PREFAZIONE IVI ilioni, se non decine

di milioni, di americani soffrono in

qualche periodo della loro vita di
gravi turbe dell'umore e di ansia.
Molti, purtroppo, non si rendono
conto di essere affetti da una
malattia biologica provocata da uno
squilibrio chimico nel cervello.
Attribuiscono i loro sbalzi d'umore,
le loro ansietà o i sintomi a esse
collegati, come il mangiare in modo
compulsivo e tossicodipendenze di
vario tipo, a difetti della loro
personalità, a problemi di rapporti
sociali o ad altri fattori esterni.
Spesso sono rafforzati in tali
convinzioni dalla letteratura
popolare o da messaggi dei media che
oscurano il fatto che si tratti di
disturbi curabili medicalmente. Alle
donne affette da bulimia viene detto
che i loro problemi sono dovuti
all'oppressione sociale del sesso
femminile, o a rapporti deteriorati
nelle loro famiglie. A uomini e donne
che fanno abuso di determinate
sostanze viene detto che il loro
problema consiste nel fatto che sono
"dipendenti"1 e può non essere mai
presa in considerazione la
possibilità che sotto ci sia una
malattia psichiatrica. E molti
uomini, donne e bambini con sindromi
depressive o ansiose possono soffrire
per anni, senza che il loro vero
stato sia riconosciuto e
diagnosticato. Turbe depressive e
ansiose possono presentarsi in molte
forme. La depressione grave, una
delle forme più comuni, può togliere
a un individuo il suo interesse per
la vita, e compromettere
profondamente sonno, appetito,
attenzione, memoria, e la capacità di
eseguire i compiti d'ogni giorno. La
sindrome maniaco-depressiva (sindrome
bipolare) può provocare degli
"alti" - settimane o mesi
d'innaturale euforia, estrema
agitazione, irritabilità, eretismo
psichico, insonnia e comportamento
anomalo - che si alternano a
protratti "bassi" di depressione
grave. Malattie strettamente
correlate comprendono sindrome da
ansietà come la sindrome d'improvvisi
attacchi di panico e l'agorafobia, la
paura di uscire in luoghi affollati.
La sindrome ossessivo-compulsiva,
un'altra sindrome da ansietà, può
provocare invalidanti comportamenti
compulsivi in cui spesso il paziente
spreca ogni giorno deDe ore in
rituali insensati, lavandosi
incessantemente le mani o continuando
ad andare a controllare che la porta
sia ben chiusa. La ricerca ha
indicato che la famiglia delle turbe
dell'umore e delle sindromi ansiose
comprende anche la bulimia nervosa,
la sindrome caratterizzata da un
rimpinzarsi in modo compulsivo e
successivamente provocarsi il vomito,
che colpisce una sensibile
percentuale delle giovani donne
americane. Anche un'altra grave causa
di sofferenza fra le donne, la
sindrome premestruale, appare
biologicamente collegata alle turbe
dell'umore. E i comportamenti di
dipendenza, compresa la dipendenza da
alcol, marijuana e cocaina, possono
spesso svilupparsi perché una persona
ha senza saperlo tentato di
"autocurarsi" da sottostanti turbe
dell'umore o da una sindrome ansiosa.
È importante sottolineare che ormai
da anni i medici sono in grado di
curare efficacemente queste
condizioni con medicinali sicuri e
non tali da creare dipendenza, fra
cui gli antidepressivi, il litio e
una quantità di nuove sostanze.
Eppure si calcola che solo una
piccola percentuale - forse meno del
10% - delle persone affette da turbe
dell'umore vengano adeguatamente
curate. Perché? Nella maggior parte
dei casi, il problema è semplice-
mente di disinformazione da parte sia
dei pazienti sia dei loro medici.
Prima di tutto, le vittime di questi
disturbi spesso non si rendono conto
che il loro caso è facilmente
curabile, e trascurano di rivolgersi
a un esperto. In secondo luogo, anche
quando si rivolgono a un esperto -
assistente sociale, psicoterapeuta,
medico di famiglia o psichiatra -
alcuni studi hanno mostrato che la
maggioranza di questi pazienti riceve
un trattamento inappropriato o
inadeguato. Da ttent'anni sappiamo,
per esempio, che la sindrome degli
attacchi di panico di solito risponde
in modo drammatico a dosi anche
modeste di farmaci antidepressivi.
Queste medicine non provocano
assuefazione né hanno effetti nocivi
a lungo termine sul corpo. Eppure la
maggioranza dei pazienti affetti da
queste crisi di panico passa
inutilmente mesi o anni in
psicoterapia, dove gli viene detto,
scorrettamente, che gli
antidepressivi sono "stampelle" da
evitare. Allo stesso modo, a pazienti
affetti da depressione grave vengono
spesso fatte diagnosi sbagliate o
viene negato un tentativo di cura con
antidepressivi mentre vengono
somministrate altre terapie di cui
non è stata dimostrata l'efficacia. E
quando questi pazienti vengono curati
con antidepressivi ricevono spesso
dosi inadeguate o subiscono evitabili
effetti collaterali, perché molti
medici generici e perfino psichiatri
semplicemente non conoscono a
sufficienza il corretto impiego di
questi farmaci Analogamente, spesso
donne affette da bulimia nervosa
vengono sottoposte a trattamenti
psicologici inefficaci. A volte, per
esempio, alla paziente viene detto
che il suo disturbo dev'essere la
conseguenza di un dimenticato abuso
sessuale subito durante l'infanzia:
nonostante il fatto che non esista
nessuna prova scientifica accettabile
che le molestie sessuali siano più
comuni nelle storie di donne
bulimiche che nella popolazione
generale. Esiste invece una rigorosa
dimostrazione scientifica del fatto
che i farmaci antidepressivi possono
arrestare o ridurre di molto
l'impulso delle pazienti bulimiche a
rimpinzarsi e la loro continua
ossessione del
cibo. Eppure soltanto con una
minoranza delle bulimi-che viene
tentata la terapia con
antidepressivi, e anche quando essa
viene applicata, troppo spesso viene
condotta in modo incompetente.
Insomma, le turbe dell'umore, la
depressione, l'ansietà e le altre
forme morbose collegate possono
essere causa di sofferenza evitabile,
più di qualsiasi altra patologia. Che
fare dunque? La risposta chiave
consiste nell'informazione. Bisogna
che la gente impari che queste
affezioni mentali sono in sostanza di
natura medica, imputabili a squilibri
biologici localizzati nel cervello e
prontamente curabili con farma-ci di
ampio impiego e sicuri. Soltanto
quando verranno sfatati i miti e i
preconcetti che circondano le turbe
dell'umore e l'ansietà le persone che
ne sono affette sapranno che
esistono, medicinali efficaci, che
esse hanno diritto a questa cura e
che non dovranno sentirsi soddisfatte
finché non l'avranno ottenuta da un
professionista in grado di
somministrarla in modo competente. In
questo libro Colette Dowling fornisce
informazioni preziosissime per i
milioni di persone che sono affette
da turbe dell'umore e da ansietà.
Forse più di qualsiasi altro libro
che si sia occupato di questa
tematica, esso integra dati e
indicazioni che provengono sia dal
lato umano sia da quello scientifico
della biopsichiatria. Per quanto
concerne il lato umano, abbiamo
testimonianze personali, comprese
alcune basate sulle esperienze
dell'autrice e su quelle di membri
della sua famiglia, che illustrano la
natura di questi disturbi e fino a
che punto possano costare in termini
di sofferenza. Questi casi
appariranno subito familiari ai
lettori che abbiano patito essi
stessi di tali scompensi o ne abbiano
osservato le conseguenze in amici o
congiunti. Dal punto di vista
scientifico, il libro fornisce, sulla
base di un'accurata ricerca, una
sintesi delle più recenti scoperte
scientifiche su questo tipo di
patologie. La Dowling sfata abilmente
molti del preconcetti spesso
condivisi da pazienti e medici; in
particolare la credenza
che il paziente sia in qualche modo
responsabile dei suoi sintomi e ne
possa essere liberato soltanto
attraverso un duro lavoro. Nel
capitolo in cui si spiega come
ottenere una buona cura, l'autrice
fornisce informazioni pratiche e
scientificamente accurate sui
trattamenti disponibili per questa
categoria di disturbi, e sul modo di
ottenere tali rimedi. Informazioni
che saranno di valore inestimabile
per chi ha sofferto a lungo di
depressione o di altre turbe
deD'umore e ora può finalmente
approfittare degli ultimi progressi
della psichiatria biologica. Harrison
Pope e James I. Hudson*
'Ringraziamenti L1 primo esperto con
cui ho discusso di depressione e
delle altre turbe dell'umore è stato,
nella primavera del 1990, Michael
Lowry, psichiatra presso il Wasatch
Canyon Hospital di Salt Lake City,
neH'Utah. Da lui appresi che il
National Institute of Mental Health,
preoccupato per l'ampia diffusione di
queste patologie negli Stati Uniti,
aveva lanciato il programma D'ART
(Depression Awareness, Recognition
and Treatment: Consapevolezza,
riconoscimento e cura della
depressione): un'imponente campagna
per insegnare ai medici e agli
operatori nel campo della salute
mentale le metodiche per identificare
e curare queste malattie. Lowry e i
suoi colleghi hanno istituito un
workshop intensivo di tre giorni per
il programma D'ART, presentandolo a
medici dell'intero paese. Dopo aver
letto il materiale per il workshop di
Lowry, mi sono resa conto che è così
grande il mutamento intervenuto nella
comprensione scientifica della
depressione, dell'ansia e della
dipendenza da sostanze che sarebbe
necessario uno sforzo di gruppo per
mettere insieme la storia di questi
progressi. Innanzi tutto, c'era un
nuovo campo - la biopsichiatria - i
cui ricercatori hanno sviluppato un
diverso modo ai considerare queste
turbe. Ho voluto parlare con questi
ricercatori per scoprire in che cosa
consistevano le nuove cure, nonché le
teorie che ne sono il fondamento. Ho
voluto
anche parlare con medici e terapeuti
che offrivano questi trattamenti e
con persone che hanno ottenuto aiuto.
Ho chiesto a mio fratello, il dottor
William H. Hoppmann HI, di aiutarmi
per le interviste. Bill è uno
psicoterapeuta che dirige un
ambulatorio psichiatrico che fa pane
del Nothern Southwest Communky Mental
Health di Pittsburgh. Egli ha dato un
grande contributo a questo libro, sia
con le sue interviste a colleghi sia
in virtù della sua lunga esperienza
con pazienti affetti da turbe
dell'umore. Uno degli esperti con cui
Bill ha parlato diffusamente è stato
Karen Gainer, una terapeuta della
famiglia e delle psicopatologie
infantili che lavora per il sistema
Alle-gheny East MH-MR di Pittsburgh.
Essa lo ha messo a parte delle sue
ampie conoscenze circa la depressione
nei bambini. La cura psichiatrica di
minori affetti da tossicodipen-denze
e turbe dell'umore è un campo nuovo.
Il dottor Oscar Buckstein, del
Western Psychiatric Institute, ha
discusso per esteso con Bill dei
particolari problemi della "doppia
diagnosi" emessa per adolescenti e
dei nuovi metodi per aiutarli a
migliorare. D dottor Moshe Torem,
direttore del reparto di psichiatria
delI'Akron Medicai Center di Akron,
Ohio, si è incontrato con Bill e me
per parlare dell'importanza di
stabilire organiche strategie di
cura. Torem è convinto che anche se
la biopsichiatria ha apportato un
importante contributo alla nostra
comprensione della biologia delle
turbe dell'umore, queste malattie non
sono semplicemente un fatto di
bizzarrie nel chimismo del cervello.
È necessario che l'intera persona
venga riconosciuta: e curata. Le
concezioni di Torem, comunicateci fin
da quando il libro era ancora alla
fase preparatoria e di ricerca, ci ha
fornito una nuova importante ottica
con richiami a un senso di
equilibrio. Quando appare qualcosa di
così appassionante come la
biopsichiatria, col suo potenziale
terapeutico per malattìe che in
passato hanno distrutto delle vite,
ci si può sentire tentati
- imboccando una strada sbagliata -
di voltare le spalle a tutto quanto
d'altro è stato così laboriosamente
appreso sulla condizione umana. Sono
grata al dottor Torem per la sua
guida sotto questo punto di vista.
Mia figlia, Gabrielle Dowling, che ha
collaborato a stretto contatto con me
alla preparazione di questo libro in
tutte le sue fasi, ha avuto numerosi
e illuminanti colloqui con Jeffrey
Jonas, specialista di biopsichiatria
delle turbe dell'alimentazione presso
il Fair Oaks Hospi-tal di Summit, nel
New Jersey. Jonas ha compiuto
ricerche sul chimismo cerebrale sia
nelle turbe dell'alimentazione che
negli abusi di sostanze, e innovative
osservazioni sulle coincidenze fra le
due patologie. A suo avviso, bulimia
e alcolismo, che spesso coesistono,
forse condividono la stessa anomalia
in termini di patofisio-logia del
cervello. Eric Peselow, direttore
medico della Foundation for
Depression and Manie Depression di
New York, si è generosamente
incontrato con Gabrielle e me per
parlare delle sue ricerche sulla
depressione. Di particolare interesse
è uno dei recenti studi di Peselow,
perché rivela che gli episodi
depressivi più gravi producono minori
distorsioni cognitive a lungo termine
(per esempio negativismo e problemi
di autostima) dei tipi di depressione
più lievi ma più cronici
Un'importante implicazione del lavoro
di Peselow è che la depressione
andrebbe curata il più presto
possibile, perché maggiore è la sua
durata più sono durature le sue
conseguenze sulla personalità.
Inoltre il dottor Peselow ci ha messe
in contatto con pazienti che erano
disposti a parlare delle loro
esperienze con turbe dell'umore.
Colloqui con Jack Mendelson e Roger
D. Weiss, del McLean Hospital di
Belmont, Massachusetts, ci hanno
permesso di approfondire le nostre
conoscenze sulla nuova ricerca circa
il rapporto fra tossicodi-pendenze e
turbe dell'umore. Il McLean possiede
il più grande laboratorio di ricerca
psichiatrica del paese. Mendelson
dirige la ricerca sulle
tossicodipenden-
ze, e Weiss è incaricato del
programma di cura dell'abuso di
droga. Myra Schwartz, assistente
sociale scolastica di Kingston, New
York, ha intervistato coniugi e
genitori di persone con turbe
dell'umore. Secondo tutti questi
ricercatori, i medici non fanno
abbastanza per educare i familiari
dei pazienti, e quindi c'è un grande
procedere a tentoni da parte di
persone che si sforzano di capire, da
sole, che cosa ha provocato la
malattia dei loro cari, che cosa ci
si deve aspettare, come aiutare e
cosa riserva il futuro. Robert
Hausman, un terapeuta specializzato
nell'aiutare le famiglie a
comprendere e trattare le turbe
dell'umore, ha offerto la sua valida
concezione della famiglia come
componente del gruppo che ha in cura
il paziente. Una nuova comprensione
della coazione a ipernutrirsi sta
emergendo dai laboratori di biologi e
neuroscienziati. Ho parlato con la
bioioga cellulare e nutrizionista
Judith Wurtman nel suo ufficio al
M.I.T. dei progressi compiuti in
questo campo. Particolarmente
interessante è il suo lavoro volto ad
aiutare persone con sindrome
d'ipernutrizione compulsiva a capire
che questo fenomeno è biochimico: e
può essere cambiato alterando il
chimismo cerebrale. Moke persone non
potrebbero giovarsi delle nuove cure
che la scienza ha reso disponibili se
non fosse per quegli esperti
psicoterapeuti che hanno approfondito
l'importante componente biologica
delle turbe dell'umore. Rima
Greenberg, di Manhattan, ha spiegato
in che modo gli psicoterapeuti
possono lavorare di concerto con gli
psicofarmacologi per fornire le più
complete cure ai pazienti per cui la
psicoterapia da sola non basta.
Estremamente importanti per noi sono
state le nostre protratte
conversazioni con Harrison Pope e Jim
Hud-son, professori di psichiatria
presso la facoltà di medicina di
Harvard e psichiatri al McLean
Hospital Hud-son e Pope hanno
compiuto ricerche in tutti i campi da
noi trattati in questo libro ma forse
sono noti soprattutto per aver
scoperto che i tarmaci antidepressivi
costituiscono una cura molto efficace
per la bulimia. Si deve in parte alle
vaste implicazioni del lavoro di
Hudson e Pope se il nostro modo
d'interpretare la parola
"depressione" sarà probabilmente
nettamente diverso fra cinque o dieci
anni. Gabriele ed io abbiamo avuto
parecchi incontri e scambiato una
notevole corrispondenza con questi
due scienziati, che ci hanno aiutate
a scoprire il significato di parte
della nuova ricerca attualmente
effettuata in biopsichiatria. Inoltre
hanno accettato di esaminare
meticolosamente il testo definitivo,
per accertare che il materiale medico
e scientifico fosse corretto. Può
essere difficile, nello scrivere di
scienza^ medicina, interpretare la
ricerca originale più recente. È
necessaria l'assistenza di scienziati
interessati a informare il pubblico.
Harrison Pope e Jim Hudson sono due
scienziati di questo tipo, a cui va
la mia gratitudine per il loro
assiduo interessamento e
incoraggiamento. In ogni progetto di
questa portata, ci sono sempre
persone che hanno lavorato
instancabilmente e con intelligenza
per contribuire a far assumere al
testo la sua forma definitiva.
Desidero ringraziare il mio editore,
Barbara Grossman, per il suo costante
entusiasmo e in generale per la sua
intelligenza. Ivan Strausz,
ginecologo di New York e mio buon
amico, si è sollecitamente prestato a
rivedere con cura il manoscritto, con
una particolare attenzione al
capitolo sulle donne. Ringrazio
l'amica e scrittrice Rebecca Daniels
per aver trascritto le registrazioni
su nastro e messo a mia disposizione
servizi informatici che mi hanno
permesso di lavorare più rapidamente
di quanto abbia mai fatto a un
progetto basato su un'enorme mole di
ricerca. Un ultimo riconoscimento va
a mia figlia per la sua
collaborazione. L'acutezza di
Gabriele nell'intetpretare la ricerca
psichiatrica ha informato questo
libro dall'inizio alla fine. I suoi
principali contributi sono stati al
quarto capitolo, "La fame morbosa: un
disturbo del
cervello" e all'ottavo capitolo,
"Ottenere aiuto," che tratta di nuove
cure e nuovi farmaci. La voglia di
star bene è stata un'impresa
formidabile per entrambe. Gabrielle
ricevette una diagnosi di depressione
grave nella primavera del 1989. La
sua esperienza è stata il nucleo
emotivo di questo libro, e la sua
intelligenza ha contribuito a
plasmarne sia il contenuto sia il
tono. Imparare insieme che cosa
significano depressione e
tossicodipendenza è stato una di
quelle esperienze che trasformano una
vita. Ci è stato dato modo di
conoscere un settore della scienza
che sta cambiando -completamente -
vecchie idee sulla salute mentale.
Così facendo, mia figlia ed io
abbiamo condiviso un'appas-sionante
avventura.
1 "Magari ci fosse una pitbla!" Verso
la fine degli anni sessanta, mio
marito, Ed, io e i nostri tre bambini
abitavamo nell'Upper West Side di
Manhattan. Il quartiere attirava
scrittori, attori e musicisti. Come
comunità, eravamo orgogliosi della
nostra coscienza politica, del nostro
impegno nei confronti dei meno
privilegiati di noi. Ci faceva
sentire in colpa il fatto che in un
certo senso ci trattassimo troppo
bene, anche se nessuno di noi due
scialava. Io lavoravo come scrittrice
indipendente di notte, di giorno
badavo ai figli. Ed era redattore di
una rivista. Eravamo sposati da sette
anni quando fece quello a cui da
allora penso come "quel fatale
viaggio a Portorico." Era soltanto
per una settimana, per andare a
trovare degli amici, la sua prima
vacanza in parecchi anni. Avevo
insistito che andasse senza di noi,
dato che non avevamo i soldi per
andare in viaggio con tutta la
famiglia. Al suo ritorno fu subito
chiaro che c'era qualcosa che non
andava. Ed era allegro, molto
allegro. Ma era anche irrequieto e
agitato. La prima notte che passò a
casa dopo quel viaggio non dormi
bene. La seconda notte quasi non
dormì affatto. Ogni tanto scendevo
dal letto e lo trovavo che andava su
e giù per il soggiorno, con le luci
tutte accese e la sua macchina da
scrivere elettrica che ronzava. Era
febbrilmente creativo, esplodeva
d'idee, giochi di parole, facezie,
ridacchiava da solo per la
contentezza.
Al suo secondo giorno di ritorno in
ufficio, il suo capo redattore
telefonò per dire che era
preoccupato. Ed aveva stracciato le
bozze che dovevano andare in stampa,
dicendo che erano degli "idoli."
Anche se ne fui terrorizzata per lui,
sorrisi quando udii della sua rivolta
contro la rivista di cui non
condivideva la politica editoriale,
che aveva sempre giudicato
compromessa da interessi commerciali
"Abbiamo cercato di convincerlo a
farsi vedere da un medico, ma lui si
è offeso ed è uscito furente," disse
il capo redattore. Le sue parole
confermavano in modo atroce il mio
sospetto che in lui ci fosse qualcosa
di tremendamente fuori posto. Ma che
cosa? Quel pomeriggio, sul tardi, Ed
mi telefonò, dicendo che si trovava
al Big Wilt Chamberlain, un popolare
bar di Harlem. Voleva farmi sapere
che sarebbe tornato a casa di li a
poco. "Sono nei paraggi della tomba
di Grant," soggiunse in tono di
trionfo, come se la semplice
vicinanza all'ultima dimora del
generale confermasse che stava da
dio. Lo supplicai di tornare a casa
subito. Rincasò poco dopo tutto
sudato, a riprova della sua lunga e
veloce camminata, con un ampio
sorriso sulla faccia. Avevo temuto
che si fosse ubriacato. Ubriaco non
era, ma su di giri sì, molto su di
giri, raggiante senza nessun vero
motivo. Eppure non sembrava rendersi
minimamente conto che non età in
condizioni normali. Si comportava in
modo sconcertante. Un modo che anche
spaventava. Quella sera mi rivolsi
allo psichiatra che aveva condotto il
gruppo terapeutico a cui avevamo
partecipato Ed e io. Anche se il
medico conosceva molto bene Ed, il
suo parere, dopo aver ascoltato i
fatti delle quarantot-t'ore
precedenti, fu questo: "Chiunque può
arrivare a dare i numeri per mancanza
di sonno." Furono queste le sue
esatte parole. Non cercò mai di
sapere che cosa avesse potuto
provocare l'insufficienza di sonno,
ma scrisse una ricetta per della
dorpromazina, un potente farmaco
contro le psicosi II farmaco esercitò
evidente-
mente il suo effetto, mettendo a
dormire Ed per più di
ventiquattr'ore. Quando si svegliò
era di nuovo se stesso, anche se
fragile e scosso. Ci sentimmo
sollevati, ma anche confusi e
preoccupati per quanto era accaduto.
Sarebbero passati altri due anni
prima che venissimo a sapere che
quello che Ed aveva patito era stato
un episodio maniacale, la fase
dell'esaltazione di una forma di
disturbo dell'affettività detta
sindrome bipolare. Affine al più
comune tipo di depressione unipolare,
è caratterizzata da volubili sbalzi
da un senso di esultanza e di
grandezza alla più nera disperazione.
Era strano e terrificante vedere
l'uomo che avevo conosciuto e amato
per sette anni scivolare da una
settimana all'altra in una sorta
d'inferno. Bruciavo dal desiderio di
sapere cosa gli stesse succedendo.
Che cosa l'aveva colpito? Solo fino a
poco tempo prima era sano e nel fiore
dell'età. Che cosa avrebbe
significato quella malattia per il
resto della sua vita, e che cosa
avrebbe significato per i nostri
figli? Erano questi gli interrogativi
che mi ossessionavano. E sono certa
che ossessionavano anche lui. Aveva
lasciato un'esistenza normale, anche
se movimentata, e, per motivi che non
conoscevamo, era entrato nell'oscuro
tunnel di una condizione gravemente
alterata. C'erano i farmaci,
naturalmente, anche se allora
sembravano primitivi. Il litio mise
sotto controllo la mania. Oltre al
litio, a Ed fu ordinata la
dorpromazina per renderlo meno
agitato mentre aspettava che il litio
facesse effetto. La dorpromazina
rendeva la sua faccia rigida come una
maschera; il litio gli provocava un
tremore alle mani. Di notte, queste
immagini di Ed, e della sua innocenza
di fronte a quanto gli stava
succedendo, mi si affacciavano alla
mente, e mi mettevo a piangere. Nel
1971 Ed e io ci separammo. Nei suoi
periodi di stabilità psichica
continuò a venire a trovare i
bambini,
e noi due ci tenemmo in contatto, a
volte andando a prendete un caffè
insieme in un vicino ristorante.
Coll'andar del tempo cominciai a
chiedermi se fosse stata la nostra
separazione a peggiorare la sua
malattia. A quei tempi imperava
l'interpretazione psicologica della
depressione maniacale, e sapevo che
il senso di perdita era considerato
un importante fattore. Non poteva
essere stata la fine del nostro
matrimonio a far riaffiorare i
sentimenti legati a qualche perdita
precedente, distruggendo la pace
mentale di Ed? Alla fine avrei
imparato che, anche se la tensione
può scatenare l'instaurarsi di un
episodio maniacale, non lo provoca.
Nondimeno, per molto tempo mi sentii
chiamata in causa. E facile sentirsi
responsabili Se solo avessi fatto le
cose in modo diverso, se fossi stata
più sensibile, più sollecita alle sue
necessità! Noi ci assumiamo la
responsabilità in parte perché questo
è meno pauroso dell'alternativa, che
consiste nel riconoscere che non c'è
nessuno in particolare che può
causare l'insorgere di questa
malattia. Non c'è nessuno che possa
controllarla. Com'è caraneristico dei
pazienti affetti da sindrome
bipolare, Ed non fu in grado di
riconoscere i primi segni del suo
problema di umore. Di solito era
molto su, molto ottimista,
straripante di energia. Oggigiorno
questo tipo di umore sarebbe definito
"ipomaniacale." Anche se
apparentemente si seme meglio degli
altri, uno che è ipomaniacale in
realtà è ansioso e agitato e spesso
ha difficoltà nei rapporti con gli
altri. L'ipomaniacale fa un dramma di
ogni minuzia e reagisce con eccessiva
sensibilità quando si sente respinto.
Medici e psicoterapeuti spesso non
riconoscono i segni di questa
particolare forma di malattia
depressiva. Gli scienziati hanno
imparato, all'incirca nell'ultimo
decennio, che esistono molti tipi di
depressione, ciascuno con la sua
gamma di sintomi, ciascuno col suo
tipo di cura. I vari tipi sono
graduati secondo uno spettro di
gravita. H più grave di tutti è la
sindrome bipolare, o "depressione
maniacale."
Infamiglia Quando qualcuno in una
famiglia è molto ammalato, è
abbastanza naturale sperare che la
sua malattia si fermi a questa
persona. Ma è raro che le cose vadano
così. È più facile che la malattia
allarghi i suoi effetti, toccando la
vita di tutti. Le conseguenze della
sindrome bipolare del padre si
riverberano tuttora nelle esistenze
dei miei figli. Crescendo, sono
venuti a sapere che era ammalato.
