REFERAT

TRANSFER N.ASESORIUS / XI KE N.SUPRASPINATUS

PADA BRACHIAL PLEXUS UPPER TIPE

Disusun oleh :

I Made Bayu Surya Dana

12610505139

Pembimbing :

Dr. Karuniawan, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 24 FEBRUARI 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Cedera pada saraf utama ekstremitas atas seperti pleksus brakialis memiliki konsekuensi
yang menghancurkan, karena hilangnya fungsional sensorimotor dan otonom akibat cedera
tersebut. Sayangnya, luka-luka tersebut terjadi dengan frekuensi yang meningkat, karena cedera
berkecepatan tinggi (kecelakaan kendaraan bermotor dan motor) dan, belakangan, cedera yang
berhubungan dengan perang terlihat pada perang veteran. 1

Pembedahan rekonstruksi bahu merupakan prioritas tinggi pada pasien dengan cedera
pleksus brakialis total. Hal ini tidak hanya karena kontrol bahu fungsional sangat penting, tetapi
juga karena berkurangnya keseluruhan pemulihan otot-otot di bawah siku secara keseluruhan.
Pada lesi total pleksus brakialis, pendekatan yang paling umum untuk merekonstruksi fungsi
bahu adalah dengan mentransfer saraf aksesori tulang belakang ke saraf supraskapular. Saraf
aksesori tulang belakang mungkin secara bersamaan mengalami cedera setelah lesi regangan
pleksus brakialis, namun dipelihara pada hampir 95% pasien dengan palsi pleksus brakialis.2

1
 BAB II

1. SARAF PERIFER
Saraf perifer adalah kumpulan akson yang melakukan impuls eferen (motor) dari sel-sel
di tanduk anterior sumsum tulang belakang ke otot-otot, dan impuls aferen (sensorik) dari
reseptor perifer melalui sel-sel di ganglia akar posterior ke tali pusat. Saraf perifer juga
menyampaikan serat sudomotor dan vasomotor dari sel ganglion dalam rantai simpatis. Beberapa
saraf didominasi motorik, sebagian didominasi sensorik, saraf yang lebih besar campuran,
dengan akson motorik dan sensorik yang berjalan dalam bungkusan terpisah.3

Gambar 1.1. Struktur saraf perifer

2
2. Anatomi
a. Anatomi Nervus Asesorius
Saraf aksesori digambarkan memiliki akar spinal dan kranial, dengan akar spinal berasal
dari segmen servikal bagian atas spinal dan akar kranial yang berasal dari permukaan
dorsolateral medula oblongata. Akar spinal dan kranial bertemu sebelum memasuki foramen
jugularis atau di dalamnya. Pandangan konvensional ini telah ditantang dengan tidak
menemukan kontribusi saraf aksesori kranial.4
Pada foramen jugularis, bagian tulang belakang saraf kranial XI terletak di posterior saraf
kranial X dan anteromedial ke jugular bulb di selubung jaringan ikatnya sendiri. Bagian nervus
aksesori kranial memiliki empat atau lima cabang dari alur postolivary medulla dorsolateral, dan
kaudal ke akar-akar saraf kanial X. Cabang bagian kranial telah digambarkan bergabung dengan
bagian saraf kranial XI pada titik-titik variabel, sebelum memasuki foramen jugularis atau di
dalam foramen jugularis itu sendiri. Pada lubang dural, saraf kranial XI tidak dapat dengan
mudah dibedakan dari saraf kranial X karena saraf memasuki kompartemen foramen jugularis
yang sama dengan nervus vagus, yang disebut meatus vagus. Setelah bersatu dan melintasi
foramen jugularis, saraf aksesori telah terbagi menjadi ramus eksternal dan internal. Ramus
eksternal berjalan ke otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius seperti yang telah di jelaskan
sebelumnya. Ramus internal terdiri dari serat dari bagian kranial saraf aksesori yang bercabang
dari batang utama saraf kranial XI dan terhubung ke vagus kira-kira pada tingkat batas atas
proses transversal atlas. Berkontribusi pada suplai motorik otot branchiomer melalui cabang
faring dan laring nervus vagus dan juga membawa serat parasimpatis.5

