PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BPJS KETENAGAKERJAAN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA RUMPIT
TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN PENGOBATAN & PERAWATAN
PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA BAGI
PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN

NOMOR: PER/10/022015
NOMOR:

Pada hari ini, Jumat tanggal satu bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas (01-04-2015), yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Dra.Utaminingsih Kepala BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang

Muara Enim, berdasarkan Surat Keputusan
Direksi BPJS Ketenagakerjaan Nomor:
KEP/262/092014 tanggal 01 September 2014
tentang Mutasi dan Penunjukan Pejabat BPJS
Ketenagakerjaan, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Direksi BPJS Ketenagakerjaan,
berkedudukan dan berkantor di Muara Enim,
beralamat di Jalan Ahmad Yani No.54 Muara
Enim selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Direktur Utama Rumah Sakit DR SOBIRIN

berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama
...........Nomor:............ tanggal .......... tentang
Pengangkatan Direktur Utama Rumah Sakit
DR.SOBIRIN yang dalam hal ini bertindak
sebagai Penanggung Jawab dari dan oleh karena
itu bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Urip Sumoharjo berkedudukan di......................
............................................................................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
 PIHAK KEDUA adalah badan usaha yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan
yang berlokasi di......................................................................................................

Perjanjian Kerjasama halaman 1 dari 13

 Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan Program Jaminan Kecelakaan Kerja
bagi peserta, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat perjanjian
tentang pelaksanaan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK, yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM

(1) Badan Penyelenggara adalah Badan Hukum Usaha Milik Negara berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 36 tahun 1995 ditunjukkan selaku penyelenggara
Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja sebagai pelaksana Undang-undang nomor 3
tahun 1992 beserta Peraturan pelaksanaannmya dimana salah satu programnya adalah
Program Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Tenaga Kerja peserta Program BPJS
Ketenagakerjaan.
(2) Jaminan Kecelakaan Kerja yang selanjutnya disebut JKK adalah Program yang
memberikan perlindungan terhadap tenaga kerja yang menderita kecelakaan kerja dan
atau penyakit akibat kerja.
(3) Kecelakaan atau sakit berhubung dengan hubungan kerja adalah :
3.1. Kecelakaan yang dialami oleh tenaga kerja perusahaan peserta program BPJS
Ketenagakerjaan, pada waktu yang bersangkutan berangkat ke dan pulang dari
tempat kerja melalui jalan dan waktu yang wajar dan biasa dilalui.
3.2. Kecelakaan yang dialami oleh tenaga kerja perusahaan peserta Program BPJS
Ketenagakerjaan, pada waktu tenaga kerja menjalankan tugas di tempat tugas
termasuk pada waktu kerja lembur.
3.3. Kecelakaan yang dialami oleh tenaga kerja perusahaan peserta program BPJS
Ketenagakerjaan, pada waktu tenaga kerja menjalankan tugas keluar kota dan
tugas dari perusahaan lainnya, dengan ketentuan dalam hal ini harus didukung
dengan surat perintah dan surat keterangan lainnya yang diperlukan.
3.4. Sakit yang timbul karena hubungan kerja seperti dimaksud dalam Keputusan
Presiden Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1993 dianggap kecelakaan
kerja. Daftar penyakit yang timbul karena hubungan kerja terlampir.
(4) Tidak dapat dikategorikan sebagai kecelakaan kerja dan biaya yang timbul bukan
menjadi tanggungan pihak pertama adalah :
4.1. Kecelakaan yang terjadi pada waktu cuti, atau hari libur lainnya, dimana yang
bersangkutan bebas dari urusan pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung
jawabnya.
4.2. Kecelakaan yang terjadi di mess/perkemahan yang tidak berada di lokasi
(tempat) kerja.

