Anda di halaman 1dari 18

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh:

NamaPeserta : dr.Ezra Margareth

Dengan judul/topik : Hipertensi urgency

Nama Pendamping : dr.Eva Lestari, MKes

Nama Wahana : Puskesmas Air Itam

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1. dr.Moh. Rifki 1.

2. dr.Dhimas Akbar 2.

3. dr.Christella Caroline 3.

4. dr.Reisa Melisa Wijaya 4.

5. dr.Teresia Chandra Tjiang 5.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(dr.Eva Lestari, MKes)

1
Topik: Hipertensi Urgency

Tanggal (kasus): 12 April 2016 Persenter: dr.Ezra Margareth

Tanggal presentasi: 23 Juli 2016 Pendamping: dr.Eva Lestari, MKes

Tempat presentasi: Puskesmas Air Itam

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien perempuan usia 45 tahun datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam SMRS.

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius pada Hipertensi Urgency

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

2
Data pasien Nama : Ny. S (45 thn) Nomor Registrasi (RM) : 053091

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis:
Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat
pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat
perubahan posisi seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga
merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari
sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba – tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-),
bicara pelo (-), dada berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak
(-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah beberapa kali berobat jalan ke dokter dan didiagnosis hipertensi. Pasien tidak rutin meminum obat darah tinggi.
Pasien hanya meminum obat yaitu captopril 25mg apabila dirasakan adanya keluhan.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:


Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat kontrol dan minum obat teratur (-). Riwayat terserang
stroke, sakit jantung, kencing manis, sakit ginjal, terbangun di malam hari karena sesak, tidur dengan bantal tinggi dan batuk
lama disangkal pasien.

3
4. Riwayat keluarga:
Riwayat hipertensi pada ibu pasien. Riwayat kencing manis, sakit ginjal dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien .

5. Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
Datar Pustaka:

Riyanto BS, Hisyam B. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
a.
Indonesia, 2007. 981
1.
b. David LS, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:613-23
2.
c.
Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician 2007:43-50.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Hipertensi emergency
2. Tatalaksana Hipertensi emergency
3. Pencegahan Komplikasi

4
 Subyektif :
 Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien
bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat perubahan posisi
seperti saat bangun dari tidur ke posisi duduk.. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku. Pasien juga merasakan adanya mual dan nyeri
ulu hati, sehingga menurunkan nafsu makan pasien. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan 1 hari sebelumnya. Muntah (-), telinga berdenging
(-), penglihatan tiba – tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), bicara pelo (-), dada berdebar – debar (-), nyeri dada
(-), sesak (-), batuk (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), perut membengkak (-), pingsan (-), kejang (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup,
warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan

 Objektif.
Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa:
Airway: Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien dapat berbicara bebas
Breathing: Respiration Rate (RR): 18x/menit, gerakan teratur
Circulating: Tekanan Darah (TD):270/120, Frekuensi Nadi (FN): 92 x/m regular
 Status generalis
 Keadaan umum : Sakit sedang
 GCS : E4V5M6
 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda vital
• Tekanan darah : 270/120 mmHg

5
• Frekuensi nadi : 92 kali / menit
• Frekuensi napas : 18 kali / menit
• Suhu : 36,20 celcius

 Mata : CA -/-, SI -/-


 Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-
 Mulut : mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), T1-T1
 Leher :
 KGB tidak teraba membesar
 JVP tidak meningkat
 Cor :
Jantung Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

 Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri

6
Inspeksi depan Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan
dinamis.
Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan
Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi Sonor Sonor
Perkusi belakang Sonor Sonor
Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Auskultasi depan Rhoncii kasar (-), Rhoncii kasar (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Auskultasi Rhoncii (-) Rhoncii (-)
belakang Wheezing (-) Wheezing (-)

 Abdomen
Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding
perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)
Auskultasi Bising usus (+) Normal
Palpasi Hepatomegali (-)
Perkusi Timpani

7
 Ekstremitas
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-)
Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (-)
Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)

 Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan rontgen

Pemeriksaan 2/12/2013 Nilai normal

Hb (gr/dL) 11,7 12 – 14
Ht (%) 36 37 – 43
Leukosit
9800 5 – 10.000
(ribu/uL)
Trombosit
285 150 - 450.000
(ribu/uL)
Eritrosit
4,5 4,4 – 5,9
(juta/uL)
LED (mm/jam) 19 0 – 20
8
VER 78 80 – 100
HER 26 26 – 34
KHER 33 32 – 36
RDW 12,1 11,5 – 14,5
SGOT (U/l) 16 0 – 38
SGPT (U/l) 17 0 – 40
GDS 122 <180
Kolesterol total 166 <200
Ureum 20 15-39
Kreatinin 0,7 0,4-1,4