3
 Gambar 2.2. Jaras nervus asesorius menjadi ramus internal dan eksternal.

Nukleus asesorius spinal berasal dari segmen spinal C1-C6. Saraf asesorius spinal adalah
satu-satunya saraf kranialis yang berasal dari luar kranial dan oleh karena itu adalah satu-satunya
saraf kranial yang keduanya masuk dan keluar dari kranial. Cabangnya berasal dari saraf bagian
depan dari korda spinalis servikal yang bergabung bersama untuk membentuk cabang spinal
yang keluar korda spinalis lateral diantara depan dan belakang korda servikalis bagian atas.
Cabang ini bergabung untuk membentuk cabang yang kemudian bergabung membentuk saraf
aksesori spinal. Saraf asesorius spinal berjalan melalui foramen magnum dan ke arah lateral
untuk keluar kranial melalui foramen jugularis lateral. Terdapat perdebatan mengenai akar
kranial dari saraf asesori spinal, hal ini diperkirakan timbul dari bagian kaudal nukleus ambiguus
dan keluar dari sulkus pasca-olivaris medula, berjalan bersamaan dengan saraf kranial X.
Akhirnya bergabung dengan saraf kranialis XI spinal pada tingkat ganglion jugularis superior.
Lalu berjalan melalui ruang karotis di suprahyoid pada leher inferior, saraf kemudian berjalan
4
melalui selubung karotid (ruang karotid) leher suprahyoid inferior, kemudian meluas secara
lateral antara vena jugularis internal dan otot digastric posterior. Saraf berlanjut inferior, jauh ke
otot sternokleidomastoid, memberikan cabang otot sternokleidomastoid. Serabut yang tersisa
kemudian berlanjut inferior dan posterior untuk berhenti di saraf otot trapezius. 6

Inti saraf asesorius terletak di sumsum tulang belakang servikal bagian atas, sering
disebut bersama sebagai inti tulang belakang. Saraf akar kranial berasal dari bagian kaudal
nukleus ambiguus. Serabut motor menginervasi otot sternokleidomastoid untuk memutar kepala
dan otot trapezius untuk mengangkat skapula dan mengangkat bahu.6

Gambar 2.3. Jaras saraf kranial asesorius bagian spinal ke otot sternokleidomastoideus
dan otot trapezius.

Cranial Nerve Components Origin Function

XI. Accesory (a) Branchial efferent Nucleus ambiguus Muscles of the larynx
Nerve and pharynx
(b) Somatic efferent Anterior horn cells Sternocleidomastoid
and trapezius muscles
Tabel 1.1. Bagian, asal, dan fungsi nervus asesorius.

5
b. Anatomi Pleksus Brakialis
Plexus brachialis berada dalam region colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh
clavicula dan terletak di sebelah posterolateral M. Sternocleidomastoideus, berada di sebelah
cranial dan dorsal a. Subclavia, disilangi oleh M. Omohyoideus venter inferior. Struktur yang
berada di superficial adalah M. Platysma myoides, N. Supraclavicularis, V. Jugularis Externa,
venter inferior M. Omohyoideus, M. Scalaneus Anterior, dan A. Transversa Colli.7

Pleksus brachialis dibentuk oleh belahan anterior saraf spinal C.5,6,7, dan 8 serta hampir
seluruh saraf spinal T.1. Cabang dari C.5 dan C.6 membentuk trunkus superior, saraf spinalis
C.7 merupakan trunkus medius dan cabang dari C.8 dan T.1 membentuk trunkus inferior.8

Ketiga trunkus terletak di fossa supraklavikularis sedikit distal dari muskulus skalenus
anterior. Cabang-cabang tersebut saling jalin-menjalin. Cabang-cabang anterior trunkus superior
dan medius (C.5,6 dan C.7) kemudian tergabung menjadi satu berkas yang dinamakan fasikulus
lateralis. Cabang anterior trunkus medius (C.7) dan trunkus inferior (C.8 dan T.1) membentuk
fasikulus medialis. Cabang-cabang posterior ketiga trunkus tersebut diatas menyusun fasikulus
posterior. Fasikulus-fasikulus dinamakan medialis, dan posterior karena kedudukan masing-
masing terhadap arteri subklavia.8