Perjanjian Kerjasama halaman 2 dari 13

 4.3. Kecelakaan yang terjadi di luar waktu kerja atau dalam rangka melakukan
kegiatan yang bukan merupakan tugas dari atasan untuk kepentingan
perusahaan.
4.4. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan meninggalkan tempat
kerja untuk kepentingan pribadi.
Contoh: pergi untuk makan, tidak dianggap sebagai kecelakaan kerja jika
perusahaan yang bersangkutan menyediakan fasilitas makan.
4.5. Sakit biasa yang tidak ada hubungannya dengan hubungan kerja.
(5) Peserta Program Jaminan Kecelakaan Kerja adalah :
5.1. Perusahaan yaitu setiap bentuk usaha yang mempekerjakan Tenaga Kerja
dengan tujuan mencari untung atau tidak, baik milik swasta maupun milik
negara.
(6) Tenaga Kerja yaitu orang yang bekerja pada perusahaan peserta program BPJS
Ketenagakerjaan. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
(7) Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan selanjutnya disebut KPJ adalah kartu sebagai
tanda kepesertaan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja yang diterbitkan oleh BPJS
Ketenagakerjaan sebagai Badan Penyelenggara.
(8) Daftar Nama Peserta adalah data nama-nama peserta BPJS Ketenagakerjaan yang
dapat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA jika mengalami
kecelakaan kerja dan penyakit akibat hubungan kerja.
(9) Klinik Trauma Center adalah pelaksanaan pelayanan pengobatan dan perawatan
program JKK tingkat primer dapat berbentuk klinik perusahaan, puskesmas ataupun
balai pengobatan/klinik swasta/Praktek dokter bersama yang mampu memberikan
upaya pelayanan kesehatan kerja preventif, promotif, dan kuratif.
(10) Rumah Sakit Trauma Center adalah adalah pelaksanaan pelayanan pengobatan dan
perawatan program JKK tingkat sekunder yang berbentuk rumah sakit mampu
memberikan upaya pelayanan kesehatan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
(11) Rujukan, adalah pengiriman pasien untuk melanjutkan pengobatan ke Rumah Sakit,
setelah dilakukan pengobatan di fasilitas kesehatan trauma center tingkat pertama,
dan berdasarkan indikasi medis.
(12) Buku Petunjuk Pelayanan Kesehatan Kesehatan Kerja Bagi Rumah Sakit Trauma
Center yaitu petunjuk dan prosedur yang diterbitkan oleh BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kerja bagi Peserta BPJS
Ketenagakerjaan yang mengalami kecelakaan kerja.
(13) Emergensi adalah suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan medis
segera dan apabila tidak dilakukan dapat berakibat fatal.
(14) Apotek adalah Pelaksana Pelayanan obat-obatan milik PIHAK KEDUA yang
memberikan pelayanan kepada Peserta PIHAK PERTAMA berdasarkan resep
dokter dari fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan indikasi medis.

Perjanjian Kerjasama halaman 3 dari 13

(15) Obat generik adalah obat berkhasiat yang namanya sesuai dengan zat aktif yang
terkandung di dalamnya (umumnya berisi zat aktif tunggal) dan dipasarkan dengan
nama resmi yang ditetapkan dalam Farmakope Indonesia.
(16) Obat generik berlogo adalah obat generik yang menyandang logo dan diproduksi oleh
pabrik farmasi yang sudah mendapat sertifikat Cara Pembuatan Obat yang Baik
(CPOB).

PASAL 2
MACAM PEKERJAAN

(1) PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA untuk
memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK bagi Peserta
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik dan sanggup
untuk melaksanakan Program tersebut.
(2) PIHAK KEDUA memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK
bagi Peserta BPJS Ketenagakerjaan yang mengalami kecelakaan kerja sesuai
ketentuan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2012 dan Buku Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Kerja
Trauma Center.
(3) PIHAK KEDUA berjanji kepada PIHAK PERTAMA akan memberikan pelayanan
pengobatan dan perawatan program JKK yang sebaik-baiknya kepada peserta BPJS
Ketenagakerjaan.

PASAL 3
PEDOMAN DAN DASAR HUKUM

(1) Undang-undang Nomor 3 tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
(2) Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
(3) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
(4) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
(5) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN)
(6) Peraturan Pemerintah nomor 53 tahun 2012 tentang perubahan kedelapan atas
peraturan pemerintah nomor 14 tahun 1993 tentang program penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja
(7) Keputusan Direksi BPJS Ketenagakerjaan Nomor : KEP/362/122011 tentang
Petunjuk Teknis Penyelesaian Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua dan
Jaminan Kematian Program BPJS Ketenagakerjaan.

