Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registrasi TENAGA Gubernur Jawa Timur

KESEHATAN Di
PERPANJANGAN Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : CANDRA PUTRI ELVANITA

Tempat & Tanggal Lahir : MALANG, 12 FEBRUARI 1991

Lulusan (Institusi) : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI

MALANG

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) : 6 SEPTEMBER 2012

Nomor Ijazah : 02.01.09.0049

Alamat Rumah sesuai KTP : DUSUN KRAJAN I RT 04 RW 02 PUCANGSONGO

PAKIS, MALANG, JAWA TIMUR

No. Telp./HP : 0895601282621

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
3. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
4. Scan Asli Rekomendasi dari OP Kab/Kota yang menyatakan telah memenuhi SKP
5. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi) yang menyatakan telah memenuhi SKP
6. Scan Asli STR TENAGA KESEHATAN Lama
7. Pemohon Perpanjangan 2 Bulan Sebelum Masa Berlaku Habis
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 8 Februari 2018

Pemohon

( CANDRA PUTRI ELVANITA )

Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN STR, PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI DAN
MENYERAHKAN STR LAMA ASLI