Anda di halaman 1dari 1

Yth.

Direktur PT ASTRA HONDA MOTOR


Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap Mahasiswa : I PUTU OKA SURYANA


2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat/tanggal lahir : BRATASENA,25 MEI 1997
4. Alamat rumah : RT 03/10 Dusun Pasir Sari Kampung Pasiran Jaya
Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang Lampung
5. No.HP/telephon : 085609727404
6. Perguruan Tinggi Swasta : Stikes Bethesda YAKKUM Yogyakarta.
Fakultas : Falkutas Kedokteran
Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan Stikes Bethesda YAKKUM
Semester : III
7. Nomor Pokok Mahasiswa : 1602024
8. Orang tua/wali
Nama lengkap : SULIMAN
Pekerjaan : Perikanan/Tani
Alamat rumah : RT 03/10 Dusun Pasir Sari Kampung Pasiran Jaya
Kec. Dente Teladas Kab. Tulang Bawang Lampung
Jumlah tanggungan (anak) : 2 anak
9. Alasan mengajukan beasiswa : Alasan saya mengajukan beasiswa untuk memperoleh
bantuan biaya perkuliahan.Saya ingin meringankan
beban orang tua dalam menyekolahkan saya dan adik.

Sehubung dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa PT ASTRA HONDA
MOTOR tahun 2017.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan bahan
pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia
menerima sanski sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,18 0ktober 2017


Mengetahui/menyetujui Pemohon,
Pemimpin PTS

Anda mungkin juga menyukai