REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SL*

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah
sasaran
Peserta Didik Risiko Gangguan Mental Emosional
Peserta
Jumlah yang di jaring Risiko Ane GANG berhu
Jumlah Didik Imuni HIPERT
No Nama Puskesmas Sekolah yg JML JML mia GUAN Karies Gang b dg
Seko lah sasi TB/U ENSI guan gaya
dijaring KULIT Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stun Infeksi Pen hidup Audio
Refraksi Vision warna mata men
L P L P ting) L P dengar E C H P Pr
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (_____________________
 Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan
Kebu garan Jasmani
Pengg Jasmani
unaan
Dirujuk Dirujuk
Otak Alat
Visua Kines Otak Otak Bantu
Kiri -
l tetik Kanan Kiri
Kanan Baik Kurang Baik Kurang

38 39 40 41 42 43 44 45 46 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : DURENAN KAB/KOTA : TRENGGALEK PROVINSI : JAWA TIMUR TAHUN AJARAN :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB *

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Risiko
Imunis Risiko Ane HIPE GANGG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE UAN Karies Gang
asi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT guan
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
N SK K G O (Stuntin Infeksi Pen Visual
Refraksi Vision warna mata men
g) dengara
L P JML L P Jml L P E C H P Pr
n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1 SDN 1 KENDALREJO 3 6 9 3 6 9 8 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 2 0
2 SDN 2 KENDALREJO 6 3 9 6 3 9 6 0 2 1 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 6
3 SDN 3 KENDALREJO 3 3 6 3 3 6 5 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 2 0 0 3 0
4 SDN SEMARUM 8 6 14 8 6 14 14 10 0 1 2 1 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 1 7 0 9 N: 13 N: 4 N: 11 N: 12 N: 13 O: 11
B: 1 B: 2 B: 3 B: 1 B: 1 CO: 3
AB: 0 AB: 8 AB: 0 AB: 1 AB: 0 BO: 0
5 SDI GIRIARUM 5 4 9 5 4 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 1 0
6 SDN 1 DUREENAN 20 9 29 20 9 29 29 23 0 2 4 0 1 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 7 0
7 SDN 2 DUREENAN 13 15 28 13 15 28 28 20 0 0 6 2 0 0 0 0 0 16 4 0 0 0 0 5 0 14 N: 15 N: O N: 15 N: 15 N: 16 O: 9
B: 1 B:1 B: 1 B: 1 B: 0 CO: 6
AB: 0 AB:15 AB: 0 AB: 0 AB: 0 BO:0
8 SDN PANDEAN 11 11 22 11 11 22 22 14 0 3 5 0 1 0 1 0 0 20 1 0 1 0 0 7 0 6 N: 4 N N: 4 N: 4 N: 4 O: 1
B: B B B B CO: 3
AB: AB: 4 AB AB AB BO
9 SDI BABUSSALAM 25 19 44 25 19 44 42 32 0 3 7 2 0 0 0 0 0 35 0 0 6 0 0 8 0 19 N: 22 N: O N: 25 N: 19 N: 24 O: 14
B: 3 B: 2 B B: 2 B; 1 CO:11
AB AB: 23 AB AB;4 AB BO:0
10 SDN PANGGUNGSARI 8 10 18 8 10 18 18 11 0 1 5 1 0 0 0 0 0 13 0 0 1 0 0 4 0
11 SDN 1 MALASAN 6 7 13 6 7 13 8 0 0 4 1 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 4 0
12 SDN 2 MALASAN 7 15 22 7 15 22 22 14 0 2 5 1 0 0 0 0 0 14 2 0 0 0 0 3 0 8 N: 18 N: 2 N: 17 N: 17 N: 20 O: 11
B: 1 B; 0 B: 3 B: 1 B CO: 6
AB: 1 AB: 18 AB: 0 AB: 2 AB BO: 3
13 SDN 3 MALASAN 4 11 15 4 11 15 15 14 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9 0 0 0 0 0 1 0
14 SDN 4 MALASAN 8 9 17 8 9 17 17 15 0 0 2 0 0 0 0 0 0 15 0 0 1 0 0 2 0 5 N: 10 N: 0 N: 8 N: 9 N: 7 O: 8
B B: 1 B: 2 B: 1 B: 2 CO: 2
AB AB: 9 AB AB AB: 1 BO
15 SDN 1 NGADISUKO 17 17 34 17 17 34 26 0 4 4 0 0 3 3 0 0 28 0 0 1 0 0 16 0
16 SDN 2 NGADISUKO 13 13 26 13 13 26 26 21 0 0 4 1 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 3 0
17 SDN 3 NGADISUKO 12 10 22 12 10 22 22 16 0 2 2 2 0 0 0 0 0 18 4 0 1 0 0 6 0 12 N: 12 N: N: 11 N: 10 N: 13 O: 5
B: 2 B B: 3 B: 2 B: 1 CO: 7
AB AB: 14 AB AB: 2 AB BO: 3
18 SDIT MUTIARA U 10 13 23 10 13 23 15 0 1 3 4 0 2 1 0 0 15 0 0 0 0 0 3 0
179 181 360 179 181 360 264 267 0 21 57 15 2 5 6 0 0 281 11 0 13 0 0 88 0 73 N: 82 N: 6 N: 91 N: 86 N: 97 O: 59

