PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK RADIOGRAFER

Nomor :

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Kepala Badan Perijinan Terpadu Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Lulusan :
5. Tahun Lulusan :
6. Nomor Surat Izin Radiografer :
7. Tempat Bekerja :
8. Alamat Praktek/Bekerja :
9. Alamat Rumah :
10. No Hp Pemohon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STR / SIR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotocopy KTP (2 Lembar)
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Surat pernyataan dari Institusi Tempat Kerja
5. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
6. Fotocopy ijazah berlegalisir.
7. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

( )