Alla fine, dato che non poteva più
lavorare, dovette accettare il
sussidio di disoccupazione. Eppure
rimase un padre amorevole, veniva
spesso a trovare i suoi figli, li
portava a fare delle gite fuori città
e faceva loro dei regalini per i
compleanni e per le feste. Anche se
non parlarono della cosa finché non
furono più grandicelli, erano
preoccupati di questa malattia in
famiglia e di quello che avrebbe
potuto significare pet loro. Ero
preoccupata anch'io. La ricerca
scientifica aveva cominciato a
mosttare che le persone sono
geneticamente predisposte a quella
che allora era chiamata affezione
maniaco-depressiva. Quando i miei
figli arrivarono all'adolescenza, il
momento in cui la malattia fa spesso
la sua prima comparsa, cominciai a
osservarli per vedere se riuscivo a
cogliere in loro i segni della mania:
l'insonnia, le fughe di pensieri
esaltati e confusi, i progetti
grandiosi Ma i miei figli, anche se
vivaci e intellettualmente
esuberanti, non si perdevano in
pensieri confusi. Sembravano, il più
delle volte, felici, bene
organizzati, ottimisti. Eppure,
quando uscirono dall'adolescenza e
passarono i vent'anni, cominciò a
essere evidente che la mia figlia
maggiore non era più felice come una
volta. All'inizio i segni in
Gabrielle furono lievi: una certa
gravita, o tetraggine, che oggi può
essere riconosciuta in istantanee
scattate più o meno nel periodo
compreso fra i suoi diciassette e i
suoi ventitré-ventiquattro anni, e un
quasi impercettibile calo della sua
curiosità intellettuale. Infatti,
aveva frequentato un solo anno di
università e poi aveva voluto tornare
a casa. Avevo sempre pensato che il
fatto di avere diciassette anni e di
lasciare la nostra cittadina agricola
per l'atmosfera turbinosa e
competitiva di Harvard fosse stato
troppo per lei. Fra qualche anno,
pensavo, tornerà a studiare; se non a
Harvard da qualche altra parte. Ma
Gabrielle non aveva in programma di
tornare all'università. Lavorava
parte della giornata in qualche
ristorante e di sera usciva con le
amiche. Le amiche e le uscite serali
sembravano a quel punto le uniche
cose della vita che realmente le
importassero. Quando mi trasferii a
New York anche Gabrielle venne in
città, trovò un lavoro e andò ad
abitare nel suo appartamento. In
qualche modo, però, la sua vita
sembrava più monotona. Dopo il lavoro
andava a casa e guardava la
televisione. Nei fine settimana
passava il suo tempo con le amiche,
ma spesso si lamentava di essere
stanca. Quando veniva a trovarmi
nella mia casa di campagna dormiva
fino a mezzogiorno. Quando ci
ritrovavamo tutti quanti in famiglia
per le feste non sembrava mai
veramente soddisfatta, felice. Oggi,
guardando le foto prese in quelle
occasioni, vedo chiaramente
dall'espressione di Gabrielle che
qualcosa non andava. Ma allora
pensavo: "E io, quanto ero felice io
a quell'età?" Confrontando il suo
umore giovanile col mio, ne deducevo
non che la mia infelicità da ragazza
era stata innaturale, ma che
l'infelicità di mia figlia era
naturale perché era simile alla mia!
Fa specie, effettivamente, quanto sia
difficile ammettere che non siamo
contenti: che, anche se possiamo
tirare avanti, la nostra esperienza è
priva di piacere, o di brio. Noi
cominciamo a razionalizzare la
depressione quasi nel momento stesso
in cui compaiono i primi sintomi.
"Passerà," diciamo, oppure "Ma sì,
conosco forse qualcuno che sia
davvero felice?". Mentre mia figlia
diventava sempre più triste e spenta,
io cominciai a pensare: fra poco si
sposerà, avrà dei bambini, e allora
tutto andrà a posto. Pensavo questo
perché cosi era
successo nel mio caso. Avere dei
figli mi aveva sollevata per un certo
tempo, e senza dubbio mi aveva resa
meno concentrata su me stessa, sulle
mie difficoltà. Ma nella vita di una
donna può succedere che nel
rispondere alle necessità altrui essa
ignori un senso di vuoto che si
annida nella sostanza di ogni cosa.
Quando si scopre che una figlia sta
male Quando Gabrielle compì
venticinque anni, fu chiaro che le
stava succedendo qualcosa che il
fatto di avere dei bambini non
avrebbe risolto. La sua affidabilità
di una volta stava lentamente
declinando. Un giorno mancò a un
appuntamento con me: eravamo
d'accordo che saremmo andate a
colazione fuori. "Mi sono
dimenticata," fu la sua scusa.
Parecchie volte le telefonai nel suo
ufficio nelle ultime ore della
mattinata scoprendo che i suoi
colleghi si aspettavano che arrivasse
ancora più tardi. Quando, in queste
occasioni, le chiedevo il motivo,
dava sempre la colpa a un
raffreddore, a un'influenza o a un
mal di stomaco. Si lamentava sempre
più di sentirsi affaticata. Da
ragazzina Gabrielle era stata
bulimica per parecchi anni, e ora mi
chiedevo se il suo apparato
gastrointestinale non fosse rimasto
compromesso dalle sue intemperanze
alimentari e dal suo abuso di
lassativi. Le suggerii di farsi
visitare, ma dopo un po' i disturbi
scomparvero e il medico fu
dimenticato. In seguito, però, i
malesseri e i dolori tornarono. Si
può immaginare quali furono le mie
supposizioni. Pensai alle droghe,
pensai all'alcol, pensai che forse
era ancora bulimica. A volte
osservavo che mi sembrava depressa.
"Forse sono stata davvero depressa e
non me ne sono accorta," commentò una
volta. I nostri colloqui non andarono
mai oltre a questo. In qualche modo
pensavo che stesse a lei scoprire
cosa c'era che non andava. E così che
ci è stato insegnato a pensare circa
i problemi che consideriamo
psicologici
Comunque ero preoccupata. Mi sembrava
che la faccia di mia figlia avesse
perso parte della sua mobilità di
espressione. Sorrideva di rado. Le
sue risposte erano sempre più secche,
noncuranti. Tutti noi non lo
sapevamo, ma Gabrielle stava vivendo
un'imponente parabola di cambiamento
umorale che si protraeva da mesi.
Ingannevole era anche la sua
apparente capacità di funzionare
nella vita di tutti i giorni.
Svolgeva un lavoro impegnativo, come
assistente del direttore di una
piccola agenzia di pubbliche
relazioni. Da quando era andata a
vivere per conto suo non aveva mai
chiesto un aiuto finanziario. Ora
pensavo che avesse bisogno di un
altro tipo di assistenza, ma non
sapevo bene di che genere, e neppure
se sarei stata in grado di
fornirgliela. H mio analista
m'incoraggiò a smetterla di sentirmi
responsabile. "Non è più una
bambina," osservò. "Sa cos'è la
terapia. Se la vuole, l'avrà."
Questa, in realtà, è un'idea
sbagliata quando si tratta di turbe
dell'umore, anche se è la convinzione
di molti psicoterapeuti. Chi è
depresso ha bisogno che altri
riconoscano i suoi sintomi e può
anche aver bisogno di essere aiutato
a ottenere aiuto. I sintomi
progrediscono gradualmente,
insidiosamente, cosi che è difficile
riconoscere cosa sta avvenendo. Il
modo di pensare stesso risulta
compromesso, così che il paziente
finisce col colpevolizzarsi per la
propria inefficienza. Ne consegue un
circolo vizioso, in cui egli non può
muoversi perché è depresso, ed è
sempre più depresso perché non può
muoversi! Come tutte quelle persone -
e sono un gran numero - che
continuano a cercare di farcela
mentre intimamente sono sempre più
disperate, Gabrielle continuò a
lavorare, sperando che qualsiasi cosa
fosse ciò che le stava rendendo cosi
difficile compiere il proprio lavoro
sarebbe scomparso. Alla fine si trovò
ridotta a non potersi recare in
ufficio la mattina. Le ci vollero
alcune settimane prima che si
decidesse a dirmi che stava male
e aveva bisogno di aiuto. Seriamente
preoccupata e senza avere idea di
cosa ci fosse in lei che non andava,
Gaby se ne stava tutta sola nel suo
appartamento e non rispondeva alle
telefonate. Per pagare le bollete
stava andando in rosso con le sue
carte di credito. In viaggio d'affari
in Europa, le avevo telefonato e
scritto da Amsterdam, Francoforte e
Milano. Per mesi la sua segreteria
telefonica aveva trasmesso un
messaggio che era in superficie
cortese e spigliato, ma in sostanza
lontano in modo inquietante.
Sentendolo giorno dopo giorno da un
altro continente, lo trovai sinistro.
"E stata una giornata normale qui a
New York," annunciava mia figlia in
tono sommesso. "Gab se ne stava
tranquillamente oziando ma poi ha
sentito bussare alla porta, dei colpi
che non poteva ignorare, e così è
uscita nella zona dell'ignoto, ma
pensiamo che tornerà a casa, perciò
siete pregati di lasciare un
messaggio." Dopo queste parole si
sentiva il prevedibile segnale
acustico e poi più niente. Avrò
sentito questo triste messaggio una
dozzina di volte. Alla fine, da
Venezia -erano le due di mattina, ora
locale - la supplicai in termini
espliciti, dicendole quanto le volevo
bene e quanto ero preoccupata, e che
per l'amor di Dio mi telefonasse. E
questa volta finalmente mi chiamò,
dicendomi che si stava mettendo molto
male. "Bisogna che parli con
qualcuno," ammise. Le chiesi se
voleva che l'aiutassi a trovare uno
psicoterapeuta. Rispose di sì. "Non
credo di averne l'energia," aggiunse.
Quattro giorni dopo ero di ritomo a
New York. Una nuova comprensione
Quello che ora capisco è che Gaby
mostrava i sintomi di una grave
depressione, parte di un intero
spettro di turbe dell'umore che sono
ampiamente diffuse nella nostra
popolazione. Scoprendo la natura
biologica della
depressione, gli scienziati hanno
compiuto progressi sensazionali.
Quanto sta oggi avvenendo nel campo
della biopsichiatria è
rivoluzionario. Si è scoperto che
minuti turbamenti nell'equilibrio dei
neurotrasmettitori, i messaggeri
chimici che regolano l'umore,
provocano importanti modificazioni
nel comportamento e nel pensiero, e
perfino nel sistema immunitario. E
per questo motivo che i depressi
perdono la capacità di pensare in
modo corretto e si ha un calo di
energia, appetito e libido. Le turbe
dell'umore non influiscono soltanto
sull'umore. Sono malattie complesse
che ci colpiscono sia tisicamente sia
mentalmente. È una fortuna che la
scienza stia facendo passi da gigante
nella comprensione delle turbe
dell'umore, perché esse sono sempre
più diffuse. Una donna su quattro e
un uomo su dieci - ovvero un totale
di 13,7 milioni di persone negli
Stati Uniti - possono aspettarsi di
subire almeno un episodio debilitante
dì turba dell'umore nel corso della
vita. Negli individui nati dopo la
seconda guerra mondiale, il tasso di
depressione è in aumento. Sono stati
suggeriti molti motivi per questo
fenomeno, compreso l'aumento del
consumo di droghe e di alcol e della
disoccupazione, anche se in realtà
nessuno conosce realmente il motivo
dell'incremento della depressione.
Una volta la depressione era una
malattia degli anziani. Adesso non è
più cosi Un nuovo studio governativo
ha riscontrato che sono i giovani a
essere più soggetti alla depressione.
Sono inoltre più soggetti a
suicidarsi. In parte, si deve sia
alla gravita sia alla diffusione di
queste patologie se la ricerca ha
conosciuto un boom. Progressi
sensazionali sono stati compiuti
nella classificazione, nella diagnosi
e nella cura della depressione e
dell'ansietà, e anche delle
tossicodipendenze. Eppure c'è un
divario enorme fra quello che la
scienza sa sul
trattamento di questi disturbi e
quello che i medici conoscono e
applicano. La maggior patte di loro
si sono laureati prima di questo
nuovo fervore di ricerca e prima che
i suoi risultati si rendessero
disponibili, e molti tuttora 1
ignorano. Spesso perfino alcuni
psichiatri non riescono a mantenersi
al passo con i progressi compiuti in
campo farmacologico. Uno studio
condotto dal National Institut of
Meritai Health (NIMH)1 ha mostrato
che a oltre la metà dei pazienti
depressi, compresi quelli con forme
gravi e protratte della malattia,
venivano somministrati ì farmacì
sbagliati... quando pure gli veniva
prescritto qualcosa! I tranquillanti
sono ancora le medicine più
comunemente usate per curare la
depressione, anche se non esercitano
nessun effetto sulla malattia. Ma
soltanto a un terzo delle persone che
si mettono in cura vengono prescritti
i farmaci giusti, indica lo studio
del governo, e solo in un caso su
dieci essi sono stati somministrati
nelle dosi adeguate. La
disinformazione imperante fra medici
e psicoterapeuti ha indotto il NIMH,
a istituire un programma del costo di
molti milioni di dollari con lo scopo
di educare medici e specialisti di
salute mentale. Nel 1988, sotto gli
auspici del governo, gruppi di
esperti cominciarono a battere
l'intero paese, impartendo minicorsi
intensivi su come riconoscere - e
curare - la depressione. Secondo il
NIMH, la depressione è una malattia
per cui esiste una cura notevolmente
efficace, ma la maggior parte dei
pazienti depressi non vengono curati.
O in primo luogo non si rivolgono al
medico, nell'errata convinzione che
la depressione sia qualcosa a cui non
dovrebbero "cedere", oppure i medici
non forniscono una cura adeguata. In
effetti la quantità di diagnosi
sbagliate, o la totale mancanza di
diagnosi di depressione, nel nostro
paese è impressionante. H governo ha
scoperto che la maggior parte dei
medici sbagliano completamente la
diagnosi. Non sono aggiornati sulle
nuove informazioni. Addirittura
possono non sapere che la depressione
ha una base biologica, e che
spesso bisogna ricorrere alla cura
con farmaci antidepressivi. La grande
maggioranza dei medici prescrivono
tranquillami e ansiolitici, che non
fanno assolutamente niente per curare
la depressione. Su questa allarmante
realtà si fece luce con uno studio
epidemiologico condotto dal NIMH
all'inÌ2Ìo degli anni ottanta, da cui
sono scaturite informazioni che nella
loro totalità sono state pubblicate
di recente in Psychiatric Visorders
in America. "Si tratta di una base di
dati senza confronti," affermano Lee
N. Robins, Ben Z. Locke e Darrel A.
Regier. "È la più valida e
fondamentale massa d'informazioni
sulla portata e suEa varietà delle
turbe psichiatriche che sia mai stata
raccolta".2 Furono ptese in
considerazione oltre ventimila
persone in cinque parti degli Stati
Uniti. Studi del genere condotti in
passato sono stati fatti su scala
molto minore, e hanno riguardato
individui che erano già stati
identificati come ammalati: pazienti,
insomma. Questo studio scopre per la
prima volta quante siano le persone
affette da vari disturbi psichiatrici
nella popolazione in generale. Rivela
quanti sono ammalati senza che la
loro malattia sia stata identificata
o curata. Le cifre sono inquietanti.
Un americano adulto su tre ha
sofferto in un momento o l'altro
della sua vita di un disturbo
psichiatrico: un 36% degli uomini a
lato di un 30% delle donne. Negli
anni ottanta, quando fu condotto lo
studio epidemiologico, il 20% degli
americani erano attivamente ammalati.
Le turbe dell'umore vere e proprie
sono piuttosto comuni, essendosi
manifestate nefl'8% della popolazione
adulta. Ma secondo Myrna Weissman,
che era stata incaricata di
raccogliere e interpretare i sondaggi
sulla depressione condotti per conto
del NIMH in vista della pubblicazione
di Psychiatric Disorders in America,
"gravi e persistenti sintomi della
sfera affettiva sono ancora più
comuni, e alcuni sono stati
riscontrati in circa un terzo della
popolazione adulta."
D NiMH decìse di promuovere la sua
campagna educativa sulle turbe
dell'umore, perché sono fra i più
comuni - e più curabili - problemi
psichiatrici. Oggi sappiamo che la
maggior parte degli individui con
turbe dell'umore non ricevono
l'assistenza che potrebbe cambiare la
loro vita. Alcuni soffrono per mesi,
perfino per anni, di subdole forme di
depressione cronica che impediscono
loro di avere buoni rapporti e di
svolgere un lavoro gratificante.
Altri hanno depressioni gravi ed
episodiche i cui sintomi sono ancora
più acuti e debilitanti. In realtà,
queste depressioni "gravi" sono di
solito più facili da curare delle più
lievi forme croniche, ma i loro
sintomi sono così allarmanti che la
maggior parte dei pazienti ne
soffrono in silenzio, cercando di
aspettare che passino senza
rivolgersi al medico. La depressione
è episodica, e anche nella sua forma
"cronica" alla fine entra in
remissione. Nel frattempo, però, le
persone patiscono sofferenze
psichiche e fisiche che provocano una
terribile difficoltà nella loro
esistenza. Inoltre, quando la
depressione non viene curata, spesso
peggiora. Oltre sedicimila americani
si suicidano ogni anno, di solito a
causa della depressione. Molti
depressi diventano schiavi delle
droghe o dell'alcoL Lo studio
epidemiologico del NiMH ha appurato
che metà delle donne alcolizzate
hanno una storia di depressione
grave; in due terzi di loro la
depressione precede l'alcolismo. È
indubbio che la depressione ha un
costo molto pesante. Uno studio
recente mostra che è più debilitante
e provoca più giorni di degenza a
letto delle altre otto malattie
croniche più gravi, comprese le
affezioni cardiache.5 Rimane questo
interrogativo: perché la gente
continua ad assoggettarsi
passivamente a questa dolorosa
malattia? Sicuramente il timore della
disapprovazione sociale svolge il suo
ruolo. Il NIMH ha riscontrato
un'enorme resistenza nel pubblico, in
generale, alla richiesta di cura per
la depressione. Peggio ancora, ha
trovato un'analoga resistenza alla
diagnosi e alla cura di malattie
depressive da parte di medici! Il
costo a carico
degli individui, e dell'economia, è
enorme - stimato in 16,3 milioni di
dollari all'anno negli Stati Uniti.
Eppure, anche se miliardi di dollari
sono stati spesi in ricerche che
hanno prodotto progressi sensazionali
nella cura di queste malattie, il
pubblico continua a restare
disinformato. E a soffrire. I
depressi tendono a negare, o a
fraintendere, i loro sintomi.
Attribuiscono i sintomi fisici della
depressione a un"'influenza," e i
sintomi mentali all'affaticamento, o
a una dieta sbagliata. Nel sondaggio
Roper del 1986, soltanto il 12% degli
intervistati dichiararono che
avrebbero preso farmaci contro la
depressione se fossero stati messi a
loro disposizione. Il 78% affermarono
che avrebbero aspettato il recedere
spontaneo della malattia.4 La
negazione della depressione è dovuta,
in ampia misura, al pregiudizio
sociale. Nessuno vuole ammettere di
essere depresso. È come ammettere di
avere una scarsa forza di volontà. In
qualche modo ci siamo fatti l'idea
che i coraggiosi non si lasciano
andare alla depressione. Quando le
persone sono depresse, anche
gravemente, tendono, ad attribuirsi
la colpa del loro stato letargico,
della loro incapacità di "darsi una
mossa." Se fossimo migliori non ci
"lasceremmo andare" così. Quello che
finiamo per sconfessare è una
malattia che ha bisogno di cure
urgenti come il diabete o il mal di
cuore. Migliaia di scienziati sono
alla ricerca di metodi migliori di
trattamento e di prevenzione, e
stanno facendo progressi
straordinari. I passi avanti compiuti
nell'ultimo decennio hanno cambiato
enormemente la situazione. Oggi nove
pazienti su dieci affetti da turbe
dell'umore o da ansietà hanno ogni
motivo di aspettarsi una cura
efficace. E, come è stato scoperto di
recente, lo stesso vale anche per
altre persone colpite da malattie che
sono biologicamente correlate alla
depressione.
Le malattìe della sfera affettiva:
un'ipotesi radicale Nel 1990 una
nuova e radicale teoria della
malattia mentale emerse dal
laboratorio di ricerca psichiatrica
del McLean Hospital, nei dintorni di
Boston. Si basava su un'importante
scoperta scientifica fatta nello
stesso laboratorio - e dagli stessi
scienziati - un decennio prima.
All'inizio degli anni ottanta, due
dei più noti ricercatori in campo
psichiatrico, James Hudson e Harrison
Pope, della facoltà di medicina di
Harvard, scoprirono che la bulimia,
un disturbo dell'alimentazione
consistente in fame morbosa e
conseguente assunzione di lassativi o
vomito autoindotto, è provocata da
uno squilibrio chimico all'interno
del cervello, forse per
un'insufficienza di un
"neurotrasmettitore," la serotonina.
Quando il loro livello di serotonina
viene aumentato, la maggior parte dei
pazienti affetti da bulimia smettono
di rimpinzarsi. Questo misterioso
disturbo dell'alimentazione, che per
anni aveva suscitato la perplessità
dei medici, finalmente cominciava a
essere compreso. E per fortuna,
poteva essere curato con la medicina!
(Il trattamento medico di vari tipi
di disordini alimentari compulsivi
viene discusso per esteso nel quinto
capitolo). Nello stesso tempo, altri
studi cominciavano a mostrare che la
bulimia è collegata alla depressione
grave. E inoltre è collegata
all'ansietà e all'abuso di alcol o di
droghe. La cosa più interessante,
però, fu la scoperta che tutti questi
problemi si concentravano a parenti
di persone affette da bulimia. Le
persone bulimiche hanno genitori che
presentano abitudini alimentari
patologiche e/o sono depressi e/o
fobici e/o soffrono di sindrome
panica e/o sono alcolisti o
tossicodipendenti Una donna bulimica
può essere depressa e alcolista e
fobica. Mentre gli studi su
situazioni familiari cominciavano a
mostrare una relazione fra
depressione, bulimia e altri
disturbi, gli psicofarmacologi
fornivano dati clinici che
confermavano la stessa relazione. I
tarmaci amidepres-
sivi, scoprirono, esercitano un
effetto potente su molte malattie,
non solo sulla depressione. Per
esempio, nella sindrome ossessivo-
compulsiva, che è estremamente
debilitante, il miglioramento è
sensazionale. Dopo qualche settimana
di somministrazione di un
antidepressivo molti pazienti affetti
da sindrome ossessivo-compulsiva
smettono di continuare a lavarsi le
mani, di contare le cose o di
"controllare". H panico e la fobia
rispondono altrettanto rapidamente
agli antidepressivi. Ne trae
giovamento la bulimia, come
scoprirono Hudson e Pope. Lo stesso
dicasi di certe forme di fame
ossessiva di carboidrati che portano
all'obesità. Col progredire della
ricerca sulle malattie sensibili
all'azione di questi antidepressivi,
Hudson e Pope cominciarono a rendersi
conto che esiste una sindrome, una
rete di malattie in precedenza
considerate completamente a sé
stanti, che sembravano invece
collegate fra loro. Innanzi tutto,
erano scatenate dall'assetto
genetico. Andando a indagare nelle
storie familiari, Hudson e Pope
trovarono che i depressi avevano
genitori, zii, cugini e nonni che non
solo soffrivano di depressione, ma
anche di alcolismo o problemi di
dipendenza, bulimia, attacchi di
panico o qualche debilitante
combinazione di queste patologie. In
secondo luogo, tutte queste affezioni
reagiscono a farmaci che accrescono i
livelli di serotonina e di altri
neurotrasmettitori nel cervello! Per
Hudson e Pope, ciò sollevava uno
stimolante interrogativo. Queste
malattie non potevano essere in
realtà manifestazioni di un unico
disturbo organico? E, ancora più
audacemente, la scienza non avrebbe
potuto alla fine trovare un unico
farmaco per tutte quante? In un
saggio pubblicato nel 1990, che segnò
una svolta, gli scienziati
presentarono per la prima volta la
loro teoria sul rapporto fra tutte
queste patologie, che hanno
classificato "malattie della sfera
affettiva". Più recentemente hanno
scritto che "l'impulso del cleptomane
a rubare, quello della bulimica a
mangiare
srnodatamente, quello dell'ossessivo-
compulsivo a compiere rituali
insensati, quello del giocatore
patologico a giocare d'azzardo e
quello del tricomaniaco a strapparsi
i capelli possono tutti dipendere da
anomalie del sistema nervoso centrale
simili a quelle che si presumono in
atto nelle turbe gravi dell'umore".
Quest'idea è corroborata da studi
biochimici, oltre che da certe
evidenti analogie fra le varie
manifestazioni morbose.6 Più gli
scienziati elaborano questa ipotesi
della "sfera affettiva" più si
convincono di essere sulla pista
giusta. "Noi prevediamo che alla fine
verrà trovata un'anomalia fisiologica
in pazienti colpiti dalle varie
affezioni che abbiamo elencato nella
categoria della sfera affettiva," ci
disse Harrison Pope, nel suo studio
al McLean Hospital. "E se avessimo
ragione, se la nostra ipotesi
trovasse conferma, ciò dimostrerebbe
che questa è forse la singola
malattia più devastante dell'umanità.
Nella loro totalità, le varie forme
di turbe della sfera affettiva
colpiscono forse circa la metà della
popolazione del mondo. E la scopetta
deE'anomalia, ammesso che essa
esista, significherebbe un
formidabile balzo in avanti, perché
ci permetterebbe di andare alla fonte
di molti di questi disturbi anziché
doverci limitare a cercare di
studiarli singolarmente." // secondo
stadio: alla scoperta del
collegamento II primo stadio della
rivoluzione della biopsichiatria è
consistito nella scoperta di farmaci
che influiscono sull'umore e sulla
psiche. Nel secondo stadio, gli
scienziati stanno scoprendo perché
queste sostanze esercitano i loro
effetti e in che modo le malattie da
loro influenzate sono collegate fra
loro. Un fondamentale interrogativo a
cui gli scienziati del secondo stadio
devono dare risposta è questo: che
cosa succede nel cervello di coloro
che sono ossessivi, che sono ansiosi,
che mangiano compulsivamente, che
soffrono di fobie,
che abusano di sostanze modificatoci
dell'umore? Qual è il nesso? Esistono
determinate disfunzioni del cervello
che tutti questi pazienti
condividono? Se è così, non è più
facile che le storie familiari, i
fattori di rischio e la potenziale
prevenzione dei disturbi possano
essere spiegati da lievissime
disfunzioni metaboli-che anziché da
tutte le teorie psicosociali messe
assieme? Con la loro nuova teoria,
Hudson e Pope suggeriscono che le
varie forme di quelle che chiamano
"malattie della sfera affettiva"
rispondano allo stesso tipo di
farmaco perché processi cerebrali
simili funzionano in modo anomalo in
tutte. Certi neurotrasmettitori che
regolano l'umore non fanno quello che
dovrebbero; nel panico come nella
bulimia, nella depressione come
nell'emicrania. Una connessione
fondamentale fra questi disturbi è un
ormone del cervello, la serotonina.
Quello che gli antidepressivi fanno
in tutti questi pazienti è un
accrescimento del livello della
serotonina. Quindi le malattie della
sfera affettiva sono in qualche modo
collegate a un abbassamento del
livello della serotonina o di altri
neurotrasmettitori: e la
predisposizione a tale basso livello,
secondo Hudson e Pope, è ereditaria.
Moltissime turbe psichiatriche una
volta ritenute del tutto localizzate
"nella mente" cominciano a essere
viste come di origine più biochimica
che psicologica. Il concetto stesso
di nevrosi è oggi sotto assedio. I
tarmaci che influiscono sulla
produzione di neurotrasmettitori non
solo equilibrano l'umore ma si
ripercuotono anche sul modo di
pensare, di creare e di rapportarsi
agli altri. Le sostanze chimiche del
cervello che regolano l'umore
influiscono sulla totalità della
nostra personalità. L'approccio
biochimico sta esercitando un effetto
strepitoso sia su terapeuti (alcuni
dei quali vorrebbero minimizzare
l'importa iza degli apporti della
biopsichiatria) sia su pazienti, che
ora sono in grado di vedere i loro
problemi sotto una luce meno
spietata. Gli individui
affetti da turbe dell'umore, da
ansietà e da dipendenze da sostanze
possono cessare di colpevolizzarsi.
Non hanno più bisogno di sentirsi in
colpa per le attività lavorative e le
relazioni che si sono deteriorate,
perché loro erano troppo ammalati per
"funzionare" adeguatamente. Possono
cominciare a concentrarsi invece sul
compito che hanno davanti, quello di
guarire. Per molte delle malattie che
una volta erano considerate puramente
"psicologiche" c'è una pillola. La
cura medica, naturalmente, non è una
semplice panacea a effetto immediato.
