SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli-waris dari almarhum: .....................,
menerangkan dengan sebenarnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum ............................
bertempat tinggal terakhir di Jl. ............................................... RT. ....... RW. ........ Kelurahan Sukoharjo
Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo, pada hari...........tanggal....................... meninggal dunia di
Kelurahan Sukoharjo Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo, dari perkawinan almarhum
......................... dengan Istrinya bernama ...............................telah dilahirkan ...... (...............) orang
anak, yakni :

1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................

Demikian kami, ...... ( ............. ) orang anak tersebut diatas adalah para ahli-waris dari
almarhum : .............................. dan sekaligus bertanggung jawab atas kebenarannya. Apabila
dikemudian hari terdapat ahli waris yang tidak tercantum atau tersebut didalam surat keterangan waris
ini, maka kami siap dituntut secara hukum dan tidak melibatkan Pejabat Pemerintah dan para saksi.

Probolinggo, - - 2016
Para Ahli-waris Tersebut :

1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
Saksi – Saksi :
: ...........................................
: ………………...………....
: ...........................................
: ...........................................

1. ................ : …………………..
(...........................................)

2. .................... : …………………...
(...........................................)

Probolinggo, - - 2016

Mengetahui,

No.594/ /425.504/20..... No. 594/ /425.504.6/20......

CAMAT KANIGARAN LURAH SUKOHARJO
KOTA PROBOLINGGO KECAMATAN KANIGARAN

SUGITO PRASETYO, S.STP, MM SITI HOTIDJAH, S.Sos. MM

Pembina Penata
NIP. 19770307 199602 1 001 NIP. 19750110 199602 2 002
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alam at : .....................................

2. N a m a : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alam at : .....................................

3. N a m a : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alam at : .....................................

4. N a m a : .....................................
Umur : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Alam at : .....................................

Kami adalah para ahli waris dengan ini membuat pernyataan bersama, bahwa Surat
Keterangan Ahli Waris yang kami buat ini, sesuai dengan keadaan sebenanrnya dan tidak ada ahli
waris yang tidak tercantum atau disembunyikan. Apabila dikemudian hari terdapat ahli waris yang
tidak tercantum atau disembunyikan di dalam Surat Keterangan Ahli Waris ini, maka kami siap
dituntut secara hukum dengan tidak melibatkan Pejabat Pemerintah dan para saksi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Probolinggo, - - 20......
Yang Menyatakan

1. ....................... : ........................................
Maerai 6000
2. ....................... : ........................................

3. ....................... : ........................................

4.

Mengetahui,

No.594/ /425.504/20..... No. 594/ /425.504.6/20......

CAMAT KANIGARAN LURAH SUKOHARJO
KOTA PROBOLINGGO KECAMATAN KANIGARAN

SUGITO PRASETYO, S.STP, MM SITI HOTIDJAH, S.Sos. MM

Pembina Penata
NIP. 19770307 199602 1 001 NIP. 19750110 199602 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :

2. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :

3. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami yang bertanggung jawab penuh atas
kebenaran ahli waris dari Almarhum/Almarhumah........................sesuai yang tercantum pada surat
keterangan ahli waris tanggal.................................., dan apabila di kemudian hari ada pihak lain yang
mengaku sebagai ahli waris dan mempermasalahkannya, maka kami selaku ahli waris yang bertanggung
jawab penuh untuk menyelesaikan sampai tuntas serta sama sekali tidak akan melibatkan pejabat yang
terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami para
ahli waris bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Probolinggo, - 2016
Para Ahli waris :
1. .....................................
Materai
2. .....................................
6.000
3. .....................................
 SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum.......................................dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki
yang bernama.................................................. telah meninggal dunia pada tanggal …………….
dialamat............................. Desa/Kelurahan .................................... Kecamatan ...................................
Kab/Kota ........................yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum .................................................. semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :................................................., Lahir
di ......................., ........................... Kewarganegaraan Indonesia,Pekerjaan........................................,
dari pernikahan Almarhum tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak ......................orang masing-masing bernama :

1. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

2. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

3. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

4. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

5. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir : .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................
Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama
sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun. dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi
Pemerintah terlepas dari segala tuntutan. Dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami
selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, .....................................

Para Ahli-waris Tersebut :

1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
Saksi – Saksi :
: ...........................................
: ………………...………....
: ...........................................
: ...........................................

1. ................ : …………………..
(...........................................)

2. .................... : …………………...
(...........................................)

Mengetahui,

No.594/ /425.504/20..... No. 594/ /425.504.6/20......

CAMAT KANIGARAN LURAH SUKOHARJO
KOTA PROBOLINGGO KECAMATAN KANIGARAN

SUGITO PRASETYO, S.STP, MM SITI HOTIDJAH, S.Sos. MM

Pembina Penata
NIP. 19770307 199602 1 001 NIP. 19750110 199602 2 002