KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal presentasi Kasus : Rabu/27 Agustus 2010 (12.00 WIB)
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : Mardi Rahayu Kudus

Nama Mahasiswa : Ardelia Angela Alim

Tanda Tangan :
NIM : 11-2009-039
Dr.Pembimbing : Dr. Fx. Widiarso, SpOG
Judul Referat : Cephalopelvic Disproportion dan Plasenta Letak Rendah

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny A
Umur : 18 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sambiroto
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

Identitas Suami
Nama : Tn B
Umur 18 tahun
Pekerjaan : Buruh swasta
Alamat : Sambiroto
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP

1
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 18 Agustus 2010
Jam: 10.00

Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sejak 12 jam SMRS (pukul 22.00 WIB 17 Agustus
2010). Keluar lendir dan darah 5 jam SMRS (pukul 05.00 hari ini).

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut kenceng-kenceng 12 jam SMRS dan keluar lendir
bercampur darah dari kemaluannya sejak 5 jam SMRS. Pasien mengatakan tidak merasa ada
air seperti air kencing yang keluar dari jalan lahirnya. Pasien merupakan rujukan dari bidan
dengan diagnosis partus tak maju.

Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari
HPHT : 12 November 2009
Tafsiran Persalinan : 19 Agustus 2010
Riwayat Obstetri
Os mengatakan ini adalah kehamilan pertama.
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM disangkal. Alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada penyakit kronis seperti DM dan hipertensi
Riwayat KB : tidak pernah memakai alat KB
Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 17 tahun, lamanya 1 tahun
Riwayat Obstetri : Kehamilan yang sekarang merupakan kehamilan yang pertama
Riwayat ANC : Pasien memeriksa kehamilannya 8 kali di bidan
Riwayat Operasi : Tidak pernah dioperasi sebelumnya

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 50 kg
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Nafas : 16 x / menit
Suhu : 36,6 0 C
Wajah : tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada oedem
Mata : konjunctiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kel tiroid
Jantung : BJ I dan II reguler, gallop - , murmur -
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Atas : edema -/-
Bawah : varices -/- , edema kaki -/-

STATUS OBSTETRI
Wajah : tidak terdapat chloasma gravidarum
Payudara: pembesaran payudara (+), pengeluaran ASI(-), hiperpigmentasi areola mammae
(+), Putting susu menonjol, striae livide dan striae albicans (-)
 Inspeksi
Membuncit membujur, terdapat linea nigrae (+), striae livide (-), striae albicans (-)
 Palpasi
Leopold I : Teraba bagian bulat dan lunak.
Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil di kiri, bagian melengkung dan memanjang di
kanan.
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, belum masuk PAP
Leopold IV : Konvergen

3
 Auskultasi : DJJ : 144x/menit 5”I 12x, 5”III 12x, 5”V 12x
HIS : 2 kali/ 10 menit, selama 20 detik dengan intensitas kuat.
TFU : 33 cm
TBJ : TFU-11 x 155= (33 -11) x 155 = 3100 g

Pemeriksaan dalam :
 Vulva / uretra : normal

 Vagina Toucher
Portio : konsistensi lunak dan tebal
Pembukaan : 1 cm
Effacement : 30 %
Kulit ketuban : +
Bagian terendah : kepala
Turunnya bagian terendah : Hodge I
Point Of Direction : Ubun-ubun kecil di kanan
UPD
o Promontorium : tidak teraba
o Linea inominata : tidak teraba lebih dari setengah lingkaran
o Dinding samping pelvis : sejajar
o Spina isiadika : tidak menonjol
o Arcus pubis > 90 derajat
o Kelengkungan sacrum cukup
o Os cocygea baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb 11,5 g/dl
Leukosit 9.890/ul
Eosinofil 2 %
Basofil 2 %
Neutrofil 75 %
Limfosit 16 %
Monosit 7 %
4
 MCV 87 fl
MCH 28 pg
MCHC 32 g/dl
Ht 35 %
Trombosit 200.000/ul
Eritrosit 4,09 juta
LED 95 mm/jam
Golongan darah O/Rhesus +
BT 2 menit
CT 5,3 menit

IV. Diagnosis
 GI P0 A0, 18 tahun, Hamil 40 minggu
 Anak 1 hidup intra uterina
 Presentasi kepala U punggung kanan
 Observasi Inpartu
 CPD

V. PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa
 Pro SC

Medikamentosa
 Ringer laktat 20 tetes per menit

Edukasi Pasien
 Memberitahu bahwa dengan kondisi kepala yang masih tinggi dan tidak ada
kemajuan dalam persalinan maka pasien harus segera dioperasi
 Menjelaskan resiko-resiko yang dapat terjadi jika tidak segera dioperasi seperti
ruptur uterine, perdarahan dan gawat janin
 Memberitahu keluarga pasien bahwa akan segera dilakukan tindakan Sectio
Caesaria

5
VI. PROGNOSIS
Power : His cukup adekuat.
Passage : Dengan tinggi badan ibu 145 cm, diperkirakan panggul tidak sempit.
Passanger : Dengan TBJ 3100 gr diharapkan tidak ada kesulitan dari bayi.

6
 FOLLOW UP

Jam 12.20 WIB : Operasi dimulai

Jam 12.30 WIB : Bayi lahir dengan sc, jenis kelamin perempuan, BBL : 2700 gr, TB
: 47 cm. Didapatkan plasenta letak rendah.
Jam 13.00 WIB : Operasi selesai,

Instruksi post operasi :

- Infus RL-D5%-NaCl 0,9 % 20 tts/mnt.
- Injeksi Amoxan 3 x 1 gr (tes alergi terlebih dahulu)
- Injeksi Tradyl 3 x 1 amp IV
- Injeksi Alinamin 2 x 1 amp IV
- Injeksi Vitamin C 1 x 1 amp IV
- Pemeriksaan Hb

FOLLOW UP PASIEN

19 Agustus 2010
Pukul 07.30
S : Os mengeluh bekas operasi terasa nyeri
O: Status general :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis
Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Suhu : 36,5 º C
Pernafasaan : 20 x / menit
Status Obstetri :
TFU : 1 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Pendarahan pervaginam 2 x ganti balut
ASI +

7
A : Post SC hari 1
P : Lanjutkan terapi post operasi
- Infus RL-D5%-NaCl 0,9 % 20 tts/mnt.
- Injeksi Tradyl 3 x 1 amp IV (Tramadol 50 mg)
- Injeksi Alinamin 2 x 1 amp IV (Fursultiamine HCI (Thiamini tetrahydrofurfuryl
disulfidum hydrochloridum) 2,73 mg (sesuai dengan basanya TTFD 2-5 m9)
Glucosum 200 mg)
- Injeksi Vitamin C 1 x 1 amp IV(500 mg)
- Injeksi Pospargin 1 x 1 amp IV (metal ergometrin 0,2 mg)
- Pemeriksaan Hb
- Os sudah boleh minum dan makan sedikit demi sedikit
- Disarankan untuk miring kanan dan miring kiri serta mobilisasi dan duduk dengan
posisi fowler

20 Agustus 2010
S : Os mengeluh perut masih terasa nyeri
O : Status general :
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi :84 x / menit
Suhu : 36,4 º C
Pernafasaan : 20 x / menit
Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Pendarahan pervaginam 2 x ganti softek
ASI +
Pemeriksaan darah
Hb : 10,7 g/dL
A : Post SC hari 2
P : IVFD RL 20 tetes/jam
- Injeksi Tradyl 3 x 1 amp IV (Tramadol 50 mg)

8
 - Injeksi Alinamin 2 x 1 amp IV (Fursultiamine HCI (Thiamini tetrahydrofurfuryl
disulfidum hydrochloridum) 2,73 mg (sesuai dengan basanya TTFD 2-5 m9)
Glucosum 200 mg)
- Injeksi Vitamin C 1 x 1 amp IV(500 mg)
- Injeksi Pospargin 1 x 1 amp IV (0,2 mg)
- Amoxicillin 3 x 500 mg

21 Agustus 2010
S : Os mengatakan masih nyeri di luka bekas OP
O : Status general :
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tekanan Darah : 120 / 90 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,5 º C
Pernafasaan : 20 x / menit
Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik
Pendarahan pervaginam 2 x ganti softek
ASI +
A : Post SC hari ke 3, pasien dipulangkan
P : Off Infus
Kontrol 4 hari lagi di klinik.