TTV : TD 130/85mmHg
RR:28 x/menit
HR : 109 x/menit
T : 36,7 C
A: nyeri berkurang
P : lanjutkan intervensi
2. 17/3/20 S: pasien mengatakan tenggorokan nyeri dan masih
18 mual muntah jika makan dan minum, namun sudah
bisa makan sedikit demi sedikit
O: pasien kompos mentis, lemah dan aktifitas
dilakukan ditempat tidur
A: nutrisi pasien belum terpenuhi
P: lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2. Media
Action : Yogjakarta.

Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6,


Volume1. EGC: Jakarta.

Sjamsuhidajat. 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan Edisi 9. EGC:Jakarta.