PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

I. NAMA AYAH/WALI :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

a. PNS : DOSEN/BUKAN DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :

b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :

c. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN

LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN :

d. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRI MENENGAH INDUSTRI BESAR LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN :

e. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :

f. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :

ALAMAT AYAH/WALI :

II. NAMA IBU/WALI :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

a. PNS : DOSEN/BUKAN DOSEN : Gol PENGHASILAN PERBULAN :

b. BUMN/BUMD : PENGHASILAN PERBULAN :

a. PETANI : SAWIT KARET PALAWIJA LAIN-LAIN

LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN :

b. WIRASWASTA : INDUSTRI KECIL INDUSTRI MENENGAH INDUSTRI BESAR LAIN-LAIN

PENGHASILAN PERBULAN :

c. BURUH : PENGHASILAN PERBULAN :

d. LAIN-LAIN : PENGHASILAN PERBULAN :

ALAMAT IBU/WALI :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, Pembuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali,
MATERAI
6000