Nondimeno, le ramificazioni delle
nuove teorie e strategie di cura sono
straordinarie. Farmaci che accrescono
il livello di serotonina e di altri
neurotrasmettitori sono stati gettati
su un mare tempestoso di malattia
mentale, raccogliendo, come un'enorme
rete protettiva, ogni sorta di
problemi chimici, compresi disturbi
dell'alimentazione, emicranie, sbalzi
d'umore, e, perché no, perfino
tossicodipendenze. Studiosi delle
tossicodipendenze sono arrivati alla
conclusione che l'abuso di sostanze è
spesso collegato alle malattie della
sfera affettiva. Come trovare l'aiuto
giusto La cosa strana, la cosa di cui
non sono ancora oggi sicura, è come
finii per adottare con Gabrielle
quella particolare linea
d'intervento. In parte dipese da
alcuni colloqui che avevo avuto con
Èva, una mia vecchia compagna di
stanza dell'università, una donna che
non vedevo da anni e la cui figlia
era stata curata farmacologicamente
per la sua depressione. Inoltre il
marito di Èva era maniaco-depressivo,
e alla fine si era suicidato. La
figlia, Nikka, al suo secondo anno di
università sprofondò in uno stato
depressivo tale da non poter studiare
per prepararsi agli esami e da far
fatica a scendere dal letto. Èva le
aveva detto: "Prendi un aereo e vieni
a casa stasera stessa." "Ma siamo
alla fine del
semestre," aveva replicato sua
figlia, "ci rimetterai la retta."
"Prendi l'aereo," aveva insistito la
mia amica. "Ora non è il caso di
pensare ai soldi." Il primo
psichiatra a cui si rivolsero stabilì
che non c'era niente che non andava,
salvo che la ragazzi era preoccupata
per i suoi esami, ma Èva obiettò:
"Come sarebbe a dire che non c'è
niente che non va? Se ne sta a letto
in posizione fetale tutto il
giorno." Ala fine, un altro
psichiatra trovò che Nikka soffriva
di ciclotimia, una versione meno
grave della sindrome bipolare da cui
era stato affetto suo padre. Col
litio, la ragazza non tardò a
migliorare enormemente, e poco dopo
andò a Londra a proseguire gli studi.
Come non avrei potuto restare colpita
dalle analogie fra la storia di
questa famiglia e quella della mia?
Mi eccitai molto, perché sembrava che
la depressione di Gabrielle, come
quella di Nikka, potesse avere
un'origine biologica. Se era cosi
avrebbe potuto essere curata con
farmaci. Le telefonai e le dissi:
"Penso che dovremmo andare da uno
psicofarmacologo per vedere se quello
di cui soffri è depressione." Le
raccontai dell'esperienza di Laurie.
Gabrielle ascoltò, lasciò passare
qualche minuto e poi commentò: "Ma
come la mettiamo se non sono
depressa?" Poi rise; una bella
risata. La diagnosi di Gabrielle
richiese un fuoco di fila di domande
e una visita medica. Alla fine lo
psichiatra m'invitò nel suo ufficio e
mi disse che mia figlia soffriva di
depressione grave, una malattia con
episodi ricorrenti della durata di
sei mesi o più. Era la forma
unipolare, a suo avviso, non il tipo
maniacale di cui aveva sofferto suo
padre. La depressione non viene
necessariamente trasmessa alla
generazione successiva nella stessa
forma, spiegò. È più facile che il
figlio di un genitore affetto da
depressione bipolare finisca con una
depressione unipolare. D medico era
certo che Gaby avrebbe potuto essere
aiutata con un antidepressivo.
Sarebbe stata controllata ogni
settimana per osservare gli effetti
collaterali e constatare i
miglioramenti Alla fine del
colloquio, il medico si rivolse a me
e chiese: "Perché non si è fatta
vedere prima?" Era una domanda ben
precisa. La depressione di Gabrielle
gli sembrava dolorosamente familiare.
Volle conoscere i particolari della
sua storia, per aggiungerli alla sua
casistica di famiglie con questa
malattia per tanto tempo incompresa,
e spesso negata. Eppure mi era
difficile fare a meno di pensare che
se mia figlia fosse stata visitata
prima le sarebbero srati risparmiati
parecchi lunghi episodi di malattia,
il primo dei quali, ora ce ne
rendevamo conto, era occorso dieci
anni prima, quando stava per
terminare il liceo. Per sua fortuna,
la battaglia di Gabrielle sarebbe
finita ben presto. Un mese dopo
l'inizio del trattamento, la
depressione che l'aveva trascinata
sempre più giù allentò la sua morsa.
L'effetto del farmaco su di lei parve
quasi magico. Una rinnovata energia,
uno spirito rinnovato e un
atteggiamento positivo, fiducioso,
nei suoi rapporti con gli altri
presero il posto dei suoi vecchi
sentimenti di ansia e di
scoraggiamento. Fatto notevole,
l'inversione di rotta si verificò nel
giro di qualche settimana:
virtualmente non appena iniziò
l'effetto del farmaco. Essa si
rivolse a uno psicoterapeuta perché
aveva bisogno di aiuto per
riorganizzare la propria vita. Ma i
suoi atteggiamenti negativi e di
paura scomparvero così
immediatamente, cosi totalmente, che
fu chiaro che questo lo si doveva al
farmaco. Esso aveva riequilibrato le
sostanze chimiche nel suo cervello.
Prima che Gabriele venisse visitata,
mi aveva detto, alla fine di una
delle sue brutte giornate: "Vorrei
che ci fosse una pillola!" E, con un
mesto sorriso, aveva aggiunto:
"Certo, lo so che è una scappatoia."
Questo successe quasi due anni fa,
nell'estate del 1989. In quanto a me,
più che pensare che fosse una
scappatoia, pensavo: "Chi non
vorrebbe una pillola?" La lentezza e
la rigidità dei suoi movimenti, il
carattere assolutamente
fisico del suo stato di malessere,
che aveva colpito il suo modo di
parlate, il suo volto, la sua voce -
così da far pensare che fosse
diventata letargica, infettata da
qualche morbo tropicale - erano
impressionanti Per tre settimane
prese regolarmente la sua medicina e
soffri degli stordimenti e dei dolori
muscolari che erano gli effetti
collaterali temporanei Venne in
campagna, e tutti noi ci demmo il
turno per farle dei massaggi al
collo. Un'amica di famiglia che aveva
lavorato in un ospedale psichiatrico
spiegò che gli effetti cottaterali
erano segno che il farmaco stava
avendo effetto. È difficile lottare
con gli effetti secondari fisici di
un farmaco quando ci si sente giù di
morale e non si è sicuri che dallo
sforzo sortirà qualcosa di buono. La
rassicurazione fornita dalla nostra
amica aiutò Gabrielle a tollerare
questi effetti indesiderati, e non
passò molto che regredirono.
Gabrielle si rese conto che
l'antidepressivo aveva cominciato ad
agire a livello terapeutico quando
successe qualcosa di strano. Essa fu
destata nel cuore della notte da un
sogno straordinario: una serie di
enormi dipinti astratti a colori
sgargianti Era così eccitata dalle
immagini del sogno che cercando una
penna svegliò sua sorella. Le forme e
i colori di quei quadri onirici erano
di una suggestione così irresistibile
che voleva descriverli per non
dimenticarli La mattina dopo Gaby
disse che era da tanto tempo che non
riusciva ad avere un'esperienza
creativa, e che questo la
rattristava. Questo tipo di tristezza
non era depressione, ma un normale
senso di rammarico per una perdita
reale. Quando si sentì più su di
morale, la prima cosa che Gabrielle
volle fare fu una ripulita al suo
appartamento. H suo psicoterapeuta le
aveva chiesto: "Non può chiedere a
un'amica di darle una mano?"
Gabrielle aveva risposto di no. Non
che non avesse amiche, ma era troppo
imbarazzata per la sua situazione. Le
chiesi se io
potevo aiutarla, e lei disse di sì.
Una settimana dopo ci mettemmo
insieme all'opera. Le grandi pulizie
in casa di una figlia sono qualcosa
che non avrei mai pensato di dover
fare: a meno che, beninteso, non
fosse malata. E Gabrielle era malata,
ed era chiaro come il sole che aveva
bisogno di essere aiutata in
quest'impresa degna di Èrcole. C'era
da mettersi le mani nei capelli di
fronte a quel caos, ma pensai bene di
far finta di niente. Quello che mi
fece più impressione fu il tubo della
doccia. I suoi armadi erano talmente
in disordine da essere diventati
inservibili, e lei appendeva i
vestiti al tubo orizzontale della
doccia. Rimaneva soltanto uno stretto
varco attraverso cui poteva
intrufolarsi fino alla vasca. Questa
disorganizzazione mi sconvolse e mi
amareggiò molto. Mi rammaricai di non
aver capito prima in che condizioni
disperate si fosse trovata. Tuttavia,
il nostro sfaccendare in
quell'appartamento trascurato, per
renderlo di nuovo pulito, ridente e
ordinato, si tradusse per entrambe in
una grande esperienza di comunione.
Imperversava la canicola d'agosto, e
il condizionatore d'aria era guasto.
Lavoravamo con addosso solo la
biancheria intima, con rivoli di
sudore che ci scorrevano lungo il
corpo, mentre i tre gatti di Gaby
assistevano allo spettacolo.
Ridevamo, mangiavamo yogurt
ghiacciato e bevevamo litri di Diet
Pepsi. Fregavamo il pavimento
ascoltando musica rock dallo stereo.
Dopo aver pulito il pavimento,
tinteggiammo le pareti. Gabrielle
continuava a correre all'emporio a
comprare vernici e piccoli
contenitori per sistemarvi tutto
quanto. L'intero lavoro ci prese due
settimane. E poi Gabrielle cominciò a
comprare fiori. Ne comprava ogni
giorno. "Ci crederesti, mamma? Solo
tre dollari," diceva, mostrando un
grosso mazzo. C'era un uomo sulla
sesta strada che li vendeva a prezzi
buoni: tulipani, fresie, giaggioli.
Un giorno entrai nel suo appartamento
e lo trovai tutto adorno di fiori. Ce
n'erano dappertutto: sul tavolo, sul
davanzale, in alto sull'appa-
recchio stereo, e poi in cucina,
nella stanza da bagno, sul tavolo
accanto al suo letto. E i suoi gatti,
quei tipi turbolenti che forse,
pensavo, l'avevano salvata, si
comportavano come se tutto questo
fosse stato fatto per loro, ed erano
al settimo cielo. Oggi la scienza ha
chiaramente stabilito l'importanza
della biochimica del cervello nella
maggior parte delle turbe dell'umore
e delle tossicodipendenze, eppure
sono in molti ad aver difficoltà nel
prendere atto di queste informazioni,
nell'usarle per svecchiare le loro
idee. Noi pensiamo ancora che
diventiamo depressi perché "non ce
l'abbiamo fatta," perché "non ci
siamo fatti valere" col coniuge, col
fratello o con la sorella, oppure col
capufficio, perché non ci siamo
"separati" dai nostri genitori. La
nostra lista di motivi a cui
attribuire il fatto che siamo
ossessionati da sbalzi d'umore e
dipendenze da sostanze continua
all'infinito. Non siamo "andati al
fondo" delle cose. Non abbiamo
imparato ad amare noi stessi. Come
criceti in una gabbietta, corriamo
sulla ruota di un incessante
autoesame. Frattanto i nostri
problemi peggiorano. Ora sta
emergendo un nuovo concetto. Il
piatto, disanimato limbo deDa
depressione comincia a essere visto
non come "mentale," nel vecchio
senso, ma come biochimico. Alla fine,
la biopsichiatria aiuterà le persone
a comprendere che le distorsioni
cognitive e il negativismo che
accompagnano la depressione ne sono
non la causa, ma l'effetto. Quando si
sarà arrivati a questo, forse il
pregiudÉio e quasi la condanna
associati a un gruppo dì malattie di
cui soffrono senza colpa milioni dì
persone - e da cui la maggior parte
di loro possono essere guarite -
cominceranno a regredire. Mi
rattrista pensare che forse mio
marito non fu curato con successo
perché egli rappresentò uno dei primi
casi sperimentali d'impiego del litio
nel nostro
paese. Per esempio, il medico che gli
ordinò le medicine non gli consigliò
anche la psicoterapia. Senza un
sostegno psicologico, chi è affetto
da sindrome bipolare trova difficile
accettare di avere una malattia
cronica. Particolarmente
disorientanti sono i periodi di umore
normale. Molti di questi pazienti
sono tentati di smettere il
trattamento, nel desiderio di credere
che sono guariti, che non avranno più
una ricaduta. Ed non fu diverso in
questo. Ma ogni volta che smetteva di
prendere il litio diventava maniacale
nel giro di settimane. Quando usciva
da questo stadio, diventava
gravemente depresso. Col passare
degli anni, sia i periodi maniacali
sia quelli di depressione
peggiorarono. Ed fece ogni sforzo per
continuare a leggere, ascoltare
musica, cercare di scrivere, ma alla
fine non fu più in grado di
guadagnarsi da vivere. Poi, un
giorno, dieci anni dopo l'insorgere
della malattia - era l'estate del
1979 - entrò nel reparto di pronto
soccorso di un grande ospedale di New
York accusando dolori allo stomaco, e
due ore dopo era morto. Un medico
interno, giovane e preoccupato, mi
avvertì per telefono. Ormai abitavo
coi bambini fuori città ed ero
separata da Ed da otto anni. Chiesi
al medico come si erano svolte le
cose. Non fu in grado di dirmelo. Più
tardi il referto dell'autopsia rivelò
una peritonite, anche se essa non fu
presentata come la causa del decesso.
L'ospedale non riuscì a riscontrare
altro che le possibili conseguenze di
una vecchia ulcera, tanto tempo prima
guarita. Ancora oggi, i suoi figli e
io non sappiamo che cosa 10 uccise,
ma io non ho mai dubitato che la sua
morte
sia stata collegata alla sua
malattia. Sappiamo che aveva
smesso di prendere la sua medicina.
Parecchi mesi prima
di morire si era unito a un gruppo di
alcolisti anonimi,
ed era stato energicamente
incoraggiato a smetterla con 11 litio.
Cercai di convincerlo che questo era
pericoloso,
ma lui era sotto l'influenza del suo
gruppo, che non
tollerava i medicinali Molti dei
membri dell'associazione
degli alcolisti anonimi non
comprendono che per certe
forme di depressione la terapia
farmacologica è una necessità, e che
i farmaci, non determinando
dipendenza, non compromettono la
sobrietà. Quando Ed si rivolse al
pronto soccorso era da settimane che
non prendeva il litio ed era in preda
a un grave stato maniacale. Al tempo
della malattia di Ed, secondo gli
psichiatri non rientrava nella
pratica della loro professione
dedicare molto tempo al compito di
sensibilizzare i pazienti e i loro
familiari. Purtroppo è spesso ancora
così. È stato riconosciuto che le
turbe dell'umore e perfino le tossi-
codipendenze hanno un'importante
componente biologica. E questa
scoperta ha portato a un'esplosione
di informazioni che riempiono di
ottimismo e di speranza; eppure, in
prevalenza, il pubblico ne rimane
all'oscuro. Disgraziatamente, circa
I'80% di coloro che soffrono di
depressione non riescono a
riconoscere la malattia e ad ottenere
la cura che li aiuterebbe. Molte
nuove acquisizioni scientifiche
possono favorire la cura della
depressione e portare, alla fine,
alla sua stessa prevenzione. La
creazione di criteri diagnostici
standardizzati ha reso più facile a
psicoterapeuti, medici e
professionisti di varie
specializzazioni nel settore della
salute mentale il riconoscimento
delle turbe dell'umore e dell'ansia,
almeno quando imparano a servirsene.
La sempre più puntuale tipizzazione e
sottotipizzazione della depressione
ha reso più sofisticata la
diagnostica e accresce le probabilità
di successo della cura. Curare i
diversi tipi è diventato molto più
coronato di successo, grazie a
farmaci nuovi e più selettivi Se,
oltre al numero recentemente scoperto
di "depressi puri" consideriamo anche
le turbe della sfera affettiva che a
volte coesistono con la depressione,
e che pari-menti vengono alleviate
dagli antidepressivi - panico, fobia,
sindrome premestruale,
tossicodipendenze, bulimia, emicrania
e perfino, come certi ricercatori
hanno
cominciato a sospettare, la sindrome
da affaticamento cronico - stiamo
parlando di una porzione della
popolazione ampia in modo allarmante,
tutti casi di sofferenza prodotta da
un sopravvenuto squilibrio di
determinate sostanze chimiche nel
cervello. Non potrebbe darsi, come
gli scienziati hanno cominciato a
suggerire, che questi disturbi,
anziché "mentali" nel vecchio senso
della parola, siano in realtà
malattie fisiche con conseguenze
cognitive, ovvero distorsioni mentali
che recedono una volta che si è
intervenuti sullo squilibrio chimico?
La predisposizione o la vulnerabilità
a queste malattie le ereditiamo dai
nostri genitori e dai nonni? E i
nostri figli, a loro volta, le
erediteranno da noi? Questo modello
biologico dei disturbi
dell'affettività che si sta
gradualmente consolidando è di per sé
deprimente, disperante, oppure offre
possibilità di cura, o addirittura di
prevenzione, che non ci eravamo mai
neppure sognati? Sono questi gli
interrogativi che oggi si pongono ai
ricercatori e ai medici che stanno
lavorando alle frontiere della
biopsichiatria. Quello che hanno
scoperto, e continuano a scoprire,
praticamente da un giorno all'altro,
è sia affascinante sia estremamente
incoraggiante. Il mio scopo nello
scrivere questo libro è di raccontare
la storia di come e perché la
psichiatria ha spostato la sua teoria
delle turbe dell'umore, dell'ansia e
delle tossicodipen-denze su un piano
biomedico, e di descrivere le nuove
cure che possono alleviare
sensibilmente i sintomi, spesso fino
a eliminarli del tutto. Prese nella
loro totalità, queste patologie
colpiscono più persone di quanto si
sia mai sospettato: "forse metà della
popolazione del mondo," come ci ha
detto Harrison Pope. Eppure una
massiccia percentuale di casi non
vengono curati. Questo perché ci
portiamo ancora dietro un
atteggiamento di stigmatizzazione e
un'ignoranza quasi medievali Pensiamo
a quanto siamo aggressivi nel curare
malattie che consideriamo fi iche,
mentre evitiamo di intervenire su
quei disturbi che distorcono le
nostre emozioni
e le nostre facoltà mentali. La paura
e il sospetto abbondano. Questo è uno
ostacolo che va rimosso. Milioni di
esseri umani sono colpiti da queste
malattie che oggi definiamo della
sfera affettiva. Molti conducono vite
che sono limitate, se non straziate
dalla sofferenza. Ma, con una
diagnosi e una cura adeguate, esse
possono rapidamente trasformarsi in
vite più piene: dinamiche, creative e
arricchite dalla meraviglia
dell'esistenza.
La "serotonin connection' tontificare
è un'amica tattica di difesa. Quando
mi sento frustrata dal rifiuto di
qualcuno di ascoltare quello che
dico, è facile che io monti in
cattedra, appellandomi a fonti,
citando dati, tenendo una specie di
conferenza come se ne andasse di
mezzo la mia vita. È successo poco
tempo fa a un pranzo con invitati. Si
venne sull'argomento dei disturbi
dell'alimentazione. (È sorprendente
quanto spesso si discuta di disordini
alimentari mentre si è a tavola).
Qualcuno chiese: "Ma cos'è insomma
che provoca questi disturbi?" Col
tono di sfida che s'insinua nella mia
voce quando mi aspetto di non essere
creduta, risposi: "Probabilmente è un
fattore chimico." "Chimico?" fece eco
un altro commensale. Tutte le teste
si rizzarono di scatto dai piatti
"Cosa intende per chimico?" "Be', la
bulimia va spesso e volentieri a
braccetto con la depressione, e tutte
e due rispondono agli antidepressivi.
Ci sono due scienziati a Harvard che
giurano che i disturbi
dell'alimentazione sono ereditali,
come le turbe dell'umore." Seguì quel
tipo di silenzio che cala quando il
resto dei presenti sono in fervido
dissenso ma non ne capiscono U
motivo. Poi, inevitabilmente, uno
psicanalista espresse il suo
disaccordo: "Io penso che queste cose
siano squisitamente psicologiche,"
sentenziò col tono placido
di chi è abituato ad avere l'ultima
parola. Non c'era altro da
aggiungere. La discussione era
chiusa. Avevo passato l'anno
precedente osservando mia figlia
migliorare sempre più nel suo lavoro
e nella sua vita personale, avevo
sentito il sorriso nella sua voce
quando ci parlavamo per telefono,
avevo assistito ai progressi nella
sua attività di lavoro e nella sfera
delle amicizie. Era bene organizzata,
curiosa, intellettualmente impegnata
come non era stata per almeno un
decennio, e questo lo si doveva in
misura rilevante all'intervento di un
farmaco, la fenelzina. Ogni mattina
essa depone quattro pillole rosse sul
contatore della cucina accanto alle
sue vitamine e col trascorrere delle
ore le conta e le riconta per sapere
quante ne ha già prese. Questo
piccolo rituale, ne è certa, è un
prezzo esìguo da pagare per il dono
che ha ricevuto: oggi è libera di
essere se stessa. Quando fui a pranzo
con quello psicanalista, Gabriel-le e
io avevamo compiuto ricerche nel
campo della biopsichiatria per mesi.
Sapevo che l'idea dell'analista che
le turbe dell'umore e malattie come
la bulimia fossero "principalmente
psicologiche" era datata: un retaggio
del passato. ìleffetto del cervello
sul comportamento e sull'umore Nei
due decenni scorsi, la biopsichiatria
ha gradualmente ma costantemente
accresciuto la sua influenza. Oggi il
parere degli scienziati è che le
turbe dell'umore sono provocate da
certe sostanze chimiche presenti nel
cervello. Esse, note come
"neurotrasmettitori", inviano segnali
elettrici da una cellula nervosa
all'altra. La segnalazione chimica
mette in moto complesse alterazioni
neuronali che influiscono sui nostri
comportamenti e sentimenti: perfino
sui nostri pensieri. Uno dei più
importanti di questi
neurotrasmettitori (anche se
tutt'altro che l'unico, attualmente
studiato in
rapporto alla depressione) è la
serotonina} Fabbricata nel corpo da
un aminoaddo, il triptofano, sembra
che intervenga sia nel sonno sia
nella regolazione dell'umore. Quando
i livelli di serotonina si abbassano
troppo, si ha una depressione
dell'umore. Una volta che si
determina questo sbalzo chimico, lo
stimolo del sonno, l'appetito e la
libido diminuiscono. L'attività e la
parola rallentano, l'autostima si
volatilizza e una sorta di nastro
continuo di musica negativa comincia
a risuonare a intermittenza nella
mente: sono un disastro e tutti lo
sanno, niente andrà più a posto,
perderò tutto quanto. La cosa
stupefacente è che questo nastro
continuo può contribuire a riportare
nel cervello la serotonina dal suo
basso livello a quello normale. I
biopsichiatri pensano che il sistema
più potente per farlo - anche se non
l'unico - sia attraverso un
intervento chimico diretto. Gli
antidepressivi funzionano perché
correggono il metabolismo difettoso
del cervello, permettendo agli ormoni
del cervello connessi con l'umore di
reintegrarsi. Esistono altri metodi
per ottenere questo, fra cui
l'attività fisica e l'esposizione
alla luce. Ma per le turbe dell'umore
abbastanza gravi da compromettere il
lavoro e i rapporti con gli altri è
necessario intervenire chimicamente
sul sistema della serotonina.
L'esercizio fisico e i bagni di luce
da soli non producono lo stesso
effetto. La serotonina, a quanto si
comincia a scoprire, è implicata in
molte altre malattie oltre alle turbe
dell'umore. "Può essere importante
nel provocare disturbi dell'appetito
e nello sviluppo di ossessioni e
comportamenti compulsivi," secondo
James M. EUison, professore di
psichiatria presso la facoltà di
medicina di Harvard.2 Il sospetto che
tutte queste malattie siano scompensi
biochimici curabili con farmaci ha
sollecitato migliaia di studi clinici
e di laboratorio. "Ogni volta che
viene scoperto un nuovo farmaco,
un'altra malattia scompare," dichiarò
lo psichiatra Paul Wender durante
un'intervista nell'autunno del 1990.
"Quello che stiamo per scoprire sul
cervello da le vertigini."3
Quello su cui neuroscienziati e
biopsichiatri vanno facendo luce
altererà in modo fondamentale il
nostro modo di considerare la
malattia mentale. Iniziando dal
cervello, la malattia mentale è
sostanzialmente biologica. Appare
inoltre sempre più chiaro che è di
origine genetica. L'ereditarietà è
stata da lungo tempo sospettata per
la scbizofrenia ma non per la
depressione "coltivata", per l'ansia
e le "sciocche" fobie. Quello che la
scienza ha scoperto è che non
esistono depressioni coltivate, non
esistono sciocche paure e fobie.
Quello che le persone provano quando
sprofondano in un baratro di
depressione, o hanno paura di salire
sugli aerei, non è "nevrotico". I
dati scientifici indicano che queste
malattie non sono meno "fisiche" del
diabete, non più "mentali"
dell'emicrania. La ricerca che ha
condotto alle rivoluzionarie
innovazioni del finire degli anni
novanta è proseguita per circa tre
decenni, ma solo di recente si è
avuta una conferma ufficiale dei
nuovi concetti della biopsichiatria.
H modello biologico per la
depressione, per esempio, fu
approvato cinque anni fa, a un
congresso svoltosi sotto gli auspici
del NIMH. In quell'occasione, un
gruppo concorde di esperti di varie
specializzazioni stabilì che i
farmaci antidepressivi non solo
curano gli episodi acuti di turbe
dell'umore ma anche accrescono la
probabilità di prevenire ulteriori
episodi. Gli esperti raccomandarono
che gli antidepressivi fossero usati
"ne! contesto di una relazione di
supporto fra medico, paziente e i
suoi familiari."5 Nei cinque anni
intercorsi da quel congresso, molte
altre malattie hanno cominciato a
rotolar giù dal tettino
dell'analista. Panico e fobia,
disturbi ossessivo-compul-sivi e
tossicodipendenze sono solo alcune di
queste. Fra i ranghi degli
psicoterapeuti serpeggia della
tensione. In effetti, la rivalità fra
gli psicoterapeuti che si basano
sulla parola e i biopsichiatri è
diventata così accesa che il bene del
paziente è finito in secondo piano.
Mi sono stupita per il numero delle
persone da noi intervistate che gli
psicoterapeuti avevano scoraggiato da
un tentativo di cura con
antidepressivi, anche quando le turbe
dell'umore erano persistite per anni
L'atteggiamento di uno psicoterapeuta
che sconsiglia a un paziente
costantemente depresso un tentativo
di cura con antidepressivi è più
ispirato da un preconcetto contro i
farmaci che da considerazioni
razionali, come appare evidente se
solo si pensa che gli antidepressivi
non creano dipendenza. Cosa c'è da
perdere nel tentare? Una nuova idea
che incontra resistenza "La soluzione
rapida, facile e senza sforzo sarà
sempre popolare," afferma Michael
Yapko, autore di When Living Hurts.
Yapko predica l'astensione dalle
medicine. Secondo lui la depressione
non è una malattia ma uno "stile di
vita", il risultato del modo in cui
una persona interpreta la vita e
reagisce a essa, un "modo prevedibile
d'interagire col mondo."6 Gli
psicoterapeuti che condividono questa
concezione credono che il loro
compito sia quello di impiegare le
ore del trattamento per aiutare il
paziente a trovare nuovi modi
d'interagire col mondo. Quando il
disturbo dell'umore persiste,
dedicano più ore (o settimane o mesi
o anni) alla stessa imptesa,
resistendo fermamente alla soluzione
"rapida". Altri psicoterapeuti
"ricorrono" al farmaco soltanto in
extremis. "Se sono costretta a
scegliere fra gli antidepressivi e
l'ospedalizzazione, ricorro alle
medicine," afferma la psichiatra del
Maryland, Loren Mosher.7 Soltanto
quando i pazienti soffrono a tal
punto da diventare a rischio di
suicidio dottori come Mosher offrono
assistenza medica: un gioco senza
cuore, e chiaramente pericoloso.
