FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II b / II c / III a / III b III c / III d
II a KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

UTAMA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.0080 0.0010 0.0030 0.0050 1 kegiatan 100 12 bulan

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.0008 0.0008 0.0008 0.0008 1 kegiatan 100 12 bulan

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.0024 0.0024 0.0030 0.0030 1 kegiatan 100 12 bulan

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

4 0.0002 0.0002 0.0005 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa 0.0008 0.0008 0.0008 0.0008 1 kegiatan 100 12 bulan
Masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis :
6 0.0016 0.0016 0.0020 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan
Bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
7 0.0002 0.0002 0.0006 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

8 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah tepi 0.0004 0.0005 0.0005 0.0005 1 klien/pasien 100 12 bulan

9 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena 0.0024 0.0024 0.0030 0.0030 1 klien/pasien 100 12 bulan

10 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina 0.0024 0.0024 0.0024 0.0030 1 klien/pasien 100 12 bulan

11 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks 0.0024 0.0024 0.0024 0.0030 1 klien/pasien 100 12 bulan

12 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine 0.0003 0.0003 0.0003 0.0003 1 klien/pasien 100 12 bulan

13 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban 0.0008 0.0008 0.0010 0.0010 1 klien/pasien 100 12 bulan

14 Melakukan pemeriksaan darah : HB 0.0005 0.0006 0.0006 0.0006 1 kegiatan 100 12 bulan

15 Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah 0.0016 0.0016 0.0020 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan

16 Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 0.0005 0.0005 0.0005 1 kegiatan 100 12 bulan
 AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II a II b / II c / III a / III b III c / III d KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

17 Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0.0003 0.0003 0.0003 0.0003 1 kegiatan 100 12 bulan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus

18 0.0004 0.0005 0.0005 0.0005 1 kegiatan 100 12 bulan
fisiologis : Tanpa Masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
19 0.0008 0.0008 0.0010 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
fisiologis : Bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
20 0.0001 0.0002 0.0005 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis :

21 0.0004 0.0005 0.0005 0.0005 1 kegiatan 100 12 bulan
Tanpa masalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis :

22 0.0024 0.0024 0.0030 0.0030 1 kegiatan 100 12 bulan
Bermasalah

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus patologis

23 0.0002 0.0002 0.0006 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

24 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : 0.0006 0.0007 0.0007 0.0007 1 Rencana 100 12 bulan
Tanpa Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis :
25 0.0024 0.0024 0.0030 0.0030 1 Rencana 100 12 bulan
Bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
26 0.0002 0.0003 0.0008 0.0020 1 Rencana 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

27 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 0.0004 0.0005 0.0005 0.0005 1 kegiatan 100 12 bulan

28 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.0016 0.0016 0.0020 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan

Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan

29 0.0003 0.0004 0.0009 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan
kebidanan

30 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 0.0006 0.0007 0.0007 0.0007 1 kegiatan 100 12 bulan

31 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.0016 0.0016 0.0020 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

32 0.0002 0.0003 0.0008 0.0020 1 kegiatan 100 12 bulan
kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis

33 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050 1 klien/pasien 100 12 bulan
persalinan tanpa masalah : kala I

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa

34 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050 1 klien/pasien 100 12 bulan
masalah persalinan : kala II

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050 1 klien/pasien 100 12 bulan
masalah persalinan : kala III
 AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II a II b / II c / III a / III b III c / III d KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa

36 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 klien/pasien 100 12 bulan
masalah persalinan : kala IV

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis

37 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 kegiatan 100 12 bulan
persalinan bermasalah : kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis
38 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 kegiatan 100 12 bulan
persalinan bermasalah : kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis
39 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 kegiatan 100 12 bulan
persalinan bermasalah : kala III

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis

40 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 kegiatan 100 12 bulan
persalinan bermasalah : kala IV

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus patologis

41 0.0001 0.0013 0.0030 0.0060 1 kegiatan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir,
42 0.0008 0.0010 0.0010 0.0010 1 klien/pasien 100 12 bulan
KB sederhana, hormonal oral dan suntik : tanpa masalah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir,
43 0.0008 0.0010 0.0010 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
KB sederhana, hormonal oral dan suntik : bermasalah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis

44 kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan 0.0024 0.0030 0.0030 0.0030 1 klien/pasien 100 12 bulan
KB AKDR : tanpa masalah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis

45 kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan 0.0008 0.0008 0.0010 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan
KB AKDR : bermasalah

46 Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 0.0008 0.0008 0.0008 0.0008 1 kegiatan 100 12 bulan

47 Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok 0.0032 0.0032 0.0040 0.0040 1 kegiatan 100 12 bulan

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa

48 0.0016 0.0016 0.0020 0.0020 1 klien/pasien 100 12 bulan
Masalah

49 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.0048 0.0048 0.0048 0.0060 1 klien/pasien 100 12 bulan

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis

50 0.0020 0.0026 0.0060 0.0013 1 klien/pasien 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

51 Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 0.0008 0.0010 0.0030 0.0050 1 rujukan 100 12 bulan

52 Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 0.0030 0.0040 0.0100 0.0200 1 rujukan 100 12 bulan
 AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II a II b / II c / III a / III b III c / III d KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis :

53 0.0048 0.0060 0.0060 0.0060 1 laporan 100 12 bulan
Tanpa Masalah

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis :

54 0.0048 0.0048 0.0048 0.0060 1 laporan 100 12 bulan
Bermasalah
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
55 0.0002 0.0003 0.0008 0.0020 1 laporan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa
56 0.0006 0.0008 0.0008 0.0008 1 laporan 100 12 bulan
Masalah

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis :

57 0.0040 0.0040 0.0040 0.0050 1 laporan 100 12 bulan
Bermasalah

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis

58 0.0002 0.0003 0.0008 0.0020 1 laporan 100 12 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : Koordinator KIA /

59 0.0048 0.0048 0.0060 0.0060 1 Semester 100 12 bulan
Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan

60 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : penanggungjawab 0.0008 0.0010 0.0010 0.0010 1 Semester 100 12 bulan
tugas sore dan malam

61 Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam 0.0240 0.0320 0.0800 0.1600 1 tiap 8 jam 100 12 bulan

62 Membuat kantong persalinan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010 1 laporan 100 12 bulan

63 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.0008 0.0010 0.0010 0.0010 1 kegiatan 100 12 bulan

64 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.0040 0.0040 0.0050 0.0050 1 kegiatan 100 12 bulan

65 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok 0.0400 0.0400 0.0400 0.0500 1 laporan 100 12 bulan

Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat desa /

66 0.0240 0.0240 0.0240 0.0300 1 laporan 100 12 bulan
kecamatan
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
67 0.0240 0.0240 0.0240 0.0300 1 laporan 100 12 bulan
kab/kota

68 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 0.0006 0.0008 0.0008 0.0008 1 laporan 100 12 bulan

69 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 0.0160 0.0160 0.0200 0.0200 1 laporan 100 12 bulan

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga risti kesehatan,

70 0.0400 0.0400 0.0400 0.0500 1 laporan 100 12 bulan
kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu hamil
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
71 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080 1 laporan 100 12 bulan
dalam masalah kebidanan di tingkat desa / kecamatan
 AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II a II b / II c / III a / III b III c / III d KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat

72 0.0240 0.0240 0.0240 0.0300 1 laporan 100 12 bulan
dalam masalah kebidanan di tingkat kab/kota

Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat

73 0.0080 0.0080 0.0100 0.0100 1 laporan 100 12 bulan
desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di tingkat
74 0.0240 0.0240 0.0240 0.0300 1 laporan 100 12 bulan
desa/kecamatan

75 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.0480 0.0480 0.0480 0.0600 1 laporan 100 12 bulan

76 Mengikuti seminar / lokakarya / pelatihan 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000 1 kali 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 1 TAHUN

TAMBAHAN

77 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai pengurus 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000 1 tahun 100 12 bulan

78 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota 0.7500 0.7500 0.7500 0.7500 1 tahun 100 12 bulan

79 Menjadi anggota tim penilai sebagai ketua / wakil ketua 1.0000 1.0000 1.0000 1.0000 1 tahun 100 12 bulan

80 Menjadi anggota tim penilai sebagai anggota 0.7500 0.7500 0.7500 0.7500 1 tahun 100 12 bulan

81 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan 1 kegiatan 100 12 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 1 TAHUN

Bandung, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

#REF! #REF!
#REF! #REF!
 AK TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II a II b / II c / III a / III b III c / III d KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
II d

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
* Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara : NO. 1/KEP/M.PAN/1/2008 Tentang Jabatan fungsional Bidan dan Angka Kreditnya