BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di dalam setiap segi kehidupan, pada saat ini bukti fisik atau catatan
sangatlah diperlukan yang sering disebut dengan dokumentasi. Dalam dunia
kesehatan, terutama dalam asuhan keperawatan dokumentasi ini sangat penting
untuk dilakukan karena mempengaruhi bagaimana sistem pemantauan dan
evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah
satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan
keperawatan. Dalam pendokumenasian, tentu saja banyak hal yang harus
diperhatikan termasuk bagaimana saja dokumentasi itu dilakukan. Pada zaman
modern ini, dokumentasi bukan hanya dilakukan secara manual tetapi juga
sudah dilakukan secara modern yang disebut dengan dokuemntasi elektronik
yaitu dokumentasi dnegan menggunakan sistem berbasis komputer.
Hal ini telah diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2008 Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronikyang didalamnya
dijelaskan secara terperinci apa saja isi dari dokumentasi tersebut dan apa
sebenarnya dokumentasi elektronik tersebut. Melalui penjelasan dan
pemaparan yang panjang lebar, maka seseorang akan mudah memahami
dokumentasi elektronik tersebut.
Seorang ahli Cornelia, et al ,2007 menjelaskan secara terperinsi apa
manfaat dari dokumetasi inji, dan memang dokuemntasi dnegan teknik
elektronik ini harus bisa diterpakna, sehingga masyarakat terutama yang
tergabung dalam kesehatan sanagt di dukung untuk menguasai sistem
dokumentasi elektronik ini. Berdasarkan hal tersebut maka penulis menyusun
sebuah paper yang membahas tentang berbagai hal terkait dengan sistem

1
 pendokumentasian, baik yang secara manual maupun secara elektronik, dengan
harapan bisa membantu dalam proses pemahaman isi materi.
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan Dokumentasi elektronik?
2. Apa sajakah manfaat dokumentasi elektronik?
3. Bagaimanakah cara kerja Dokuemntasi elektronik?
4. Apakah kelebihan ICNP?
5. Bagaimanakah teknik sistem pendokumentasian keperawatan secara
manual?
6. Apa sajakah manfaat dokuemtasi manual?
7. Bagaimanakah prinsip-prinsip dokumentasi secara manual?
8. Apakah peran perawat dalam dokumentasi keperawatan manual dan
elektronik?
C. Tujuan
1. Memahami Pengertian Dokumentasi elektronik dengan tepat
2. Memahami manfaat dokumentasi elektronik dengan tepat
3. Mengetahui cara kerja Dokuemntasi elektronik dengan tepat
4. Mengetahui kelebihan ICNP dengan benar
5. Memahami teknik sistem pendokumentasian keperawatan secara manual
dengan benar
6. Mengetahui manfaat dokuemtasi manual dengan tepat dan benar
7. Memahami prinsip-prinsip dokumentasi secara manual dengan benar
8. Mengetahui peran perawat dalam dokumentasi keperawatan manual dan
elektronik dengan tepat dan benar

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Elektronik

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah
satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan
keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli
(1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu
alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008
Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronik, Pengertian Dokumentasi
Elektronik adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat, diteruskan,
dikirimkan, diterima, atau disimpan dalam bentuk analog,
digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat,
ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem
Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar,
peta,rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol
atau perforasi.
Memiliki makna atau arti atau dapat dipahami oleh orang yang
mampu memahaminya. Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi)
adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem
komputer rumah sakit ke staf perawat.Dokumentasi keperawatan yang
terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah
sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus
menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan

3
 waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah
biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak
tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai
kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-
lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian secara tertulis juga
memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk pencarian kembali
jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang
hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini
karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum,
sehingga perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan
hukum.