Purtroppo, la stigmatizzazione delle
terapie chimiche impedisce a molti di
ottenere l'aiuto di cui abbisognano
ed è almeno in parte perpetuata dagli
psicoterapeuti Formatisi su teorie
d'indirizzo psicologico, credono
all'idea - su cui in certa misura
s'impernia la loro carriera - che
alla radice di tutto ci sia la
"psiche", non il cervello. Per alcuni
di loro, i biopsichiatri sono
diventati il nemico. "Molti si
comportano come se il moderno
psicanalista dovesse sottomettersi
alla nuova biologìa e barattare i
suoi lettini con un nuovo apparecchio
per l'endoscopia del cervello,"
deplorò con fastidio Theodore
Shapiro, direttore del prestigioso
Joumal of thè American Psycho-
analytic Association, in un
editoriale del 1989.8 Psicoterapeuti
come Shapiro continuano a insistere
che i farmaci sono solo per casi di
estrema gravita. L'implicazione è che
per chiunque altro prendere deEe
pillole è la cosa da fare moralmente
peggiore. Martin Seligman, uno
psicologo famoso per la sua teoria
che la depressione è qualcosa che
impariamo, si fa paladino dello
stesso tipo di scrupolo umanistico
fuori luogo quando scrive nel suo
heameà Optimism: "E paziente
efficacemente drogato non può
ringraziare se stesso per aver saputo
plasmare la sua felicità e la sua
capacità di funzionare con
un'apparenza di normalità; deve
ringraziare le pillole."9 I depressi
da me intervistati provarono un
immenso senso di sollievo dopo aver
recuperato l'umore normale. A chi o a
che cosa andasse il merito, per loro
non era un problema. L'idea di
"plasmarsi" la propria felicità con
la terapia della parola è, in ogni
caso, una nozione moralistica, se non
semplicemente una nozione degli
psicoterapeuti Quando una medicina
può sopprimere uno squilibrio chimico
e alleviarne i sintomi, perché mai
dovremmo essere indotti a credere che
prenderla equivale in qualche modo a
comportarsi in modo irresponsabile?
Condanniamo forse gli ipertesi per la
loro dipendenza da prodotti che
abbassano la pressione del sangue?
Qui c'è un'altra importante
questione, che autori come Seligman
spesso ignorano. Molti tipi di turbe
dell'umore e di ansia non guariscono
senza medicine. Possono migliorare
leggermente con la terapia della
parola, ma resta sempre un residuo di
malessere. Espressioni come
"plasmarsi la propria felicità"
rivestono un tono di superiorità,
poiché implicano che l'adozione della
linea del massimo sforzo rende una
persona se non migliore almeno più
forte. "Migliore", naturalmente, è
ridicolo. In quanto a "più forte",
assolutamente niente dimostra che la
terapia senza farmaci rappresenti una
cura più efficace. Se non altro,
studi rivolti all'efficacia hanno
dimostrato il contrario: i pazienti
con turbe dell'umore che non sono
curati in modo completo peggiorano
con l'andare del tempo. Un intervento
tempestivo - con farmaci, quando è il
caso - si riflette beneficamente sia
sulla gravita sia sulla frequenza di
successivi episodi, gravita e
frequenza che svolgono un rilevante
ruolo sull'acquisizione o meno della
"forza" emotiva da parte del
paziente. Gli psicoterapeuti della
famiglia sono stati fra quelli che
più si sono opposti all'impiego di
medicinali. Lo psichiatra Salvador
Minuchin, uno dei più stimati di
questi specialisti, ha detto che in
tutti i suoi anni di pratica della
professione non ha mai trovato
necessario ordinare un farmaco a un
paziente. Fortunatamente, altri
terapisti della famiglia hanno
cominciato a diventare meno rigidi.
La psichiatra della famiglia Carol
Anderson è stata una pioniera nello
sforzo di sensibilizzare i suoi
colleghi sulla follia di negare al
paziente la terapia farmacologica.
"Tu non chiederesti a una diabetica
di non prendere l'insulina e, invece,
di lavorare sul pancreas per
cambiarlo," argomenta. "Noi
implicitamente colpevolizziamo i
nostri clienti quando presumiamo che
siano sempre colpevoli della loro
depressione."10 "La terapia della
famiglia ha un indirizzo esattamente
opposto a quello di ricercare la
causa di una patologia in una
deficienza biochimica
dell'individuo," scrive Laura M.
Markowitz in The Family Therapist
Networker.1 Cita un caso tratto da un
testo di terapia della famiglia
dove Edith e Bob si mettono in
terapia "per la depressione di Edith,
che ha organÌ2zato il loro matrimonio
per i trascorsi vent'anni. Bob si è
accollato le faccende domestiche e
accudisce Edith, iperfunzionando per
compensare all'ipofunzionamento della
moglie. Non le lascia neppure portare
a spasso il cane da sola, perché ha
paura che possa cercare di farsi
male. Mentre Edith risponde alla cura
e comincia a mostrare segni di
miglioramento, Bob tenta il
suicidio." H libro spiega che quello
su cui deve fecalizzarsi la terapia
in una situazione del genere è lo
sforzo di far luce sui motivi latenti
alla base del "sintomo" della
depressione nel matrimonio, per
scoprire la "funzione" a cui ha
servito "non al livello individuale,
per Edith, ma nell'ambito della loro
relazione." Povera Edith, E, come la
Markowitz sembra lasciar intendere,
povero Bob. Nella primavera del 1990,
assistetti al congresso annuale
dell'associazione psicanalitica
americana, che si tenne nel salone da
ballo del Waldorf-Astoria. Volevo
sapere come la pensassero gli
analisti sulla farmacoterapia nella
cura della depressione, e proprio
questo argomento fu il tema di un
seminario che durò un pomeriggio. La
sala era stipata di psicanalisti, in
completo scuro, in prevalenza maschi
Parecchi interventi descrissero come
alcuni pazienti avessero tratto
risultati soddisfacenti dall'impiego
di farmaci abbinato al trattamento
analitico. L'atmosfera nel salone era
sovraccarica di elettricità. Le
domande che furono poste dagli
analisti presenti ruotavano intorno a
questioni come le possibili
ripercussioni del "dover prendere
medicine" sul senso di autonomia dei
pazienti, sulla loro dipendenza
dall'analista e sui loro sentimenti
nei suoi confronti, nonché -
particolare importante - sulla
possibilità che il solevo dei
.'intorni sabotasse la motivazione a
proseguire la psicjterapia.
Molti parvero non accorgersi
dell'assurdità della questione. I
sintomi sono quelo che mantiene la
gente in terapia. Alcuni degli
analisti si dissero preoccupati della
possibilità che gli antidepressivi
alleviassero in modo rilevante la
depressione, perché in questo caso i
pazienti avrebbero smesso la
psicoterapia, lasciando irrisolti
importanti conflitti che
compromettevano la loro pienezza di
vita. Un altro motivo per cui gli
psicoterapeuti spesso resistono
all'alternativa psicofarmacologica,
sostiene lo psichiatra Peter Kramer,
è la paura che il farmaco "minacci
quello che noi amiamo fare: essere
empatia con le persone e aiutarle a
rivelare se stesse." Rivelando il
marcio, aggiunge: "C'è poi l'aspetto
economico. Se una medicina fa sì che
un cliente si senta meglio, c'è il
rischio che non voglia pagare per la
psicoterapia." Gli psicoterapeuti si
trovano in una posizione
particolarmente forte quando scelgono
d'influenzare pazienti vulnerabili
per spingerli nella direzione che
preferiscono. Lo psichiatra della
famiglia Frederick Brewster racconta
che quando qualcuno gli chiedeva un
antidepressivo "gli mostravo il
Physician's Desk Reference e gli
facevo leggere una descrizione del
farmaco. E gli dicevo: 'Questa è la
roba che vorresti Cacciani in corpo.
Pensaci' " Ma negli ultimi tempi ha
cominciato a rivedere la sua
posizione. "Adesso non sono più per
una linea così dura." Quello che fa
cambiare idea agli psichiatri è
vedere cosa può succedere a un
paziente che riesce ad avere il
farmaco adatto. Brewster ricorda di
aver seguito qualche anno fa una
famiglia che descrive come "allo
sfascio". I ragazzi erano fuori
controllo il matrimonio era in
pericolo e il marito era depresso.
"Lavorammo per parecchi mesi e io
provai ogni tipo d'intervento per
loro, ma il progresso era lento. Poi,
di colpo, quasi per magia, non ci fu
più patologia: ciascuno era felice,
calmo e inappuntabile." Poco dopo,
Brewster scoprì che quel padre di
famiglia si era curato con un
antidepressivo. Questo ammise, lo
costrinse a un ripensamento. "Co-
minciai a chiedermi se ciò non
significasse che tutto quello che
serve a certuni sia una medicina che
permetta loro di tirare avanti" II
dissidio nel trattamento delle turbe
dell'umore è causa di sofferenza per
molti. Sia il dissidio che questa
sofferenza sono vividamente rivelati
dalla storia di un medico che
nonostante una patologia sempre più
grave, fu deliberatamente trattato
senza farmad. II 2 gennaio 1979 il
dottor Rafael Osheroff, di
quarantadue anni, fu ricoverato al
Chestnut Lodge, una prestigiosa
dinica psichiatrica del Maryland.
Medico internista, sposato e con tre
figli,12 aveva sofferto a
intermittenze per tutta la sua vita
di adulto di brevi periodi di
depressione e di ansia. Solo un
decennio dopo sarebbe stato rivelato
dalla stampa il trattamento subito
dal dottor Osheroff al Chestnut
Lodge. I particolari più
significativi furono divulgati su un
numero del 1990 delT'American Journal
of Psychiatry". "D dottor Osheroff ha
sofferto di sintomi ansiosi e
depressivi per circa due anni ed è
stato curato come paziente esterno
con psicoterapia individuale e
farmari antidepressivi triciclici,"
scrisse U dottor Gerald Herman, uno
psichiatra noto per le sue ricerche
sulla depressione. Herman riferì che,
secondo annotazioni scritte dal
medico che aveva ordinato le
medicine, il dottor Osheroff era
migliorato moderatamente ma non si
era attenuto alla dose raccomandata.
In seguito a ciò le sue condizioni
peggiorarono al punto da richiedere
la sua ospedalizzazione." Fu al
Chestnut Lodge che cominciò la
sconcertante odissea ospedaliera del
dottor Osheroff. Abbandonati
l'esercizio della sua professione e
la sua famiglia, rimase nella clinica
per sette mesi In questo periodo "fu
trattato con psicoterapia individuale
quattro volte alla settimana," scrive
Herman. "Perse diciotto chili e
soffri d'insonnia grave e di
un'intensa agitazione psicomotoria.
La sua agitazione, manifestata da un
incessante misurare a passi la
stanza, era così estrema che i suoi
piedi diventarono gonfi ed escoriati,
tanto da richiedere una
medicazione." Comprensibilmente, i
suoi familiari erano preoccupa-
tissimi. Si rivolsero a uno
psichiatra estemo, che parlò
all'ospedale a nome del paziente. Fu
tenuto un consulto per rivedere la
cura del dottor Osheroff, ma
l'ospedale decise di non apportare
nessuna modifica rilevante: e,
specificatamente, di non introdurre
la farmacoterapia. Le condizioni
cllniche del dottor Osheroff
continuarono a deteriorarsi. Dopo
sette mesi la sua famiglia lo fece
dimettere dal Chestnut Lodge e
ricoverare presso la Silver Hill
Foundation, nel Connecticut, dove gli
fu emessa una diagnosi di reazione
psicotica depressiva. L'ospedale lo
sottopose immediatamente a terapia
con antidepressivi In capo ed alcune
settimane il dottor Osheroff diede
segni di miglioramento. Fu dimesso da
Silver Hill tre mesi dopo. Non passò
molto che il dottor Osheroff tornò a
esercitare. Ricevette psicoterapia e
tarmaci e, scrive il dottor Herman,
"da allora non è più stato ricoverato
né ha più patito nessun episodio di
sintomi depressivi abbastanza grave
da interferire con la sua vita
professionale o sociale." Un medico
fa causa Tre anni dopo, nel 1982, il
dottor Osheroff intentò causa al
Chestnut Lodge. Sostenne che in
seguito alla mancata cura
farmacologica, che l'avrebbe portato
rapidamente a una vita normale, aveva
dovuto interrompere una brillante
carriera con un grave danno
finanziario, ci aveva rimesso la
reputazione agli occhi dei colleghi e
aveva perso la custodia dei figli.
Alla fine l'ospedale addivenne a un
patteggiamento privato. Dato che nel
1979 i farmaci costituivano un
trattamento ampiamente noto della
depressione grave
alcuni pensano che il comportamento
dei medici di quella cllnica sia
stato riprovevole. In ogni caso,
l'azione legale intentata da Osheroff
contro il Chestnut Lodge continua a
suscitare pareri contrastanti. Nel
definire e attuare questo piano
terapeutico, il Chestnut Lodge aveva
seguito il tradizionale approccio
psicanalitico. Anche se la
depressione del medico venne
riconosciuta e inclusa nella sua
diagnosi, i medici dell'ospedale
avevano altre idee sulle condizioni
del dottor Osheroff. Nella sua
deposizione, l'ospedale dichiarò che
il vero malanno era un "disturbo
della personalità di natura
narcìsistica". La depressione,
specificò, era "secondaria": il
risultato di una ferita nardsistica
sofferta dal medico quando la sua
terza moglie l'aveva lasciato. D
Chestnut Lodge aveva deciso di
concentrarsi sul presunto narcisismo
del dottor Osheroff e di astenersi da
una cura farmacologica, sulla base
della teoria che la depressione si
sarebbe risolta non appena il
natcisismo fosse stato curato. Herman
scrisse in un suo articolo dal titolo
"D diritto dei pazienti psichiatrici
a una cura efficace": "È difficile
giustificare le considerazioni su cui
si basò il Chestnut Lodge nel
definire il suo piano di cura."
Esisteva un corpo di prove
scientifiche sostanziate da
trattamenti controllati che
"attestavano il valore della
somministrazione di farmaci e/o
terapia elettroconvulsiva per il tipo
di depressione grave che i medici
della cinica diagnosticarono per il
dottor Osheroff. Non esisteva nessuna
prova scientifica del valore della
psicoterapia individuale intensiva né
per la depressione del paziente né
per la parte della sua diagnosi
descritta come turba della
personalità. Herman è dell'opinione
che i pazienti hanno il diritto di
venire informati. Hanno il diritto di
essere messi al corrente
dell'esistenza di trattamenti
alternativi e della loro relativa
efficacia e sicurezza. In quanto alla
psicoterapia, l'atteggiamento di
Herman è piuttosto provocatorio. Gli
psicoterapeuti credono
incondizionatamente
alle metodiche con cui affrontano i
problemi emotivi Uno può rivolgersi a
un chirurgo e chiedergli-, "Quali
altri sistemi di cura esistono per la
mia milza oltre ai vostri?", ma
probabilmente il consumatore di
psicoterapia non può aspettarsi che
uno psicoterapeuta dispieghi una rosa
di approcci alternativi che possano
essere efficaci come i suoi
L'efficacia è una questione
importante per Herman, come lo è per
il governo degli Stati Uniti. Studi
farmacologici accurati e condotti in
condizioni controllate cominciarono a
prendere l'abbrivo dopo
l'approvazione nel 1962 degli
emendamenti Kefauver-Harris alla
legge su alimenti, tarmaci e
cosmetici, che imponevano ale case
farmaceutiche di dimostrare
l'efficacia dei loro prodotti13 Non
ci si poteva limitare a dichiarare
che uno specifico antidepressivo
alleviava la depressione: prima di
metterlo in fiale e venderlo
bisognava darne dimostrazione finché
l'organismo competente, la Food and
Drug Administration, non si fosse
ritenuto soddisfatto. Intorno agli
anni settanta, scrive Ellison, di
Harvard, le due principali fazioni
che in America si dividono il settore
della sanità mentale, quella
biologica e quella psicodinamica,
venivano sollecitate a una maggiore
integrazione. A iniziare dal 1976,
l'American Psychiatric Association
esortò gli psichiatri a "espandere i
loro obiettivi professionali e a
puntare meno sull'approccio
psicanalitico più rigido."16 La
commissione del presidente Carter
sulla salute mentale sfidò la
psichiatria accusandola di basarsi su
congetture con uno scarso fondamento
su dati empirici. Per porre rimedio a
ciò fu offerto un incremento dei
fondi federali che pose le basi per
importanti progressi nella ricerca in
campo psichiatrico. Per anni gli
analisti hanno minimizzato la nozione
di efficacia sostenendo che la salute
dell'intimo della persona non può
essere misurata in laboratorio. È
possibile, naturalmente usare
l'argomento dell'efficacia come
un'arma di offesa contro un'arte
delicata e spesso giovevole, ma è
anche vero che la psicanalisi sta
scom-
parendo rapidamente nel suo etere
teoretico. "Vent'anni fa," osserva
Herman, "la psicoterapia
psicodinamica era il paradigma
dominante in psichiatria negli Stati
Uniti, soprattutto nei centri
accademici." Ma non è più così, e di
conseguenza, argomenta, "la
psicanalisi è sulle difensive, come
scienza e come professione." Non è
stata riferita nessuna storia cllnica
"che suffraghi le asserzioni di
efficacia della psicanalisi o della
psicoterapia individuale intensiva
basata sulla teoria psicanalitica per
qual-siasi forma di depressione" (il
corsivo è mio). In parte, ciò si deve
alla mancanza d'interesse da parte
degli analisti a offrire qualche
prova che quello che fanno funziona.
Per più di quarantanni il Chestnut
Lodge fu un importante centro di
teoria e pratica cllnica,
specializzato nel tipo di
psicoterapia individuale intensiva
che offrì al dottor Osheroff. Negli
anni cinquanta e sessanta, questo
cominciò a cambiare. La neuroscienza
cominciò a esercitare la sua
influenza sull'insegnamento, sulla
pratica e sulla ricerca psichiatrica,
e nel suo ambito emersero nuove
terapie che non si basavano sulla
teoria psicanalitica. La terapia
cognitiva: ci si poteva sollevare
dalla depressione cambiando il
proprio modo di vedere le cose. La
teoria comportamentale: si poteva
"disimparare" una fobia esponendosi
ripetutamente alle cose che si
temevano. La terapia della famiglia:
non era l'individuo che era
"ammalato" ma la famiglia l'oggetto
della disfunzione. (Gli
psicoterapeuti della famiglia, fino a
pochissimo tempo fa sono stati
monoliticamente "anù-farmaci".17) Si
accese una controversia all'interno
della professione. Come valutare i
meriti delle varie terapie,
psicoanalitica, comportamentale,
della famiglia e di gruppo? Quale,
insomma, funzionava? Oppure un
paziente doveva rimbalzare dall'una
all'altra, prendendo una
"bottavella" da tutte quante? Nel
1979, quando il dottor Osheroff fu
curato per
depressione psicotica, esistevano
prove eccellenti deffefficacia di due
sensazionali trattamenti per la
depressione clinica: la terapia
elettroconvulsiva e gli
antidepressivi. Trent'anni fa, un
uomo con una depressione grave come
quella del dottor Osheroff avrebbe
dovuto essere ospedalizzato per molti
mesi, indipendentemente dalle
conseguenze che questo avrebbe potuto
avere sulla sua carriera e sul suo
matrimonio. Ma non nel 1979. E non
oggigiorno. Eppure la professione
psichiatrica si divideva e tuttora è
divisa, sulla questione se
depressioni come quella del dottor
Osheroff abbiano origine
principalmente nella "mente" o siano
dovute ad anomalie chimi-che
all'interno del cervello. Uarrivo
della pillola L'era moderna della
farmacoterapia iniziò nel 1949,
quando uno psichiatra australiano,
John Cade, scoprì per caso una cura
per la mania. "Quello che successe fu
uno di quei colpacci a sorpresa che
fanno di questo genere di ricerca un
affascinante gioco d'azzardo ma anche
una lezione d'umiltà," ha scritto il
famoso psichiatra e ricercatore
Nathan Kline, nel tracciare la storia
degli albori degli psicofarmaci nel
suo libro From Sad to Glad.18 Cade
non cominciò aspettandosi chissà che.
Sospettava che il comportamento
maniacale potesse derivare da qualche
sostanza tossica originata dal
sistema nervoso, e si chiese se
quantitativi in eccesso di tali
sostanze potessero finire nelle
urine. Per confrontare l'urina di
maniaco-depressi con quella di
depressi semplici, schizofrenici e
soggetti normali di controllo, si
basò su un metodo che egli
riconosceva primitivo. Iniettò in
cavie campioni di urina provenienti
dai quattro tipi di soggetti Certi
animali virtualmente non reagirono;
altri furono colti da violente
convulsioni. Un fatto fu subito
chiaro: l'urina dei maniaco-depressi
provocava questi attacchi in dosi da
tre a quattro volte minori dell'urina
proveniente
dagli altri gruppi. Cade pensò che
neffurina dei maniaco-depressi doveva
essere presente un catalizzatore:
forse acido urico. Rifece gli
esperiementi con un'altra iniezione
di acido urico, che diluì in una
soluzione usando sali di litio,
perché si combinano rapidamente con
l'acido. Quando vide che la soluzione
era effettivamente meno tossica provò
col litio da solo: e fece tredici. Il
litio produsse sensibili effetti
calmanti sugli animali da
laboratorio. Cade provò ad applicare
questa sua nuova idea a dieci
pazienti maniaco-depressi, con
risultati sensazionali. Uno dei suoi
pazienti era "un grinzoso ometto di
cinquantun anni che era stato in una
condizione di eccitazione maniacale
cronica per cinque anni." Agitato,
sudicio e fastidioso, era considerato
la peste del reparto degli
incurabili, e "tutto lasciava
presumere che ci sarebbe rimasto,"
riferì Cade, "per il resto dei suoi
giorni."19 La cura cominciò il 29
marzo 1948. Cinque giorni dopo fu
evidente che l'uomo era più calmo,
più pulito, meno disinibito. "Da
allora si notò un rapido
miglioramento, tanto che solo tre
settimane dopo si godeva gli agi
insoliti e del tutto inattesi di una
corsia per convalescenti." In capo a
due mesi, il "grinzoso ometto" che
era stato ospedalizzato per anni fu
in grado di tornare a casa e a una
vita normale.20 Ci volle l'accurato
lavoro di altri ricercatori, in
particolare del danese Mogens Schou,
per stabilire che Q litio è
affidabile nella terapia di
mantenimento a lungo termine della
sindrome bipolare (sindrome maniaco-
depressiva). Negli anni sessanta il
litio era impiegato con successo in
una quarantina di paesi: ma non negli
Stari Uniti. Qui rimase limitato
all'uso sperimentale fino al 1971.
"Quando ce ne lagnammo, fummo
informati che gli altri paesi erano
privi dei nostri elevati standard di
sicurezza," scrisse Nathan Kline, un
pioniere della farmacoterapia per la
malattia mentale negli Stati Uniti
Agli inizi degli anni sessanta ebbi
occasione di conoscere Kline.
Giovanissima, ero una scrittrice alle
prime armi, e lui era all'apice della
sua carriera. La rivista "Esquire"
aveva deciso che i nuovi tarmaci
erano un argomento "caldo" e mi mandò
a intervistarlo. Solo parecchio tempo
dopo avrei avuto dei motivi personali
per essere interessata alle scoperte
del dottor Kline, comunque trovai il
suo lavoro affascinante. Egli stava
cercando di curare le distorsioni
della mente e dell'umore
apparentemente più complesse con una
pillola. Ho più impresse nella
memoria le circostanze del nostro
incontro che il suo contenuto. Il
dottor Kline mi aveva concesso
un'ora, alle sette di mattina, in un
caffè fra la Madison e
l'Ottantaseiesima strada. Quella
notte non avevo chiuso occhio per
l'agitazione. Era ancora buio quando
mi vestii per andare a fare
l'intervista, lasciando a mio marito
l'incombenza di preparare la
colazione per i nostri bambini. Le
strade vuote attraverso cui sfrecciò
il mio taxi avevano qualcosa,
ricordo, che mi calmò. Quando arrivai
al caffè, Kline era già là, davanti a
una ricca colazione. Aveva aspettato
il mio arrivo prima di cominciare.
Notai il taglio elegante del suo
completo mentre armeggiavo col mio
registratore. Da quel momento
dimenticai le mie apprensioni mentre
Kline si lanciava nella descrizione
della grande passione della sua vita:
lo studio del come e del perché certi
farmaci sono in grado di curare le
distorsioni mentali prodotte da
difetti metabolici nel cervello.
Eravamo all'inizio, come avevano
intuito i redattori di "Esquire", di
una rivoluzione nel campo della
psichiatria biologica. "In un solo
grande anno decisivo, il nostro
gruppo americano introdusse il primo
inibitore delle MAO, un gruppo di
ricercatori svizzeri produsse il
primo farmaco triàdico e uno
psichiatra danese recuperò la
semidimenticata scoperta del litio,"
avrebbe scritto in seguito lo stesso
Kline. "Se, per un caso della
vita, ci fossimo venuti a trovare
insieme tempo prima, avremmo appreso
con stupore che eravamo tutti bene
avviati sulla stessa pista."2 Fu nel
1957 che il gruppo di ricercatori di
Kline scoprì i potenti nuovi
inibitori delle MAO
(monoaminoossidasi). Egli aveva avuto
la sua parte anche nello sviluppo
della prima categoria mai scoperta di
antidepressivi, i triciclici. Gli
inibitori delle MAO funzionavano
quando i triciclici non funzionavano.
Non si tardò quindi a capire che
questi farmaci avrebbero permesso a
persone che in precedenza sarebbero
state forse affidate a ospedali
psichiatrici di condurre esistenze
normali. Quando i triciclici furono
scoperti, si trovò che non avevano
effetto sulla schizofrenia, ma
potevano giovare a molti pazienti
depressi Oggi i triciclici fanno
parte della categoria più comunemente
prescritta di antidepressivi. (Altre
categorie sono gli inibitori delle
MAO, come la fenelzina e la
tranilcipromina, che fra poco
vedremo, e un terzo gruppo, scoperto
negli anni ottanta, di cui è
rappresentativo la fluoxerina. I tre
gruppi agiscono biochimicamente in
modi abbastanza diversi. Benché
denominati antidepressivi, si è visto
che i triciclici sono utili nella
cura di numerosi disturbi. "Di
particolare importanza per gli
psicoterapeutici," consiglia Effison,
"è l'efficacia dei triciclici nella
cura di attacchi di panico,
agorafobia, sindrome ossessivo-
compulsiva, nar-colessia bulimica,
enuresi infantile (i bambini che
fanno la pipì a letto) e scarsa
capacità di attenzione o iperat-
tività dell'età infantile."22 Anche
gli inibitori delle MAO e la
fluoxetina sembrano efficaci nella
stessa ampia varietà di patologie.
(Diversi tipi di depressione, ansia e
panico sono discussi per esteso nel
capitolo successivo. Per fondamentali
restrizioni dietetiche che
accompagnano l'impiego degli
inibitori delle MAO, il lettore è
rimandato all'ottavo capitolo e
all'appendice C.)
Come arrivano i messaggi che
controllano l'umore Un motivo per cui
è difficile avere un quadro completo
del modo in cui agiscono i farmaci
psicotropi è che nel cervello tutto
succede su scala minuscola. Un
cervello medio del peso di un chilo e
trentacinque grammi è stipato di
circa dieci miliardi di cellule
nervose. "Ogni cellula nervosa
funziona come una sorta di stazione
radio a onde corte, che trasmette e
riceve messaggi in codice," spiega
Kline. Come viaggiano i messaggi
chimici da cellula a cellula?
All'estremità di ogni cellula
nervosa, o neurone, c'è un ciuffo di
antenne che consistono di dendriti,
attraverso cui arrivano agli impulsi.
All'altra estremità del neurone si
prolunga il suo cavo di trasmissione,
l'"assone". Negli assoni sono
presenti delle minuscole sacche, o
vescicole, dove sono immagazzinate
serotonina, noradrenalina e dopamina,
i "messaggeri" chimici la cui azione
favorisce l'inoltro dei segnali
nervosi. I segnali nervosi sono
trasmessi sotto forma d'impulsi
elettrochimici. Quando il dendrite
raccoglie un segnale in arrivo, crea
uno squilibrio nel rapporto fra sodio
e potassio all'interno del corpo
cellulare, facendo partire una
scarica dall'assone. In questo modo i
segnali vengono trasmessi da una
cellula all'altra attraverso l'intero
Tutti deteniamo un oppiaceo: nel
nostro cervello Nei primi anni
settanta, le tossicodipendenze erano
diventate un tale incubo per la
classe media americana che il governo
cominciò a stanziare un po' di soldi
per la neuroscienza nella speranza
che fosse trovata una cura. Nel 1973,
Solomon Snyder e Candace Pert, del
Johns Hopkins Hospital, cercavano di
capire come mai un composto chimico,
il naloxone, è in grado di far
rinvenire all'istante le persone
colpite da coma da eroina.
In un famoso studio in cui furono
usati marcatori radioattivi in
cervelli dì animali sottoposti a
iniezioni di morfina, Snyder e Pert
fecero una sensazionale scoperta.
