PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung Telp. (0631) 24997
SIBOLGA

Nomor : Sibolga, Januari 2014

Lampiran : 1 (Satu ) bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kota Sibolga
di Sibolga

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Januari dengan ini kami mengajukan permintaan uang
sebesar Rp.0,- sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN
NIP. 19730629 200604 1 004
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung Telp. (0631) 24997
SIBOLGA

Nomor : Sibolga, Februari 2014

Lampiran : 1 (Satu ) bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kota Sibolga
di Sibolga

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Februari dengan ini kami mengajukan permintaan uang
sebesar Rp. 7.580.000,- ( Tujuh Juta Lima Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

dr. Ivonna Hasfika

NIP.19771001 200701 2 002
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung Telp. (0631) 24997
SIBOLGA

Nomor : Sibolga, Maret 2014

Lampiran : 1 (Satu ) bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kota Sibolga
di Sibolga

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Maret dengan ini kami mengajukan permintaan uang
sebesar Rp. 4.766.000,-( Empat Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

dr. Ivonna Hasfika

NIP.19771001 200701 2 002
OA terlampir.
 BUKU PEMBANTU KAS BANK

BULAN : JANUARI 2014

Tanggal No. Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

N I H I L

Jumlah ..................... .................. ..................

Mengetahui, Sibolga, 31 Januari 2013

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas

drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN Devi Nora Harahap

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP. 19891015 201101 2 009
 BUKU PEMBANTU KAS BANK

BULAN : FEBRUARI 2014

Tanggal No. Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

N I H I L

Jumlah ..................... .................. ..................

Mengetahui, Sibolga, 28 Februari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas

dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis

NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006

BUKU PEMBANTU KAS BANK

BULAN : MARET 2014

Tanggal No. Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

Maret 2014 01 Diterima Uang LS BOK Bulan Januari, Februari, Maret 2014 pd 19 Maret 2014 12,346,000

Jumlah ..................... .................. Rp.12.346.000

Mengetahui, Sibolga, Maret 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas
dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis
NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006
 Laporan Realisasi Keuangan Puskesmas
BULAN : JANUARI TAHUN 2014

Realisasi
Nomor Kegiatan Alokasi
Rp %

01 Januari -

Mengetahui, Sibolga, Januari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas

drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN Devi Nora Harahap

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP. 19891015 201101 2 009
 Laporan Realisasi Keuangan Puskesmas
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2014

Realisasi
Nomor Kegiatan Alokasi
Rp %

01 JANUARI -
02 FEBRUARI 7,580,000

Mengetahui, Sibolga, Februari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas

dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis

NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006
 Laporan Realisasi Keuangan Puskesmas
BULAN : MARET TAHUN 2014

Realisasi
Nomor Kegiatan Alokasi
Rp %

01 JANUARI -
02 FEBRUARI 7,580,000
03 MARET 4,766,000

Mengetahui, Sibolga, Maret 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Pelabuhan Sambas

dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis

NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006
 BUKU KAS TUNAI BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
BULAN JANUARI TAHUN 2014
PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS
KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS
KOTA : SIBOLGA
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tanggal Uraian Transaksi Keuangan Nomor Bukti/ PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 Kuitansi 3 4 5

Telah diterima persekot UP Bulan Januari dari Bendahara Pengeluaran BOK Dinas Kesehatan Kota Sibolga 01 Rp 0 ,- Rp 0 ,-

Sibolga, Januari 2014

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Keuangan BOK
Kota Sibolga Puskesmas Pelabuhan Sambas

drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN Devi Nora Harahap

NIP. 19730629 200604 1 004 NIP. 19891015 201101 2 009
 12,346,000
BUKU KAS TUNAI BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS
KOTA : SIBOLGA
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tanggal Uraian Transaksi Keuangan Nomor Bukti/ PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 Kuitansi 3 4 5
Telah diterima persekot UP Bulan Februari dari Bendahara Pengeluaran BOK Dinas Kesehatan Kota Sibolga 02 Rp 7,580,000 ,- Rp 7,580,000 ,-
Dinas Kesehatan Kota Sibolga
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan BOK Bulan Februari (Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- 03 Rp 45,000 ,- Rp 7,535,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas dalam rangka konsultasi teknis Bulan Februari 04
(Gol. III) 1 org x 1 T X 1 kl x Rp 50,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 7,490,000 ,-
(Gol.II) 1 org x 1 T X 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 7,445,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan W2 Bulan Februari 05
(Gol.II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 7,400,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas dalam rangka penjemputan laporan Praktek Dokter Swasta. 06
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 3 kl x Rp 45,000 ,- Rp 135,000 ,- Rp 7,265,000 ,-
- 1 Or x 1 T x 3 kl x Rp 40,000 ,- Rp 120,000 ,- Rp 7,145,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan SP2TP Bulan Februari 07
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 7,100,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Penjemputan Vaksin (Gol. III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 08 Rp 50,000 ,- Rp 7,050,000 ,-
- 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 7,010,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pendistribusian Vit.A bulan Februari (Gol. III) 1 Or x 17 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 10 Rp 50,000 ,- Rp 6,960,000 ,-
- 1 Or x 17 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 6,920,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas surveylans DBD (Gol. III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 11 Rp 50,000 ,- Rp 6,870,000 ,-
(Gol. II) 2 Or x 5 T x 1 Kl x Rp 40,000 ,- Rp 80,000 ,- Rp 6,790,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport Pendataan KIA (Gol. III) 1 org x 1 T x 4 kl x Rp 50,000 ,- 12 Rp 200,000 ,- Rp 6,590,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 5 kl x Rp 45,000 ,- Rp 225,000 ,- Rp 6,365,000 ,-
- 1 org x 1 T x 5 kl x Rp 40,000 ,- Rp 200,000 ,- Rp 6,165,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 5 kl x Rp 45,000 ,- Rp 225,000 ,- Rp 5,940,000 ,-
- 1 org x 1 T x 5 kl x Rp 40,000 ,- Rp 200,000 ,- Rp 5,740,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 6 kl x Rp 45,000 ,- Rp 270,000 ,- Rp 5,470,000 ,-
- 2 org x 1 T x 6 kl x Rp 40,000 ,- Rp 480,000 ,- Rp 4,990,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 4 kl x Rp 45,000 ,- Rp 180,000 ,- Rp 4,810,000 ,-
- 1 org x 1 T x 4 kl x Rp 40,000 ,- Rp 160,000 ,- Rp 4,650,000 ,-
- 21 org x 1 T x 2 kl x Rp 35,000 ,- Rp 1,470,000 ,- 3,180,000
 Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Imunisasi ke Praktek bidan Swasta 13
(Gol. III) 1 org x 1 T X 2 kl RP 50,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 3,080,000 ,-
- 1 org x 1 T X 2 kl Rp 40,000 ,- ,- Rp 80,000 ,- Rp 3,000,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan transport petugas Pendataan TTU/TPM 14
(Gol. III) 1 Or x 1 T x 4 kl x Rp 50,000 ,- Rp 200,000 ,- Rp 2,800,000 ,-
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 4 kl x Rp 45,000 ,- Rp 180,000 ,- Rp 2,620,000 ,-
- 2 Or x 1 T x 4 kl x Rp 40,000 ,- Rp 320,000 ,- Rp 2,300,000 ,-
Februari 2014 Telah dibayarkan trasnport petugas Pemberantasan Sarang Nyamuk& Pembagian (Gol.III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 15 Rp 50,000 ,- Rp 2,250,000 ,-
bubuk abate dimasyarakat Panc. Dewa (Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 Rp 45,000 ,- Rp 2,205,000 ,-

Februari 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Penjemputan Obat Puskesmas ke DKK (Gol.III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- 16 Rp 45,000 ,- Rp 2,160,000 ,-
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 2,115,000 ,-

