No.
:
Dokumen
No.
:
SOP Revisi
Tanggal
: 2 Januari 2017
Terbit
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr.Moch. Sya’ban
KERTEK 1 NIP.196711291999031001
No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien ?
2. Apakah Perawat gigi mencocokkan identitas pasien
dengan identitas di Rekam medis ?
3. Apakah Perawat gigi mempersilahkan pasien duduk ?
4. Apakah Perawat gigi melakukan anamnesa ?
5. Apakah Menanyakan adanya rasa ngilu jika lubang
kemasukan makanan ?
6. Apakah Menanyakan bagaimana kekuatan rasa linu yang
dialami ?
7. Apakah Perawat gigi melakukan pemeriksaan vital sign ?
8. Apakah Perawat gigi mencatat keluhan dan vital sign
pasien di Rekam medis ?
9. Apakah Perawat gigi menyerahkan rekam medis ke
dokter gigi ?
10. Apakah Dokter gigi mempersilahkan pasien untuk duduk
di kursi gigi dengan posisi yang benar ?
11. Apakah Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan?
12. Apakah Dokter gigi mempersiapkan sarana perlindungan
diri ?
13. Apakah Dokter gigi menentukan posisi kerja yang tepat?
14. Apakah Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis
menggunakan instrument dasar ?
15. Apakah Dokter gigi menegakkan diagnosa ?
16. Apakah Dokter gigi menentukan rencana perawatan ?
17. Apakah Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang
akan dilaksanakan kepada pasien sesuai dengan
diagnosa ?
18. Apakah Dokter gigi melaksanakan tindakan medis gigi
dan mulut sesuai dengan rencana perawatan dan
berpedoman pada yang ada ?
19. Apakah Dokter gigi menjelaskan kepada pasien hasil
tindakan dan bahwa tindakan sudah selesai
dilakukan ?
20. Apakah Dokter gigi atau perawat gigi melakukan DHE
untuk menghindari faktor resiko ?
21. Apakah Dokter gigi menentukan apakah perlu resep ?
22. Apakah Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dalam rekam medis ?
23. Apakah Perawat gigi mendokumentasikan hasil
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di buku
register poli gigi dan mulut ?
CR : …………………………%.
Wonosobo,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)