Trovarono che il cervello ha i suoi
recettori, o siti speciali di
giunzione, per gli oppiacei!23 Come
vedremo nel sesto capitolo, questa
scoperta avrebbe portato a una nuova
comprensione del processo e degli
effetti della tossico-dipendenza e
dei nuovi modi di curarla. Si scoprì
che nel cervello il posto dove gli
antidepressivi esercitano il loro
effetto è la sinapsi: lo spazio fra
un neurone e quello contiguo. Un
messaggero chimico -detto
neurotrasmettitore per il compito che
svolge - reca il segnale attraverso
questo spazio. Il neurotrasmettitore
guizza attraverso la sinapsi e,
inserendosi nei recettori, che sono
come piccole serrature che danno sul
neurone successivo, ne accende il
sistema elettrico. Dopodiché torna
alla sua sede. L'intera transazione
richiede circa un millesimo di
secondo. Poi parte un altro impulso
elettrico dall'altra estremità. Il
lavoro di Pert e Snyder stimolò una
valanga di nuove ricerche.
Sicuramente, dedussero gli
scienziati, il cervello non aveva
evoluto i suoi recettori di oppiacei
per accogliere le droghe che si
spacciano agli angoli delle strade.
Devono esistere nel corpo delle
sostanze morfi-nosimili che leniscono
il dolore: non solo il dolore fisico,
sospettarono, ma anche il dolore
emotivo. La notadrenalina e la
serotonina erano già prese in
considerazione nella ricerca sulla
depressione. La serotonina, già
studiata per il suo ruolo nelle turbe
del sonno, era di particolare
interesse dal momento che quei
disturbi si accompagnano alla
depressione. La serotonina e la
noradrenalina erano
neurotrasmettitori? Svolgevano un
ruolo nelle alterazioni dell'umore?
Se sì, dovevano esistere dei
recettori per loro. Più avanti negli
anni settanta emerse l'ipotesi che
gli oppiacei dovevano congiungersi in
siri specifici, o recettori, nel
cervello. La giunzione, o interazione
a livello di tessuto, produce
determinate risposte farmacologiche a
un farmaco: bloccando il dolore, per
esempio, o inducendo euforia. I siti
dei recettori possono essere occupati
soltanto da molecole di una
determinata struttura; si ha così un
"adattamento" fra una molecola del
farmaco e il sito del recettore.
"Questo può spiegare l'azione
specifica degli oppiacei- essi si
legano a questi siti e non ad
altri," scrive Kenneth Blum. Si
scoprì alla fine che un
antidepressivo, l'imipramina, si lega
ai recettori di neurotrasmettitore
nel cervello. Quando è assunta sotto
forma di compressa, l'imipramina
entra nel flusso sanguigno, arriva al
cervello e si riversa in un recettore
nella parte del cervello che regola
l'umore. Anche la morfina influisce
sul sistema dei neurotrasmettitori,
elevando la soglia del dolore in modo
tale che chi la usa va su di giri. Ma
questo "sballo," si vide ben presto,
non si ha con l'imìpramina, che
agisce in un modo che è sia più
sottile sia più specifico della
morfina. In breve i ricercatori
scoprirono un recettore per il
neurotrasmettitore GABA (acido gamma-
aminobutirrico), che ha un effetto
calmante sul cervello. Trovarono che
l'anfetamina produce il suo effetto
eccitante influendo su dopamina e
noradrenalina. Queste scoperte
avvenivano sporadicamente in labo-
ratori diversi. Ma Jon Franklin, un
giornalista vincitore di un premio
che intervistò numerosi scienziati
impegnati nella ricerca in campi
affini, potè rendersi conto che si
stava per giungere a una svolta
decisiva. "Sul finire degli anni
settanta e agli albori degli anni
ottanta, le scoperte si
susseguirono," scrisse nel suo libro
Molecules of thè Mini. "L'indirizzo
deUa ricerca, nello svilupparsi,
evidenziò la crescente consapevolezza
che la mente era diretta da fenomeni
chimici"25 Per Franklin, la "nuova
psicologia", basata sulla biologia,
era uno sviluppo importante come la
fissione dell'atomo o la scoperta del
codice genetico.
Ratti depressi Modelli animali
illuminanti venivano sviluppati per
lo studio delle turbe dell'umore. Un
gruppo di studiosi dava molto credito
alla teoria che un sufficiente stress
può scatenare i sintomi biologici
della depressione. Alcuni ratti
furono messi in una gabbia dal
pavimento metallico ed esposti a
scariche elettriche occasionali ma
imprevedibili Se c'era un ripiano su
cui i ratti potessero sfuggire, erano
in grado di restare nella gabbia
elettrizzata per protratti periodi di
tempo e, nonostante ciò, sembravano
normali. Ma se la fuga era resa
impossibile, l'effetto sugli animali
da laboratorio era drammatico.
Sviluppavano turbe del sonno e
dell'alimentazione, cessavano di
accoppiarsi e non erano più capaci di
uscire da un labirinto. Una volta che
arrivavano a questo punto di stress,
le loro condizioni continuavano a
deteriorarsi Messi in gabbie dove
esistevano vie di fuga, non cercavano
neppure di approfittarne e sembravano
arrendersi. Il quadro, secondo gli
scienziati, assomigliava in modo
impressionante a quello indotto negli
esseri umani da stati di stress tanto
pesanti da provocare depressione. Un
gruppo di scienziati, guidati da
Fritz Henn, dell'università statale
di New York, a Stony Brook,
cominciarono ad analizzare cervelli
di ratti, in cerca di modificazioni
chimiche a vari stadi del processo di
stress. Quando i ratti diventavano
depressi, mutamenti prevedibili
s'instauravano nei recettori del
cervello, e questi cambiamenti si
determinavano nello stesso tempo in
cui cambiava il loto comportamento.
Così gli scienziati furono in grado
di vedere cosa succedeva a livello
neurochimico quando cambiava il
comportamento. "Trovo questo fatto
enormemente stimolante," disse Henn,
come leggiamo nel libro di Franklin,
"ci dimostra che il cervello cambia
con l'esperienza." Tuttavìa gli studi
non fornivano nessuna nuova
informazione su che cosa, oltre
all'ambiente, può contribuire alla
depressione. Se si applica un
sufficiente stress, i ratti,
come gli esseri umani, subiscono un
prevedibile peggioramento dell'umore.
La ricerca, a questo punto, sembrava
solo rafforzare quello che gli
psicologi avevano sempre creduto: che
l'ambiente è la causa principale
della depressione. Ma quando Henn
cercò di ripetere le sue procedure,
successe qualcosa d'inaspettato.
Usando un ceppo diverso di ratti, non
riuscì a riprodurre i risultati dei
suoi studi precedenti, ma conducendo
più esperimenti col ceppo originario
ottenne gli stessi risultati La
conclusione? Deve esistere una
qualche distinzione genetica fra i
due ceppi. H ceppo A, cioè, sembrava
essere stato predisposto a reagire
allo stress con la depressione,
mentre il ceppo B resisteva bene.
Questo studio apparentemente anodino
ebbe un effetto dirompente. La
scoperta di Henn di mutamenti in
cervelli di ratti aggiunse importanti
prove biologiche a precedenti studi
su gemelli e bambini adottati
indicanti che le turbe dell'umore
sono genetiche. L'idea che la
malattia mentale fosse ereditaria
sarebbe diventata uno dei temi più
esplosivi della biologia moderna.
L'inizio del dibattito natura-cultura
All'inizio del secolo, la scienza
documentò il primo esempio di un tipo
di malattia mentale di origine
genetica: la corea di Huntington.
Questo morbo, che colpiva le persone
verso la metà della vita, le faceva
uscire di senno e poi le uccideva,
sembrava chiaramente ereditario.
Quando un genitore ne cadeva vittima,
anche metà dei suoi figli ne
avrebbero seguito la sorte. Anche se
la follia era un sintomo
impressionante, la malattia non fu
mai considerata "mentale," perché le
sue prime avvisaglie - spasmi
muscolari invalidanti - erano
fisiche. Nondimeno, era degno di nota
che la corea di Huntington era di
natura genetica e che, più tardi nel
suo decorso, produceva sintomi
mentali Non poteva
darsi che esistessero altre forme
morbose più puramente psichiatriche,
anch'esse ereditarie? La schizofrenia
è una malattia caratterizzata da una
percezione distorta della realtà, da
allucinazioni e illusioni, e da
un'estrema apatia. I farmaci possono
tenere sotto controllo i sintomi più
appariscenti della schizofrenia, ma
finora una cura non si è trovata.
Considerata la più invalidante di
tutte le turbe mentali, la
schizofrenia affligge oggi circa 2,8
milioni di americani. Nel 1916 lo
scienziato tedesco Ernst Rudin studiò
le vittime della schizofrenia e i
loro parenti e trovò che essa
serpeggiava in certe famiglie. Anche
se le probabilità - una su venti -
non erano eccezionali, era chiaro che
c'era qualcosa che non andava. Molti,
a questo punto, sostennero che la
malattia non era genetica ma
ambientale. Il dibattito natura-
cultura era partito in quarta. "Anche
mentre Rudin stava calcolando il
maggior rischio a cui sono esposti le
sorelle e i fratelli degli
schizofrenici," scrive Franklin,
"John B. Watson, già un gigante della
psicologia, sosteneva che i geni non
svolgevano nessun ruolo nella
determinazione della personalità."
Watson era straordinariamente sicuro
dì sé. "Datemi una dozzina di neonati
sani, ben fatti, e il mio particolare
mondo dove educarli," insistette, "e
garantisco di prenderne uno qualsiasi
a caso e di addestrarlo a diventare
un qualsiasi genere di specialista a
mia scelta: medico, avvocato,
artista, uomo d'affari di successo e,
perché no, addirittura mendicante o
ladro, indipendentemente da talenti,
inclinazioni, tendenze, capacità,
vocazioni e razza dei suoi
antenati"27 Altrettanto autocratici
erano gli "eugenisti," convinti
com'erano che "tutte le forze e
debolezze umane, comprese quelle
psicologiche, fossero un prodotto
dell'educazione," osserva Franklin.
Gli eugenisti, fra cui scrittori
famosi come H. G. Wells e George
Bernard
Shaw, erano un gruppo influente. Dal
loro campo emergevano idee
pericolose, come la nozione che
criminali e altri individui giudicati
moralmente biasimevoli andassero
sterilizzati. Fatto degno di nota,
durante il primo terzo del secolo
l'eugenetica imperversò in America,
portando alla sterilizzazione di
sessantamila americani e a gravi
restrizioni all'immigrazione di
appartenenti a culture non bianche.
La rivolta finale contro l'eugenetica
fu in parte stimolata dalla presa di
posizione di Hider e di un pugno di
scienziati che finirono al suo
servizio. Rudin, per esempio, fu uno
degli autori del libro ufficiale
nazista sulle norme relative alla
sterilizzazione. In America
l'opinione pubblica cominciò a
passare alla sinistra psicologica.
Dagli anni quaranta fino a tutti gli
anni sessanta, la maggior parte degli
stanziamenti per la ricerca furono
investiti negli studi sugli effetti
dell'ambiente sul comportamento.
Durante questi decenni, la parte più
consistente della ricerca nel settore
della scienza sociale sostenne la
nozione che la personalità è
influenzata in modo drammatico da
forze come l'economia e l'influsso
degli individui di pari condizioni I
progressi della scienza La ricerca
scientifica, che alla fine avrebbe
portato a un cambiamento nel nostro
modo di comprendere la malattia
mentale, cominciò a intensificarsi
quando piccoli stanziamenti si resero
disponibili per la ricerca genetica,
prima sulla schizofrenia e poi sulla
sindrome maniaco-depressiva. Più o
meno in questo periodo, i farmacologi
stavano sviluppando farmaci che
alternavano in modo drammatico gli
sbalzi d'umore, le fissazioni e le
allucinazioni All'inizio non sapevano
perché i farmaci esercitassero quegli
effetti La scienza medica è sempre
stata incalzata dalla necessità di
apportare sollievo; spesso il perché
e il come di una cura non vengono che
in seguito.
Come tutte le medicine, le nuove
sostanze psicotrope producevano
effetti collaterali; rimaneva da
compiere molto lavoro sperimentale.
Nondimeno, questi composti avrebbero
finito per creare un cambiamento
rivoluzionario. L'insufficiente
sviluppo del carattere, o "nevrosi",
sarebbe passato in sottordine, e si
sarebbe capito che erano i nostri
agenti chimici con effetto sugli
stati d'animo - gli "oppiacei del
cervello" da poco scoperti -a
svolgere un ruolo di primaria
importanza nelle turbe dell'umore.
L'evolversi della farmacologia andò
di pari passo con quello di un
suggestivo nuovo campo, quello della
psicogenetica. A Londra, due
genetisti psichiatrici completarono
un affascinante studio sulla
schizofrenia osservando gemelli
geneticamente identici Non
diagnosticarono personalmente i
gemelli, ma raccolsero e registrarono
su nastro informazioni ottenute dai
pazienti e dai loro fratelli e
sorelle. Le diagnosi furono emesse da
psichiatri indipendenti. I risultati,
pubblicati nel 1966, erano
impressionanti: quando un gemello
identico diventava schizofrenico,
c'era un 58% di probabilità che anche
l'altro contraesse la malattia. Se
venivano incluse anche diagnosi di
casi limite, la percentuale saliva al
67%. Fra i gemelli non identici, la
percentuale era solo del 12%. Nella
popolazione generale, era dello
0,50%.28 Gli scettici però
obiettarono che poteva essere stato
il fatto di essere cresciuto a fianco
di uno schizofrenico a produrre la
malattia nel secondo gemello. Ma
questo fu contestato da uno studio su
consanguinei di schizofrenici che
erano stati adottati da piccoli.
Anche quando allevati in famiglie
separate, entrambi i gemelli identici
avevano molte probabilità di essere
schizofrenici, ammesso che questa
malattia esistesse. La controversia
che si era trascinata per decenni
sulla natura della schizofrenia -
condizione psicologica prodotta da
fattori sociali o malattia provocata
da modificazioni all'interno del
cervello - giunse a una conclusione
nel marzo 1990. D "New England
Journal of Medi-
cine" pubblicò uno studio che,
secondo Lewis Judd, direttore del
NIMH, offriva una "prova irrefutabile
che la schizofrenia è uno scompenso
del cervello."29 Ancora una volta,
furono usati gemelli identici, ma
questa volta la nuova tecnologia
aveva reso possibile "esplorare" i
loro cervelli con l'impiego della
tecnica di visualizzazione mediante
risonanza magnetica (MRI). Questo
metodo d'indagine presenta l'anatomia
del cervello nei più minuti dettagli.
Si trovò così che i cervelli dei
gemelli schizofrenici avevano spazi
più ampi della norma nelle pieghe
alla superficie della corteccia, il
che "suggeriva un'atrofia o un
mancato sviluppo delle cellule
cerebrali," fece osservare Richard
Suddah, lo psichiatra che diresse lo
studio. Inoltre, varie parti dei
cervelli degli schizofrenici erano
più piccole della norma. Anche se il
mistero della schizofrenia non è
ancora stato svelato, assicura Judd,
"siamo in una fase avanzata di studi
che ci condurranno alla scoperta
delle sue basi biologiche."30 Un
altro tassello del rompicapo: come
prevedere il suicidio Quando fu
analizzato il liquido spinale di un
gruppo di pazienti depressi,31 si
trovò che un gruppo aveva bassissimi
livelli di acido 5-idrossindolacetico
(5HIAA), un prodotto di disgregazione
della serotonina, mentre l'altro
gruppo non presentava questa
particolarità. H gruppo con un basso
livello di 5HIAA aveva un tasso molto
superiore di gravi tentativi di
suidicio.32 Un'ulteriore ricerca
trovò che la serotonina era correlata
alla tendenza al suicidio
indipendentemente dalle turbe
psichiatriche. Negli anni ottanta,
alcuni ricercatori studiarono i
cervelli di persone che si erano
suicidate. Scoprirono così che questi
cervelli avevano un numero minore
della norma degli speciali "siri di
giunzione" che permettono
l'accoglimento e la distribuzione
della serotonina. In capo a cinque
anni o giù di lì, nuove tecniche di
risonanza magnetica renderanno
possibile lo studio del tessuto
cerebrale in pazienti viventi a
rischio di suicidio: coloro che hanno
già compiuto tentativi di suicidio.
Per il momento, secondo John Mann, la
più probabile spiegazione del
suicidio è da ricercare in bassi
livelli di serotonina nel cervello.
L'interrogativo che rimane senza
risposta è questo: perché, in primo
luogo, i cervelli di certe persone
non contengono abbastanza serotonina?
La causa più probabile è, secondo
Mann, un difetto a livello enzimatico
della capacità del cervello di
sintetizzare serotonina. "Ciò
potrebbe essere di origine genetica,
oppure dovuto a un evento dello
sviluppo, o perinatale oppure
intervenuto in una fase precoce dello
sviluppo." Lo stress, cioè, può
alterare l'equilibrio quando, in
primo luogo, le sostanze chimiche del
cervello regolatrici dell'umore sono
geneticamente vulnerabili. "Il nostro
obiettivo," sottolinea Mann, "è
quello di affinare una serie di
procedure biologiche e chimiche in
grado di prevedere la tendenza al
suicidio." Il gruppo di studiosi sta
lavorando in questa direzione in un
centro fondato di recente da Mann,
che è il primo negli Stati Uniti
dedicato allo studio del
comportamento suicida: il Suicide
Clinical Research Center, presso il
Western Psychia-tric Institute.33
Alcuni studi suggeriscono che i
comportamenti aggressivi - omicidio
compreso - possono essere collegati
ad anomalie chimiche del cervello
come quelle che producono la
depressione. Modificazioni nel
livello di serotonina potranno un
giorno far prevedere la "probabilità
che una persona stia per agire
stimolata da un pensiero: o un
pensiero di suicidio o uno
aggressivo."54 La ricerca
farmacologica convalida le idee di
Mann. In una struttura medica della
California fu somministrato a
carcerati violenti del litio, che
agisce sul sistema della serotonina.
H farmaco ridusse considerevolmente
il com-
portamento irascibile e rissoso di
molti. Joseph Tupin, direttore del
gruppo di ricercatori dell'Università
della California che condusse lo
studio, afferma che il litio può
essere efficace "nella riduzione a
lungo termine del comportamento
aggressivo."35 Accennai a questa
ricerca a un'amica che pratica la
terapia di gruppo per uomini che
hanno un comportamento violento in
famiglia. Mi aveva detto con quanto
impegno e quanta frustrazione questi
uomini si sforzassero di smettere di
staffilare e percuotere le loro mogli
e i loro figli. Poco tempo prima un
uomo era arrivato a uno di questi
incontri annunciando in tono di
trionfo: "Questa settimana ce l'ho
fatta a non picchiare nessuno!" "Lo
sai, Martha," le spiegai, "magari
alla fine si scoprirà che questo tipo
di comportamento è in realtà indotto
chimicamente, una faccenda di livelli
di neurotrasmettitori nel cervello di
questi uomini." L'idea era
inquietante per lei. Ha dedicato anni
del suo lavoro di psicoterapeuta al
tentativo di aiutare degli uomini a
controllare i loro impulsi violenti
attraverso tecniche introspettive e
comportamentali I progressi che essi
compiono sono lenti e le ricadute
molte, ma gli sforzi di Martha sono
stati gratificami. Adesso arrivavo io
ad avanzare l'idea che un giorno la
terapia di gruppo per individui con
uno scarso controllo dei propri
impulsi potrà diventare obsoleta. Non
era quello che ci si aspettava da
un'amica. E se, putacaso, far del
male agli altri - con le parole oltre
che fisicamente - fosse sìntomo di
uno squilibrio chimico? Allora il
lavoro che questi ricercatori stanno
compiendo sugli ormoni cerebrali
regolatori dell'umore potrà condurre
a un intervento chimico tale da
risparmiare a uomini come i padri e i
mariti violenti curati da Martha - e
ai loro cari - anni di sofferenza.
Lamia: un sovraccarico chimico La
ricerca sull'ansia fece il suo primo
grande passo in avanti verso la fine
degli anni settanta, quando fu
scoperto nel cervello un recettore
per farmaci tranquillanti come il
diazepam. Si scoprì che i
tranquillanti alleviavano l'ansia
potenziando l'azione del
neurotrasmettitore calmante che è
presente nel cervello, il GABA. Nel
1988 fu tenuta una conferenza stampa
per annunciare l'avvento di un
antidepressivo, la clomipramina, per
la cura della sindrome ossessivo-
compulsiva. Questa turba ansiosa
gravemente invalidante, che aveva per
tanto tempo resistito agli sforzi
degli psicoterapeuti, rispondeva in
modo drammatico alla clomipramina. In
molti pazienti, i sintomi cessavano
nel volgere di settimane dall'inizio
della cura, come se fosse stato
girato un interruttore. Si è
riscontrato che altri antidepressivi
hanno effetto sugli attacchi di
panico. Anche l'ansietà più
generalizzata è spesso sensibilmente
attenuata dai nuovi farmaci che
alzano il livello di serotonina. Di
conseguenza, gli atteggiamenti nei
confronti dell'ansia stanno mutando.
Non è difficile immaginare che le
personalità ansiose di certi soggetti
abbiano cause che non sono affatto
psicologiche, osserva lo psichiatra
Arnold Cooper, della facoltà di
medicina della Cornell University, ma
siano l'effetto di una "disfunzione
biologica". Parlando a un simposio
verso la metà degli anni ottanta,
Cooper, già presidente dell'American
Psychoa-nalitic Association, presentò
ai suoi colleghi un'idea
rivoluzionaria: molti pazienti
cronicamente ansiosi o fobici o
soggetti ad attacchi di panico forse
soffrivano di un "sistema d'allarme
iperattivo", conseguenza di un lieve
difetto nel metabolismo nel cervello.
I neurotrasmettitori GABA - gli
agenti calmanti del corpo - non
scaricano adeguatamente.
Paradossalmente, l'intervento di
Cooper giunse oltre due decenni dopo
che la psichiatria aveva scoperto che
k cura con antidepressivi fa cessare
il panico.
Oggi questo trattamento contro gli
attacchi di panico è ampiamente
riconosciuto.36 Anche la psicoterapia
può essere utile. Aiuta le persone a
"disimparare" i comportamenti da loro
sviluppati per far fronte alle
imprevedibili ricadute in uno stato
di panico. Ma per i sintomi di panico
fisicamente intensi, quelli che fanno
temere al paziente di essere sul
punto di morire, niente ottiene un
più rapido effetto dei farmacl Sono
sempre di più gli psicoterapeuti che
se ne rendono conto e consigliano ai
loro pazienti soggetti a queste
crisi, di rivolgersi a uno
psicofarmacologo. Dopo l'analisi,
ancora il panico Arnold Copper
riferisce la storia di una donna che
andò da lui accusando principalmente
sintomi di ansia e che egli curò con
l'analisi. Alla fine, come egli
confessò ai colleghi al simposio,
cambiò idea sul trattamento." La
donna aveva avuto una storia di
depressione. Era timida con gli
uomini e tremendamente sensibile al
rifiuto. Ogni volta che cercava di
avere una relazione con un uomo,
questa era dominata dalla paura che
egli la lasciasse. Ciò la rendeva
così ansiosa e furente che assumeva
atteggiamenti tali da provocare
proprio il risultato che temeva.
Cooper pensò che l'ansia della sua
paziente affondasse le radici nelle
sue esperienze d'infanzia. Da bambina
diventava così ansiosa quando i suoi
genitori uscivano la sera che le ci
volevano ore per calmarsi Inoltre
soffriva di fobia della scuola.
C'erano però parecchie "bandierine
rosse" nella storia della donna che
avrebbero messo in guardia uno
psìcobiologo. Sua madre era stata una
depressa cronica. Sua zia era stata
ospedalizzata con una diagnosi
"incerta" di schizofrenia. (Le turbe
dell'umore, specie la depressione
bipolare, sono spesso scambiate per
schizofrenia). Suo padre, quando essa
aveva dieci anni, era caduto in un
profondo stato
depressivo ed era diventato
estremamente assente. Chiaramente, la
depressione era la malattia di
famiglia. Una componente genetica
così forte è indice della presenza di
una turba dell'umore a base
biologica. L'analisi del dottor
Cooper fu diretta a cercare di
arrivare al fondo delle sue ansie.
Gradualmente, la donna riusci megEo
nella sua carriera ed ebbe relazioni
abbastanza più soddisfacenti con
degli uomini. Ma i sintomi a carico
dell'umore con cui affrontò l'analisi
- depressione, ansia, sentimenti di
vergogna e d'inadeguatezza -
tornarono ripetutamente. La fine
della sua analisi fu "negoziata con
successo," nelle parole di Cooper, ma
i sintomi non la lasciarono mai. Due
anni dopo, mentre era in vacanza, fu
colta da un attacco di panico e gli
telefonò. Questa volta egli le
consigliò un antidepressivo. La donna
rispose in modo sensazionale,
sentendosi sollevata e risìstemata,
"come se un'intrusione dall'esterno
nella sua vita fosse cessata." Cooper
disse ai suoi colleghi che, curata
col farmaco, la donna "ebbe la
sensazione di esercitare in qualche
modo un maggiore controllo su se
stessa di quanto fosse mai riuscita a
fare." Arnold Cooper è stato la punta
di diamante del movimento che invoca
una revisione dell'idea dei farma-ci
come semplici lenitivi di sintomi
"C'è un gruppo di pazienti
cronicamente depressi... la cui
regolazione dell'umore è modificata
in modo rilevante dai tarmaci
antidepressivi. L'ingresso di queste
nuove molecole nel loro metabolismo
altera il loro modo di vedere il
mondo, di combattere coi loro super-
io e di reagire alla separazione
dall'oggetto, e tende a
normalizzarli." Quello che sembrava
implicito nel suo discorso era che i
farmaci possono effettivamente
produrre mutamenti di personalità.
Quali sarebbero state le conseguenze
di ciò sulla teoria psicanalitica, e
sulla cura? Sarebbe stato divertente
essere una mosca su una parete
dell'istituto psicanalitico di
Pittsburgh quando Cooper tenne questo
discorso nel 1984. Ho idea che
esso fece molto scalpore, tanto
appassionato fu il suo appello
affinchè gli analisti cominciassero
ad assumere un diverso atteggiamento
circa l'ansia e le turbe dell'umore.
Arrivò a suggerire che se avesse
prima di tutto ordinato un
antidepressivo alla sua paziente con
attacchi di panico, le cose avrebbero
potuto andare meglio, e più in
fretta.38 Nel discutere il caso,
Cooper fece un'altra osservazione che
è estremamente importante. La maggior
parte delle psicoterapie implicano
che il paziente sia responsabile del
modo in cui si sente. Nella terapia
analitica, precisa, "questa
responsabilità è pressoché totale."
Ma Cooper ha cambiato idea su questa
nozione di responsabilità; quando si
tratta di ansia e di turbe
dell'umore, pensa che i pazienti non
debbano essere ritenuti responsabili.
Gli psicoterapeuti spesso esortano i
pazienti soggetti a sbalzi di umore a
credere di avere un maggiore
controllo sul loro modo di sentire di
quello che effettivamente hanno.
Cooper lo ammette: "Forse noi abbiamo
cospirato con questi pazienti
assecondandoli nel loro bisogno di
costruirsi un mondo apparentemente
razionale, dove si ritengono
inconsciamente responsabili di quanto
gli accade." Il depresso cerca dei
motivi che spieghino i suoi stati
d'umore. Fa meno paura pretendere di
avere il controllo delle proprie
condizioni psichiche "che ammettere
la completa impotenza di essere alla
mercé di stati d'umore che
sopraffanno senza nessun motivo
apparente," spiega Cooper. Forse gli
psicoterapeuti che si servono
d'interpretazioni psicologiche per
rendere comprensibili gli sbalzi
d'umore dei loro pazienti perpetuano
"un crudele fraintendimento dello
sforzo del paziente di razionalizzare
la sua esperienza di vita, e questo
può avere come risultato un
rafforzamento delle difese
masochistiche." In altre parole, è
possibile che gli psicoterapeuti,
nell'incoraggiare le persone a
costruire un castello di
carte psicologico per spiegare le
loro turbe dell'umore, aggravino le
sofferenze dei loro pazienti. Verso
un'integrazione di due approcci D
dissidio fra psicologia e psichiatria
consiste sostanzialmente in questo:
gli psicoterapeuti, influenzati dalla
psicologia dì Freud, vedono la
depressione come un prodotto della
mente, e ne parlano in termini di
pulsioni, difese, regressioni e
problemi d'identificazione e di
autostima. Quelli influenzati dalla
psichiatria biologica vedono la
depressione come un prodotto del
cervello, provocato da variazioni che
intervengono fra ormoni e
neurotrasmettitori. Shepard Kantor,
uno psichiatra che fa parte del corpo
insegnante della facoltà di medicina
e chirurgìa della Columbia
University, cerca dei sistemi che
portino a un'integrazione dei due
approcci. Le "produzioni mentali" dei
pazienti depressi provengono da
modificazioni chimiche nel sistema
nervoso centrale, e non hanno una
causa psicologica. Questo è un grosso
sviluppo nel pensiero psichiatrico.