Ketiga fasciculus plexus brachialis terletak di atas dan lateral terhadap bagian pertama A.
Aksillaris ( bagian pertama A. Aksillaris terletak dari pinggir lateral iga 1 sampai batas atas M.
Pectoralis minor, dan bagian III terletak dari pinggir bawah M. Pectoralis minor sampai pinggir
bawah M. Teres Major). Fasciculus medialis menyilang di belakang arteri untuk mencapai sisi
medial bagian II arteri. Fasciculus posterior terletak di belakang bagian ke dua arteri, dan
fasciculus lateralis terletak bagian II arteri. Jadi fasciculus pleksus membatasi bagian kedua
A.Axillaris yang dinyatakan seperti namanya. Sebagian besar cabang fasciculus yang
membentuk trunkus saraf utama ekstremitas superior melanjutkan hubungan dengan bagian
kedua A. Aksillaris.7

6
 Gambar 2.4 Jaras Pleksus Brakialis

Pleksus brachialis menerima komponen simpatis melalui ganglion stellatum untuk nervus
spinalis C6-7-8, dan melalui ganglion para vertebra T1-T2 untuk nervus spinalis T1-dan T2.
Terdapat enam saraf penting yang keluar dari pleksus brachialis, saraf-saraf tersebut adalah :7

1. N. Torakalis Longus berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk aksilla dengan
berjalan turun melewati pinggir lateral iga I di belakang A. Aksillaris dan pleksus brachialis.
Saraf ini berjalan turun melewati permukaan lateral M. Serratus Anterior yang
dipersarafinya.
Gejala klinis : Scapular wings ( scapula alata) ,keadaan tulang belikat terdorong ke belakang
seehingga tampak seperti sayap

2. N. Aksillaris merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior. Berada di sebelah
dorsal a. aksillaris. Meninggalkan fossa aksillaris tanpa memberi persarafan di sisi N
aksillaris berjalan di antara M. Subscapularis dan M. Teres Minor, berada di sebelah lateral
caput longum M. Triceps Brachii, berjalan melaui fissure aksillaris lateralis bersama-sama
dengan arteri circumflexa humeri posterior, n aksillaris terletak bersandar pada column
chirurgicum humeri.
Gejala klinis : Trauma pergeseran kaput humerus ke arah bawah akibat dislokasi bahu

3. N. Radialis merupakan lanjutan langsung fasciculus posterior pleksus brachialis dan terletak
di belakang A. Aksillaris. N Radialis adalah cabang terbesar pleksus brachialis. Sebelum

7
 meninggalkan aksilla, saraf ini mempercabangkan saraf untuk caput longum dan caput
medial M. Triceps dan N. Cutaneus brachii posterior.
Gejala klinis : Tidak dapat ekstensi siku karena parese triceps , tidak dapat fleksi siku posisi
lengan bawah antara pronasi dan supinasi dan wrist drop dang finger drop karena parese
ekstensor pergelangan tangan dan jari

4. N. Musculocutaneus merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla
spinalis segmen C5-C7, mempersarafi M. Coracobrachialis, dan meninggalkan aksilla
dengan menembus otot tersebut. Saraf ini meninggalkan tepi lateral M. Biceps Brachii,
menembus fascia dan melanjutkan diri sebagai N. Cutaneus antebrachii lateralis, yang
mempersarafi permukaan lateral region antebrachium.
Gejala klinis : waiter’stip position dimana lengan berada dalam posisi adduksi , otasi internal
pada bahu , pronasi dan pergelangan tangan fleksi.