B. Manfaat Dokumentasi Elektronik

Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg
selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang
penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi
kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan
peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah
berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et
al ,2007). Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai
berikut
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,
Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)

4
 Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa
keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan
cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik
tentang semua pasien dan suatu lokasi.
C. Cara Kerja Dokumentasi Elektronik
Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for
Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan
sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi
dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan
inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu
pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator.
Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis
komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep,
artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari
pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai,
harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan
keperawatan kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-
langkah yang harus dijalankan, antara lain:
1. Hidupkan computer sesuai prosedur
2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit
Diabetes militus"

5
 6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai
dari pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah
mendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
D. Kelebihan International Clasification For Nursing (ICNP)
1. Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for
Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
yang telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi
perawat dan juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan
menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini
dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan
kertas untuk dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat
untuk mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk
mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat
perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukkan
96% partisipan menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik
untuk kesinambungan kerja perawat sehari-hari.
2. Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien
dapat berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat
berjalan dengan baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang
seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan menulis
pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat
dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.
3. Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan
mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini
dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya
dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang

6
 disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan
sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan,
perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
4. Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi
dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status kesehatan
pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan
perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan
hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan
dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini
dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal
masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan
tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
5. Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah
sakit yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis
pun juga dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal
memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat
mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting
bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian medication error.
6. Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga
memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan
pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi.
Manfaat yang disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan
berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan
Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat
waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam
pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu
perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat
merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik

7
E. Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan secara Manual
Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat mempergunakan
bermacam macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu
dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum
dalam lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a) Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi
pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang
menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi
masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif
ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data
yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh perawat, analisis dilakukan
mengintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah
diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan
mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
b) Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang
terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan
obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien
terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
c) Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien
yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan
darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran. Pelayanan
keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan

8
 selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan
keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya
merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para
pasien, perawat dan bidan secara sah, oleh karena itu, perawat/bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesio
F. Manfaat Dokumentasi Manual
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996)
menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutar balikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain
G. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut Ailen (1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.
H. Peran Perawat dalam Dokumentasi
Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan
perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang

9
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan
proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan
beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam
proses pendokumentasian.Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang
keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian,
menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian
untuk meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan
penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan
teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan
memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global.
1. Perawat sebagai Care giver
Perawatmemberikanpelayanan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose
keperawatan sudah dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah
ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat
memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian.
2. Perawat sebagai peneliti
Perawat dapatmengembangkan penelitian mengenai penerapan
ICPN sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian secara
global.

10
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi Elektronik adalah setiap Informasi Elektronik yang dibuat,
diteruskan, dikirimkan, diterima, atau disimpan dalam bentuk analog,
digital, elektromagnetik, optikal, atau sejenisnya, yang dapat dilihat,
ditampilkan, dan/atau didengar melalui Komputer atau Sistem
Elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar,
peta,rancangan, foto atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, Kode Akses, simbol
atau perforasi. Dokumentasi ini memberikan banyak manfaat dan keuntungan,
sehingga sangat baik untuk dilakukan seperti menghemat kertas, meningktakan
produktivitas kerja, mempermudah akses dan lain sebagainya. Dokumentasi
elektronik juga menguntungkan banyak pihak karena lebih mudah, lebih hemat
waktu, lebih praktis dari segi pengguna di rumah sakit. Selain dokumentasi
elektronik, dokumentasi manual juga angat diperlukan di kalangan perawat,
sehingga harus di perlajari keduanya dengan sebaik-baiknya.
B. Saran
Setiap mahasiswa hendaknya memahami materi terkait dokumentasi baik
yang manual maupun yang elektronik.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer
Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Fisbach T.F.1991. dokumentatins care: the commumcation,the nursing proses and
dokumentation standards . F.a,davis com. Philadelphia.
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.
Potter, P.A., & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4.
Jakarta: EGC.

Sitorus Ratna, 2006. Model Praktik Keperawatan Profesional di Rumah Sakit :

Penataan Struktur & Proses (sistem) Pemberian Asuhan Keperawatan
di Ruang Rawat . Jakarta : EGC
https://dokumensaya.com/download/dokumentasi-keperawatan-elektronik-
manual_59cc8f0508bbc53062686e68_pdf di akses tanggal 19 Nopember 2017

http://www.kumpulandefinisi.com/2015/05/pengertian-dan-definisi-arsip-
elektronik.html diakses tanggal 19 Nopember 2017

12