Kantor non crede più che i folli
pensieri che accompagnano la
depressione siano scatenati da eventi
esterni o siano il residuo, per
esempio, d'interazioni infantili coi
genitori. Crede invece che i folli
pensieri che accompagnano la
depressione siano provocati dalla
situazione chimica stessa. Ma qual è
l'effetto dei traumi infantili,
potremmo chiedere? Indubbiamente essi
non possono essere completamente
privi di rapporto con la depressione.
Kantor suggerisce che le alterazioni
mentali che vanno di pari passo con
la depressione possono derivare da
certe sensazioni e tracce di memoria
che risalgono alle "calamità
dell'infanzia". Tali calamità
producono modificazioni nei livelli
dì neurotrasmettitori o nei siti
recet-tori, secondo la sua teoria. E
non sono soltanto i traumi infantili
a provocare ciò. Ferite emozionali in
qualsiasi momento della vita possono
produrre simili alterazioni chimiche
nel cervello. Studi condotti sui
primati mostrano che percezione,
memoria ed emozione dipendono da un
sistema di circuiti che collega fra
loro le strutture del sistema nervoso
centrale. Se teniamo presente questo
fatto, dice Kantor, non ci vuole poi
molto a immaginare come le più minute
perturbazioni biochimiche in uno
qualsiasi di questi siti possano
evocare ricordi e stati d'animo le
cui origini affondano nell'infanzia.
Kantor ha un'altra idea. Una delle
svolte della neurologia moderna fu la
scoperta di Wilder Penfield che la
stimolazione di certe zone del
cervello con impulsi elettrici
produce immagini visive e uditive e
ricordi. Kantor pone questo
stimolante interrogativo: non è
possibile che i segnali generati da
neurotrasmettitori possano funzionare
come gli "equivalenti interni" degli
elettrodi stimolatori applicati
esternamente di Penfield? Se fosse
così, sostiene, "questo indurrebbe i
pazienti a riferire sentimenti,
reminiscenze e idee generati non da
conflitti, dalla fantasia o derivati
da impulsi, ma da stimoli chimici."
Le congetture di Kantor non sono
ancora state suffragate dalla
ricerca, ma sono tutt'altro che
peregrine, perché molto di quanto è
già stato appurato punta nella stessa
direzione. Per il momento, Kantor
rimane saldo nella sua convinzione
che gli psichiatri dovrebbero
imparare a comprendere - e ad
accettare - la natura chimica delle
turbe dell'umore.40 Chiaramente,
eventi dell'età infantile producono
un'esperienza ulteriore: sentimenti e
atteggiamenti che non ci abbandonano
più, che influenzano immensamente la
nostra vita. La questione su cui
dibatte oggi la psichiatria è in che
modo questi eventi di potente
risonanza interagiscono coi deficit
di neurotrasmettitore producendo
sbalzi di umore che a volte sono
passeggeri e a volte insidiosi. Ci
sono differenze individuali,
dopotutto, nell'intensità di trauma e
di stress che avvertiamo, e nel
grado di vulnerabilità chimica che
ereditiamo. Nessuno vive in una
condizione perfetta di equilibrio
chimico. Quando, allora, possiamo
parlare veramente di deficienze di
neurotrasmettitore? Queste situazioni
deficitarie sono riscontrabili in
tutti quelli che sviluppano turbe
dell'umore o soltanto nei pazienti
affetti da forme gravi di tali
malattie? Shepard Kantor suggerisce
una sorta di equazione fra la gravita
della malattia e la rilevanza delle
modificazioni chimiche. In individui
con depressioni lievi le alterazioni
chìmiche sono minime, e quindi gli
effetti rimangono blandi e
localizzati. Con la depressione grave
i mutamenti chimici nel cervello sono
maggiori, e riverberano i loro
effetti sull'intero sistema nervoso
centrale. A questo punto ne risultano
perturbati il sonno, l'appetito e la
libido. Ne sono compromessi gli
stessi processi mentali, comprese la
memoria e la capacità di compiere
associazioni Alcuni pazienti possono
sviluppare, come successe a mia
figlia, ritardo psicomotorio, un
rallentamento della parola e del
pensiero che certi hanno descritto
come la sensazione di essere
"schiacciati da un peso" o di
"trovarsi sott'acqua". Io non ho
provato il tipo di depressione di
Gabriele, anche se certamente sono
stata depressa. La differenza,
secondo Kantor, è quantitativa. Il
calo di serotonina è maggiore nelle
depressioni più gravi Ma essa
diminuisce anche nelle depressioni
più lievi, producendo modificazioni
che mettono a terra, anche se possono
non essere così drasticamente
distruttive. Tutti noi, quando siamo
depressi, abbiamo bisogno di
serotonina o di qualche altra
sostanza chimica cerebrale di cui
possiamo essere a corto. Se la
deficienza è abbastanza lieve,
possiamo essere in grado di
compensarla con un bagno di sole, con
l'esercizio fisico (le endorfine, che
sono prodotte dall'esercizio,
producono modificazioni cerebrali
simili a quelle prodotte dalla
serotonina), o innamorandoci.
Sicuro, è stato dimostrato che
l'amore determina effetti
incrementami sulle sostanze chimiche
che regolano l'umore. "Quando ci
innamoriamo," scrive Maggie Scarf,
"aumentano i livelli di noradrenalina
e di dopami-na, inondandoci di
sentimenti di speranza e di gioia."
Le relazioni, romantiche o d'altra
natura, sono influenzate dalle turbe
emotive. Nuovi studi mostrano che
l'intervento chimico influisce
sensibilmente sul modo di
relazionarsi con gli altri. "La cura
con antidepressivi migliora
drammaticamente il funzionamento
autonomo dell'io," spiega Eric
Marcus, del collegio dei medici e
chirurghi della Columbia
Universiry.41 L'io, affrancato dalle
tempeste degli sbalzi d'umore, è
meglio in grado di osservare se
stesso con un certo distacco, e di
valutare la realtà. I sentimenti
fluiscono più facilmente, e la
persona è capace dì regolarli,
anziché esserne sopraffatta. Queste
facoltà rendono l'interazione con gli
altri una gioia anziché un peso. Gli
psicanalisti non sono i soli ad
aggrapparsi alla vecchia nozione che
le turbe dell'umore sono radicate
nella psiche. Voi e io siamo
probabilmente irriducibili resistenti
al fondamentale cambiamento
introdotto dalla nuova
biopsichiatria. Devoti seguaci di
Freud (che lo sappiamo o no),
pensiamo alle emozioni e alla psiche
con un fervore quasi mistico. Noi
crediamo nelle contorsioni e nelle
involuzioni che la mente assume
quando l'infanzia ci ha lasciati non
abbastanza amati. Abbiamo trascorso
le nostre esistenze sforzandoci di
capire precisamente quale sfumatura
della nostra arroganza sia il
risultato del narcisismo del padre e
della sua fusione con l'atteggiamento
remissivo della madre. Dove sarebbe
Morte di un commesso viaggiatore se a
Willie Loman fosse stata
diagnosticata una turba dell'umore?
La vita è appiattita, noi sentiamo,
da un approccio unidimensionale,
chimico, al cervello: appiattita,
banalizzata e resa orribilmente
prevedibile. C'è anche la paura che
un tale approccio alle malattie
mentali conferisca un eccessivo
potere a scienziati e
medici. Dove rischieremmo di arrivare
se li lasciassimo manipolare gli
agenti chimici del cervello per
produrre alterazioni nello stato
emotivo e nella personalità? Chi può
sapere quali potrebbero essere le
conseguenze a lungo termine di tutto
ciò? Forse faremmo meglio a sforzarci
di farcela senza psicofarmaci e
continuare a mangiare la nostra
crusca d'avena e a prendere compresse
di vitamina B6. Non è facile
rinunciare a idee in cui si è creduto
a lungo. Per reazione alle
rivoluzioni politiche, la gente si
spaventa e rimane salda nelle proprie
posizioni, tentando c!i restare
fedele al vecchio ordine. Con le
rivoluzioni scientifiche non è molto
diverso. Ci attacchiamo ai nostri
modi di considerare le cose. Che
cervellone era quell'Einstein,
diciamo. Siamo troppo giovani per
ricordare come la gente perse la
tramontana per via della formula E-
MC2. Probabilmente noi non la
comprendiamo neppure, ma qualcuno sì,
c'immaginiamo, e dato che è in
circolazione da parecchio tempo è
diventata un buon sistema per rendere
plausibili i misteri dell'universo.
Quando venne fuori la nuova fìsica
quantlstica noi resistemmo, com'era
inevitabile. Anche se sì era alle
soglie di qualcosa di estremamente
eccitante, di una nuova ed
enormemente più sofisticata
comprensione della materia e
dell'energia e della loro
fondamentale identità, parte di noi
non volle neanche sentirne parlare.
Il nostro disagio derivò non in
piccola parte dal fatto che la nuova
fìsica è addirittura più difficile da
capirsi di quella vecchia. Quando la
smetteranno, "loto", di cambiare le
regole, vorremmo sapere? E verrà mai
il giorno in cui la verità sarà
finalmente fissa e conoscibile? H
giorno dopo quel banchetto in cui
avevo discusso di quanto avevo
imparato sulle turbe dell'umore, mi
venne fatto di pensare alla
resistenza viscerale di moke persone
all'idea che la depressione è
scatenata da una disfunzione
metabolica del cervello. A un certo
livello la troviamo affascinante, ma
a un livello più profondo siamo
spaventati. La depressione una
malattia del cer-
vello? Che la predisposizione a
questa disfunzione possa essere
ereditata sembra aggravare il senso
globale di... diciamo futilità. Va
bene la farmacologia ha così
migliorato le cose che oggi le turbe
dell'umore possono essere curate con
successo, e forse un giorno potranno
addirittura essere prevenute. Ma se
quattro pillole rosse su un contatore
sono la chiave al benessere emotivo,
la paura è queDa di un avverarsi
prossimo venturo per l'umanità della
visione di OrwelL
3 Cosa mi sta capitando? ilnche con
anni di psicoterapia, non avevo mai
veramente riconosciuto una turba
deH'umore o uno stato d'ansia in me
stessa o in un mio congiunto. Eravamo
semplicemente una comune famiglia
nevrotica come tante, con buoni
valori e intenzioni onorevoli. Eppure
parecchie volte quando avevo circa
vent'anni, e di nuovo verso i trenta,
ebbi delle esperienze molto
preoccupanti. Non le associai mai
alla depressione. Non le collegai mai
a niente. Erano episodi sporadici,
che non sembravano avere niente a che
fare con me. Questa continuò a essere
la mia sensazione riguardo a ciò,
nonostante una lunga terapia
psicanalitica. I sintomi più
sconvolgenti erano stati ansia e
attacchi di panico accompagnati da
palpitazioni, vertigini, sudori e una
tremenda paura. Le crisi erano sempre
stranamente autonome; cominciavano di
colpo e terminavano mesi dopo,
praticamente nello stesso modo
fulmineo in cui erano cominciate.
Oggi ho idea che sotto quei sintomi
allarmanti probabilmente si celasse
una turba dell'umore. Allora,
ricordo, mi sentivo molto strana,
come se fossi solo io a manifestare
sintomi del genere: come se tutti gli
altri miei familiari fossero robusti
come querce e io fossi in qualche
modo difettosa, un fragile arbusto
che non avrebbe potuto sopravvivere
all'inverno. Mio padre mi diceva
spesso di avere una personalità
portata alle tossicodipendenze e
lasciava intendere che
sen2a dubbio io avrei finito per
somigliargli anche in questo, dato
che ero la sua "copia genetica".
Aveva dovuto compiere sforzi
sovrumani per sfuggire alla trappola
della tossicodipendenza, e io avrei
dovuto fare lo stesso. Me lo disse
quando avevo quindici anni e mi
sorprese nel locale drugstore mentre
fumavo una Lucky Strike. Come
scienziato, mio padre si rese conto
del nesso genetico prima della
maggior parte della gente. Nondimeno,
ero contraria a credergli. Mi
ribellai alle sue fosche previsioni,
respingendo una vita cauta come la
sua, col suo rifiuto di fumare, i
suoi rari viaggi o rari strappi a una
regola abitudinaria, col suo rigoroso
regime di due once di gin ai giorno.
Era così assiduo nell'evitare
situazioni che avrebbero potuto
renderlo ansioso che per anni non
guidò una macchina. In effetti, sia
lui sia io avevamo superato la boa
dei quarant'anni prima di accettare
questa rischiosa attività. E io non
riconobbi che il volante mi creava un
problema finché l'uomo con cui allora
vivevo protestò perché toccava sempre
a lui scarrozzarmi in giro. Questa
storia andò avanti pec sette anni. Mi
ci vollero molte sedute
psicanalitiche per intaccare quella
che alla fine avrei classificato come
una fobia, anche se resistetti a
lungo a questa definizione. Avevo
preso l'abitudine di evitare
situazioni che m'ingeneravano ansia,
compresi i viaggi, certi tipi
d'interazioni sociali (erano
soprattutto i festini a rendermi
nervosa) e la guida dell'automobile.
Negando che ci fosse qualcosa di
esagerato nel mio rifuggire da queste
cose, mi giudicavo riservata,
indipendente, bene organizzata. Per
cinque anni ho vissuto in un
villaggio rurale e se dovevo andare
in qualche posto o andavo a piedi o
prendevo un taxi Le mie puntate a New
York erano brevi e con uno scopo
preciso: vedevo il mio analista e
tornavo col treno della sera.
Rimanevo spesso sveglia la notte. Per
me l'insonnia era diventata uno stile
di vita, e saltava fuori ogni volta
che c'era qualcosa di nuovo da fare,
qualche cambiamento nel mio tran
tran, o del lavoro extra, o una nuova
persona da incontrare.
Cercando più lontano nel mio passato,
ricordai che parecchi anni dopo
l'università avevo subito per sei
mesi l'assedio di un'ansia quasi
intollerabile. Il suo manifestarsi fu
drammatico: quello che gli psichiatri
definiscono "spontaneo", infatti non
sembrava essere stato provocato da
nessun evento particolare. Ero stata
al Brooklyn Museum per un servizio
per una rivista quando un'ondata di
vertigini mi travolse con una
violenza tale che dovetti mettermi a
sedere e affondare il capo fra le
ginocchia per non svenire. Un attacco
d'ansia. L'intensa ansia che iniziò
in quel momento non si placò per sei
mesi, quasi esatti. Una mattina mi
svegliai liberata: il panico se n'era
andato. Potevo tornare a leggere,
pensare, rilassarmi, divertirmi Ma
cos'era successo? A un dato momento
un medico mi aveva consigliato di
rivolgermi a uno psichiatra. Mi ero
rifiutata. Avevo ventitré anni e non
volevo nessuna prova ulteriore che
ero candidata al manicomio, come
avevo spesso pensato durante
quell'episodio. Parlai mai delle mie
esperienze ai miei genitori?
Probabilmente no. Ero una giovane
donna che cercava di farcela da sola
a New York. U mio atteggiamento era:
"Questa cosa la devi controllare.
Cerca di farti forza." A quel tempo
non sapevo che una delle mie zie
soffriva di una turba dell'umore che
l'avrebbe spinta a tentare il
suicidio. E fu solo dopo i
quarantanni che scoprii che il mio
bisnonno si era ucciso in soffitta un
giorno del Ringraziamento. Nel 1972,
un anno dopo la fine del mio
matrimonio, i sintomi di panico
tornarono, con la differenza che
questa volta cominciarono con
incontrollabili crisi di pianto. Dopo
la festicciola per il sesto
compleanno della mia figlia minore
sbottai a piangere e non riuscii a
smettere per parecchie ore. Ero
pervasa da un'insopportabile
disperazione: cos'avessi da
disperarmi tanto, non ne avevo idea.
Provavo anche un terribile senso di
colpa.
Fu questo l'episodio che alla fine mi
mandò in analisi Cominciammo i nostri
colloqui con quello che era successo
la sera dell'ultimo attacco. Io
m'identificavo con la mia
figlioletta, suggerì l'analista;
forse la sera del suo compleanno ero
stata sconvolta da qualcosa che mi
era successo quando avevo la sua
stessa età. Per mesi andammo a
rovistare fra le frammentarie
reminiscenze del mio sesto anno ma
non trovammo niente. Gli attacchi di
panico si erano amplificati in
un'agorafobia generalizzata così
grave che non riuscivo a trattenermi
in un supermercato quanto bastava per
fare la spesa. Teatri e ristoranti
diventarono proibitivi. Impossibile
fare la fila davanti a uno sportello
bancario. D mondo dove potevo agire
liberamente si fece sempre più
angusto. Per fortuna, come scrittrice
potevo compiere il mio lavoro nella
sicurezza del mio studio. Fatto
interessante, le palpitazioni, i
tremori e la difficoltà di trovarmi
con le persone ebbero una remissione
dopo circa sei mesi: lo stesso
periodo di tempo, cioè.del primo
assedio. Pensai che la mia guarigione
fosse il risultato del mio
trattamento psicanalitico. Adesso ne
sono tutt'altro che sicura. Paura e
fobia: nel cervello o nella mente?
Attacchi di panico colpiscono in un
periodo o l'altro della vita due
milioni di americani. Solo di recente
sono stati classificati come una
forma a sé stante di ansia. Oggi
certi scienziati pensano che siano
una turba in parte medica e in parte
psicologica. Altri la ritengono
interamente medica. Jeffjonas, uno
psichiatra ricercatore del Fair Oaks
Hospital di Summit, nel New Jersey,
afferma che il successo della
biopsichiatria nella cura del panico
ha fatto sì che le teorie
psicodinamiche di questo tipo di
ansia siano state "rapidamente
abbandonate". Forse saranno state
abbandonate dai biopsichiatri, ma
certamente non lo sono state da moki
psicoterapeuti
Eppure oggi sappiamo molto di più su
questa malattia. Essa ha un decorso
molto particolare, e risponde a
trattamenti molto specifici. È una
delle turbe psichiatri-che di cui è
più facile sbarazzarsi, ma la maggior
parte dei pazienti devono subirla per
mesi, o addirittura per "Diversamente
da un paziente con una patologia
ansiosa generalizzata, che è più o
meno sempre ansioso, quello affetto
da attacchi di panico diventa ansioso
in crisi improvvise e
imprevedibili," distingue Jack Gor-
man, del collegio dei medici e
chirurghi della Columbia University.
Questo è precisamente il tipo di
panico di cui soffrii quando avevo
circa vent'anni e poi verso i trenta.
Magari avessi saputo allora cosa mi
stava succedendo! Sarebbe stato un
grande sollievo sapere che non stavo
diventando pazza. Gorman riferisce di
una donna, una neurochirurga, che
ebbe il suo primo attacco di panico
nel recarsi al lavoro in automobile,
mentre passava su un ponte. "Tutt'a
un tratto sente il cuore batterle
all'impazzata, le si mozza il fiato,
ha delle palpitazioni, dei tremiti, è
sicura di stare avendo una crisi
cardiaca."2 L'ultima parte del
viaggio fino all'ospedale dove
lavorava la fece nella corsia
d'emergenza. Appena arrivata convinse
la squadra medica del pronto soccorso
che era in preda a un attacco di
cuore. Le fecero un
elettrocardiogramma e parecchie
analisi del sangue. Tutto normale. Si
sentì sollevata, ma la storia non
finì lì. Ebbe altri terrificanti
attacchi, ciascuno della durata di
una ventina di minuti. E la
coglievano dovunque: in casa, sul
lavoro, alla guida. Cominciò a
preoccuparsi dell'attacco successivo:
"ansia anticipatoria", è la
definizione degli psichiatri. Prese
l'abitudine di evitare i posti dove
l'avevano colta attacchi in passato e
scopri che non poteva andare da
nessuna parte, a meno che non_ fosse
accompagnata da un'amica. Questa è
agorafobia. E virtualmente sempre il
risultato
finale degli attacchi di panico che
non sono curati psichiatricamente. Si
sapeva fin dagli ultimi anni sessanta
che il panico può essere
efficacemente curato con medicine. La
maggior parte dei farmaci antipanico
sono antidepressivi. Alleviano i
sintomi in un modo così eclatante che
i biopsichiatri si chiedono perché
mai gli psicoterapeuti continuino a
cercare dì bombardare i pazienti con
le vecchie teorie dell'ansia che
tirano in ballo l'infanzia. Ancora
oggi la maggior parte delle persone
affette da panico non vengono curate
farmacologicamente. La fobia è un
altro tipo di ansia. Si basa su paure
irrazionali di particolari eventi o
situazioni, paure che diventano così
dolorose da costringere i pazienti a
evitare quello che le provoca. Perché
possa realmente essere classificata
come fobia, una paura deve
compromettere gravemente l'attività
normale. "Una persona che ha paura
del paracadutismo non ha una fobia,
perché la maggior parte di noi vivono
perfettamente bene senza saltar giù
da degli aerei," scrive Jack Gorman
in Psycbia-tric Drugs, un libro che è
prezioso sia per medici sìa per
comuni lettori.3 Negli ultimi anni si
è giunti a distinguere tre tipi di
follia: agorafobia, fobia semplice e
fobia sociale. L:'agorafobìa, come
abbiamo visto, è una complicanza
della sintomatologia panica. È curata
congiuntamente agli attacchi di
panico; guarito il panico, scompare
anche l'agorafobia. La cura coi
farmaci è così efficace che non c'è
bisogno di soffrire per mesi e anni
di questa malattia. La fobia semplice
è una paura di qualcosa di molto
particolare: i luoghi elevati,
l'acqua, cani ringhiosi. I bambini
sono così spesso affetti da queste
paure che la maggior parte dei medici
le considerano una parte normale
dello sviluppo. Non ci sono farmaci
che curino le fobie semplici, che di
solito rispondono alla psicoterapia.
La fobia sociale è la paura delle
situazioni pubbliche: parlare davanti
a un gruppo di persone, conversare a
una festa, prendere la parola in
classe. Nel testo di Gorman leggiamo
che ci sono pazienti che vengono
assaliti dall'ansia quando devono
firmare un assegno davanti a un
cassiere. "Ogni volta che temono di
essere osservate," scrive, "le
persone affette da fobia sociale
diventano estremamente ansiose, hanno
palpitazioni, si agitano,
arrossiscono e tremano. Poi pensano
che gli altri possano vederli turbati
e rossi in volto e diventano ancora
più nervosi" Una volta la fobia
sociale era chiamata "paura del
palcoscenico", e c'era chi passava
anni in terapia nel tentativo di
liberarsene. Una volta conobbi una
violinista meravigliosa, che non
aveva difficoltà a suonare in
un'orchestra sinfonica ma non
riusciva assolutamente a ingranare in
un complesso da camera. Tutt'a un
tratto, le cose diventavano troppo
piccole, troppo vicine, troppo
visibili, e l'archetto le tremava a
tal punto da non farle azzeccare una
sola nota. Invece era capace di
suonare nella grande orchestra perché
la situazione non scatenava la sua
fobia. L'ultima cosa che ho saputo di
lei è che era in terapia da cinque
anni per cercare di risolvere il suo
problema. Amava la musica da camera e
voleva disperatamente essere in grado
di suonarla in un complesso. Di
recente è stato scoperto che la fobia
sociale risponde bene ai farmaci,
idealmente in combinazione con la
psicoterapia. L'ottavo capitolo
fornisce ì particolari della cura
della fobia e degli attacchi di
panico. Molti di coloro che vengono
colpiti da questi attacchi hanno
parenti che sono andati soggetti agli
stessi disturbi, o che hanno sofferto
di turbe dell'umore, o anche di
entrambe le patologie. Gabrielle
disse di non aver neppure mai saputo
di avere problemi di ansia -compresa
la fobia sociale - finché non iniziò
la cura con gli antidepressivi
Improvvisamente i problemi
scomparvero. Potè andare alle feste,
mescolarsi alla gente e divertirsi.
Riuscì a tener testa a rudi tassisti
e a ottenere dalla banca un pronto
riscontro di un errore nel suo
conto. Comportamenti che allora
vedevo come problemi di dipenderla -
l'incapacità di farsi valere e di
prendersi cura di se stessi - sono,
in chi è affetto da fobia sociale,
miracolosamente guaribili. La persona
timida e ritirata sembra ergersi
fieramente da un giorno all'altro,
come una pianta appassita dopo una
buona annaffiata. Hudson e Pope
pensano che questi problemi siano
così correlati fra loro e cosi
intergenerazionali che i depressi
possono aspettarsi che i loro figli
avranno problemi di panico o di
depressione o saranno vulnerabili
alle tossicodipendenze. L'obiettivo è
di familiarizzarsi con la nuova
interpretazione biologica di queste
patologie abbastanza da poterne
cercare i segnali; esattamente come
teniamo d'occhio i nostri bambini per
riconoscere in loro i sintomi del
morbillo o della varicella. Fu nel
leggere della nuova ipotesi di Hudson
e Pope sulle malattie della sfera
affettiva che cominciai a pensare al
modo in cui tutte queste malattie -
depressione, panico, fobia sociale -
si sono manifestate nella mia
famiglia. Evidentemente, i miei figli
non avevano soltanto ereditato i geni
del loro padre: avevano ereditato
anche i miei La depressione di
Gabrielle non rappresentava soltanto
un fatto isolato nella nostra
famiglia, così come la depressione di
suo padre non era un fatto isolato
nella famiglia di lui e i miei
problemi di panico e periodicamente
d'umore non sono esempi isolati nella
mia famiglia. Questa notizia è
deprimente oppure fa sperate? Secondo
me fa sperare. Le nuove cure di
queste malattie sono così efficaci
che i pazienti affetti da fobie gravi
e turbe dell'umore acute non devono
più necessariamente finire col
rovinarsi la vita. Né devono
necessariamente passare mesi e anni
in psicoterapia per avere sollievo. E
neppure devono sentirsi come dei
paria, in famiglia o nel mondo
esterno. Queste sono malattie
genetiche di cui non hanno, come
Cooper cercò così strenuamente
di convincere i suoi colleghi,
nessuna colpa. E problema diventa
quello di cercare di capire cosa c'è
che non va. Le persone colte da
attacchi di panico non dovrebbero
essere costrette a correre
terrorizzate dai loro cardiologi
Quelle che soffrono di depressione
dovrebbero essere in condizione di
dire: "Oh, io lo so cosa mi sta
capitando. Sono depresso!" E poi di
ricevere assistenza. Depressione:
l'esperienza Joann aveva trentotto
anni quando fu liberata da una
sindrome depressiva che aveva
funestato tutta la sua esistenza da
adulta. Prima di essere finalmente
assistita si sentiva più giù che mai.
"Soffrivo spaventosamente, nella
morsa di un'atroce, implacabile
angoscia che peggiorava di giorno in
giorno. Mi sembrava di essere in un
baratro senza fondo, e sapevo che non
avrei resistito ancora per molto."4
Anche se un evento personale
particolarmente stressante può
scatenare un inferno del genere, esso
può non avere un'origine
riconoscibile. Oppure, come nel caso
di Joann, può insinuarsi così
insidiosamente che la malattia non è
mai riconosciuta pienamente. "Non era
successo niente per cui dovessi
sentirmi così male," scrive. "Eppure
la mia vita era stata lentamente
prosciugata da ogni goccia di colore:
così gradualmente che non mi ero
neppure accorta di quanto mi stava
capitando. Poi, di colpo, non rimase
più nessuna traccia di gioia nelle
mie giornate. Non c'era nessun
piacere nel risvegliarmi a un nuovo
giorno, nel trovarmi con delle amiche
o nel fare qualcuna delle mille e
mille cose che amo fare. Davanti a me
non si estendevano che una solitudine
e un vuoto tormentosi Niente aveva
significato. Niente recava piacere.