5. N. Medianus dibentuk oleh radiks superior dan fasciculus lateralis dan radiks inferior dan
fasciculus medialis, berada di sebelah lateral a. aksillaris. Menerima serabut-serabut yang
berpusat pada medulla spinalis segmen C5-T1. Sepanjang brachium, n medianus berjalan
berdampingan dengan a. brachialis, mula-mula di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah
ventralarteri tersebut kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa
cubiti dan berada di sebelah medial a brachialis. Nervus ini tidak member percabangan di
daerah brachium. Memasuki daerah antebrachium, nervus ini berjalan di antara kedua kaput
m. pronator teres, berjalan ke distal di bagian mediana (tengah-tengah) antebrachium, oleh
karena itu disebut n. medianus.
Gejala klinis : wrist extensi dan tidak dapat di fleksikan , propinasi tidak dapat dilakukan ,
sedankan phalang distal jari telunjuk tidak dapat di flexikan dan ibu jari tidak dapat berposisi
sehingga tidak dapat mendekati ujung jari lainnya .

Contoh : Ape hand / mongkey hand supinasi ( extensi ujung jari telunjuk, jari tengah dan
ibu jari pada sendi metakarpofalangeal

6. N. Ulnaris adalah cabang utama dari fasciculus medialis, berjalan turun antara a. aksillaris
dan v. aksillaris. Pada pertengahan brachium saraf ini berjalan kea rah dorsal menembusi
septum intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada permukaan dorsal

8
 epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris. Di tempat ini n. ulnaris
ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah brachium, n ulnaris tidak member
percabangan.

Gambar 2.5 Persarafan Pleksus Brakhialis

Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi menjadi pars
supraclavicularis dan pars infraclavicularis. Yang termasuk percabangan pars supraclavicularis
adalah :8

9
  N.thoracalis posterior.

 N.subclavius

 N.suprascapularis : N. Supraspinatus dan N.Infraspinatus

Pars infraclavicularis mempercabangkan:

 Nn.thoracalis anterior
 Nn.subscapularis
 N.thoraco dorsalis
 N.axillaris, disebut n.circumflexus
 N.cutaneus brachii medialis
 N.cutaneus antebrachii medialis
 Cabang terminal plexus brachialis adalah :
1. N.musculocutaneus
2. N.medianus
3. N.ulnaris
4. N.radialis

Secara skematis percabangan terminal plexus brachialis adalah sebagai berikut :

 Fasciculus lateralis mempercabangkan :

1. N.musculocutaneus
2. Radix superior nervus medianus
 Fasciculus medialis mempercabangkan :
1. N.ulnaris
2. N.cutaneus brachii medialis
3. N.cutaneus antebrachii medialis
4. Radix inferior nervus medianus
 Fasciculus posterior mempercabangkan :
1. N.axillaris
2. N.radialis

10
c. Suplai Darah dari Plexus Brakialis

Suplai darah dari pleksus brakialis sebagian besar didasarkan pada arteri subklavia (yang
menjadi aksila) dan cabang-cabangnya, dan variasi lainnya. Umumnya, pembuluh yang terlibat
adalah vertebra, servikal yang asending dan dalam, dan arteri interkostal superior. Korda dan
akar saraf servikalis dipasok oleh cabang tulang belakang anterior dan posterior arteri vertebralis.
Batang pleksus dipasok oleh cabang-cabang otot arteri serviks asending dan dalam dan
interkostalis superior, dan kadang-kadang oleh subclavian itu sendiri.9

Gambar 2.6. Vaskularisasi darah bahu yang memperdarahi pleksus brakialis.

d. Saraf Supraskapular
Saraf supraskapular, yang timbul dari batang atas pleksus brakialis (C5, 6), berjalan
melalui suprascapular notch untuk memasok otot supra dan infraspinatus. Hal ini mungkin
terluka dalam patah tulang skapula, dislokasi bahu, dengan pukulan langsung atau daya tarikan
tiba-tiba, atau hanya dengan membawa beban berat di atas bahu.3
11
 Gambar 2.7. Saraf Supraskapular dan vaskularisasinya.

e. Rotator Cuff

Rotator Cuff terdiri dari bagian lateral otot infraspinatus, supraspinatus dan subskapularis
dan tendon conjoint yang dimasukkan ke dalam tuberositas yang lebih besar pada humerus.
Musculo tendinous cuff melintas di bawah lengkungan koracoakromial, yang darinya dipisahkan
oleh bursa subakromial, selama abduksi lengan, cuff meluncur ke luar di bawah lengkungan.
Permukaan dalam cuff sangat erat kaitannya dengan kapsul sendi dan tendon kepala bisep. 3

(A) (B)
Gambar 2.8. (A) Posisi Jobe’s test untuk kekuatan supraspinatus, (B) Jobe’s test, kanan lebih
lemah dari yang kiri.

