Anda di halaman 1dari 3

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA LEPTOSPIROSIS

PROPINSI : JAWA TENGAH KAB / KOTA : DEMAK

KECAMATAN : ………………………………………………………… PUSKESMAS : ……………………………………………..

DESA : ……………………………………………………….. DUSUN/RT : ………………………………………………

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………
Sex : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Tanggalmulaisakit : ……………………………………………………………
Tglmasukrumahsakit : ………………………………………………………
TglkeluarRS : ……………………………………………………………………..

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT


1. Tanggalmulaisakit/timbulgejala :
2. Gejalaumum yang dirasakan :
a. Demam/Panas : ya / tidak
b. Menggigil : ya / tidak
c. sakitkepala :ya / tidak
d. nyeriotot : ya / tidak
e. nyeribetis : ya / tidak
f. matamerah : ya / tidak
g. kekuningan : ya / tidak
h. badanlemah : ya / tidak
i. leherkaku : ya / tidak
j. nyeriperut : ya / tidak
k. nyerisendi : ya / tidak
l. tidaknapsumakan : ya / tidak
m. mual : ya / tidak
n. muntah : ya / tidak
o. diare : ya / tidak
p. kencingkurang : ya / tidak
q. kencingcoklat : ya / tidak
r. perdarahanmukosa : ya / tidak
s. kulitkemerahan : ya / tidak
t. batuk : ya / tidak
u. bingung : ya / tidak

3. Apakahadakomplikasi yang menyertai : tidak / ya,……………………………………………………..

III. RIWAYAT KONTAK


1. Apakah di lingkunganrumahtinggal, sekitar 1 – 3
minggusebelum/sesudahsakit,dijumpaipenderitapenyakit yang sama?
Tidak / Ya, sebutkan

No Nama Umur Alamat Ket


L P (sembuh/sakit/dirawat

2. Apakah di lingkungantempatkerja, sekitar 1 – 3


minggusebelum/sesudahsakitdijumpaipenderitapenyakit yang sama?
Tidak / Ya, sebutkan………………………………………………..

No Nama Umur Alamat Ket


L P (sembuh/sakit/dirawat

IV. RIWAYAT PENGOBATAN


1. Apakahpenderitaberobat? : ya / tidak
2. Apakahpenderitadirawat : ya/ tidak
3. Kapan mendapatkanpengobatanpertama kali :
4. Dimanamendapatkanpengobatanpertama kali :
5. Diagnose dandokter yang merawat :
6. Obat yang sudahdiberikan :

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : darah vena
2. Hasilpemeriksaan lab :

VI. FAKTOR RISIKO


1. Apakahpenderitamempunyailuka, terutama di kaki ? : ya / tidak
2. Apakahsekitar 1- 2 minggusebelumsakitpenderitapernak : ya / tidak
a. Membersihkanselokan/parit/saluran got : ya / tidak
b. Membersihkansampah : ya / tidak
c. Mandi di sungai : ya / tidak
d. Olah raga air : ya / tidak

3. Kebersihanperorangan (personal hygiene kurang) : ya / tidak


4. Kontaktikus : ya / tidak
5. Kontakanjing : ya / tidak
6. Renang : ya / tidak
7. Banjir/lumpur : ya / tidak
8. Luka di kaki : ya / tidak
9. Ada tikus di rumah : ya / tidak
10. Mencangkul/tani : ya / tidak
11. Mandi di sungai : ya / tidak
12. Memancing : ya / tidak
13. Kontak air tergenang : ya / tidak
14. Bersihkanselokan : ya / tidak
15. Militer : ya / tidak

VII. KEADAAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL DAN TEMPAT KERJA


1. Lingkunganrumahtempattinggal :
a. Sumber air bersih : PDAM/ SGL/ SPT/ lainnya……
b. Sekitarrumahbecek/serngbanjir / rob : ya / tidak
c. Apakah di rumahadatikus : ya / tidak
2. Lingkungantempatkerja:
a. Sumber air bersih : PDAM/ SGL/ SPT/ lainnya……
b. Sekitarrumahbecek/serngbanjir / rob : ya / tidak
c. Apakah di rumahadatikus : ya / tidak

VIII. KEADAAN PENDERITA SEKARANG


Sembuh / Sakit/ Meninggal

TanggalPenyelidikan :
Pelaksana :