Februari 2014 Telah dibayarkan Pembelian ATK BOK 17 Rp 300,000 ,- Rp 300,000 ,-

0

Sibolga, 28 Februari 2014

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Keuangan BOK
Kota Sibolga Puskesmas Pelabuhan Sambas

dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis

NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006
 BUKU KAS TUNAI BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
BULAN MARET 2014

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS

KECAMATAN : SIBOLGA SAMBAS
KOTA : SIBOLGA
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tanggal Uraian Transaksi Keuangan Nomor Bukti/ PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 Kuitansi 3 4 5
Telah diterima persekot UP Bulan Maret dari Bendahara Pengeluaran BOK Dinas Kesehatan Kota Sibolga 18 Rp 4,766,000 ,- Rp 4,766,000 ,-

Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan BOK Bulan Maret (Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- 19 Rp 45,000 ,- Rp 4,721,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas dalam rangka konsultasi teknis Bulan Maret 20
(Gol. III) 1 org x 1 T X 1 kl x Rp 50,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 4,676,000 ,-
(Gol.II) 1 org x 1 T X 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 4,631,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan W2 Bulan Maret 21
(Gol.II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 4,586,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas dalam rangka penjemputan laporan Praktek Dokter Swasta. 22
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 3 kl x Rp 45,000 ,- Rp 135,000 ,- Rp 4,451,000 ,-
- 1 Or x 1 T x 3 kl x Rp 40,000 ,- Rp 120,000 ,- Rp 4,331,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pengantar Laporan SP2TP Bulan Maret 23
(Gol. II) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 4,286,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Penjemputan Vaksin (Gol. III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 24 Rp 50,000 ,- Rp 4,236,000 ,-
- 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 4,196,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Penyuluhan Imunisasi (Gol. III) 1 Or x 17 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 25 Rp 50,000 ,- Rp 4,146,000 ,-
- 1 Or x 17 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 4,106,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan Pembelian ATK BOK (Gol. III) 1 Or x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- 26 Rp 50,000 ,- Rp 4,056,000 ,-
(Gol. II) 2 Or x 5 T x 1 Kl x Rp 40,000 ,- Rp 80,000 ,- Rp 3,976,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pertemuan Refreshing kader (Gol. III) 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 60,000 ,- 27 Rp 60,000 ,- Rp 3,916,000 ,-
(Gol. III) 2 org x 1 T x 1 kl x Rp 50,000 ,- Rp 100,000 ,- Rp 3,816,000 ,-
(Gol. II) 2 org x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 90,000 ,- Rp 3,726,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 3,686,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 3,641,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 3,601,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 3,556,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 3,516,000 ,-
(Gol. II) 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- Rp 45,000 ,- Rp 3,471,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 3,431,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 3,391,000 ,-
- 1 org x 1 T x 1 kl x Rp 35,000 ,- Rp 35,000 ,- Rp 3,356,000 ,-
- 4 prg x 1 T x 1 kl x Rp 35,000 ,- Rp 140,000 ,- Rp 3,216,000 ,-
 - 21 org x 1 T x 1 kl x Rp 35,000 ,- Rp 735,000 ,- Rp 2,481,000 ,-
Maret 2014 Snack 39 org x 1 T x 1 kl x Rp 9,000 ,- 28 Rp 351,000 ,- Rp 2,130,000 ,-

Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Pelacakan Status Gizi Balita 29
(Gol. III) 1 org x 1 T X 4 kl RP 50,000 ,- Rp 200,000 ,- Rp 1,930,000 ,-
- 1 org x 1 T X 4 kl Rp 40,000 ,- Rp 160,000 ,- Rp 1,770,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport petugas Pendataan Bidan, PTT - 1 Or x 1 T x 2 kl x Rp 40,000 ,- 30
- 1 Or x 1 T x 2 kl x Rp 40,000 ,- Rp 80,000 ,- Rp 1,690,000 ,-
- 1 Or x 1 T x 2 kl x Rp 40,000 ,- Rp 80,000 ,- Rp 1,610,000 ,-
- 2 Or x 1 T x 2 kl x Rp 40,000 ,- Rp 160,000 ,- Rp 1,450,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan trasnport Supervisi Ka. UPTD ke Posyandu Balita dan Lansia (Gol.III) 1 Or x 1 T x 4 kl x Rp 50,000 31 Rp 200,000 ,- Rp 1,250,000 ,-

Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Penjemputan Obat Puskesmas ke DKK (Gol.II) 2 Or x 1 T x 1 kl x Rp 45,000 ,- 32 Rp 90,000 ,- Rp 1,160,000 ,-

Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas Imunisasi ke Praktek bidan Swasta (Gol. III) 1 org x 1 T X 2 kl RP 50,000 ,- 33 Rp 100,000 ,- Rp 1,060,000 ,-
- 1 org x 1 T X 2 kl Rp 40,000 ,- Rp 80,000 ,- Rp 980,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan transport Petugas P3K Tim Kesehatan 2 org X 2 T X 1 kl RP 40,000 ,- 34 Rp 160,000 ,- Rp 820,000 ,-
1 org X 1 T X 1 kl Rp 40,000 ,- Rp 40,000 ,- Rp 780,000 ,-
Maret 2014 Telah dibayarkan Pembelian ATK BOK Rp 290,000 ,- 35 Rp 290,000 ,- Rp 490,000 ,-
200,000

Kelebihan uang maret Rp 5,000 ,-

Sibolga, Maret 2014

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas Pengelola Keuangan BOK
Kota Sibolga Puskesmas Pelabuhan Sambas

dr. Ivonna Hasfika Hidayati Azis

NIP.19771001 200701 2 002 NIP. 19710413 201001 2 006
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA BULAN JANUARI
NOMOR : 440.448.1/ / I / 2014

Nama Puskesmas : Pelabuhan Sambas Kota Sibolga

Alamat Puskesmas : Jl. Horas Ujung No. 189
Bulan : Januari 2014

BUKTI Pajak yang dipungut

NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp) Bendahara Pengeluaran
TANGGAL NOMOR
PPN (Rp) PPh (Rp)

N I H I L
JUMLAH Rp 0 ,-

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sibolga, 30 Januari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

drg.BURHANUDDIN PANGGABEAN
NIP. 19730629 200604 1 004
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA BULAN FEBRUARI
NOMOR : 440.448.1/ / II / 2014

Nama Puskesmas : Pelabuhan Sambas Kota Sibolga

Alamat Puskesmas : Jl. Horas Ujung No. 189
Bulan : Februari 2014

BUKTI Pajak yang dipungut

NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp) Bendahara Pengeluaran
TANGGAL NOMOR
PPN (Rp) PPh (Rp)

1 Hidayati Azis Lunas biaya transport petugas Pengantar laporan BOK Bulan Februari 2014. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 01 45,000
2 dr. Ivonna Hasfika Lunas biaya transport petugas Konsultasi Teknis. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 02 90,000
3 Lasma R.T. Siregar Lunas biaya transport petugas Pengantar Laporan W2 Bulan Februari 2014. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 03 45,000
4 Wiwhy Lunas biaya transport petugas Penjemputan Laporan Bulanan di Praktek Dokter Swasta. Sibolga, 27 Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 04 0
5 Devi Nora Harahap Lunas biaya transport petugas untuk pengantaran laporan SP2TP. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 05
6 Rusdiyati Stumorang Lunas biaya transport petugas pengambilan Vaksin Ke DKK. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Februari 2014 06
7 Orita Panjaitan Lunas biaya trasnport Pendistribusian Vitamin A bulan Februari. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir Februari 2014 07
8 Lunas biaya transport Surveylans DBD. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Februari 2014 08
9 Lunas biaya Kegiatan Pendataan KIA. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir Februari 2014 09
10 Rusdiyati Stumorang Lunas biaya transport Kunjungan Petugas Imunisasi ke praktek bidan swasta. Sibolga Februari 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Februari 2014 10
11 Lunas biaya Pendataan TTU/TPM. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir Februari 2014 11
12 Lunas biaya Transport petugas Pemberantasan Sarang Nyamuk&Pembagian bubuk abate di masy. Panc. Dewa. Sibolga, Februari 2014 sesuai dgn SPT Terlampir Februari 2014 12
13 Lunas biaya transport petugas Penjemputan Obat Puskesmas ke DKK. Sibolga, Februari 2014 sesuai dengan SPT terlampir Februari 2014 13
14 Toko Budi Lunas biaya Pembelian ATK BOK. Sibolga, Februari 2013 sesuai dengan SPT Terlampir Februari 2014 14
JUMLAH

