HISTORIA CLINICA. ESTRUCTURA BASICA.

Guía para su
confección y desarrollo temático.

Registro escrito de los acontecimientos que permiten un

diagnóstico de salud o enfermedad. DEBE SER EXACTO, LEGIBLE
Y CONFIABLE. Es un documento médico, científico, legal,
económico y humano.

ESTRUCTURA

1. ANAMNESIS
1.1 DATOS PERSONALES
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
1.4 ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.1 FISIOLOGICOS
1.4.2 PATOLOGICOS
1.4.3 DEL MEDIO
1.4.4 HABITOS
1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN SEMIOLOGICO
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCION DIARIA
6. EPICRISIS

GUIA PARA EL DESARROLLO DE LA HISTORIA CLINICA

1.1 DATOS PERSONALES

 Nombre
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Nacionalidad
 Ocupación (actual y anteriores)
 Domicilio (actual y anteriores)
  Cobertura en salud
 Persona o familiar vinculado o responsable
1.2 MOTIVO DE CONSULTA O DE INTERNACION
 Síntomas o signos
 Su evolución
 Otros; Derivación o solicitud de realización de un estudio o
procedimiento
 Otros: Hallazgo durante el examen médico o dato de
laboratorio anormal que imponen la internación por parte
del médico.
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
 Cuándo comenzó
 Cómo comenzó
 Con que síntomas
 Como evolucionaron los síntomas
 Es la primera vez
 Tuvo algo parecido antes
 A qué atribuye su enfermedad
 Como estaba antes de su enfermedad
 Realizó alguna consulta
 Que estudios le hicieron
 Que diagnósticos le realizaron
 Que tratamiento recibió
 Que repercusión general le provocó la enfermedad

1.4 ANTECEDENTES PERSONALES

1.4.1 FISIOLOGICOS.
* Nacimiento, crecimiento y maduración (lactancia,
lenguaje y marcha, dentición).
* En la mujer menarca, ritmo menstrual, comienzo de las
relaciones sexuales, embarazos, partos, lactancia.
1.4.2 PATOLOGICOS
1.4.2.1 Enfermedades de la infancia (vacunaciones,
sarampión, rubeola, parotiditis, meningitis, fiebre
reumática, convulsiones, bronquitis, asma)
1.4.2.2 ENFERMEDADES MÉDICAS (diagnósticos, síntomas
o signos)
* Respiratorias (tos, expectoración, hemoptisis, asma,
neumonía, pleuresía, bronquitis, tuberculosis)
* Cardiovasculares (hipertensión, dolor precordial, infarto
de miocardio, palpitaciones, disnea, edema, arritmias,
soplos, claudicación intermitente, Chagas, fiebre reumática)
* Gastrointestinales (náuseas, vómito, dolor epigástrico,
diarrea, constipación, anorexia, ictericia, cólico vesicular,
hematemesis, enterorragia, melena, úlcera gastroduodenal,
hepatitis)
* Nefrourológicos: ( cólico renal, disuria, hematuria, dolor
lumbar, infección urinaria, enfermedades venéreas.)
* Endocrinas y metabólicas: diabetes, obesidad,
hiperuricemia, gota, enfermedades tiroideas,
hormonoterapia, corticoterapia)
*Inmunológicas y hematológicas (SIDA, anemias,
coagulopatías, mononucleosis)
* Nervioso (cefalea, vértigo, mareos, convulsiones,
depresión, meningitis, parálisis o paresias)
* Ginecológicas (alteraciones del ciclo, amenorrea,
menopausia/edad y síntomas/, ginecorragia, partos,
abortos, anticonceptivos)-
1.4.2.3 ALERGICOS
* Fármacos
* Inhalatorias
* Alimentarias
*Cutáneas
* Tratamientos de desensibilización
1.4.2.4 QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS
* Operaciones
* Traumatismos
* Fracturas
* Pérdidas de conciencia

1.4.3 ANTECEDENTES DEL MEDIO

* Lugar de nacimiento y residencias posteriores
* Casa y habitación
* Escolaridad (nivel de instrucción)
* Ocupación (profesión, oficio, empleo)
* Núcleo familiar
* Servicio militar

