CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DE

TOMOGRAFÍAS

Un CT-simulador consiste en un escáner CT con una mesa plana en la parte

superior, un sistema láser de posicionamiento y marcación de pacientes
(preferentemente láseres externos llamados lap láser), un software de
simulación/planificación de tratamiento 3D y dispositivos de salida de datos, ya
sea en forma impresa o copia digital (Ver Fig 1).

Fig 1

El CT Simulador nos permite adquirir un sean del paciente en forma volumétrica

que representa al “paciente virtual o digital”. El software de simulación proporciona
representaciones virtuales de las capacidades geométricas de la máquina de
tratamiento. Este software puede ser un programa de simulación virtual especial o
puede ser un componente de un sistema de planificación de tratamiento. (Ver Fig
2)

CT Simulator

Treatmeiit Plaiining System

Fig 2
El diseño del proceso de simulación depende de los recursos disponibles:
equipos, personal, carga de trabajo (cantidad de pacientes), la disposición física y
la ubicación del sistema y sus componentes. El Proceso de CT- simulación se
puede dividir en tres etapas:
 1. Escaneo, posicionamiento e inmovilización del paciente
2. Planificación del tratamiento y simulación CT
3. Setup del tratamiento

Escaneo, posicionamiento e inmovilización del paciente

La simulación TC es, en muchos aspectos, similar a exploraciones de diagnóstico

convencionales. Las principales diferencias son los requisitos para el
posicionamiento e inmovilización del paciente, protocolos de exploración
específicas de tratamiento, a menudo el aumento de límites de exploración, uso
de contraste, la colocación marcas en la piel paciente piel, y algunas otras
consideraciones especiales.

Posicionamiento. dependiendo del tratamiento que se va a realizar en cada

paciente, las consideraciones más importantes a la hora de elegir el
posicionamiento adecuado son:

Región anatómica: el médico radioterapeuta junto con el técnico de

simulación deben evaluar previamente donde se encuentra
anatómicamente el target y su proximidad con los órganos críticos, para
determinar el mejor posicionamiento que permita acceder al mismo
disminuyendo en lo posible el ingreso por los órganos a proteger. Ejemplo
de esto sería si una lesión se encuentra en la parte posterior del tórax,
como ser pared costal posterior, el paciente debería colocarse en decúbito
ventral. Otro ejemplo podría ser el caso de irradiación de columnas dorsal
o lumbar, etc.

Estado general del paciente: hay que evaluar también el estado físico del
paciente, para que la posición elegida sea lo más cómoda posible. Esto
disminuye la posibilidad de movimientos involuntarios por cansancio,
calambres, etc, durante la tomografía o el tratamiento en sí. El paciente
debe tolerar la posición durante el tiempo que dure el procedimiento, en los
casos de personas en estadios avanzados, donde la movilidad está
limitada, no siempre se puede elegir una posición adecuada para el target
sino mas bien se considera la ubicación mas “cómoda” posible para el
paciente.

Equipo de tratamiento: el grupo de profesionales que realiza la simulación

debe evaluar las características y limitaciones físicas de la máquina de
tratamiento con la cual el paciente será tratado. Muchas veces estas
limitaciones juegan un rol importante en el posicionamiento del paciente, y
en algunos casos es el factor determinante para la realización o no del
tratamiento de un determinado paciente en esa máquina, por ejemplo, el
peso máximo que soporta la camilla de tratamiento, el radio de giro que
permita tratar un cierto diámetro de paciente, la posibilidad de girar camilla
o no para ciertos tipos de tratamientos, por ejemplo de SNC, etc

En todos los casos el paciente debe ser colocado en la camilla de manera

alineada, por lo menos en la zona del estudio, esto permite que la posición sea
reproducible durante todas las demás instancias del tratamiento.

Elegir un posicionamiento adecuado es el primer eslabón de la cadena que lleva a

un tratamiento exitoso, es por eso que esta etapa del proceso debe ser evaluada
con el máximo cuidado posible.

Inmovilización: al momento de elegir un inmovilizador hay que tener en cuenta

consideraciones generales como:

s Que sea apropiado para cada región anatómica. s Rígido.

s De preparación rápida y fácil.

s Que no altere el tratamiento (que no se interponga en el campo).

Dependiendo el tipo de tratamiento, hay que considerar algunos factores que

hacen una diferencia a la hora de mejorar la dosis que reciben las zonas que no
se quiere irradiar. Ejemplo:

Tratamientos de mama: por la anatomía de algunas pacientes, a veces ayuda

colocar un plano inclinado para evitar que la mama a tratar se eleve formando un
pliegue en la parte superior. En algunas pacientes, colocar el brazo contralateral al
costado del cuerpo aleja la mama contralateral disminuyendo la posibilidad de
irradiar con altas dosis la misma.

