ASUHAN GIZI

No. RM : 139017 Tanggal : 24 Maret 2017

Nama : Tn. S Ruang Rawat : Hemodialisa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 19-06-1963
Umur : 53 tahun
ASSESMEN
A. Amanesa
1. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus, CKD stage V
2. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu : DM
Riwayat Penyakit Keluarga : -
B. Antropometri
TB/PB : 162 cm BBI : 55,8 kg
BB Pre : 62 Kg IMT : 22,86 kg/m2 (18,5-22,9 kg/m2)
BB post : 60 Kg Status Gizi : normal
C. Pemeriksaan Biokimia D. Pemeriksaan Fisik Klinis
Ureumia Keadaan umum cukup, compos metis
Kreatinin tinggi Suhu = 360C
TD = 150/90 mmHg
Respirasi = 20x/menit
Nadi = 80x/menit
E. Riwayat Gizi
Nyeri ulu hati : ya / tidak Anoreksia : ya / tidak Sulit Menelan : ya / tidak Alergi Makanan : -
Mual : ya / tidak Diare : ya / tidak Sulit Mengunyah : ya / tidak
Muntah : ya / tidak Konstipasi : ya / tidak Gigi Lengkap : ya / tidak

Pola makan 3x utama 1x selingan Hasil Recall

Nasi 3x/hari @ 2 centong (300 gram) E = 820,8 kkal
Singkong rebus 3x/minggu @ 2 ptg (80 gram) P = 31,7 gram
L = 24,3 gram
Ubi rebus 3x/minggu @ 1 bh kcl (80 gram)
KH = 125,1 gram
Biscuit roma 5x/minggu @ 4 keping (18 gram) Hasil Dietary History :
Kentang rebus 3x/minggu @ 1 bh kcl (75 gram) E = 1370,2 kkal
Tahu susur 3x/minggu @ 2 bh (100 gram) P = 42,1 gram
Tempe goreng tepung 5x/minggu @ 1 ½ bh (75 gram) L = 31,2 gram
Ayam goreng 3x/bulan @ 1 ptg (50 gram) KH = 202,3 gram
Ikan goreng 4x/minggu @ 1 ptg (50 gram)
Sayur sop 3x/minggu @ 5 sdm (75 gram)
Putih telur kukus 1x/hari @ 1 btr (30 gram)
Urap 2x/minggu @ 4 sdm (60 gram)
Lotek 1x/minggu @ ½ piring (125 gram)
Pisang kapok 2x/minggu @ 1 bh (100 gram)
Teh manis 2x/hari @ 1 gls (250 ml)
Air putih 2x/hari @ 1 gls (250 ml)
F. Riwayat Personal
- Sehari-hari bekerja sebagai buruh pabrik
- Saat ini menjalani hemodialisa ke-40
DIAGOSA GIZI
NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan adanya keluhan mual dan muntah ditandai oleh hasil recall
asupan energy = 49%, protei = 71%, lemak = 52% dan karbohidrat = 46%
NC.2.2 Perubahan nilai lab berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai oleh hasil pemeriksaan kretinin
dan ureum tinggi
NB.2.3 Ketiadaan keinginan untuk mengatur perawatan diri sendiri berkaitan dengan ketidaksiapan untuk diet
ditandai oleh masih sering konsumsi makanan yang tidak dianjurkan seperti pisang

INTERVENSI Pemberian : per oral 3x utama 3x selingan

Terapi Diet : NS DM HD 1700 kkal
Bentuk Makanan : biasa
Kebutuhan Gizi :

Energi = 30 kkal/kgBBI
= 30 x 55,8
= 1674 kkal
Protein = 1,0 gr/kgBBI
= 1,0 x 55,8
= 55,8 gram  55,8 x 4 x 100% = 13,3%
1674 Sleman,
Lemak = 25% x 1674 Nutritionis
9
= 46,5 gram
KH = 61,7% x 1674
4
= 258,2 gram
(Eni Nurkhayati, S.T)
Tanggal Monitoring/evaluasi/tindak lanjut Nama dan tanda
tangan
24 Maret 1. Monitoring
2017 a. Antropometri : Berat badan
b. Biokimia : ureum dan kreatinin
c. Fisik klinis : suhu, TD, nadi dan pernafasan
d. Diatary history : asupan makanan
2. Evaluasi
a. Antropometri : mencegah penurunan Berat (Eni Nurkhayati, S.T)
badan
b. Biokimia : hasil lab mencapai normal
c. Fisik klinis : mempertahankan TD, suhu,
frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan
d. Dietary history : Asupan makan sesuai
kebutuhan (Energi = 1674 kkal, protein = 55,8
gram, lemak = 46,5 gram dan karbohidrat =
258,2 gram)
Hasil Recall