Volevo disperatamente ridere e
divertirmi di nuovo, ma il dolore si
aggravò." Va notato che Joann
continuò a lavorare. In un primo
tempo il lavoro fu una distrazione:
un modo di distoglie-
re la mente dai suoi guai. Ma alla
fine diventò anch'esso una croce,
mentre lei si sforzava di mantenere
una pretesa di normalità. In ufficio
evitava i colleghi. "Era
terribilmente importante per me
nascondere la mia sofferenza a tutti
quanti, tanto più che non riuscivo a
spiegarla. Mi sforzai di controllare
le mie emozioni Non capivo cosa mi
stesse capitando, e avevo
l'impressione che anche nessun altro
avrebbe potuto capirlo." Quando un
episodio depressivo non viene curato,
peggiora. Dopo un po' di tempo, Joann
dovette smettere di fingere che tutto
andasse per il meglio. Dimenticava le
cose, evitava le telefonate,
diventava sempre più irritabile.
"Posta, messaggi telefonici e
solleciti di pagamento cominciarono
ad ammucchiarsi Ero tremendamente
confusa, mi sembrava di non riuscire
a star dietto a tutto. Non riuscivo a
concentrarmi abbastanza da leggere.
Anche le mansioni di minor conto
cominciarono a sembrare
difficilissime." Joann assicura che
una volta trattare con la gente era
una delle cose che le riuscivano
meglio, ma adesso fraintendeva quello
che gli altri dicevano e gonfiava a
dismisura ogni piccolo incidente.
Scoppiava a piangere per un nonnulla,
anche fuori casa. Alla fine
sopravvenne il disprezzo di sé.
"Cominciai a giudicarmi una frana che
era riuscita a ingannare gli altri
per tanto tempo ma che sarebbe stata
presto smascherata come stupida e
sbadata, una che non era in grado di
fare il suo lavoro." La vita diventò
"un'interminabile confusa foschia". A
questo punto, Joann non riusciva
quasi più a scendere dal letto per
andare in ufficio. Una volta fi,
passava le sue giornate attanagliata
dalla paura e dall'ansia, e quando
rincasava si sentiva esausta. "Smisi
di cucinare, di fare il bucato e
perfino di portar fuori il cane.
Calai di peso. Il sonno diventò la
mia unica fuga, e cercavo di dormire
più che potevo. Non mi svegliavo mai
veramente riposata. Quando mi andava
peggio mi svegliavo di colpo alle
prime ore della mattina, con un
terribile nodo allo stomaco."
È diffìcile afferrare l'idea che una
disperazione così totale può essere
arrestata in tre o quattro settimane,
ma è esattamente questo che accadde.
Alla fine Joann andò a farsi vedere
da uno psicofarmacologo. La sua
analista gliel'aveva raccomandato per
mesi, ma Joann era stata in
apprensione. Era la sua ultima
speranza, dopotutto. Se lo psichiatra
non avesse potuto aiutarla, chi
allora avrebbe potuto farlo? Ma lo
psichiatra l'aiutò. Dopo aver
raccolto accuratamente la sua storia
clinica, "compose l'intero quadro,"
essa ricordò. Egli aveva portato alla
luce i suoi sintomi di turbe
dell'umore nell'infanzia e
nell'adolescenza, e anche i problemi
di dipendenza da sostanze di certi
suoi parenti. Un'accurata valutazione
di questo tipo richiede parecchie
ore. È necessario farsi comunicare
una gran quantità di dati per poter
determinare quale tipo di depressione
è all'opera. Questo, oltre alla
storia familiare, è di grande
importanza per decidere quali sono i
farmaci più indicati. In capo a un
mese dall'inizio della cura con
antidepressivi, Joann sentì i plumbei
sintomi della depressione alleviarsi
Quello che la colpì, guardandosi
indietro, fu quanto tutto prima fosse
stato completamente confuso, e come
adesso fosse chiaro. Né lei né le sue
amiche e neppure il suo
psicoterapeuta avevano capito cosa le
stava succedendo, e tutto questo era
andato avanti per mesi "Io sono una
persona intelligente," dice. "Perché
non ho riconosciuto i miei sintomi e
saputo che avevo una malattia
chiamata depressione? Perché non ho
visto un rapporto fra questo episodio
e altri simili, anche se non
altrettanto gravi, che avevo avuto in
passato?" Un'esperienza sconcertante
D termine "depressione" può essere
ambiguo, perché è usato in molti modi
diversi. Nel linguaggio comune,
descrive il "sentirsi giù", ossia
l'umore malinconico che
ciascuno prova di tanto in tanto. In
psichiatria,5 però, si riferisce
all'incapacità di provare piacere in
un qualsiasi modo. Questa sensazione
di vuoto, di disperazione, è nota
dioicamente come anedonìa. Quelli che
la provano tendono a descriverla
soltanto con metafore. "È come una
nube nera che t'inghiotte," dicono.
"Ti taglia fuori dal resto del
mondo." L'anedonìa è uno dei sintomi
principali della depressione. Un
altro è la difficoltà di
concentrarsi, il che porta a una
perdita d'interesse per cose che una
volta erano stimolanti. "D paziente
diventa annoiato molto facilmente,"
spiega Max Hamilton.6 Noia può essere
il termine usato dal paziente, ma
questa sensazione, o meglio mancanza
di sensazione, è depressione.
"Obiettivamente, appare come una
riluttanza, che si fa gradualmente
sempre più grave, a prendere parte
alle normali attività," scrive
Hamilton in un suo testo di
psichiatria.7 Diviene più difficile
lavorare. La concentrazione
diminuisce, le decisioni vengono
evitate e le cose non fatte
cominciano ad accumularsi: la roba da
lavare, le bollette da pagare, la
cartella delle tasse. "Alla fine il
paziente si trova davanti una tale
mole di lavoro da sbrigare che non ce
la fa più e getta la spugna."
Hamilton evidenzia un fatto
interessante: le donne depresse
riescono a stare dietro alle loro
incombenze molto più a lungo degli
uomini depressi. "Anche quando
raggiungono lo stadio in cui gli
uomini lasciano andare completamente
il loro lavoro, spesso esse
continuano a darsi da fare, anche se
a un livello minimo e incostante,"
scrive. Quando una depressione è
"grave" Depressione psicotica e
depressione nevrotica sono termini
leggermente caduti in disuso. Una
psicosi è una condizione
caratterizzata da perdita di contatto
con la
realtà. Anche se certi casi di
depressione della sfera affettiva
sono abbastanza gravi da provocare
sintomi "psicotici", come le
allucinazioni, la maggior parte delle
persone ne sono esenti La parola
"grave" può essere intesa nel senso
che la depressione è debilitante e
vivida nella sua sintomatologia. Una
persona in preda a un episodio grave
non può sfuggire. D cambiamento
d'umore è inesorabile, e uniforme. I
piccoli piaceri della giornata non
allietano più. Anche i grandi motivi
di eccitazione lasciano indifferenti.
Il depresso semplicemente non può
provare eccitazione. Lo psichiatra
Francis Mondimore fa notare che i
suoi pazienti possono spesso
prevedere la data dell'inizio del
cambiamento. Dicono di sentirsi molto
diversi dal consueto. Certi affermano
di non sentirsi particolarmente
depressi "Di solito, quello che
sembrano intendere è che non sono
tristi e non sentono voglia di
piangere, ma sicuramente sono
infelici," osserva Mondimore.
"Sembrano essere semplicemente di
cattivo umore, molto irritabili,
impulsivi, impazienti e irrequieti,
incapaci di rilassarsi, incapaci di
esprimersi in modo positivo su
persone o cose."8 La depressione
grave è presente ogni giorno. È
invadente, e pervade e influenza ogni
cosa. "Molti pazienti trovano che il
cambiamento d'umore li disturba
perfino nel loro sonno sotto forma di
brutti sogni Temi di morte, perdita e
dolore sono frequenti," riferisce
Mondimore nel suo libro Depressioni
The Mood Visease. Abraham Lincoln,
che indubbiamente soffriva di turbe
dell'umore, aveva sogni di morte e di
agonia durante le depressioni che
l'ossessionarono per anni, ci ricorda
Mondimore. "Poco prima del suo
assassinio, disse a sua moglie di
aver sognato di trovare un cadavere
esposto su un catafalco in una camera
ardente che era la sala est della
Casa Bianca. Che si fosse trattato di
una sorta di rivelazione mistica
della propria morte imminente è una
questione che lascio ai
parapsicologi, ma è certo che era un
sintomo tipico della depressione
della sfera affettiva."8
I depressi gravi sono tormentati da
pensieri e questioni che non li
preoccupavano prima che diventassero
depressi. Alcune donne con figli
diventano inclini a sentirsi
inadeguate come madri. Quando ebbi
quella crisi di pianto la sera del
sesto compleanno di Rachei fui
sopraffatta da sentimenti di rimorso.
Improvvisamente, come un fulmine a
ciel sereno, mi assalì fl senso di
essere una madre tremenda. In
complesso, mi ero sempre sentita
competente come madre, e quindi
questa esperienza rappresentò un
cambiamento sensibile e drammatico.
Di colpo, fui completamente,
morbosamente pervasa da un senso di
colpa per il mio fallimento nel mio
ruolo materno. I depressi gravi si
accorgono che le loro menti tornano
continuamente agli stessi pensieri
spiacevoli. "Anche se si sforzano di
scacciarli, la loro attività mentale
è attratta dallo stesso tema
deprimente come per una forza simile
al magnetismo o alla gravita," scrive
Mondimore. In psichiatria queste idee
sono dette pensieri ossessivi Certi
soggetti non accusano mai sintomi
abbastanza gravi da dover ricorrere
al medico. "Si limitano a tirare
avanti tristemente, forse nella
convinzione che tutti si sentano male
come loro ma che loro non sono capaci
di dissimularlo come gli altri,"
continua Mondimore. "Diventano così
abituati a questa sofferenza cronica
che semplicemente imparano a
convivere con essa."9 Questo tipo
cronico di depressione è definito
distimia. H prefisso dis denota
qualcosa di abnorme, o di
compromesso, e la radice timia si
riferisce all'umore. La sìndrome
distimica è una nuova classificazione
della depressione. La distimia non è
acuta come la forma grave di
depressione che abbiamo visto, ma un
suo episodio dura molto più a lungo.
In base ai criteri diagnostici, una
persona è definita affetta da
distimia se è depressa per la maggior
parte del tempo per almeno due anni.
Anche se in forma attenuata, molti
dei sintomi sono gli stessi della
depressione grave: turbe
dell'appettilo e del sonno, scarsa
energia, scarsa autostima.
È davvero tanto importante sapete
qual è il tipo di depressione di cui
si soffre? Sì. L'emissione di una
diagnosi specifica aiuta il medico a
determinare quale cura avrà più
probabilità di risultare efficace.10
Segni e sintomi: ì dolori "fantasma'
I medici sanno che molti dei pazienti
che si rivolgono a loro lamentandosi
di mali di testa e di stomaco
soffrono in realtà di depressione. I
loro disturbi passeggeri, e a volte
non tanto passeggeri, sono stati
descritti come "fantasma" perché in
passato si pensava che non fossero
provocati da fattori organici Oggi i
ricercatori la pensano diversamente
circa i dolori e i disturbi a livello
corporeo che così spesso fanno parte
della depressione. Sono giunti alla
conclusione che si tratti di una
reazione sistemica al calo dei
livelli di neurotrasmet-titori Una
buona visita fìsica generale
contribuirà a rivelare se questi
disturbi e dolori sono imputabili
alla depressione o a qualche altra
causa. H quadro dinico può essere
integrato con uno dei nuovi
sofisticati questionali sulla
depressione oggi usati dagli
psicofarmacologi Fisicamente, la
depressione fa diminuire la
salivazione; anzi, deprime l'intera
attività gastrointestinale.11 Non
stupisce che secchezza del cavo
orale, dolori di stomaco, gonfiore
addominale e funzione intestuiale
alterata accompagnino la condizione
depressa, osserva Hamilton. In un
certo senso, lo stesso tratto
gastrointestinale è depresso, come il
sistema immunitario. Semplicemente,
tutti i sistemi funzionano male. D
primo sintomo gastrointestinale della
depressione è una lieve diminuzione
dell'appetito a cui a volte si
accompagna un cattivo sapore in
bocca. Il cibo diventa sempre meno
interessante. La persona depressa
trova necessario ricordarsi di
mangiare. Col peggiorare della
malattia, ci dovrà essere qualcuno
che la esorti a mandar giù un
boccone.
Altri depressi smettono di mangiare
per un motivo diverso: il senso di
colpa. Certi pensano che non meritano
di mangiare perché sono cattivi II
rifiuto completo di mangiare è segno
di uno stadio avanzato di depressione
e può essere anche sintomo di
anoressia nervosa. E disinteresse per
il cibo si traduce in perdita di
peso, anche se essa è evidente anche
in coloro che non hanno cambiato le
loro abitudini di alimentazione. Gli
amici notano le facce affilate e gli
abiti che stanno larghi. Purtroppo le
donne tendono ad apprezzare il
sintomo della perdita di peso.
Possono addirittura derivare un
passeggero miglioramento dell'umore
dal fatto di essere dimagrite. Un
giorno una mia amica venne a trovarmi
e notai che era molto più esile
dell'ultima volta che l'avevo vista,
solo poche settimane prima. Sapeva di
essere depressa ma non diede
importanza alla perdita di peso,
dicendo che in ogni caso aveva
desiderato dimagrire. Neanche prima
era grassa. "Quanto hai perso?"
chiesi. "Quattro o cinque chili,"
rispose. "Be', più probabilmente sei
o sette." C'è anche una forma più
rara, "atipica" di depressione, in
cui i pazienti tendono sia a mangiare
in eccesso sia a dormire in eccesso.
La maggior parte delle depressioni
sono accompagnate da un calo della
libido. Molti uomini lamentano
difficoltà di erezione e di
eiaculazione, e alla fine possono
diventare completamente impotenti. Le
donne possono diventare anorgasmiche.
La perdita di desiderio sessuale si
ha sia negli uomini sia nelle donne.
Secondo Hamilton, la perdita
d'interesse per il sesso è uno dei
primi sintomi depressivi che si
manifestano, e non è insolito che sia
uno degli ultimi a scomparire quando
il paziente migliora. H termine
clinico piuttosto allarmante di
"ritardo psicomotorio" descrive
l'effetto rallentante che la
depressione esercita in circa metà di
coloro che ne sono affetti
("Ritardo", qui, riveste il suo
significato letterale
di "rallentamento" e non ha niente a
che fare col termine "ritardo
mentale", che si riferisce a un basso
quoziente d'intelligenza.) Nei primi
stadi, i segni di ritardo possono
essere impercettibili. Il volto si fa
leggermente meno mobile, la voce un
po' più atona, la postura acquista
una certa rigidità. Durante le
interviste a pazienti depressi,
Hamilton cerca segnali di ritardo
restando in silenzio per qualche
tempo. In questa situazione, la
maggior parte s'innervosiscono sempre
più, finché si sentono costretti a
rompere il silenzio. Ma non i
depressi ritardati. Questi pazienti
"rimangono a sedere zitti e immobili,
evidentemente immersi nei loro tristi
pensieri e totalmente refrattari a
questa mancanza di riguardo." Le
depressioni accompagnate da ansia
rendono agitati. Tre donne depresse
su quattro sono agitate anziché
ritardate. Quando l'ansia è acuta, è
spesso vista come la malattia
principale. Una depressione che le
sta alla base - spesso il problema
chiave - può passare inosservata. Fra
i sintomi meno comuni della
depressione ci sono vaghe e
indistinte idee paranoidi. Si
manifestano in un paziente su dieci,
precisa Hamilton, e di solito questo
paziente le esterna solo se abilmente
sollecitato dal medico. Pensieri
negativi ossessivi - "La mia vita è
un disastro e tutti lo sanno" -
sopravvengono all'inizio della
depressione e scompaiono a guarigione
avvenuta. Anche rituali ossessivi -
il lavarsi le mani, il controllare,
il contare -accompagnano a volte la
depressione e anch'essi vengono
eliminati dalla cura. Le stesse turbe
ossessivo-com-pulsive vere e proprie
rispondono spesso in modo drammatico
agli antidepressivi, e perciò gli
scienziati pensano che possano avere
in comune con la depressione delle
anomalie simili a livello cerebrale.
Il deteriorarsi delle facoltà
cognitive Uno dei sintomi più
impressionanti della depressione è il
deteriorarsi delle facoltà cognitive.
"Si osserva una
lentezza o difficoltà del pensiero,
spesso accompagnata da una povertà
d'idee, di cui i pazienti sono ben
consapevoli," scrive Hamilton. Certi
si lamentano non tanto di torpore
mentale o d'incapacità di pensare
quanto "del girare incessante dei
pensieri intorno alle stesse
preoccupazioni." Molti pazienti che
riescono a recarsi in ufficio
mostrano uno scarso rendimento,
perché i loro processi mentali sono
rallentati. Un uomo da me
intervistato mi riferì di una donna
che si dimostrò molto efficiente
quando lui l'assunse, ma che poi
parve andare sempre più a rilento.
"Non riuscivo a farle eseguire il suo
lavoro a meno che non le stessi
letteralmente sopra, e anche in
questo caso aveva difficoltà a
farlo." "Aveva forse un problema di
alcol o di droga?" gli chiesi "Niente
che io abbia potuto scoprire,"
rispose. "Non aveva mai odore di
niente, non aveva mai gli occhi
arrossati, o le pupille dilatate, o
era nervosa. C'era soltanto questo
rallentare, come se fosse sotto una
campana di vetro." Una volta essa non
si presentò in ufficio per una
settimana, e anche se si preoccupò di
telefonare, il motivo di quelle
assenze non fu mai chiaro per il suo
principale o per i suoi colleglli.
"Una dele segretarie aveva bisogno di
qualcosa che era nell'ufficio di
questa donna, e trovò tutte quelle
paia di scarpe," raccontò il suo
principale. "Un mucchio di gente lo
fa, lavora con ai piedi scarpette
comode e tiene scarpe in ufficio, ma
questo faceva pensare alla mania di
Imelda Marcos. In qualche modo Katy
non riusciva a organizzarsi, e
pensare che nei primi tempi era
favolosa. Non ci capivo niente." È
facile immaginare che molti dirigenti
possano restare disorientati dalla
nebbia che periodicamente cala su
dipendenti che in altri momenti si
dimostrano bravi lavoratori. 11 fatto
è altrettanto sconcertante per gli
impiegati che si trascinano fino
all'ufficio e ce la mettono tutta per
fingere di essere a posto, sperando
che "quella cosa" se ne vada
spontaneamente.
Jim Dailey, un uomo con una lunga
storia di depressione cronica,
descrisse vividamente l'effetto della
malattia sulla sua capacità di
funzionare come avvocato. Aveva avuto
fin dall'inizio difficoltà ad
"adattarsi" alla sua professione,
affermò, e non riuscì mai a capire
perché. "Gli altri continuavano a
dirmi che potevo farcela. I punteggi
dei test d'intelligenza dicevano che
potevo farcela. Ma, col passare degli
anni, la tensione dei tentativi e dei
fallimenti, e del semplice
sopravvivere, è stata immensa." Il
problema di Jim non era
l'intelligenza. "Io avrei tutte le
doti per scrivere bene, vocabolario,
grammatica, punteggiatura, ci so fare
con le parole, come si dice, ma trovo
una difficoltà assurda quando si
tratta di produrre del lavoro
scritto. È come se non potessi
accedere in modo efficiente alle mie
conoscenze quando cerco di
sintetizzare qualcosa di coerente
dall'informazione che ho raccolto."
Jim ha sofferto di questo problema, e
ne è stato sconcertato, per tutta la
vita. "Nei test standardizzati per la
valutazione del quoziente
d'intelligenza ho sempre totalizzato
un brillante 98% o più, eppure sono
stato bocciato in pieno al mio esame
di storia all'università: non ho
saputo rispondere a tutte le domande
del saggio. Non esagererò mai tutta
la sofferenza che mi è costato lo
scrivere; le ore interminabili che ho
passato bloccato, confuso, incapace
di connettere i pensieri, e men che
meno di metterli sulla carta." Per
Jim il lavoro preparatorio per una
causa è spaventosamente diffìcile.
"Certe volte lo sforzo per liberarmi
da questo blocco della scrittura mi
sfinisce. H tempo passa, il lavoro
fatto da mostrare è zero, e lo stress
è tremendo. "Eppure ha compiuto
sforzi immani per vederci chiaro nel
suo problema: per scoprire dove le
sue capacità sono intatte e dove sono
state intaccate dalla depressione.
"Io posso elaborare molto bene
l'informazione concreta in piccole
porzioni, e posso servirmi molto bene
del linguaggio allo stesso modo,"
osserva. "Posso rispondere a un fuoco
serrato di domande specifiche su un
dato argomento, ma ho una grossa
difficoltà a rispondere quando mi si
chiede di dire tutto quello che so
sullo stesso tema." Il pensiero si
offusca Recentemente i neurobiologi
hanno cominciato a determinare alcuni
dei modi in cui la depressione
compromette la nostra capacità di
pensare e di ricordare. Uno studio
dimostra che i depressi, quando
ricevono in visione un elenco casuale
di parole, provano una grande
difficoltà a ricordarle. Quando si
trovano davanti a del materiale nuovo
hanno più difficoltà dei non depressi
a collegarlo a conoscenze
preesistenti. Non gli impongono
quell'organizzazione che facilita
l'apprendimento e la memoria, secondo
Harold Sackheim e Barbara L. Steif.12
H tipo di ricerca neurologica sulla
depressione che questi due studiosi
stanno effettuando è nuovo e
importante. Esso aiuterà la gente a
diventare più consapevole del grave
fardello di sofferenza imposto dalla
depressione. Fondamentalmente, quello
che sappiamo di queste difficoltà del
pensiero può essere usato per
rassicurare coloro che ne soffrono.
Sackheim e la Steif dicono che i
particolari tipi d'indebolimento
delle facoltà cognitive causati dalla
depressione si rendono evidenti in
modo drammatico in compiti che
richiedono "un'elaborazione
complessa, e/ o una strutturazione
indipendente d'informazione relativa
a una conoscenza preesistente." Il
lavoro creativo, in altre parole:
temi d'esame, fascicoli processuali,
tesi di laurea, testi pubblicitari e,
Dio ce ne guardi, lo scrivere libri.
Durante i suoi episodi di
depressione, Jim Dailey è sconcertato
dal fatto che può continuare a
compiere certi tipi di processo
mentale ma trova così diffìcile
scrivere. Gli psicoterapeuti a cui
Jim si rivolse suggerirono varie
cause possibili di quanto gli stava
succedendo. "Paura del fallimento" e
"paura dell'umiliazione" erano in
cima alla lista. "Magari saranno
fattori, senza dubbio," obietta Jim,
"ma a me non sono mai parsi una
spiegazione della tremenda difficoltà
che provavo." Dopo anni di sforzi per
compiere il suo lavoro riuscendo
soltanto a mantenersi a galla, Jim si
fece fare dei test neurologici.
Apprese con immenso sollievo che i
suoi problemi non erano qualcosa che
si era creato ma la conseguenza della
sua depressione. "La compromissione
delle facoltà cognitive è subdola e
incide sul prestare attenzione a più
di una cosa alla volta. Questo è
saltato fuori in un test dove dovevo
ascoltare tre lettere dell'alfabeto,
poi fare dell'aritmetica mentale e
infine ricordare le lettere.
'Lettere? Quali lettere?' In un altro
test, una serie di numeri era
registrata su nastro. Io dovevo
ascoltare i primi due numeri,
addizionarli a dire la somma,
ascoltare il terzo numero e
aggiungerlo alla somma, e così via.
In questi test ho fatto un fiasco
completo." Jim ebbe difficoltà anche
a imbastire una storia su un disegno
che gli fu mostrato. "Sono riuscito
solo a descrivere molto bene quello
che vedevo sulla carta, ma non a
creare una storia." Questo non era
dovuto a difficoltà di linguaggio. H
quoziente d'intelligenza verbale di
Jim è superiore a 150. Il tipo di
depressione di cui soffre Jim è
cronico, col massimo sollievo che
interviene durante i periodi meno
stressati della sua vita. Lo sforzo
di compiere il suo particolare tipo
di lavoro aggrava il suo stress; non
sorprende che egli non ami poi tanto
il suo lavoro. Avendo scoperto che i
suoi "deficit cognitivi" (come sono
chiamati dai neurologi) sono reali,
Jim sta ora progettando di cambiare
professione. Una delle scoperte
straordinarie di Sackeim e della
Steif è che il nesso fra difficoltà
dell'attenzione e turbe dell'umore
può essere così potente da protrarsi
nei
periodi in cui le condizioni
dell'umore sono normali. Questo
sarebbe indubbiamente un ulteriore
motivo per intervenire sull'umore
alterato. Un sonno agitato Quattro
depressi su cinque vedono avvicinarsi
l'ora di andare a letto con vari
gradi di terrore. A letto si girano e
si rigirano, rimuginando senza sosta
pensieri negativi Sono ossessionati
da una sciocchezza che hanno fatto, o
che credono di aver fatto, al patty
della sera prima. Si preoccupano dei
soldi, delle tasse, temono che i
denti gli caschino dalle gengive.
Quando diventai depressa, dopo un
lungo periodo di anemia (le malattie
croniche spesso producono
depressione), mi sorpresi a
preoccuparmi che il mio studio
potesse crollare nel fiume su cui si
affaccia. Sapevo che era un pensiero
irrazionale, ma mi sentii impotente a
controllare quello che la mia mente
stava facendo. Il corso del pensiero
partì da un minutissimo nocciolo di
realtà. L'argine del fiume era
intaccato qua e là, danneggiato da
torrenziali piogge primaverili.
Quando il livello delle sostanze
chimiche del mio cervello si alterò,
l'erosione diventò sempre più
imponente nella mia immaginazione:
prima fino alla perdita del mio
studio e infine alla perdita della
mia casa. Forse, mi, dissi, dovrei
vendere prima che il mio nido venga
spazzato via per intero dalle
devastazioni prodotte dalla natura;
d'altra parte, però, il mercato
immobiliare è così in crisi, forse
non riuscirei a trovare un'altra
casa, e via di questo passo. Dopo un
po' di riposo, mi svegliai tornata
alla razionalità. "La mia casa è in
piedi dal 1775. Sicuramente ci starà
ancora per qualche anno." Ma nel
cuore della notte le stesse
tormentose preoccupazioni mi
riassalirono. I risvolti biologici di
questi pensieri ansiosi diventarono
chiari quando, dopo che ebbi assunto
ferro per circa
un mese, i miei globuli rossi
tornarono a un livello normale. Di
colpo - veramente, da una settimana
all'altra - le preoccupazioni per
l'imminente sfascio della mia
bicentenaria casa di campagna
svanirono. I miei pensieri delle ore
del giorno diventarono brillanti e
positivi, e quelli della none
tornarono al mondo dei sogni, loro
legittima patria. Svegliarsi presto,
sentendosi turbati e ansiosi, è
considerato un segno dì depressione
anziché di ansia. La difficoltà ad
addormentarsi è di solito collegata
all'ansia. Nel caso delle depressioni
più lievi, può andare persa solo
un'ora di sonno o giù di L Quando la
depressione è più grave, la perdita
può arrivare a parecchie ore. Certuni
affermano di non dormire per niente,
oppure di addormentarsi poco prima
dell'ora in cui dovrebbero alzarsi.
Le persone sulla sessantina, sulla
settantina o sull'ottantina che hanno
difficoltà ad addormentarsi
dovrebbero farsi visitare: se non ci
fosse una causa organica alla base dì
questo disturbo del sonno potrebbe
trattarsi di depressione. Certi
medici pensano che lo scarso sonno
sia inevitabile nei pazienti più
anziani. Non è così, e bisognerebbe
intervenire con una cura. Anche se i
disturbi del sonno sono considerati
uno dei sintomi più chiari di
depressione, possono non esserlo nel
caso di persone giovani, che possono
essere depresse senza avere disturbi
del sonno. D'altra parte, il fatto
che Suzy vada a letto a mezzanotte e
si alzi all'una del pomeriggio non
significa certamente che Suzy non ha
problemi di sonno. Al contrario, Suzy
un problema di sonno ce l'ha. Coloro
che non vorrebbero mai uscire dal
letto manifestano segni di patologia,
e questo vale per gli adolescenti
come per qualsiasi altra fascia
d'età. Questo bisogno di una quantità
più che normale di sonno è detto
"ipersonnia". Nelle depressioni che
sono descritte come "atipiche"
l'ipersonnia spesso si accompagna a
eccessi alimentari Le sostanze
chimiche del cervello hanno
semplicemente un effetto
diverso che nella depressione tipica
caratterizzata da difficoltà nel
mangiare e nel dormire. Quali che
siano i primi modi di manifestarsi
del disturbo del sonno, esso si
aggraverà con l'inasprirsi
dell'episodio depressivo,
estendendosi fino a comprendere altri
tipi d'insonnia. Possono aversi
terrificanti sogni depressivi e
risvegli improvvisi fra i singhiozzi.
