RENCANA BIMBINGAN KLINIK (RBK)

PENGKAJIAN PADA PASIEN NY.”D”

DI RUANG MELATI RSUD AMBARAWA

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Praktik Clinical Instructure

Oleh :

LAELI SUKMAWATI
030214B015

PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN

STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2016
 LEMBAR PERSETUJUAN

Rencana bimbingan klinik praktik clinical instructure di Ruang Melati di RSUD

Ambarawa Rencana bimbingan klinik praktik clinical instructure di Ruang Melati
di RSUD Ambarawa yaitu pengkajian pada Tn. R dengan Benigna Prostat
Hiperplasia Post Operasi Hari ke-1 yang telah diperiksa dan disetujui oleh
pembimbing untuk dilaksanakan pada :
hari :
tanggal :

Praktikan

Lini Nur Amalia

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Heni Hirawati S.SiT., M.Kes) (Indarwati, S.Kep.)

( Isfaizah, S.SiT) ( Yulia Uddwitami, AMK )

 LEMBAR PENGESAHAN

Rencana bimbingan klinik praktik clinical instructure di Ruang Melati di RSUD

Ambarawa yaitu pengkajian pada Tn. R dengan BPH (Benigna Prostat
Hiperplasia) Post Operasi Hari ke-1 yang telah diperiksa dan disahkan oleh
pembimbing pada :
hari :
tanggal :

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(Heni Hirawati S.SiT., M.Kes)

Pembimbing Lahan

(Indarwati, S.Kep)
 RENCANA BIMBINGAN KLINIK

A. Identitas Mata Kuliah

Mata Kuliah : Keterampilan Dasar Praktik Klinik

Kode Mata Kuliah : BD. 208
Pokok bahasan : Kebutuhan Dasar Manusia
Sub Pokok Bahasan : Pengkajian
Beban Studi : 3 SKS (T = 1; P = 2)
Penempatan : Semester II
Waktu Pertemuan : 60 menit
Hari / Tanggal : Selasa/ 12 Januari 2016
Ruang : Melati
Koordinator : Heni Hirawati, S.SiT, M.Kes.
Pembimbing : Indarwati, S. Kep

B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan bimbingan klinik ini diharapkan praktikan CI
mampu memberikan bimbingan kepada mahasiswa terbimbing dalam
melakukan pengkajian pada klien sehingga dapat melakukan asuhan
keperawatan kepada klien.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan bimbingan diharapkan mahasiswa mampu :
a. Menjelaskan tentang pengertian dengan benar
b. Menjelaskan tujuan dari pengkajian dengan benar.
c. Menyebutkan peralatan yang digunakan dalam melakukan pengkajian
dengan tepat
d. Menjelaskan prosedur pengkajian pada pasien dengan tepat dan
sistematis.
 e. Melakukan komunikasi terapeutik kepada klien dengan benar
f. Merumuskan analisa data keperawatan dengan tepat
g. Merumuskan diagnose keparawatan dengan benar
h. Merumuskan intervensi keparawatan dengan tepat
i. Melakukan pendokumentasian dengan benar

C. Deskipsi Kasus
Mahasiswa “Y” melaksanakan praktik di RSUD Ambarawa selama 4 minggu.
Mahasiswa tersebut merupakan mahasiswa semester V yang berasal dari
STIKES St. Elisabeth Semarang. Mahasiswa “Y” akan belajar tentang asuhan
keperawatan pada Ny “D” yang dimulai dengan melakukan pengkajian data
terlebih dahulu baik secara langsung pada klien maupun berdasarkan rekam
medik yang ada. Setelah didapatkan data secara lengkap kemudian
mahasiswa merumuskan diagnosa dan masalah yang ditemukan pada klien
berdasarkan data yang diperoleh pada saat pengkajian. Data-data yang
diperoleh wajib didokumentasikan secara tertulis. Selama proses asuhan
keperawatan mahasiswa harus menerapkan komunikasi terapeutik dan tetap
memperhatikan respon dari klien pada saat dilakukan pemeriksaan fisik.

D. Evaluasi
1. Prosedur : pada saat pre conference, bed side teaching & post conference
2. Jenis : skill (praktek)
3. Alat tes : lembar evaluasi/checklist (terlampir)
4. Bentuk : observasi

E. Referensi
Asrinah, dkk. (2010). Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Graha Ilmu

Markum. (2000). Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: FKUI

Potter, Patricia. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta:

EGC.
F. Lampiran
1. Materi
2. Checklist
 G. RINCIAN KEGIATAN
Jenis Kegiatan
No Kompetensi Waktu Metode Hasil Yang Diharapkan
CI Mahasiswa
1. Mahasiswa Menanyakanpengertian dan Menjawab pertanyaan 1x3 Pre conference Mahasiswa mampu
mampu tujuan dari pengkajian pada menit menjelaskan pengertian dan
menjelaskan klien tujuan dari pengkajian pada
pengertian dan klien
tujuan dari
pengkajian pada
klien

