Anda di halaman 1dari 4

RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN “Tn. R” DENGAN VULNUS LACERATUM

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. R
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Wawokia, Kel. Bone-bone
Agama : Islam
Diagnosa : Vulnus Laceratum
No. Rm : 223
2. Riwayat Keluhan :

a. Keluhan Utama : Nyeri pada area luka

b. Riwayat Keluhan

Klien masuk UGD dengan keluhan nyeri pada daerah luka terbuka pada

ibu jari sebelah kanan.

c. TTV :

TD: 120/80 mmHg

S : 36 ºC

P : 25 x/menit

N : 80 x/menit

d. Berat Badan : 48 Kg

8
3. Pengkajian Primer

Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)

Breathing : bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada normal

Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik,nadi 100x/menit

Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)

4. Pengkajian Sekunder

a. Sistem Pernafasan

a. Hidung : tampak simetris, pernafasan cuping

b. Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor,

c. Dada :

Bentuk dada : Normal

Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi

Suara nafas : vesikuler

Suara nafas tambahan : tidak terdengar

b. Sistem kardiovaskuler :

a. Conjungtiva : bibir : pink, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena

jugularis : tidak meninggi

b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran

c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal

c. Sistem Pencernaan

a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : lembab

b. Mulut : normal

c. Gaster : normal

9
d. Abdomen : tidak kembung

e. Anus : tidak dikaji.

e. System indra

a. Mata : normal

b.Hidung : normal

c.Telinga : normal

f. Sistem MuskuloSkeletal

a. Kepala : tidak ada kelainan

b. Vertebrae : tidak ada kelainan

c. Pelvis : Tidak ada kelainan

d. Lutut : Tidak ada kelainan

e. Kaki : Tidak ada kelainan

f. Tangan : Tidak ada luka

g. Sistem Integumen

a. Rambut : warna : kehitaman

b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin

c. Kuku : pendek, bersih

h. Sistem Endokrine

a. Kelenjar thyroid : tidak membesar

b. Ekskresi urine : tidak berlebihan

c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut

d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )

10
i. Sistem imun

Tidak ada riwayat alergi.

j. Terapi Medikasi

Tidak ada terapi

B. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.

DS :

- klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka

DO :

-Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6

- tampak luka robek pada ibu jari sebelah kanan

11