Perjanjian Kerjasama halaman 4 dari 13

 PASAL 4
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

(1) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Rumah Sakit Trauma
Center untuk memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK bagi
Peserta PIHAK PERTAMA dan atas penunjukan oleh PIHAK PERTAMA tersebut
dengan ini diterima baik oleh PIHAK KEDUA.
(2) Pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta Program JKK meliputi:
a. Gawat Darurat,
b. Rawat Jalan Spesialis,
c. Rawat Inap,
d. Perawatan intensif,
e. Pemeriksaan Penunjang Medis,
f. Obat-obatan,
g. Alat kesehatan,
h. Transfusi darah
i. Tindakan medis,
j. Operasi
k. Rehabilitasi Medis
l. dan Orthose/Prothose
(3) Bila keadaan terpaksa penderita harus ditangani oleh dokter atau rumah sakit lain harus
ada surat pengantar dari PIHAK KEDUA, dan pembiayaan hanya dikenakan terbatas
pada paket pelayanan emergensi saja.
(4) Besarnya biaya pengobatan dan perawatan bagi tenaga kerja yang mengalami
kecelakaan atau sakit akibat hubungan kerja merujuk kepada tarif paket rumah sakit per
kasus yang sudah disepakati sebagaimana terlampir yang terdiri atas:
a. Biaya pemeriksaan dan tindakan oleh tenaga medis.
b. Biaya pelayanan di emergensi
c. Biaya perawatan rawat inap kelas I RS Pemerintah dan RS Swasta yang setara.
d. Biaya Operasi
e. Biaya Kontrol pasca rawat inap/operasi/emergensi
f. Biaya Rehabilitasi Medis/fisioterapi
g. Biaya pelayanan obat-obatan, alat dan bahan habis pakai, penunjang diagnostik
radiologi, penunjang diagnostic laboratorium, tindakan khusus sesuai indikasi
medis
h. Komponen paket pengobatan belum termasuk alat kesehatan berupa pin, plate,
screw.
(5) Biaya yang dijamin oleh PIHAK PERTAMA maksimum sebesar Rp. 20.000.000,-
(dua puluh juta rupiah), sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 53 tahun 2012.

Perjanjian Kerjasama halaman 5 dari 13

(6) Pada kasus cedera multiple maka diberikan tambahan tarif atas komponen jasa
operator, jasa dr anestesi, jasa rumah sakit, sewa OK, jasa asisten, obat anestesi atas
paket sebagai berikut:
a. Pada tindakan operasi dengan dua sayatan dua lokasi dengan satu operator
diberikan tambahan sebesar 60% dari tarif tertinggi yang disepakati.
b. Pada tindakan operasi dengan dua sayatan dua lokasi diberikan tambahan sebesar
100% dari tarif yang disepakati hanya untuk jasa operator yang berbeda disiplin
ilmunya, sedangkan untuk jasa dr anestesi, jasa rumah sakit, sewa OK, Jasa
asisten, obat anestesi diberikan tambahan biaya sebesar 60% dari tarif kasus cedera
tertinggi yang terdapat di dalam tarif paket.
Contoh : Kasus cedera pendarahan di kepala dan fraktur terbuka pada jari tangan,
maka biaya tarif tertinggi adalah tindakan operasi pada kasus
perdarahan di kepala.

(7) PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA setiap

perubahan peraturan perundangan yang mengatur tentang besarnya biaya perawatan
dan pengobatan sebagaimana dimaksud ayat (5) pasal ini.
(8) Biaya pengobatan dan perawatan yang terkait langsung dengan kecelakaan telah
melampaui batas maksimum, maka kelebihan biaya tersebut ditanggung oleh pihak
Perusahaan peserta.
(9) Biaya pengobatan dan perawatan yang tidak terkait langsung dengan kecelakaan atau
sakit akibat hubungan kerja, maka biaya tersebut ditanggung oleh pihak Perusahaan
peserta meskipun belum melampaui batas maksimum.

PASAL 5
JANGKA WAKTU

(1) Ikatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai
tanggal 01 April 2015 sampai dengan tanggal 31 Maret 2016.
(2) PARA PIHAK dapat mengakhiri Ikatan Kerja Sama ini sebelum jangka waktu
sebagaimana dimaksud ayat (1) berakhir dengan memberitahukan maksudnya secara
tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) Apabila Perjanjian ini telah habis masa berlakunya dan dalam proses perpanjangan,
maka seluruh isi Perjanjian ini tetap berlaku selama 3 (tiga) bulan sampai
diterbitkannya addendum.
(4) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