12
 (A) (B)
Gambar 2.9. (A) Test untuk infraspinatus, kanan lebih lemah dari kiri, (B) Normal “lift-
off” tes untuk subscapular.
f. Cedera Pleksus Brachialis

Anatomi patologis

Pleksus brakialis dibentuk oleh pertemuan akar saraf dari C5 sampai T1. Pleksus, saat
melewati dari tulang belakang servikal antara otot leher dan di bawah klavikula dalam perjalanan
ke lengan, rentan terhadap cedera, baik luka tusuk atau traksi berat yang disebabkan oleh jatuh di
sisi leher atau bahu.3

Cedera traksi umumnya digolongkan sebagai supraclavicular (65 persen), infraclavicular

(25 persen) dan gabungan (10 persen). Lesi supraclavicular biasanya terjadi pada kecelakaan
sepeda motor, karena pengendara sepeda bertabrakan dengan tanah atau kendaraan lain. Pada
luka yang paling parah, lengan itu hampir terlepas dari batang tubuh, dengan ruptur arteri
subklavia. Lesi infraclavicular biasanya berhubungan dengan fraktur atau dislokasi pada bahu;
Dalam sekitar seperempat kasus, arteri aksilaris juga robek. Fraktur klavikula jarang merusak
pleksus dan hanya jika disebabkan oleh pukulan langsung.3

Cedera dapat mempengaruhi tingkat apapun, atau beberapa tingkat di dalam pleksus,
sering melibatkan campuran akar saraf, batang dan saraf. Perbedaan penting dibuat antara lesi
preganglionik dan postganglionik. Avulsi akar saraf dari sumsum tulang belakang adalah lesi
preganglionik, yaitu gangguan proksimal pada ganglion akar dorsal, ini tidak dapat pulih dan
pembedahannya tidak dapat diperbaiki. Pecahnya akar saraf distal ke ganglion, atau pada batang
atau saraf perifer, adalah lesi postganglionik, yang bisa diperbaiki dengan operasi dan berpotensi

13
untuk pulih. Lesi dalam kontinuitas, dari tingkat pertama sampai derajat empat, umumnya
memiliki prognosis yang lebih baik daripada ruptur total. Lesi ringan (neurapraxia) cukup umum
dan mungkin disebabkan oleh trauma yang relatif sepele seperti kompresi tiba-tiba oleh pengikat
ketat atau sabuk pengaman kendaraan bermotor; Ini sembuh secara spontan namun gejala residu
ringan bisa menjadi gangguan selama berbulan-bulan. 3

g. Gambaran Klinis

Cedera pleksus brakialis sering dibayangi oleh trauma lain yang mengancam jiwa yang
perlu mendapat perhatian segera. Cedera terkait, seperti ruptur arteri subklavia atau aksilaris,
harus dicari dan diperhatikan, jika tidak, hasil yang buruk tidak bisa dihindari. 3

h. Tingkat Lesi

Pada cedera pleksus atas (C5 dan 6) abduktor bahu dan rotator eksternal dan supinator
lengan bawah lumpuh. Kehilangan sensorik melibatkan aspek luar lengan dan lengan bawah.
Cedera pleksus bawah yang murni jarang terjadi. Relief pergelangan tangan dan jari lemah dan
otot tangan intrinsik lumpuh. Sensasi hilang di lengan ulnaris dan tangan. 3

Jika seluruh pleksus rusak, seluruh anggota badan lumpuh dan mati rasa. Terkadang otot-
otot skapula dan satu sisi diafragma juga terlibat. Dengan memeriksa secara sistematis untuk
setiap komponen pleksus brakialis (akar, batang, divisi, korda dan cabang), lokasi yang tepat dari
lesi dapat diidentifikasi. Misalnya, pelestarian saraf skapula dorsal (rhomboids), nervus toraks
yang panjang (serratus anterior) dan saraf supraskapik (supraspinatus), namun hilangnya fungsi
saraf muskulokutan (bisep), saraf radial (triseps) dan saraf aksilaris (deltoid) menunjukkan
adanya cedera korda lateral dan posterior. 3

i. Pre- Atau Post-Ganglion?