 Pemeriksaan foto rontgen

9
Interpretasi : kardiomegali CTR >50%, corakan bronkovaskuler meningkat

 Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) :


Kesan : Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy

 ”Assessment”(penalaran klinis):
Berdasarkan data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah hipertensi emergensi yang disertai
dengan adanya gejala vertigo dan dispepsia. Anamnesis didapatkan pasien perempuan berusia 45 tahun dengan kepala pusing berputar sejak 12
jam SMRS. . Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur pagi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan
bekerja, dirasakan sangat nyeri saat peribahan posisi seperti dari posisi tidur ke posisi duduk. Dirasakan pula lehernya terasa sangat kaku . Pasien
juga merasakan adanya mual dan nyeri ulu hati. Keluhan lain kearah saraf, jantung, paru, mata dan ginjal disangkal pasien. Pasien memiliki
riwayat menderita hipertensi sejak 15 tahun terakhir dan tidak terkontrol. Terdapat pula riwayat hipertensi pada keluarga pasien. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 270/120 mmHg dan nyeri tekan epigastrium positif. Pada pemeriksaan penunjang yang
mengarah ke kerusakan organ didapatkan pada pemeriksaan rontgen thorak, terdapat kardiomegali CTR >50 persen dan pemeriksaan EKG
menunjukkan adanya perbesaran jantung ventrikel kiri. Pada pemeriksaan lab semua dalam batas normal.
Hipertensi emergency merupakan suatu keadaan naiknya tekanan darah mendadak (sistolik ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm
Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai
jam. Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau
jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi

Patofisiologi pada hipertensi emergency sendiri dimana bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder,
dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih
10
dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron.
Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil.
Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna.
Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal
adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan
darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat
mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible. Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after
load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi.
Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.

Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan
otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. Gambaran
klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table dibawah ini
Tabel . Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5
Tekanan Funduskopi Status Jantung Ginjal Gastrointestinal
darah neurologi
> 220/140 Perdarahan, Sakit kepala, Nyeri dada, Uremia, Mual, muntah
mmHg eksudat, kacau, jantung proteinuria.
edema gangguan berdebar- oliguria
papilla kesadaran, debar
kejang. dekompensasi

11
Kelemahan
sisi badan

Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan :
 Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.
 Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.
 Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.
 Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).
 Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )
 Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ).
 Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.
 Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan
neurologi, payah jantung kongestif, diseksi aorta ).Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau tidak
bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.
Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit.

 Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi, foto thorak


 Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

12
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan
dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap
penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru. Obat yang ideal untuk keadaan ini
adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang
dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.
 Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi
kordiopulmonair dan status volume intravaskuler.
 Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik.
- tentukan penyebab krisis hipertensi
- singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT
- tentukan adanya kerusakan organ sasaran
 Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah
klinis yang menyertai dan usia pasien.
- penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120
mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih
dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat.
- Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke otak,
jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting
anneurysma aorta.
- TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.

13
 Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah
Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah
Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol
10-40 mg. Penderita harus dirawat inap

Parameter Hipertensi Mendesak Hipertensi Darurat

Biasa Mendesak
Tekanan > 180/110 > 180/110 > 220/140
darah
(mmHg)
Gejala Sakit kepala, Sakit kepala hebat, Sesak napas, nyeri dada,
kecemasan; sesak napas nokturia, dysarthria,
sering kali tanpa kelemahan, kesadaran
gejala menurun
Pemeriksaan Tidak ada Kerusakan organ Ensefalopati, edema paru,
kerusakan organ target;muncul klinis insufisiensi ginjal, iskemia
target, tidak ada penyakit jantung
penyakit kardiovaskuler, stabil
kardiovaskular
Terapi Awasi 1-3 jam; Awasi 3-6 jam; obat Pasang jalur IV, periksa
memulai/teruskan oral berjangka kerja laboratorium standar, terapi
obat oral, pendek obat IV
naikkan dosis