1.4.4 HABITOS
* Alimentación (variada, mixta)
* Intolerancias alimentarias (salsas picantes, grasas, fritos,
lácteos, harinas, infusiones)
* Apetito (inapetencia o hiporexia, anorexia, hiperorexia,
percepción de hambre)
* Catarsis (estreñimiento, diarrea, laxantes, cambios de
color, sangre, mucus o parásitos, acolia, melena)
* Diuresis (poliuria + de 3 lts; oliguria – 500cc; anuria,
polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, cambios de color,
olor, espuma, turbidez, incontinencia urinaria)
* Sueño (hipersomnia, insomnio de conciliación y de
terminación, somnolencia)
* Bebidas alcohólicas (fermentadas, destiladas, absínticas)
*Infusiones (té, café y mate)
* Tabaco (cigarrillos por día, paquetes por año)
* Drogas (adicciones) (marihuana, cocaína, morfina,
heroína, otras; riesgos en adicciones por vía endovenosa.
 * Medicamentos. (Analgésicos, tranquilizantes, laxantes,
intolerancias o reacciones alérgicas a ciertos fármacos.
* Hábitos sexuales (nº de parejas, homosexualidad, sexo
seguro, métodos anticonceptivos, ETS, alteraciones en la
relación sexual (dispareunia, impotencia, frigidez,
anorgasmia, eyaculación precoz, falta de deseo)
* Actividad física (prácticas, sedentarismo)

1.5 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

 Genograma de la línea genealógica directa de padres a
hijos, hermanos y cónyuge. (Diátesis o tendencias)
 Antecedentes de diabetes, obesidad, gota, TBC,
enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis,
hipertensión arterial, alérgicas y del colágeno.

2. EXAMEN FISICO

2.1 SIGNOS VITALES Y EXAMENES INSTRUMENTALES

* Peso y talla (al comienzo)

* Signos vitales: Pulso, TA, FC, FR, temperatura corporal

* Otoscopia, oftalmoscopia, rinoscopia y faringoscopía.

2.2 IMPRESIÓN GENERAL

* Nivel de conciencia (lucidez, obnubilación, estupor, coma)

* Orientación temporoespacial (auto y halopsíquica)

* Actitud o postura

* Marcha

* Decúbito

* Hábito constitucional

* Facies

* Estado de nutrición. Índices antropométricos IMC, perímetro

abdominal

* Estado de hidratación (pliegue, lenguas, axilas, fóvea o godet,

quemosis, derrames, ascitis)

2.3 SISTEMA TEGUMENTARIO. PIEL Y FANERAS

* Superficie de la piel, color (PALIDEZ, ERITROSIS, ICTERICIA,

CIANOSIS), tumoraciones, cicatrices, trofismo, temperatura
cutánea, sequedad o humedad, cabellos, cejas, pestañas, barba,
bigote, vello corporal y pubiano, uñas de manos y pies (color,
trofismo), pezones, circulación venosa, telangiectasias, púrpura
(petequias y equimosis), várices, dermatosis, úlceras.

* Lesiones dermatológicas básicas: máculas, pápulas, vesículas,

ampollas, eritemas, escamosas, exantemas, neoplasias

* Tejido celular subcutáneo: edema en zonas declives, nódulos,

tofos gotosos, lipomas y quistes sebáceos, ganglios, venas y
arterias.
2.4 SISTEMA LINFATICO O GANGLIONAR. (GANGLIOS
LINFATICOS). Las adenomegalias se asocian a patología
inflamatoria, infecciosa o neoplásica.

* Grupos submaxilares, parotídeos, preauriculares, mastoideos,

occipitales, carotídeos, supraclaviculares (ganglio de Virchow),
axilares, epitrocleares, inguinales, Ganglios profundos
mediastínicos y mesentéricos.

2.5 SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

* Várices, flebitis, trombosis, circulación colateral. Dermatitis

ocre, úlceras varicosas.

2.6. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

(Huesos, articulaciones y músculos)

* Forma, simetría, deformidades, dolor, movilidad activa y pasiva

en articulaciones, tono muscular, fuerza, trofismo y movilidad
(marcha, sentarse, pararse)

* Miembro superior: hombro, codo, muñeca y mano

* Columna, sacroilíaco..