Perjanjian Kerjasama halaman 6 dari 13

 PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN
PROGRAM JKK BAGI PESERTA

(1) PIHAK KEDUA memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK
kepada peserta PIHAK PERTAMA yang mengalami kecelakaan kerja dan/atau
penyakit akibat kerja melalui prosedur pelayanan yang berlaku sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA meneliti eligibilitas peserta yang mengalami kecelakaan kerja
atau penyakit akibat kerja melalui Daftar tenaga kerja yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA membantu peserta menghubungi perusahaan untuk mengisi data
dan formulir kecelakaan kerja tahap I (Form 3).
c. Apabila diperlukan penanganan lebih lanjut PIHAK KEDUA dapat merujuk
peserta ke fasilitas kesehatan trauma center yang lebih tinggi dengan melampirkan
surat rujukan, salinan formulir laporan kecelakaan tahap I (Form 3) dan formulir
keterangan perincian biaya pelayanan yang telah diberikan.
d. Dokter PIHAK KEDUA yang merawat peserta wajib mengisi formulir 3b jika
perawatan dan pengobatan dinyatakan selesai.
e. PIHAK KEDUA menghubungi perusahaan untuk membuat laporan kecelakaan
tahap II (formulir 3a) beserta dokumen pendukung lainnya.
f. Dokter PIHAK KEDUA wajib mengisi formulir 3c untuk kasus penyakit akibat
kerja.
g. PIHAK KEDUA mengisi surat keterangan rawat, untuk kemudian dikirimkan ke
PIHAK PERTAMA agar dapat dibuatkan surat jaminan.
h. Peserta PIHAK KEDUA menandatangani form bukti layanan setelah
mendapatkan pelayanan. Kontrol dokter spesialis setelah rawat inap dapat
diberikan maksimal 4x tanpa rujukan fasilitas kesehatan Klinik TC/rekomendasi
Kacab. Kontrol selanjutnya dilakukan di Klinik TC.
i. Setiap akhir bulan PIHAK KEDUA merekap data pasien yang berobat untuk
ditagihkan ke PIHAK PERTAMA dengan dokumen sebagai berikut:
a. Fotocopy KPJ;
b. Surat Jaminan;
c. Formulir 3, 3a;
d. Formulir 3b dan/atau 3c jika telah dinyatakan sembuh perawatan;
e. Perincian tagihan;
f. Dokumen pendukung (hasil lab, radiologi, transfusi, copy resep,dll);
g. Buku Monitor Kunjungan;
h. Kuitansi asli.
(2) PIHAK KEDUA membebaskan Peserta PIHAK PERTAMA dari prosedur
pembayaran uang muka biaya pelayanan kesehatan.

Perjanjian Kerjasama halaman 7 dari 13

(3) Apabila dalam keadaan tertentu dan mendesak tenaga kerja peserta Program JKK
harus memperoleh rawat inap, maka PIHAK KEDUA diwajibkan menyediakan
ruang perawatan sesuai dengan hak tenaga kerja peserta Program JKK yang
pengelolaannya dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) Apabila ruang kelas perawatan sebagaimana dimaksud ayat (4) penuh, maka PIHAK
KEDUA wajib menyediakan ruangan kelas perawatan yang lebih tinggi dan untuk
perawatan 1 x 24 jam pertama dibayarkan sesuai standar ruang kelas perawatan yang
menjadi hak tenaga kerja peserta Program JKK.
(5) Pemberian resep obat-obatan oleh Tenaga Medis PIHAK KEDUA bagi peserta
Program JKK mengutamakan obat-obat Generik berlogo (OGB) dalam kemasan
(blister/strip).
(6) PIHAK KEDUA bersedia memberikan pelayanan ambulance untuk:
a. Menjemput peserta Program JKK yang mengalami kecelakaan kerja di lokasi
kejadian kecelakaan kerja.
b. Mengantar/merujuk pasien peserta Program JKK apabila diperlukan rujukan ke
RS lain.