Waktu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Menu
makan makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Bubur beras 40 144,4 2,7 0,2 31,8
tahu 40 30,4 3,2 1,9 0,8
Sayur tahu tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
pagi
santan 10 7,1 0,1 0,7 0,3
the 3 1,5 0 0 0,3
The manis
gula pasir 20 77,4 0 0 20

Nasi beras 30 108,3 2 0,2 23,9

toge 15 9,1 1 0,5 0,7
bayam 15 5,6 0,6 0 1,1
siang sawi 15 2,3 0,3 0 0,3
Urap
kacang
10 3,5 0,2 0 0,8
panjang
kelapa parut 10 17,7 0,2 1,7 0,8

Tempe tempe 40 79,6 7,6 3,1 6,8

goreng tepung terigu 10 36,4 1 0,1 7,6
tepung minyak 5 43,1 0 5 0
tahu 40 30,4 3,2 1,9 0,8
malam wortel 5 1,3 0 0 0,2
Tahu susur
kol 5 1,2 0,1 0 0,2
minyak 5 43,1 0 5 0
the 3 1,5 0 0 0,3
The manis
gula pasir 20 77,4 0 0 20
Jumlah 820,8 31,7 24,3 125,1
Kebutuhan/hari 1674 44.6 46.5 269.5
Persentase 49% 71% 52% 46%
Hasil Dietary History

Berat Energi Protein Lemak KH

Menu Bahan makanan
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Nasi beras 150 541,3 10,1 0,9 119,3
Singkong rebus singkong 34.3 44,9 0,4 0,1 10,9
Ubi rebus ubi jalar kuning 34.3 35 0,7 0 8,3
biskuit roma 18 80 2 1 6
Kentang rebus kentang 32.1 29,8 0,6 0 6,9
tahu 25.7 19,5 2,1 1,2 0,5
wortel 6.4 1,7 0,1 0 0,3
Tahu susur kol 4.3 1,1 0,1 0 0,2
tepung terigu 10.7 38,9 1,1 0,1 8,2
minyak 2.1 18,1 0 2,1 0
tempe 51.4 102,3 9,8 4 8,7
Tempe goreng
tepung terigu 8.6 31,3 0,9 0,1 6,6
tepung
minyak 4.3 37,1 0 4,3 0
ayam 5 14,2 1,3 0,9 0
Ayam goreng
minyak 0.5 4,3 0 0,5 0
ikan mas 28.6 37,2 5,2 1,7 0
Ikan goreng
minyak 1.4 12,1 0 1,4 0
Telur rebus putel 30 30 6,3 0 0,6
wortel 6.4 1,7 0,1 0 0,3
bakso 8.6 31,8 2 2,6 0
Sayur sop
kol 8.6 2,1 0,1 0 0,4
selada air 6.4 2,4 0,2 0 0,5
kacang panjang 3 1 0,1 0 0,2
toge 1 0,6 0,1 0 0
urap
selada air 5.7 2,1 0,2 0 0,4
kelapa parut 0.7 1,2 0 0,1 0,1
teh 6 3 0 0 0,6
Teh manis
gula pasir 26 100,6 0 0 26
lontong 7.1 13,4 0,2 0,3 2,5
kacang panjang 2.9 1 0,1 0 0,2
lotek labu siam 2.9 0,6 0 0 0,1
bayam 2.9 1,1 0,1 0 0,2
kacang tanah 2.1 8,7 0,4 0,8 0,2
Pisang pisang kepok 28.6 33,2 0,2 0,1 8,9
Jumlah 1370,2 42,1 31,2 202,3
Kebutuhan/hari 1674 44.6 46.5 269.5
Persentase 82% 94% 67% 75%