Kepada

Yth.Bapak Kapolsek Mataram

Di-
Hal : Laporan Pengancaman dan Pertanggung Jawaban Tempat
Lamp : -

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelmain :
No. KTP :
Alamat :
No. Telp :

Dengan ini melaporan seseorang yang namanya