* Miembro inferior: cadera, rodilla, tobillo y pie

2.6 CABEZA

* Diámetros longitudinal y transversal (Índice cefálico, meso,

braqui y dolicocefalia; deformidades; protrusiones, depresiones;
suturas, consistencia ósea, frémitos, dolor a la percusión)

* Macizo facial
* Pabellones auriculares. ( forma, tamaño, implantación.
Conducto auditivo, trago, agudeza auditiva, conducción ósea y
aérea)

* Ojos y anexos (forma, tamaño, sacos lagrimales, conjuntiva

bulbar y palpebral, ojo rojo/ hemorragia subconjuntival/,
párpados, hendidura palpebral, pupilas, motilidad ocular
intrínseca y extrínseca)

* Fosas nasales (forma y tamaño de la nariz, aleteo nasal)

* Labios

* Cavidad bucal (encías, piso de la lengua)

* Piezas dentarias

* Mucosa bucal

* Lengua

* Amígdalas

* Fauces (Úvula y pilares)

* Pares craneanos (pueden hacerse en el examen neurológico)

* Palpación de la cara: arteria temporal, tensión endoocular,

puntos dolorosos sinusales y óticos, articulación temporomaxilar,
glándula parótida, conductos parotídeos, submaxilares y piso de
la boca.

2.7 CUELLO

* Inspección: simetría, tumoraciones, edema, latidos,

ingurgitación yugular, fìstulas, desviaciones de laringe y tráquea.
* Palpación: crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, frémitos,
craqueo laríngeo. Parótidas y glándulas submaxilares. Motilidad
cervical activa y pasiva.

* Palpación tiroidea. Bocios

* Pulso carotídeo, pulso venoso, presión venosa central.

* Auscultación: soplos carotídeos y tiroideos.

2.8 TORAX

* Conformación torácica. Torax deformado o malformado

* Asimetrìas, cambios de color, cicatrices, movimientos y latidos,

tumoraciones.

* Mamas. Inspección, palpación

2.9 APARATO RESPIRATORIO

2.9.1 INSPECCION

* Presencia de cianosis

* Áreas semiológicas

* Tipo respiratorio. Costal superior; costo abdominal, otro

* Frecuencia respiratoria. Taquipnea, bradipnea.

* Profundidad respiratoria. Hipopnea o batipnea.

* Ritmo respiratorio

* Signos de dificultad ventilatoria (tiraje, músculos respiratorios

accesorios)
2.9.2PALPACION
* Temperatura

* Nódulos

* Puntos dolorosos

* Expansión de vértices y bases

* Elasticidad torácica

* Vibraciones vocales

2.9.3 PERCUSION

* Sonoridad, submatidez, matidez en vértices ( campos de

Kroning), campos pulmonares y columna. Percusión del esternón,
matidez hepática, cardíaca, timpanismo del espacio de Traube)

* Excursión de las bases pulmonares

2.9.4 AUSCULTACION

* Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular, respiración

brónquica y broncovesicular

* Ruidos agregados: estertores, roncus, sibilancias, frotes, soplos

* Auscultación de la voz: broncofonía, pectoriloquia, egofonía

* Auscultación de la tos.

2. 10 APARATO CIRCULATORIO

2.10.1 INSPECCION

* Latidos localizados y generalizados, deformidades.

* Choque de la punta (visual y palpatorio)

2.10.2 PALPACION

* Maniobra de Dressler. Choque de la punta y sus alteraciones,

latidos patológicos

* Frémitos o frotes

* Palpación de Pulsos periféricos: carotídeo, radial (irregular,

desigual, variantes), femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.

* Toma de la tensión arterial (sentado, acostado, de pie, ambos

miembros superiores).

2.10.3 PERCUSION (en desuso)

2.10.4 AUSCULTACION

* Ruidos cardíacos normales y patológicos. R1 y R2 normales o

alterados. Desdoblamientos. R3 y R4. Ritmo de galope a 3 y 4
tiempos. Clicks y chasquido de apertura.