PASAL 7
BIAYA PELAYANAN

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan penggantian biaya atas jasa pelayanan
pengobatan dan perawatan program JKK kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
pengajuan klaim sesuai pemeriksaan dan perawatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA menurut perincian tarif yang sudah disepakati bersama maksimal Rp
20.000.000,- (dua puluh juta rupiah), sebagaimana tercantum dalam lampiran
perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
(2) Besarnya tarif pelayanan obat-obatan di apotek atau Instalasi farmasi PIHAK
KEDUA adalah (HNA+10%) x 1,25 ditambah dengan biaya embalage yang
ditetapkan sebagai berikut:
a. Embalase atau service untuk setiap obat jadi sebesar Rp. 500 (Lima Ratus
Rupiah) dan untuk setiap obat racikan sebesar Rp. 1000,- (seribu rupiah).
b. Setiap obat racikan yang dimasukan ke dalam kapsul dapat dikenakan tambahan
biaya sebesar Rp. 100,- (seratus rupiah) per kapsul serta maksimal Rp. 500,-
(Lima Ratus Rupiah)per pot plastic hanya untuk resep racikan salep dan cream.
(3) Para pihak atas inisiatif PIHAK KEDUA akan melakukan peninjauan kelayakan
besarnya tarif sesuai perkembangan biaya pelayanan kesehatan yang berlaku.
(4) Apabila PARA PIHAK sepakat mengenai perubahan tarif pelayanan kesehatan kerja
maka perubahan tersebut akan dibuat dalam satu addendum yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini dan pelaksanaan tarif tersebut diberlakukan pada bulan berikut
setelah addendum disetujui.

Perjanjian Kerjasama halaman 8 dari 13

(5) Selama belum terdapat kesepakatan mengenai tarif baru jasa pelayanan kesehatan,
PIHAK KEDUA tetap melaksanakan kewajiban memberikan pelayanan pengobatan
dan perawatan kepada peserta PIHAK PERTAMA dengan tarif sebelum ada
perubahan.
(6) Apabila terjadi penyimpangan dari ketentuan ayat 1 dan 2 pasal ini, maka segala
akibat keuangan (finansial) yang terjadi akan dibebankan kepada PIHAK KEDUA
melalui pemotongan langsung oleh PIHAK PERTAMA terhadap pembayaran klaim
biaya pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
(7) PIHAK PERTAMA membayarkan tagihan PIHAK KEDUA sesuai dengan tarif
yang berlaku setelah dilakukan verifikasi dan dilengkapi bukti atas pelayanan
kesehatan melalui pemindah bukuan kepada rekening PIHAK KEDUA di Bank
.......Cabang ........... dengan nomor rekening: ........... atas nama .............. dengan
biaya transfer sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak PIHAK PERTAMA menerima tagihan
dari PIHAK KEDUA dengan berkas lengkap. Fotocopy pemindahbukuan difaxkan
kepada PIHAK KEDUA pada hari yang sama.
(8) Apabila peserta PIHAK PERTAMA mendapatkan pelayanan pengobatan dan
perawatan program JKK akibat kecelakaan kerja melebihi batas plafon Rp.
20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) maka selisih biaya yang timbul langsung
ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada Perusahaan peserta.

PASAL 8
PAJAK

Pajak yang timbul akibat perjanjian ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

PASAL 9
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA bersedia mematuhi segala peraturan yang terkait dengan
program jaminan kecelakaan kerja yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA
kecuali ketentuan pembayaran uang muka.
(2) PIHAK PERTAMA wajib memberikan softcopy Daftar Tenaga Kerja yang
dikirimkan kepada PIHAK KEDUA melalui fasilitas internet
(3) PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Surat Jaminan
paling lambat dalam 2 X 24 jam hari kerja sejak peserta Program JKK PIHAK
PERTAMA dirawat di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

Perjanjian Kerjasama halaman 9 dari 13

(4) PIHAK PERTAMA berhak mengawasi tata laksana pelayanan di tempat PIHAK
KEDUA, sepanjang pelayanan pengobatan dan perawatan program JKK yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA dinilai oleh PIHAK PERTAMA kurang memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan.
(5) PIHAK PERTAMA wajib membayarkan tagihan PIHAK KEDUA sesuai dengan
tarif yang berlaku setelah dilakukan verifikasi dan dilengkapi bukti atas pelayanan
kesehatan, selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas lengkap
diterima.