JUMLAH SD B: 8
AB: 1
B: 6
AB: 91
B: 11
AB:0
B: 7
AB: 7
B: 5
AB: 1
CO: 38
BO: 6

19 MI KENDALREJO 3 4 7 3 4 7 7 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 5 0 3 N: 6 N: 1 N: 5 N: 3 N: 5 O: 0
 B B B: 1 B: 2 B CO: 6
AB AB: 5 AB AB: 1 AB: 1 BO
20 MI SEMARUM 10 10 20 10 10 20 20 14 0 3 2 1 2 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 4 0 13 N: 11 N N: 11 N: 7 N: 13 O: 7
B: 2 B B: 1 B: 5 B CO: 6
AB AB: 13 AB: 1 AB: 1 AB: 1 BO
21 MI ARROHMAH 3 1 4 3 1 4 4 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 0 0 4 0
16 15 31 16 15 31 31 22 0 6 2 1 2 0 0 0 0 25 2 0 0 0 0 13 0 16 N: 17 N: 1 N:16 N: 10 N: 18 O: 7

JUMLAH MI B: 2
AB: 0
B: 0
AB: 18
B: 2
AB: 1
B: 7
AB: 2
B: 0
AB: 2
CO: 12
BO: 0
22 SDLB PANGGUNGSARI 4 4 8 4 4 8 8 5 0 3 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 5 3

199 200 399 199 200 399 303 294 0 30 62 16 4 5 6 0 0 312 13 0 13 0 0 106 3 89 N: 99 N: 7 N: 107 N: 96 N: 115 O: 66
JUMLAH TOTAL B: 10 B: 6 B: 13 B: 14 B: 5 CO: 50
AB: 1 AB: 109 AB: 1 AB: 9 AB: 3 BO: 6

Durenan, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Modalitas Belajar
Kebu
garan
Jasmani
Dominasi Alat
Dirujuk
otak bantu
Kines
Audio
tetik
Kura
Baik
ng

38 39 40 43 44 45 46
0 5
0 4
0 5
O: 7 O: 9 Ki: 3 0 11
CO: 7 CO: 4 Ka: 6
BO: 0 BO: 1 Kika: 5
0 3
0 11
O: 7 O: 5 Ki: 1 0 12
CO: 8 CO: 10 Ka: 7
BO: 0 BO: 0 KiKa: 7
O: 2 O: 1 Ki: 0 0 10
CO: 2 CO:3 Ka: 4
BO BO Kika: 0
O: 20 O: 9 Ki: 3 0 16
CO: 5 CO: 15 Ka: 8
BO:0 BO: 1 Kika: 14
0 5
0 7
O: 8 O: 3 Ki: 5 0 8
CO: 8 CO: 13 Ka: 8
BO: 4 BO: 4 Kika: 7
0 7
O: 7 O: 5 Ki: 0 8
CO: 3 CO: 5 Ka: 5
BO BO Kika: 5
0 16
0 7
O: 12 O: 13 Ki: 2 0 11
CO: 2 CO: 1 Ka: 8
BO: 1 BO: 0 Kika: 5
0 11
O: 63 O: 45 Ki: 14 0 142
CO: 35 CO: 51 Ka: 46
BO: 5 BO: 6 KiKa: 43

O: 4 O KI 0 6
 CO: O CO: 6 Ka: 5
BO: 2 BO Kika: 1
O: 6 O:3 Ki: 3 0 6
CO: 7 CO: 7 Ka: 4
BO: 2 BO: 3 Kika: 6
0 3
O: 10 O: 3 Ki: 3 0 15
CO: 5 CO: 13 Ka: 9
BO: 4 BO: 3 Kika: 7 0
0 2

O: 73 O: 47 Ki: 17 0 159
CO: 40 CO: 64 Ka: 55
BO: 9 BO: 9 Kika: 50

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Risiko
Imunis Risiko Ane HIPE GANGG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTE UAN Karies
asi mia dg gaya
TB/U NSI KULIT Gang guan
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
N SK K G O (Stuntin Infeksi Pen Audio
Refraksi Vision warna mata men
g) dengaran
L P JML L P Jml L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan
Jasmani
Penggunaa
n Alat Dirujuk
Otak Otak Kiri - Bantu
Visual Kines tetik Otak Kiri
Kanan Kanan
Baik Kurang

38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS:

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Kelainan Kulit
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi Kelain
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta
(L/P) IMT (stuntin Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/K Masalah tampak Refrak Vision mata warna
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru g) luar dengaran
aries lainnya si
( N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL
Gangguan
Kes. Kebugaran
Dirujuk
Repro Jasmani
duksi

30 41 42
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS:

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas sasi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru gaya Repro
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen
Anemia ut Mulut lubang Masalah tampak Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) luar dengaran E C H P Pr
/Karies lainnya si
( N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

TOTAL
 Modalitas Belajar
Pengguna
Dominasi Kebugaran
an Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
Kines
Audio Visual
tetik

36 37 38 39 40 41 42
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS:

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas sasi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta Seru gaya Repro
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen
Anemia ut Mulut lubang Masalah tampa Refrak Vision warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran E C H P
/Karies lainnya k luar si kaca
( N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: T: T: T: T: T: N N N N

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B
Rungu
Wicara: Hiper N: OE : AB AB AB AB

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

DURENAN, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
ntal Emosional Modalitas Belajar
Pengguna
Dominasi Kebugaran
an Alat Dirujuk
otak Jasmani
Bantu
Kines
Pr Audio Visual
tetik

35 36 37 38 39 40 41 42

N T: T: T: OKi: T: BS: T:

B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB Kika: S:

K:

KS:
 SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
WILAYAH KERJA PUSKESMAS DURENAN TAHUN 2016

TANGGAL PEMERIKSAAN :
SEKOLAH :

NO NAMA SISWA USIA KELAS HASIL PEMERIKSAAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

TIM pemeriksa kesehatan UKS Puskesmas Durenan

( )
A PESERTA DIDIK

POLI RUJUK
mas Durenan