Sangat penting untuk menentukan seberapa jauh dari korda pusatnya. Lesi preganglionik
(avulsi akar) tidak dapat diperbaiki; Lesi postganglionik dapat sembuh (axonotmesis) atau
mungkin dapat diperbaiki untuk diperbaiki. Fitur yang menunjukkan avulsi akar adalah: (1) rasa
nyeri terbakar pada tangan yang kebas; (2) kelumpuhan otot-otot skapula atau diafragma; (3)
Sindrom Horner - ptosis, miosis (pupil kecil), enophthalmos dan anhidrosis; (4) cedera vaskular

14
yang parah; (5) fraktur terkait pada tulang belakang servikal; dan (6) disfungsi sumsum tulang
belakang (misalnya hiper-refleksia pada tungkai bawah). 3

j. Jenis Lesi

Setelah lesi postganglionik telah didiagnosis, menjadi penting untuk menentukan

seberapa parah saraf telah rusak. Sejarahnya informatif: mekanisme cedera dan kecepatan
benturan mungkin menunjukkan cedera ringan (derajat pertama atau derajat kedua) atau cedera
parah (keempat atau kelima derajat). Lesi tingkat pertama atau kedua mungkin menunjukkan
tanda-tanda pemulihan pada 6 atau 8 minggu. Jika neurotmesis tampak mungkin diperlukan
eksplorasi operasi awal. Karena mungkin ada derajat cedera yang berbeda di dalam pleksus,
beberapa otot dapat pulih sementara yang lain gagal melakukannya.3

k. Pola Cedera

Eksplorasi bedah mengungkapkan tiga pola khas cedera:

C5,6 (7) avulsi atau ruptur, dengan C (7) 8, T1 utuh: kelompok ini memiliki hasil yang
paling menguntungkan karena fungsi tangan dipertahankan dan otot yang diinervasi dari akar
atas sering sembuh setelah perbaikan pleksus atau transfer saraf.3

15
 C5,6 (7) pecah dengan avulsi C7,8, T1: ini dapat memulihkan pergerakan bahu dan siku
setelah diperbaiki dan dicangkokkan pada tingkat atas, namun fungsi tangan hilang tidak dapat
kembali.3

Avulsion C5-T1: kasus ini memiliki hasil yang buruk. Ada beberapa akson donor yang
tersedia untuk melakukan neurotisasi pada tingkat atas (fungsi bahu dan siku) dan tidak ada
pemulihan yang akan terjadi di tangan. 3

Transfer Nervus

Pada avulsi akar pleksus brakialis atas, terlalu proksimal untuk perbaikan langsung,
transfer saraf dapat digunakan. Transfer saraf adalah cara alternatif untuk menyediakan akson
yang berfungsi. Jika C5 dan C6 avulsi, maka saraf aksesori tulang belakang dapat ditransfer ke
saraf supraskapular; atau dua atau tiga saraf interkostal dapat ditransfer ke saraf
muskulokutaneus. Jika satu akar saraf tersedia (misalnya C5), maka ini harus dicangkokkan ke
korda lateral yang akan menyuplai fleksi siku, fleksi dan sensasi jari di atas sisi radial tangan.
Jika dua akar tersedia (misalnya C5, C6), ini dapat dicangkokkan ke korda lateral dan posterior.
Prosedur ini melewati saraf supraskapular yang bergabung dengan saraf aksesori tulang
belakang. 3

16
Gambar 2.10. Transfer saraf dari saraf asesorius ke saraf supraskapular.

Gambar 2.11. Penyambungan saraf.

Gambar 2.12. Fase penyembuhan dari penyambungan saraf.

17
 Gambar 2.13 (A) otot supraspinatus dan infraspinatus tidak berfungsi, gangguan pada saraf
supraskapular. B) Setelah transfer saraf antara saraf asesorius dengan saraf supraskapular, otot
trapezius tidak berfungsi dan otot supraspinatus dan infraspinatus kembali berfungsi.