PASAL 10
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan

dan atau pengobatan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab kepada
peserta PIHAK PERTAMA yang mengalami kecelakaan kerja sesuai Jaminan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA

atas pelayanan yang telah diberikan kepada peserta PIHAK PERTAMA dengan
melampirkan :
a. Fotocopy KPJ;
b. Surat Jaminan;
c. Formulir 3, 3a,;
d. Formulir 3b dan/atau 3c jika telah dinyatakan sembuh perawatan;
e. Perincian tagihan;
f. Dokumen pendukung (resume medis, hasil lab, radiologi, transfusi, copy
resep,dll);
g. Rekapitulasi biaya perawatan dan pengobatan disertai kuitansi asli bermaterai
cukup.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan tagihan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya, apabila tagihan diajukan melewati tanggal 10 bulan
berikut maka tagihan akan dibayarkan dalam waktu 2 (dua) bulan berikutnya.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menjawab setiap rujukan dari Klinik Trauma
Center.
(5) Segala hal yang menyangkut hasil pelayanan kesehatan kerja yang diberikan kepada
peserta PIHAK PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
(6) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan pelaksanaan pelayanan
kesehatan kerja yang diberikan kepada peserta Program JKK kepada PIHAK
PERTAMA setiap bulan dalam bentuk hard copy dan soft copy.

Perjanjian Kerjasama halaman 10 dari 13

 PASAL 11
DENDA DAN SANKSI

(1) Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran karena kesalahan PIHAK PERTAMA
maka PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1% dari
jumlah klaim yang harus dibayarkan (satu persen) untuk setiap 2 (dua) bulan
keterlambatan. Kecuali untuk kasus yang data tagihannya dianggap masih kurang
lengkap.
(2) Jika klaim biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA melebihi jangka waktu 6
(enam) bulan dari waktu klaim yang telah ditentukan , maka terhadap PIHAK
KEDUA dikenakan sanksi yaitu pemotongan sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari
jumlah klaim yang harus dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA, sedangkan bila
pengajuan klaim tersebut sampai melebihi jangka waktu 1 (satu) tahun dari waktu
klaim yang ditentukan, dianggap klaim tersebut tidak pernah ada.

PASAL 12
HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA tidak menanggung biaya pelayanan pengobatan dan perawatan untuk
kasus-kasus tersebut dibawah ini :
1. Penyakit yang tidak berhubungan dengan ruang lingkup kecelakaan kerja dan akibat
dari hubungan kerja;
2. Penyakit yang disebabkan oleh penggunaan alkohol / narkotik;
3. Percobaan bunuh diri;
4. Pengobatan tradisional;
5. Semua obat/vitamin yang tidak ada hubungannya dengan kasus kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja;
6. Semua obat kosmetik, obat gosok seperti minyak kayu putih dan sejenisnya;
7. Operasi plastik dengan tujuan kosmetik;
8. Kecelakaan yang terjadi pada waktu yang bersangkutan meninggalkan tempat kerja
untuk kepentingan pribadi;
9. Kecelakaan yang terjadi di luar waktu kerja atau melakukan kegiatan yang bukan
berhubungan dengan kedinasan;
10. Penyakit akibat hubungan kerja yang dicetuskan, diperberat oleh pekerjaan seperti
hernia yang ada faktor bawaan, asma yang diakibatkan keturunan;
11. Kasus meninggal mendadak yang terjadi tidak di lokasi tempat kerja, tidak langsung
dibawa ke fasilitas kesehatan.

Perjanjian Kerjasama halaman 11 dari 13

 PASAL 13
FORCE MAJEURE

(1) Kedua belah pihak dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi hal hal diluar kekuasaan manusia/ force majeure, dan harus memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender setelah terjadinya force majeure disertai bukti-bukti yang layak adanya force
majeure dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing.
Keterlambatan memberitahukan terjadinya force majeure akan mengakibatkan
hapusnya hak masing-masing pihak untuk mengakibatkan alasan force majeure.
(2) Yang dimaksud dengan force majeure adalah kebakaran, bencana alam,huru hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh, dan adanya Peraturan Pemerintah atau
Penguasa setempat yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-
masing.

PASAL 14
PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 1 pasal ini
tidak tercapai, maka kedua belah pihak setuju untuk melalui Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI).

PASAL 15
HAL-HAL LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari kedua belah pihak.
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.

Perjanjian Kerjasama halaman 12 dari 13

 PASAL 16
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup dan
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing pihak
mendapat satu rangkap, sedangkan 2 (dua) rangkap lainnya sebagai copy untuk keperluan
administrasi.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

RS DR SOBIRIN BPJS KETENAGAKERJAAN
MUARA ENIM

Dra.Utaminingsih
Direktur Kepala

Perjanjian Kerjasama halaman 13 dari 13