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sibolga, 28 Februari 2014

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

dr. Ivonna Hasfika

NIP.19771001 200701 2 002
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA BULAN MARET
NOMOR : 440.448.1/ / III / 2014

Nama Puskesmas : Pelabuhan Sambas Kota Sibolga

Alamat Puskesmas : Jl. Horas Ujung No. 189
Bulan : Maret 2014

BUKTI Pajak yang dipungut

NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp) Bendahara Pengeluaran
TANGGAL NOMOR
PPN (Rp) PPh (Rp)
1 Hidayati Azis Lunas biaya transport petugas Pengantar laporan BOK Bulan Maret 2014. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 031 Rp 620,000 ,- - -
2 dr. Ivonna Hasfika Lunas biaya transport petugas Konsultasi Teknis. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 032 Rp 280,000 ,- - -
3 Lasma R.T. Siregar Lunas biaya transport petugas Pengantar Laporan W2 Bulan Maret 2014. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 033 Rp 0 ,- - -
4 Wiwhy Lunas biaya transport petugas Penjemputan Laporan Bulanan di Praktek Dokter Swasta. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 034 Rp 40,000 ,- - -
5 Devi Nora Harahap Lunas biaya transport petugas untuk pengantaran laporan SP2TP. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 035 Rp 85,000 ,- - -
6 Rusdiyati Stumorang Lunas biaya transport petugas pengambilan Vaksin Ke DKK. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir. Maret 2014 036 Rp 40,000 ,- - -
7 dr. Sherli Lunas biaya transport petugas penyuluhan Imunisasi di panc. Dewa. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 037 Rp 170,000 ,- - -
8 Toko Budi Lunas biaya Pembelian ATK Pendataan. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 038 Rp 40,000 ,- - -
9 Astuti Lunas Biaya tranport petugas Refresing Kader. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 039 Rp 80,000 ,- - -
10 Orita Panjaitan Lunas biaya transport petugas pelacakan status gizi balita. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 040 Rp 1,305,000 ,- - -
11 Lestarina Lubis Lunas biaya tranport Bidan PTT untuk Pendataan. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 041 Rp 540,000 ,- - -
12 dr. Ivonna Hasfika Lunas biaya transport Supervisi Ka. UPTD ke Posyandu Balita dan Lansia panc. Dewa. Sibolga Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 042 Rp 180,000 ,- - -
13 Lina Limbong Lunas biaya transport petugas Penjemputan Obat Puskesmas ke DKK. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT terlampir Maret 2014 043 Rp 160,000 ,- - -
14 Rusdiyati Stumorang Lunas biaya transport Kunjungan Petugas Imunisasi ke praktek bidan swasta. Sibolga Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 044 Rp 480,000 ,- - -
15 Imran Siregar Lunas biaya transport petugas P3K Tim Kesehatan. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 045 Rp 380,000 ,- - -
16 Toko Budi Lunas biaya Pembelian ATK BOK. Sibolga, Maret 2014 sesuai dengan SPT Terlampir Maret 2014 046 Rp 130,000 ,- - -
Jumlah 4,530,000

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sibolga, Maret 2013

Ka. UPTD Puskesmas Pelabuhan Sambas

Kota Sibolga

dr. Ivonna Hasfika

NIP.19771001 200701 2 002
Lampiran Perdijen
Perbendaharaan
Nomor Per-11/PB/2001
Tanggal 18 Februari 2011