Anda di halaman 1dari 2

CEKLIS BERKAS

LPJ TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK


PERIODE BULAN DESEMBER 2015 SD/SMP/SMA/SMK
TAHUN ANGGARAN 2017

PNS *)

NOMOR URUT : ......................................


NAMA : LAILATUN NIKMAH, S.Ag., M.Pd.I
NIP : 197204062005012001
TEMPAT/TGL. LAHIR : SIDOARJO, 6 APRIL 1972
NO. REKENING : 7050407041
NAMA IBU KANDUNG : SYAFI’IYAH
NUPTK : 4936750651300042
NRG : 111272264272
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TINGKAT 1/IIId
JABATAN : GURU PAI
NAMA SEKOLAH : SMP MA’ARIF PURI
ALAMAT SEKOLAH : JL. WIJAYA KUSUMA 126 BANJARAGUNG PURI
NO. HP : 08121762007

No. Uraian Ada Tidak Ada


1 Tanda Terima Bantuan Tunjangan Profesi Guru PAI
2 Foto Copy Sertifikat Pendidik
3 Foto Copy Rekening Dilegalisir
4 Foto Copy NPWP
5 Foto Copy NRG
6 Foto Copy KTP

Mojokerto, Desember 2017


Pemeriksa,

.......................................................

*) - Coret yang tidak perlu


- Dibuat rangkap 2
- Dimasukkan MAP snel warna hijau
- SD/SLB melalui KKG Kecamatan
- SMP/SMA/SMK/LB langsung ke Seksi PAIS
TANDA TERIMA
TUNJANGAN PROFESI GURU PNS GPAI
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MOJOKERTO
(PERIODE BULAN DESEMBER 2015)
TAHUN ANGGARAN 2017

Jumlah Yang
Tempat Tanggal No. Rekening
No Nama dan NIP Gol Nama dan Alamat Lembaga Diterima Setelah
Lahir BRI/BSM
Dipotong pajak

SMP MA’ARIF PURI


LAILATUN NIKMAH, S.Ag., M.Pd.I SIDOARJO, Jl. Wijaya Kusuma 126
1. III/d 7050407041 Rp. 2.707.785,00
NIP. 197204062005012001 06 APRIL 1972 Banjangagung Puri
Mojokerto

Mojokerto, 28 Nopember 2017


Kepala Sekolah Penerima

LAILATUN NIKMAH, S.Ag., M.Pd.I LAILATUN NIKMAH, S.Ag., M.Pd.I


NIP. 197204062005012001 NIP. 197204062005012001