14
Rencana Periksa ulang Periksa ulang dalam Rawat ruangan/ICU
dalam 3 hari 24 jam

Obat Dosis Efek / Lama Kerja Perhatian khusus


Captopril 12,5 - 25 mg PO; 15-30 min/6-8 Hipotensi, gagal ginjal, stenosis
ulangi per 30 min ; SL, 25 jam ; SL 10-20 min/2- arteri renalis
mg 6 jam
Clonidine PO 75 - 150 ug, ulangi per 30-60 min/8-16 jam Hipotensi, mengantuk, mulut kering
jam
Propanolol 10 - 40 mg PO; ulangi 15-30 min/3-6 jam Bronkokonstriksi, blok jantung,
setiap 30 min hipotensi ortostatik

Nifedipine 5 - 10 mg PO; ulangi 5 -15 min/4-6 jam Takikardi, hipotensi, gangguan koroner
setiap 15 menit

Obat parenteral Dosis Efek /Lama Kerja Perhatian khusus

Sodium 0,25-10 mg / kg / menit sebagai infus langsung/2-3 menit setelah Mual, muntah, penggunaan jangka
nitroprusside IV infus panjang dapat menyebabkan
keracunan tiosianat,
methemoglobinemia, asidosis,
keracunan sianida.
Selang infus lapis perak

15
Nitrogliserin 500-100 mg sebagai infus IV 2-5 min /5-10 min Sakit kepala, takikardia, muntah, ,
methemoglobinemia;
membutuhkan sistem pengiriman
khusus karena obat mengikat pipa
PVC
Nicardipine 5-15 mg / jam sebagai infus IV 1-5 min/15-30 min Takikardi, mual, muntah, sakit
kepala, peningkatan tekanan
intrakranial; hipotensi

Klonidin 150 ug, 6 amp per 250 cc Glukosa 5% 30-60 min/ 24 jam Ensepalopati dengan gangguan
mikrodrip koroner
5-15 ug/kg/menit sebagi infus IV 1-5 min/ 15- 30 min Takikardi, mual, muntah, sakit
Diltiazem kepala, peningkatan tekanan
intrakranial; hipotensi

 “Plan”
 Diagnosis:
Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan sakit kepala berputar ,mual, serta ulu hati menandakan adanya kerusakan target
organ yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah yang ekstrim yaitu >220/120 mmHg. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa
foto rontgen dan juga pemeriksaan EKG ditemukan adanya perbesaran jantung di ventrikel kiri. Kedua hal tersebut makin memperkuat
diagnosis pasien kearah hipertensi emergency.
 Penatalaksanaan:
Pasien ini datang ke IGD dengan kondisi sadar penuh dengan tekanan darah 270/120 mmHg dan mengeluh sakit kepala berputar
serta mual. Saat di IGD dilakukan penanganan pertama yaitu pemasangan IV line dan pemberian obat hipertensi untuk menurunkan
tekanan darah pasien. Dikarenakan keterbatasan obat yang ada di rumah sakit, pemberian obat hipertensi yang seharusnya diberikan
16
berupa parenteral, akhirnya diganti dengan obat hipertensi oral. Diberikan ISDN 10 mg sublingual selama 30 menit pertama. Tekanan
darah pasien turun menjadi 230/120mmHg. Target pengurangan tekanan darah pada hipertensi emergency yaitu penurunan TD diastolik
tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam
pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP
ataupun TD yang didapat. Penurunan tidak boleh dilakukan terburu-buru. Pasien dirawat inap. Tatalaksana selama di rawat inap
 Penurunan tekanan darah selama 2 jam pertama, penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang didapat 
diberikan captopril 25mg sublingual/ 30 menit hingga TD tercapai
 Setelah TD yang diharapkan tercapai  captopril 2x25 mg oral
 Histigo 3x1 tab untuk keluhan pusing berputar pasien
 Domperidon tablet 3x1 untuk keluhan mual pasien
 Alprazolam tablet 1x0,5 mg untuk penenang
Selain diberikan tatalaksana seperti diatas, dilakukan pula pemeriksaan penunjang lain berupa pemeriksaan laboratorium, foto rontgen
dan juga EKG untuk mengetahui kerusakan organ yang tidak dikeluhakn pasien. Dari hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen dan
EKG didapatkan adanya pembesaran jantung yang disebabkan oleh hipertensi pasien. Untuk tatalaksananya cukup diberikan obat anti
hipertensi, karena dari perbesaran jantung pasien belum menunjukkan komplikasi yang serius sehingga butuh pengobatan yang intensif.

 Edukasi:
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu
tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi.
 Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.

17
18