18
 Dalam sebuah studi, terdapat 57 kasus aksesori tulang belakang untuk transfer saraf
supraskapular; pemulihan fungsi motorik ke kelas 2 atau lebih tinggi pada skala grading motorik
LSU (MRC grade 3) dinilai pada otot supraspinatus dan infraspinatus. Sembilan puluh lima
persen pasien menemukan kekuatan otot supraspinatus mereka sampai tingkat 2 atau lebih tinggi,
sedangkan hanya 50% yang menemukan kekuatan otot infraspinatus mereka dengan skor 2
motorik 2 atau lebih tinggi. Secara keseluruhan, lebih dari 90% pasien mampu abduksi pundak
mereka hingga lebih dari 30 derajat, mungkin kebanyakan menggunakan otot supraspinatus.
Pasien muda yang disebutkan di atas juga memiliki aksesori tulang belakang untuk transfer saraf
supraskapular dan, pada tindak lanjut terakhir, telah memulihkan kekuatan otot supraspinatus ke
LSU grade 4 dan kekuatan otot infraspinatus ke LSU grade 2. 1

Alasan Pemulihan Fungsional yang Buruk Setelah Cedera Saraf dan Relevansinya terhadap
Operasi Transfer Saraf

Saraf yang cedera pada sistem saraf perifer membuat usaha yang signifikan dan
terkadang berhasil untuk meregenerasi seratnya, walaupun kapasitas regeneratif terlalu sering
tidak diterjemahkan ke fungsi motorik yang berguna. Kemajuan dalam bedah mikro dan
pengetahuan anatomi fasis dari saraf perifer telah mengoptimalkan teknik perbaikan saraf,
namun kemajuan ini belum diterjemahkan ke dalam pemulihan fungsional yang membaik. Hal
ini terutama terjadi setelah cedera pada batang saraf besar, seperti unsur proksimal pleksus
brakialis. Alasan perbedaan yang sering terjadi antara kapasitas regenerasi sistem saraf perifer
yang diharapkan dan kembalinya fungsi motorik atau sensorik pada pasien yang mengalami luka
saraf berkelanjutan sebagian besar tidak diketahui dan telah menjadi area penelitian intensif. 1

19
 Intinya, tampaknya ada time window yang terbatas saat dukungan untuk regenerasi akson
optimal dan potensi pemulihan fungsional maksimal, namun tingkat regenerasi aksonal yang
lambat (1-3 mm / d) setelah cedera mengakibatkan reinnervasi yang tertunda pada sel Schwann
pada tunggul saraf distal dan menghilangkan regenerasi neuron terhadap dukungan neurotropika.
Oleh karena itu, sel-sel Schwann menjadi terkorupsi secara kronis, dan neuron secara kronis
axotomized, yang berakibat pada berkurangnya kapasitas regeneratif dan pemulihan fungsional.
Hal ini dapat menjelaskan perbedaan proximodistal dalam pemulihan kembali dan pemulihan
fungsional otot yang dipotong, dengan otot yang terletak lebih dekat dengan regenerasi neuron
yang memiliki kesempatan lebih baik pada pemulihan fungsional daripada otot yang terletak di
sebelah distal. Kesempatan time window untuk mendapatkan dukungan regeneratif yang optimal
dan pemulihan fungsional selanjutnya diketahui antara 1 sampai 8 minggu pada percobaan tikus
dan telah disarankan untuk berusia 12 sampai 18 bulan untuk manusia. Faktor tambahan yang
berkontribusi terhadap pemulihan fungsional yang buruk, disamping penumpukan sel Schwann
kronis dan axotomi neuron kronis, termasuk penyimpangan akson regenerasi menjadi tabung
endoneurial yang tidak tepat, seperti akson motor yang beregenerasi menjadi tabung endonurik
sensorik dan dengan demikian menjadi tidak berguna secara fungsional.1

