I. NAMA AYAH/WALI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
PENGHASILAN PERBULAN :
ALAMAT AYAH/WALI :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
PENGHASILAN PERBULAN :
ALAMAT IBU/WALI :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Pembuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali,
MATERAI
6000