2. Mahasiswa Menanyakan teknik Menjawab pertanyaan 1x3 Pre conference Mahasiswa

mampu pengkajian untuk menit mampumenyebutkan teknik
menyebutkan pengumpulan data. pengkajian untuk
teknik pengkajian pengumpulan data.
untuk
pengumpulan
data.
3. Mahasiswa Menanyakan kepada Menyebutkan langkah- 1x3 Pre conference Mahasiswa mampu
mampu mahasiswa tentang langkah asuhan menit menyebutkan langkah-
menyebutkan langkah-langkah asuhan keperawatan langkah asuhan keperawatan
langkah-langkah keperawatan dengan benar
asuhan
keperawatan
dengan benar

4. Mahasiswa Mengevaluasi persiapan Menyiapkan alat untuk 1x10 Ronde Mahasiswa mampu
mampu alat yang akan digunakan pengkajian menit menyiapkan alat untuk
menyiapkan alat saat pengkajian pengkajian dengan benar
untuk pengkajian
dengan tepat

5. Mahasiswa CI praktikan Memperkenalkan diri 1x15 Ronde Mahasiswa mampu

mampu memperkenalkan diri kepada klien menit melakukan anamnesa kepada
melakukan bersama mahasiswa kepada pasien dengan benar
anamnesa kepada klien
pasien dengan
 benar

6. Mahasiswa CI praktikan Melakukan 1x15 Ronde Mahasiswa mampu

mampu memperhatikan mahasiswa pemeriksaan fisik head menit melakukan pemeriksaan fisik
melakukan dalam melakukan to toe head to toe dengan benar
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
head to toe
dengan benar

7. Mahasiswa Membimbing mahasiswa Melakukan analisis 1x5 Ronde dan bed Mahasiswa mampu
mampu untuk melakukan analisis data pengkajian menit side teacting menganalisis data hasil
menganalisis data data pengkajian pengkajian dengan benar
hasil pengkajian .
dengan benar

8. Mahasiswa Membimbing mahasiswa Menentukan diagnosa 1x7 Post Mahasiswa mampu

mampu dalam menentukan keperawatan sesuai menit conference menetapkan diagnosa
menetapkan diagnosa klien prioritas masalah keperawatan dengan benar
diagnosa
 keperawatan
dengan benar

9. Mahasiswa Membimbing mahasiswa Merumuskan rencana 1x10 Post Mahasiswa mampu

mampu untuk menetapkan rencana keperawatan atau menit conference merumuskan rencana
merumuskan keperawatan atau intervensi keperawatan atau intervensi
rencana intervensi dengan benar
keperawatan atau
intervensi dengan
benar