Otras veces se puede realizar un dispositivo termoplástico que eleve la mama a

modo de evitar los pliegues que se producen en las mamas pendulares (Ver foto
1 y 2)
 Foto 1 y 2

En tratamientos de irradiación de mama más regián axilo supra clavicular,

conviene realizar un inmovilizador personal (colchoneta de vacío) para disminuir
así los posibles movimiento en la región ASCV, sobre todo si se realiza la técnica
de irradiación con hemicampos. (ver foto 3, 4 y 5)

Foto 3
 Foto 5

Tratamientos de Cabeza v Cuello:

■ Utilizar baja hombros, los hombros deben quedar lo más alineados
posibles y fuera de la zona del cuello.
■ Utilizar baja lengua con CORCHO cuando el caso requiera separar la
lengua del campo de irradiación
■ Estudiar muy bien como conviene colocar la cabeza, dependiendo la
patología a irradiar, por ej.: cabeza en hiperextensión si hay que
irradiar cadenas ganglionares del cuello (esto disminuye la irradiación
en la mandíbula y cavidad oral)
■ La mascara termoplástica debe cubrir de manera correcta todo el
mentón desde la laringe, hasta la calota del paciente, debe quedar
rígida, sin espacios vacíos entre la piel del paciente y el material, no
permitir que la cabeza del paciente tenga movimientos, (conviene
sacar el molde solo cuando el material a disminuido totalmente la
 temperatura, para evitar así que siga contrayéndose una vez que es
retirado del paciente)

Foto 6

Protocolos de exploración específicas: la adquisición de los datos debe ser tal

que permita tanto una buena reconstrucción de los parámetros óseos o
anatómicos, así como también una buena dosimetría de los órganos críticos

Dependiendo de la técnica de tratamiento a entregar, 3D, IMRT, IGRT, etc, del

tamaño de la lesión, y de los márgenes de seguridad que se le da a cada
estructura, se debe adquirir cortes entre dos a cinco milímetros. Por ejemplo, en
casos de IGRT de próstata, donde se implantan marcadores de oro en formas de
semilla que no superan una longitud de 2 mm, los cortes tomográficos deberían
ser cada 1 a 1,5 mm con el fin de asegurar no perder la información de las
mismas en el estudio.

Para los órganos de riesgo en serie, como la médula espinal por ejemplo, solo se
evalúa la dosis máxima a la que está expuesta. Sin embargo para los órganos en
paralelo (pulmones, riñones, corazón, hígado, etc) se debe tener la información de
todo el volumen para evaluar correctamente la relación Dosis- Volumen. Es decir,
por ejemplo, si la zona a irradiar está localizada en el tórax, el estudio debe
abarcar la totalidad de los pulmones ya que los valores de dosis permitidos
establecidos en las tablas de referencia consideran el volumen total del órgano.

Los límites del estudio entonces varían de acuerdo a la patología y zona a irradiar.
Debe ser establecido por el médico antes de realizar el estudio teniendo en cuenta
los factores antes mencionados.

Uso de contraste y colocación marcas en la piel paciente piel: algunas

patologías requieren la utilización de contraste para observar mejor la separación
entre los distintos tejidos y poder marcar así los órganos de riesgos y los targets
de manera más exacta. El contraste endovenoso ayuda al médico radioterapeuta
a visualizar mejor la pared vesical, por ejemplo, o estructuras vasculares. Para la
zona abdominal y pelviana, administrar contraste oral permite delimitar las asas
intestinales y el estomago, y lograr así una mejor delineación del target.

Para los tratamientos de próstata y pelvis, se debe colocar zondas rectales que
permiten delimitar el recto y ayudan a desalojar gases indeseados en el mismo,
los cuales hacen que la ubicación del recto no sea reproducible durante el
tratamiento en sí. Para lograr el mismo efecto en la vejiga, el estudio se debe
realizar con un llenado vesical conocido.

Para tratamientos de mama, se debe marcar en la piel del paciente, los límites
anatómicos de la misma, esto se realiza con la exploración manual, y es el médico
radioterapeuta el que debe entrenar de manera correcta al técnico del tomógrafo
para hacerlo. Las marcas deben ser tales que permitan reconocer luego en los
cortes tomográficos dichos limites pero que a la vez no produzcan demasiados
artefactos en la imagen. También se deben marcar los límites de la cicatriz para
asegurar así una correcta cobertura de la zona donde se va a realizar, en caso de
ser necesario, el boost en el lecho operatorio.

Para la colocación de los marcadores de posicionamiento, se requiere primero

comprender qué tipo de tratamiento y en qué zona se va a realizar el estudio. Las
mismas se deben elegir lo suficientemente lejos del centro de la zona a trata, para
no crear confusión con los tatuajes de tratamientos, pero también lo
suficientemente cerca de modo tal que permitan posicionar de igual forma todos
los días la zona de tratamiento. No deben colocarse en pliegues o zonas de
mucha pendiente, y tienen que ser suficientes para tener la información de los tres
ejes espaciales, esto significa que con un solo tatuaje de posicionamiento no
alcanza, lo ideal es que sean tres (anterior/posterior y laterales) o pueden ser
solamente dos, mientras contengan la información de los ejes que permitan
colocar de forma correcta al paciente en forma sagital, coronal y vertical.

En los casos de simulación virtual de próstata, estos marcadores de

posicionamiento solo ayudan durante la simulación a localizar luego, por medio de
los láser externos, las coordenadas del isocentro (centro de próstata) y son estos
últimos los que se tatúan definitivamente en la piel del paciente.