* Silencios

* Soplos cardíacos (tipos, intensidad, sistólicos y diástolicos,

eyectivos y de regurgitación, de cavidades izquierdas y derechas,
irradiación. Soplos contínuos. Soplos mitrales y aórticos
(estenosis e insuficiencia), tricuspídeos y pulmonares (estenosis e
insuficiencia).

* Interpretación de Rx de tórax y ECG

2.11 ABDOMEN. APARATO DIGESTIVO

2.11.1 INSPECCION

* Áreas semiológicas
* Forma y simetría (abovedamientos, depresiones)

* Ombligo

* Cicatrices

* Circulación colateral

* Movimientos respiratorios y peristálticos

* Latidos vasculares

2.11 2 PALPACION

* Mano del escultor de Merlo

* Superficial (temperatura, sensibilidad)

* Tono, tensión y trofismo muscular

* Maniobra del esfuerzo: presencia de hernias y eventraciones

* Puntos dolorosos (Mc Burney, Murphy, puntos ureterales)

* Palpación profunda según maniobras

* Marco Colónico

* Hígado (monomanual, bimanual, peloteo, hígado con ascitis y

signo del témpano, límite superior por percusión, hepatomegalia
y sus causas)

* Palpación del bazo en decúbito dorsal monomanual y

bimanual. Posición de Naegeli. Esplenomegalia y sus causas

* Palpación de los riñones

* Palpación profunda de aorta abdominal

2.11.3 PERCUSION
* Timpanismo abdominal

* Matidez hepática y esplénica

* Ascitis

* Puño percusión renal

2.11.4 AUSCULTACION

* Ruidos hidroaéreos presentes o ausentes

* Soplos abdominales y lumbares

2.12 ABDOMEN APARATO UROGENITAL

* Genitales externos masculinos Testículos y epidídimos.

Inspección y palpación.

* Tacto rectal. Examen de la próstata.

* Genitales externos femeninos. Vulva, vagina. Inspección y

palpación.

* Tacto vaginal. Examen de cuello uterino, útero y anexos.

* Interpretación de análisis de sangre y orina.

2. 13 SISTEMA NERVIOSO

* Funciones cerebrales superiores (atención, percepción,

memoria, razonamiento, equilibrio afectivo emocional)
* Motilidad activa (fuerza muscular, reflejos)

* Motilidad pasiva (tono y trofismo)

* Actitud, marcha. Reflejos de miembros superiores e inferiores.

Reflejo patelar, bicipital, tricipital. Reflejo de Babinski. Signo de
Hoffman. Clonus y Sincinesias.

* Sensibilidad superficial y profunda

* Coordinación estática y dinámica

* Pares craneanos en forma independiente I, III, IV, VI Y VIII.

* Campo visual, agudeza visual, visión de los colores, trastornos

pupilares midriasis y miosis. Hipoacusias de conducción y
transmisión.

* Pares V, VII, XI y XII.

* Parálisis facial central y periférica.

* Signos meníngeos.

* Examen del líquido cefalorraquídeo.

3. RESUMEN SEMIOLOGICO (lectura abreviada y base para las

consideraciones diagnósticas)

* Datos positivos de la anamnesis

* Datos positivos del examen físico

4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
* Síndromes clínicos que surgen de los síntomas y signos

* Diagnósticos diferenciales

* Diagnósticos presuntivos etiológico, anatómico, funcional o

fisiopatológico, anatomopatológico.

* Orientaciones y planes diagnósticos y terapéuticos.

5. EVOLUCION DIARIA

* Datos mensurables (signos vitales)

* Cambios en el examen físico

* Solicitudes fundadas y resultados de los exámenes

complementarios

* Informes de las consultas a especialistas (interconsultas)

* Tratamiento instituido, resultados, modificaciones, reacciones

adversas.

* Evolución de la sintomatología original o nueva que haya

aparecido durante la internación.

7. EPICRISIS (Informe final al alta o fallecimiento)

 Datos, antecedentes, síntomas y signos que motivaron la
internación, diagnósticos diferenciales, exámenes
complementarios, tratamientos instituidos, resultados,
evolución, problemas y situaciones pendientes, estado al
alta.
 DIAGNOSTICO AL ALTA: ETIOLOGICO, ANATOMICO,
FUNCIONAL.
 PRONOSTICO, TERAPEUTICA Y SEGUIMIENTO.