10. Mahasiswa Membimbing mahasiswa Melakukan 1x10 Post Mahasiswa mampu

mampu untuk melakukan dokumentasi asuahan menit conference melakukandokumentasi
melakukan dokumentasi asuhan kepearawatan pada asuhan keperawatan dengan
pendokumentasian keperawatan pasien benar.
tindakan
keperawatan
dengan benar
Lampiran 1
MATERI
PENGKAJIAN, PERUMUSAN MASALAH SERTA ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkapdan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatandan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosialmaupun spiritual
dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tigakegiatan,yaitu pengumpulan
data,analisis data,dan penentuan masalahkesehatan serta keperawatan (Potter,
1997).
1. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatanyang ada
pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yangharus di ambil untuk
mengatasi masalah tersebut yang menyangkutaspek fisik,mental,sosial dan
spiritual serta faktor lingkungan yangmempengaruhinya. Data tersebut harus
akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain :
a. Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya,kepala
pusing,nyeri,dan mual.
b. Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta
warna kulit.Pemeriksaan fisik meliputi tanda-tanda vital, meliputi:
1) Suhu
2) Denyut nadi
3) Respirasi
4) Tekanan darah
 Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala: bersih/tidak, ada benjolan/tidak, ukuran, bentuk, kesimetrisan
wajah dan terdapat kelainan/abnormalitas.
2) Mata: pandangan kabur, kilatan cahaya, oedema, pergerakan mata
yang tidak disadari, warna konjunctiva, warna sklera, kesimetrisan
dan reaksi pupil terhadap cahaya.
3) Telinga: ketajaman pendengaran, sakit telinga, lesi dan bekas luka.
4) Hidung: obstruksi nasal, polip dan warna mukus.
5) Mulut dan kerongkongan: sakit gigi, gusi berdarah, nyeri, bengkak,
kesulitan mengunyah dan menelan, bau pernafasan, frekuensi
kerongkongan kering, kebiasaan merokok dan tanda infeksi.
6) Leher: nyeri, kaku, pembesaran tiroid dan berkeringat di malam hari.
7) Dada dan paru-paru: retraksi, bunyi pernafasan, rhonki, wheezing, dan
ritme
8) Jantung: ukuran, auskultasi jantung, laju, ritme, bunyi murmur dan
pembesaran.
9) Payudara: nyeri, kesimetrisan dan massa
10) Abdomen: nafsu makan, anoreksia, mual dan muntah, nyeri,
kembung, warna feses dan alergi makanan
11) Urinaria: frekuensi, nyeri pada supra pubik, poliuria/oligouria dan
inkontinensia
12) Adrenal: perubahan pigmentasi melanin
13) Genital: lesi, tanda-tanda trauma, PMS, riwayat seksual dan riwayat
menstruasi
14) Sistem endokrin: hirsutisme dan riwayat terapi hormonal
2. Perumusan masalah
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkankemampuan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmupengetahuan.Setelah
analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapamasalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapatdiintervensi dengan asuhan
keperawatan (masalah keperawatan)tetapi ada juga yang tidak dan lebih
 memerlukan tindakan medis.Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritas.Prioritas masalah ditentukan berdasarkan criteria
penting dansegera. Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi
akanmenimbulkan komplikasi, sedangkan segera mencakup waktumisalnya
pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan
untuk mencegah komplikasi yang lebih parahatau kematian. Prioritas
masalah juga dapat ditentukan berdasarkanhierarki kebutuhan menurut
Maslow, yaitu : Keadaan yangmengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan,persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yangmenjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahanpola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitasdapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untukmenjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah.
C. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantuklien
beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang diuraikan dalam
hasil yang diharapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencanaperawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepatmengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhankeperawatan yang di
rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitasasuhan perawatan dari satu
perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil,semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhanyang berkualitas tinggi dan
konsisten.Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaraninformasi
oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencanaperawatan tertulis juga
mencakup kebutuhan klien jangkapanjang (Potter,1997).
D. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapaitujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelahrencana tindakan disusun
dan ditujukan pada nursing orders untukmembantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasifaktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
E. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dankeberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihatdengan jalan
membandingkan antara proses dengan pedoman/rencanaproses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara
tingkat kemandirian pasien dalam kehidupansehari-hari dan tingkat kemajuan
kesehatan pasien dengan tujuan yangtelah di rumuskan sebelumnya.Sasaran
evaluasi adalah sebagai berikut :
1) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yangtelah disusun.
2) Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilanyang telah di
rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil evaluasi:
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai
dengan criteria yang telah di tetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secaramaksimal,
sehingga perlu di cari penyebab dan caramengatasinya.
3) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukanperubahan/kemajuan
sama sekali bahkan timbul masalahbaru.dalam hal ini perawat perlu untuk
mengkaji secara lebihmendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,
tindakan, danfaktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab
tidaktercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari
pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien,seluruh tindakannya harus
di dokumentasikan dengan benardalam dokumentasi keperawatan.
Lampiran 2

CHECK LIST
PENUNTUN BELAJAR KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Petunjuk Penilaian :
A. Nilai 0 : Tidak Kompeten
B. NIlai 1 : Kompeten

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai
0 1
1. Persiapan alat
a. Bolpoint
b. Buku catatan
c. Tensimeter
d. Termometer
e. Stetoskop
f. Pen Light
g. Jam tangan
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilakukan
3. Melakukan Anmnesa
a. Identitas klien& penanggung jawab
b. Riwayat Keluarga
c. Riwayat Lingkungan Hidup
d. Statuskesehatan
1) Status Kesehatan saat ini
2) Status Kesehatan masa lalu
 e. Pola Fungsional
1) Aktifitas Bernafas
2) Aktifitas Makan atau Minum
3) Aktifitas Eliminasi
4) Aktifitas bergerak dan memlihara
postur tubuh
5) Aktifitas tidur dan istirahat
6) Aktifitas membuka dan memakai
pakaian
7) Aktifitas mempertahankan tubuh
normal dengan berpakaian dan
modifikasi pakaian
8) Aktifitas memlihara kebersihan tubuh
dan berhias diri
9) Aktifitas mencegah kecelakaan dan
bahaya
10) Aktifitas komunikasi
11) Aktifitas beribadah
12) Aktifitas bermain dan rekreasi
13) Aktifitas bekerja
14) Aktifitas belajar
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b.Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Suhu
4) Respirasi
d.Kepala
e. Rambut
f. Mata
g.Hidung
h.Mulut
i. Telinga
j. Leher
k.Thorax (dada)
1) Pulmonal (paru-paru)
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
2) Kardio (jantung)
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
l. Abdomen
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
m. Punggung
n. Genetalia
o. Anus / rektum
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas superior (tangan)
a) Dekstra
b) Sinistra
2) Ekstremitas inferior (kaki)
a) Dekstra
b) Sinistra
 5. Data Penunjang
6. Menganalisis data hasil pengkajian
7. Menentukan diagnosa keperawatan
(berdasarkan prioritas masalah)
8. Menyusun rencana keperawatan (intervensi)
9. Pendokumentasian
Jumlah

Batas kelulusan 80

Rumus = Jumlah skor x 100

64 ,

Ungaran, Januari 2016

Mengetahui,
Pembimbing/penguji

( …………………………… )