Oleh karena itu, untuk mengatasi masalah pemulihan fungsional yang buruk setelah
cedera saraf, regenerasi melalui tunggangan saraf distal harus terjadi pada saat kesempatan
window. Hal ini dapat dicapai baik dengan mempercepat laju regenerasi aksonal atau dengan
melewati jarak jauh regenerasi dengan neurotisasi tunggangan saraf distal yang distal dengan
saraf donor yang dispesifikasikan secara proksimal. Hal ini membuat konsep transfer saraf
menjadi menarik. Secara tradisional, transfer syaraf digunakan untuk cedera avulsion braksial
plasmopia yang tidak dapat diperbaiki lagi, namun potensi untuk pemulihan fungsional yang
lebih baik jika transfer saraf dilakukan pada pasien dengan cedera pleksus brakialis proksimal
tanpa avulsi telah menyebabkan beberapa ahli bedah saraf mengusulkan penggunaan transfer
saraf sebagai alternatif untuk perbaikan langsung cedera pleksimal brakialis pleksus. Ini adalah
perdebatan yang sedang berlangsung di bidang operasi rekonstruksi syaraf. 1

20
 BAB III

KESIMPULAN

Pembedahan rekonstruksi bahu merupakan prioritas tinggi pada pasien dengan cedera
pleksus brakialis total. Hal ini tidak hanya karena kontrol bahu fungsional sangat penting, tetapi
juga karena berkurangnya keseluruhan pemulihan otot-otot di bawah siku secara keseluruhan.
Pada lesi total pleksus brakialis, pendekatan yang paling umum untuk merekonstruksi fungsi
bahu adalah dengan mentransfer saraf aksesori tulang belakang ke saraf supraskapular.

Saraf perifer adalah kumpulan akson yang melakukan impuls eferen (motor) dari sel-sel
di tanduk anterior sumsum tulang belakang ke otot-otot, dan impuls aferen (sensorik) dari
reseptor perifer melalui sel-sel di ganglia akar posterior ke tali pusat. Saraf aksesori digambarkan
memiliki akar spinal dan kranial, dengan akar spinal berasal dari segmen servikal bagian atas
spinal mempersafi motorik m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius dan akar kranial yang
berasal dari permukaan dorsolateral medula oblongata mempersarafi motorik laring dan faring,
saraf spinal. Saraf supraskapular merupakan cabang dari saraf servikal 5 dan 6, atau pleksus
brakialis upper type. Saraf supraskapular akan bercabang menjadi n.infraspinatus dan
n.supraspinatus. Gangguan pada C5-6 menyebabkan bahu tidak bisa abduksi karena gangguan
m.supraspinatus. Transfer nervus dari n.aksesorius yang mempersarafi m.trapezius ke
n.supraskapular dapat memperbaiki kontraksi m.supraspinatus untuk abduksi bahu.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman OAR, Kim DD, Burkett C, Kline DG. Nerve Transfer Surgery For Adult Brachial
Plexus Injury: A 10-Year Experience At Louisiana State University. Congress of
Neurological Surgeons. October 29, 2008.
2. Bertelli JA, Ghizoni MF. Results of spinal accessory to suprascapular nerve transfer in 110
patients with complete palsy of the brachial plexus. J Neurosurg Spine Volume 24 . June
2016.
3. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Appley’s System of Ortophaedics And Fractures. Ed.9.
2010.
4. Campos D, Rieger A, Mohr H, Ellwanger JH, Junior B. Anatomy and evolution of accessory
nerve: cranial or spinal origins? – A review. J. Morphol. Sci., 2011, vol. 28, no. 4, p. 222-
227.
5. Ryan S, Blyth B, Duggan N, Wild M and Al-Ali S. Is the cranial accessory nerve really a
portion of the accessory nerve? Anatomy of the cranial nerves in the jugular foramen.
Anatomical Science International (2007) 82, 1–7.
6. Eisenmenger LE, Wiggins RH. Cranial Nerve XI: Spinal Accessory. Springer International
Publishing AG. 2018.
7. Snell, R., Ekstremitas superior, in Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, J. Oswari,
Editor. 1998, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. p. 132-253.
8. Mardjono. Mahar., Shidarta Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat,Jakarta
9. Kishner S, Gest TR. Brachial Plexus Anatomy. Medscape. Aug 12, 2015.

22