L'insufficienza del sonno,
naturalmente, produce fatica diurna.
I depressi sono spesso stanchi. La
fatica può diventare così grave da
dominare il quadro clinico. C'è il
rischio che medici e altri operatori
del settore della salute si
affrettino a emettere una qualsiasi
diagnosi diversa da quella di un
problema d'umore. Spesso la colpa
viene attribuita al virus di Epstein-
Barr e alla sindrome da affaticamento
cronico. Queste sono diagnosi che
piacciono in modo particolare ai
praticanti della medicina olistica.
Chiunque rimanga affaticato per più
di qualche settimana dovrebbe
prendere in considerazione la
possibilità di essere affetto da
depressione prima d'imbottirsi per
vìa endovenosa di vitamina nella
speranza di ottenere sollievo. Certe
malattie organiche producono sintomi
di depressione. Di solito essi
scompaiono una volta che la malattia
è curata. Bassi livelli di ormone
tiroideo (ipoti-roidismo), che
possono provocare depressione grave,
si manifestano più spesso di quanto
sia generalmente riconosciuto:
specialmente nelle donne. Quando
qualcuno si lamenta di senso di
fatica bisognerebbe sempre
controllare i livelli dell'ormone
tiroideo. La cura della tiroide, nel
correggere i livelli di ormone,
corregge anche la depressione che si
accompagna a questa condizione:
sempre che, cioè, la persona non sia
anche affetta da una turba
dell'umore, e i ricercatori hanno
trovato che questo non è infrequente.
In effetti, alzare il livello
dell'ormone tiroideo è qualcosa che
gli psicofarmacologi tentano quando i
pazienti depressi non rispondono
pienamente agli antidepressivi. E
accertato che la cura della tiroide è
un potenziatore di certi tipi di
antidepres-
sivi: essa accresce la loro efficacia
anche quando i livelli dell'ormone
tiroideo sono normali (vedi cura
all'ottavo capitolo). L'anemia è
un'altra malattia che produce
depressione. Una volta che il tasso
di emoglobina è ridiventato normale,
anche il livello di energia e l'umore
si normalizzano. Si sa che certi
ormoni rendono depressi. Le pillole
anticoncezionali sono notoriamente
generatrici di depressione, anche se
spesso i medici non mettono in
guardia da ciò. I progestinici, che
vengono a volte prescritti per forti
emorragie mestruali, possono
provocare tremende crisi depressive.
Anche il danazolo, un preparato
ormonale usato in rari casi per
arrestare l'emorragia da fibromi
mettendo le donne in una menopausa
artificiale, produce depressione.
Ironicamente, molte delle medicine
somministrate alle donne per curare
problemi che hanno a che fare col
loro sistema riproduttivo finiscano
col renderle depresse (vedi quarto
capitolo). Le malattie croniche, come
I'AIDS e la sclerosi multipla,
arrecano depressione. La malattia
cronica deprime il sistema
immunitario, e sembra esserci un
nesso fra immunità e depressione. I
ricercatori stanno cominciando a
mettere a fuoco gli aspetti
depressivi della sindrome da
affaticamento cronico. Le analogie
fra questa e la depressione grave
sono così grandi che certi scienziati
si chiedono se non si tratti in
realtà di un tipo di depressione.
Dato che gli anziani soffrono
frequentemente di malattie che sono
più o meno croniche, vanno spesso
soggetti alla depressione; dovrebbero
ricevere la diagnosi ed essere
curati. Per lungo tempo, la
depressione è stata associata al
semplice fatto della tarda età. "Be',
è naturale che sia depressa, ha
ottant'anni!" si diceva. Oggi la
medicina illuminata riconosce che la
depressione è patologica negli
anziani come lo è nei giovani. Spesso
le turbe dell'umore sono prese per
"senilità", un concet-
to che non ha più nessun significato
dinico. Le persone sono ammalate o
depresse, o entrambe le cose, ma non
sono "senili". La depressione è una
malattia i cui esordi sono subdoli.
Acquista forza così gradualmente che
chi ne è colpito non si accorge di
stare ammalandosi Qualcosa non va, ma
cosa? In un primo tempo, e per un
lungo periodo, la malattia si
manifesta con sintomi che sembrano
rappresentare qualche altro problema.
Questo in parte perché non ci è stato
veramente insegnato a riconoscere i
sintomi caratteristid, così che essi
rimangono, in un certo senso,
misteriosi. Molte persone che sono
depresse si lamentano di sentirsi
vagamente malate. Si sentono
affaticate, a volte in modo profondo.
Spesso ci sono dolori inspiegabili
che vanno e vengono: i "dolori
fantasma" che abbiamo già visto.
Comuni sono i disturbi
gastrointestinali, nonché mali di
testa, dolori muscolari e "senso di
pesantezza" al capo o al petto. Una
volta un nostro vicino fu portato
d'urgenza all'ospedale nel cuore
della notte con dolori al petto.
"Ansia," decise il medico del pronto
soccorso, e lo mandò a casa con delle
pillole che rilassano i muscoli Poi
si vide che l'uomo era depresso oltre
che ansioso, ma, come un gtan numero
di soggetti che soffrono di turbe
dell'umore, non ricevette la diagnosi
esatta, e i suoi dolori e le sue
paure continuarono per molti anni.
Ogni volta che arrivava quel senso di
pesantezza al petto, diceva a se
stesso: "Ansia," e teneva duro finché
non era passato. Intanto conduceva
un'esistenza ristretta, controllata,
mentre tentava di tenere a bada i
demoni del suo umore.
Migliorando Per un paziente che si
trova nel mezzo di un episodio di
depressione grave, la risposta agli
antidepressivi è dapprima lieve. E
facile che amici e parenti si
accorgano dei cambiamenti in atto
prima che l'individuo senta che il
suo umore sta cambiando. La seguente
storia, presa dalla casistica del
libro del dottor Mondimore, è tipica:
"Un uomo si accorge che sua moglie,
una settimana dopo aver iniziato la
cura con un antidepressivo,
s'interessa molto di più al proprio
aspetto, e le fa osservare che
evidentemente la sua medicina sta
funzionando. 'Vuoi scherzare?',
ribatte lei 'Questa roba non mi fa
niente. Mi sento ancora malissimo.'
Ma una settimana dopo deve ammettere
che il suo umore è migliorato."13 D
miglioramento del sonno è spesso il
primo segno che il paziente si sta
rimettendo. Molto prima di sentirsi
sollevato, il depresso si addormenta
più facilmente e dorme tutta la
notte. Poi ritorna l'appetito. La
perdita di peso cessa. Può essere
utile per il depresso fargli
osservare questi progressi. "Guarda,
qualcosa sta succedendo! Hai ripreso
a dormire. Quello che mangi ha un
sapore migliore. Fra poco ti sentirai
molto meglio." Non tutti i depressi
trarranno beneficio dalla cura medica
per la depressione, ma gli esperti
concordano che parte dei depressi -
forse un gran numero di loro -
soffrono di una malattia radicata nel
funzionamento biologico o chimico del
cervello. Per loro, assicura
Mondimore, l'intervento medico è
necessario. "H trattamento
psicologico da solo non basta."14 Il
sollievo dalla depressione dovrebbe
essere completo. L'obiettivo è
questo. Molte persone - e moiri
psicoterapeuti - accettano la
guarigione incompleta. "Mi sento
meglio di com'ero prima," dice la
persona depressa, e - ancora depressa
- pensa di non doversi veramente
aspettare di più. Medici, amici e
familiari dovrebbero dirle di
aspettarsi di più. H più è qua; il
più è disponibile.
Quelli che non si sentono più
depressi trovano un enorme piacere
nella vita. "Ho passato questa
mattina lavorando nel mio giardino,"
scrive Joann, finalmente guarita
dalla malattia che spesso la faceva
diventare così ritirata che aveva
finito coli'allontanare da sé amici e
familiari. In un rapporto scritto per
il suo psichiatra, Joann descrive
come si sente adesso.15 "Benché sia
solo la metà di febbraio, i miei
asfodeli stanno facendo capolino, e
le rose mostrano nuovi germogli di un
rosso acceso. Provo una gioia immensa
mentre scopro ogni nuova meraviglia,
e mi stupisco che i miei fiori stiano
risvegliandosi da un altro inverno."
Ciascuno si merita di risvegliarsi
dall'inverno.
4 Xa biologia e la depressione delle
donne lu solo dopo la nascita di Ben
che Hannah riconobbe, per la prima
volta, che qualcosa non andava.
Quando aveva avuto Johnnie, era stato
diverso. Era così esausta che
faticava a restare sveglia. Quando i
bambini facevano un pisolino, si
addormentava all'istante, e quando si
svegliavano faticava a trascinarsi
giù dal letto. Tutti le avevano detto
che con due figli sarebbe stata dura.
Hannah aveva la sensazione di non
avere quello che ci voleva per
farcela. Dal momento in cui si alzava
la mattina era stanca, irritata e
preoccupata dell'effetto del suo
umore sul neonato e sul piccolo
Johnnie. Si sentiva bisbetica. Aveva
l'impressione di stare diventando
invisibile, come se niente di quanto
faceva o pensava avesse la minima
importanza. Hannah rievocò questa sua
situazione di quand'era agli inizi
della sua vita di madre conversando
con me nella mia stanza d'albergo.
Quello che le era successo dopo la
nascita del suo secondo figlio era un
episodio di turba dell'umore. Di
episodi del genere ce ne sarebbero
stati altri. Ci sarebbero anche stari
momenti d'inesplicabile eccitazione -
momenti d'intensa carica, ansiosa
energia - che essa non riuscì mai a
far quadrare realmente col resto
della sua vita. Quando questi strani
periodi, coi loro spesso strani
comportamenti, erano finiti, Hannah
si sforzava di non pensarci più. Fra
questi alti e bassi, era una buona
moglie e madre. Ma quando
avvenivano i grandi sbalzi d'umore (e
nei primi anni succedeva spesso), si
sentiva come nell'occhio di un
ciclone. Parlandomi ora della sua
esperienza, Hannah cominciò a
riconoscere per la prima volta fino a
che punto quelle tempeste umorali
avessero influenzato il corso della
sua vita. Hannah e io c'incontrammo
per la prima volta dopo una
conferenza che avevo tenuto in una
città dell'Okla-homa. Era venuta a
trovarmi perché sapeva che lavoravo a
un libro sulle turbe dell'umore e
sulle tossicodipendenze e voleva
mettermi a parte delle sue
esperienze. Oggi, a cinquantanni,
Hannah vive da sola e si guadagna da
vivere come artista grafica. Ha
splendidi, morbidi capelli neri e
occhi grandi H suo volto è cosi
giovanile che è difficile vederla
come madre di figli cresciuti Mi
mostra delle foto del suo villino e
dello studiolo sistemato in un angolo
del soggiorno. Noto l'estremo ordine
di tutto quanto, i suoi pennelli e
colori, la sua batteria da cucina, la
disposizione dei cuscini sul divano.
Dice che è la più graziosa casa
immaginabile, molto migliore
dell'appartamentino dove abitò per
anni, prima che si rendesse
disponibile il villino a un affìtto
alla sua portata. Parecchi anni prima
Hannah aveva introdotto importanti
cambiamenti nella sua vita. Si era
data alla meditazione e aveva chiuso
con la marijuana, che aveva fumato
per diciotto anni. Negli ultimi anni
ha condotto una vita tranquilla, per
lo più casta, ma ora ha cominciato a
vedere qualcuno parecchie notti alla
settimana, e, nonostante sia su di
morale, è anche agitata. "Succede
sempre così quando cerco di avviare
una relazione," osserva tristemente.
Le chiedo di raccontarmi la sua
storia dall'inizio. Comincia con la
depressione che si abbatte su di lei
dopo la nascita di Ben, ma poi
s'interrompe di colpo, riconoscendo
che, dopotutto, non era stata la
prima volta. "Sono diventata depressa
nei primi anni dela
scuola media, e sono rimasta così per
tutto questo corso di studi. Penso di
non aver mai classificato quello che
mi ha preso in quegli anni orribili
come depressione." A quanto pare,
però, si trattò proprio di
depressione. Quando aveva tredici,
quattordici, quindici anni, Han-nah
aveva bisogno di farsi un sonnellino
ogni giorno dopo la scuola. Spesso,
la mattina, non ce la faceva ad
alzarsi in tempo per prendere lo
scuolabus e doveva essere condotta a
scuola da sua madre, che la sgridava
dandole della pigrona. Alle medie,
Hannah si sentiva sempre giù, aveva
poche amiche e si considerava un
fallimento nei rapporti con gli
altri. "Ero addirittura convinta che
tutti mi detestassero." A scuola,
comunque, Hannah aveva sempre avuto
un buon profitto. All'università
continuò ad andare bene, e
improvvisamente - sarà stato intorno
al secondo anno - tutto assunse un
tono più roseo. Oggi pensa che questo
improvviso cambiamento d'umore fosse
dovuto al suo successo nella vita di
relazione. Piaceva ai ragazzi. Si
sentiva sessualmente attraente. H suo
morale sai "E difficile capire come
potessi andare bene a scuola dato che
ero sempre in giro. Ero impegnata in
una quantità di faccende. Dirigevo il
giornale scolastico, recitavo, ero
sull'albo d'onore del preside, e
stavo via per tutto il weekend. Avevo
un'enorme energia." A questo punto,
Hannah ricorda di aver avuto
un'enorme energia anche da bambina:
prima dì cominciare la media ed
entrare in quel buio tunnel "Da
bambina ero molto creativa, sempre
piena di progetti. Tenevo un diario,
scrivevo commedie, non smettevo mai
di fare, fare, fare. E se non avessi
fatto tutte quelle cose, ora che ci
ripenso, mi sarei sentita spenta. Non
avrei sentito niente, come morta."
Era poco più che ventenne quando
s'innamorò di un uomo che conobbe nel
suo primo posto di lavoro, a San
Francisco, e lo sposò. "Sono rimasta
subito incinta, e quella prima
gravidanza è stata meravigliosa. E
venuto al mondo Johnnie, e anche lui
era meraviglioso. Ma poi
sono rimasta incinta di Ben, e per
tutta la gravidanza mi sono sentita a
terra." Il suo umore si fece ancora
più tetro dopo la nascita del
bambino, e Hannah fu colta da
depressione puer-perale. Col passare
dei mesi peggiorò. Era irritabile,
coi nervi scoperti e stanca dalla
mattina alla sera, ma non pensò mai
di soffrire di "depressione". Pensava
invece che non sopportava più suo
marito, e che l'unico modo di uscire
dalla densa nebbia che la
imprigionava sarebbe stato quello di
andarsene. H matrimonio la stava
soffocando. Si era sposata troppo
presto, non aveva realmente trovato
se stessa, e ora doveva andarsene e
ricominciare la vita da capo. Ma
riusciva a malapena a muoversi! Si
fece comunque forza e parlò a suo
marito, WiD, della sua idea di
separarsi. Era convinta che la
libertà così ottenuta l'avrebbe
sollevata. Will era certo che essa
non fosse in condizione di portare
con sé i bambini. "Non ho potuto fare
a meno di trovarmi d'accordo con lui,
dato che non c'era una cosa come
l'asilo nido. Questo succedeva,
ricorda, all'inizio degli anni
sessanta. Pensavo che non appena mi
fossi rimessa in sesto mi sarei
ripresa i bambini. Ma le cose non
sono andate così." Provando
un'improvvisa carica di energia - e
quindi sentendosi certa di aver preso
la decisione giusta -Hannah volle
troncare rapidamente il matrimonio.
Era pronta ad andarsene. Volò a
Juarez per ottenere il divorzio,
laggiù conobbe un altro uomo e
divorziò e si risposò in meno di un
mese. "Tutti mi supplicavano di non
farlo, ma io mi sentivo divinamente e
pensavo di sapete quello che stavo
facendo." Questo fu il primo
matrimonio-lampo di Hannah, ma non
sarebbe stato l'ultimo. Durò soltanto
pochi mesi ("Una bella mattina noi
due ci siamo guardati in faccia e
abbiamo detto: 'Cosa ci stiamo a fare
qua?'") Depressa e insicura, Hannah
rimase sola per un anno. Tirò avanti
alla meno peggio, lavorando come
cameriera. Poi
ci fu un altro uomo, e un nuovo
matrimonio. Ma questa volta aveva
venticinque anni. Seria,
intelligente, misurata, oggi Hannah
non ha l'aria di un donna che ha
avuto una gioventù tempestosa. C'era
stato un marito che l'aveva fatta
soffrire. C'era stato un tentativo di
suicidio. C'era stato un lungo
periodo di lavoro accanito a San
Diego, dove era rimasta agganciata a
un teatro e aveva lavorato fino a
tardi per sei anni. "Quello è stato
uno di quei periodi di straripante
energia. Non sapevo che cosa fare di
preciso con tutta la mia energia.
Praticamente mandavo avanti da sola
il teatro. Di notte fumavo marijuana
per potermi addormentare." Attraverso
tutte queste vicende, Hannah sentì
enormemente la mancanza dei suoi
figli. Non erano mai tornati con lei
Era stato questo il motivo principale
del suo terzo matrimonio - il nuovo
marito aveva accettato di aiutarla a
farsi affidare i ragazzi e a fargli
da padre -ma per un motivo o per
l'altro il tribunale dei minori non
le aveva dato ragione. La custodia
dei ragazzi era andata al padre.
"Forse è stato meglio così," mormora,
ma piange nel dirlo. I nonni dei suoi
figli li hanno mandati in buone
scuole. Oggi John è avvocato, e Ben
sta ancora studiando per diventare
neurochirurgo. "Abbiamo rapporti
eccellenti; li vedo un paio di volte
all'anno. Ma naturalmente non è la
stessa cosa." Anche se Hannah ha
ricevuto per anni dosi massicce di
psicoterapia, ora sta cercando di
farcela con l'aiuto della meditazione
e di sedute di gruppo con altre
persone con problemi di
tossicodipendenza. L'uomo con cui
aveva una nuova relazione stava
tirandosi fuori dalla cocaina, e
anche se lei non aveva più sniffato
da quattro anni lui aveva voluto che
partecipasse a un corso di terapia di
gruppo in dodici fasi Egli pensava
che essa si aggrappasse troppo a lui
Lei voleva un futuro. Lui non era
pronto per questo, le disse. Hannah
la prese male.
Venendo alla fine della sua storia,
mi confidò di aver sempre avuto
difficoltà con le relazioni. In
qualche modo l'agitazione che provava
con questo nuovo uomo ricordava molto
quello che aveva patito in passato.
Alzò lo sguardo su di me e disse fra
le lacrime: "Mi sento come se l'unico
modo di tenermi a galla fosse quello
di tirare avanti con questa vita
quanto mai ristretta: nien-t'altro
che lavoro e meditazione ed
esercizio. Devo mantenermi su una
lama di rasoio giusto per rimanere
stabile." Saltò fuori che ad Hannah
non era mai stato chiesto prima di
raccontare la sua storia dal
principio alla fine, e quindi neppure
lei si era resa conto del fatto che
le sue esperienze erano cicliche,
erano come marosi che andavano e
venivano. Aveva sempre attribuito i
suoi guai alle difficoltà con le
relazioni. Non le era mai venuto in
mente che forse la volubilità delle
sue interazioni con gli altri potesse
essere dovuta a un problema
preesistente. Adesso, esponendo
l'intera storia, vide per la prima
volta che tutta la sua vita era stata
squassata da tempeste emotive. Non
solo aveva avuto depressioni
periodiche fin dall'infanzia; aveva
avuto anche degli "alti" in cui non
poteva prendere sonno e si comportava
in un modo impulsivo, che aveva avuto
un effetto tremendamente negativo
sulla sua vita. Non era soltanto una
figlia degli anni sessanta, una
figlia intelligente ma scriteriata e
impreparata a vivere nel mondo. Era
stata affetta da uno squilibrio
chimico, e per questo aveva pagato un
prezzo terribile. Aveva perso i suoi
figli. Non aveva mai avuto una
relazione stabile e improntata
all'appoggio reciproco. Non era mai
stata in grado di compiere il lavoro
creativo che, ne era certa, sarebbe
altrimenti rientrato nelle sue
possibilità. "Io sono una persona
intelligente, e sento che nella mia
vita non ho mai fatto le cose che
avrei dovuto essere in grado di
fare."
Perché le donne? Le donne sono molto
più a rischio degli uomini per quanto
riguarda la depressione. Questo vale
per donne bianche, nere e ispaniche,
e indipendentemente da livello di
reddito, scolarizzazione o
occupazione. All'in-circa, per ogni
uomo depresso ci sono due donne
depresse. È stato accertato mediante
rigorosi studi epidemiologia che
questa percentuale non è il risultato
di una maggior inclinazione delle
donne a riferire al medico i loro
sintomi depressivi Le depresse sono
effettivamente di più dei depressi.
L'interrogativo a cui chiunque
vorrebbe poter dare risposta è:
perché? Se potessimo scoprirlo,
potremmo trovare dei sistemi per
ridurre il numero delle depresse. Per
pareggiare un po' di più le
percentuali, per così dire. Dio sa se
le donne non hanno motivo di essere
depresse. Basta andare a vedere le
statistiche sulla povertà, sui mariti
maneschi, sulle violenze sessuali su
ragazze e donne, e si capisce subito
che ben difficilmente le donne
potrebbero sfuggire ale conseguenze
psicologiche di tutto questo.
Potremmo dire che è una doppia
disgrazia. Le donne patiscono
l'ineguaglianza, e per giunta ne
subiscono le conseguenze emotive. D
discorso si fa delicato quando si
suggerisce che parte della
vulnerabilità delle donne alla
depressione possa essere biologica:
una conseguenza del loro sesso. Dato
che abbiamo sofferto così a lungo di
concezioni come quella di Freud
secondo cui "l'anatomia è destino"
(egli pensava che la depressione
avesse alla base il rammarico delle
bambine per la mancanza di un pene),
il semplice accenno alla biologia,
quando si parla di depressione,
diventa causa di allarme. Preferiamo
pensare che i problemi emotivi delle
donne siano dovuti a cause sociali, a
cominciare dal nostro retaggio di
pregiudizio e di maltrattamento. Ci
piacerebbe dire: "E naturale che le
donne siano depresse!" e fermarci
qua. Eppure ci balzano agli occhi
certi fatti che ci costrin-
gono a riconoscere che la biologia,
anche se può non essere un destino,
interviene effettivamente negli stati
d'umore delle donne. Consideriamo per
un attimo una manciata di
statistiche. Una donna su dieci dopo
il parto diventa gravemente depressa.
H novanta per cento delle donne
accusano sintomi di abbassamento del
tono dell'umore nei periodi
premestruali. Non tutte soffrono di
turbe dell'umore sufficienti per una
diagnosi di sindrome premestruale, ma
qualcosa succede alla maggior parte
delle donne in periodo premestruale.
Le donne affette da depressione
ascrivibile a questa patologia hanno
livelli inferiori dì serotonina
rispetto al periodo successivo e
rispetto alle donne immuni da questa
sindrome. La psicosi depressiva
puerperale, benché rara, è una
malattia particolarissima.
Principalmente, colpisce donne senza
una precedente storia psichiatrica.
Molti ricercatori pensano che la
psicosi post parto meriti di essere
classificata separatamente da altri
tipi di psicosi1 Se si arrivasse a
questa decisione, essa diventerebbe
la prima forma specificamente
femminile di turba psichiatrica. Ma
le psicologhe femministe stanno
protestando vivamente per garantire
che questo non succeda. Temono che
una qualsiasi malattia psichiatrica
attribuita unicamente alle donne
possa venire usata per discriminarle.
Ma qual è la verità a questo
proposito? Certo, pur difendendo le
donne non vogliamo ostacolare la
ricerca scientifica per il timore che
possa bloccare il nostro processo di
emancipazione. L'influenza del
femminismo sulle scienze sociali - in
particolare la psicologia - ha spesso
avuto l'effetto di rendere difficile
alle donne farsi curare per le loro
turbe dell'umore. Questo vale in modo
particolare per le sindromi
premestruali. Le femministe non
vogliono che vengano imputati gli
ormoni delle donne. Malgrado ciò il
funzionamento ormonale non può non
essere consi-
derato come un fattore nella
depressione delle donne. Le donne
hanno un'accresciuta vulnerabilità
alla depressione dopo il parto, prima
delle mestruazioni e durante la
pubertà. La pubertà, anzi, fa pensare
a una specie di Waterloo muliebre.
Secondo uno studio, l'età compresa
fra i dódici e i tredici anni è
quella in cui è più probabile che le
persone di sesso femminile vadano
incontro a un episodio depressivo
acuto. Patrìcia Cohen, un'epidemio-
loga psichiatrica che lavora al New
York State Psychia-tric Institute,
studiò 1500 giovani della zona di
Albany e trovò con sua sorpresa che
la depressione in forma grave rende
disabili il 7% delle ragazze di
questa età. "C'è un tremendo rischio
di depressione nelle ragazze negli
anni che seguono la pubertà," afferma
la Cohen. H fenomeno è collegato agli
ormoni? Senza dubbio, questo è un
campo che richiede una ricerca
maggiore e più di qualità. Sarebbe un
grande errore imporre l'alt ai nuovi
sforzi della biopsichiatria per
comprendere gli aspetti biologici
degli sbalzi d'umore nelle donne. Su
ciò si fecalizzerà questo capitolo.
Prima però diamo uno sguardo ad
alcune delle condizioni sociali in
cui vivono le donne. Non potrebbero
essere questi i motivi per cui ci
sono più depresse che depressi?
Discriminazione e depressione Negli
anni sessanta, Betty Friedan, nel suo
innovativo The Femmine Mystique,
osservò che le donne erano depresse
perché erano sottovalutate dalla
società e spesso trovavano
insoddisfacente il lavoro di
casalinga a tempo pieno. Oggi sono
molto meno le donne che rimangono in
casa. E aumentato in modo imponente
il numero di quelle con un impiego
retribuito, spesso in professioni un
tempo dominate dai maschi, come la
medicina e la magistratura. Negli
anni novanta, la maggior parte defle
donne sentono di poter fare delle
scelte. Molte aspettano di essere
intorno ai trentacinque
anni per sposarsi o decidono di non
sposarsi affatto. L'immagine della
massaia "confinata in periferia"
appare datata come Edith Bunker e Ali
in thè Family. Eppure le donne hanno
ancora il doppio di probabilità degli
uomini di ammalarsi di depressione.
La domanda è: perché? Indubbiamente
non possiamo ignorare il fatto che le
donne continuano a guadagnare meno
degli uomini e a subire una sfacciata
discriminazione nelle assunzioni e
nefle promozioni. Le donne con un
lavoro e una famiglia sulle spalle
fanno ancora la parte delle leonesse
nelle faccende domestiche e
nell'accudire i figli in sostanza,
svolgono due attività a tempo pieno
mentre i loro mariti, una volta
rientrati, si mettono in panciolle
davanti alla televisione. "Come si fa
a non essere depresse?" vien fatto di
ripetere. Indipendentemente dalla
questione se passare l'aspirapolvere
sulle tendine sia noioso o no, rimane
il fatto, scoperto dalla nota
epidemiologa Myrna Weissman, che
chiunque abbia un ruolo unico nella
vita è a rischio per quanto riguarda
la depressione. Se questa fonte di
gratificazione si prosciuga
improvvisamente - come succede alle
casalinghe a tempo pieno quando i
loro figli lasciano la famiglia -
l'umore può precipitare in verticale.
Il lavoro e la capacità di coltivare
amicizie si sono arrugginiti, e mamma
si sente ridotta ai minimi termini in
quanto alla sua capacità di farcela
nel mondo. Che cosa le resta da fare
ormai, mettersi a pitturare uova
pasquali? H fatto di avere troppo
poche fonti di gratificazione, indica
lo studio della Weissman, predispone
le donne alla depressione.2 Ma anche
le donne che lavorano fuori casa
hanno i loro problemi. Ci si aspetta
che siano materne e passive nei loro
rapporti con gli uomini, ma che sul
lavoro si facciano valere senza tanti
riguardi per nessuno. Come Giano,
hanno due facce - o "personalità" -
con cui operare: una docile e
seducente a letto, e un'altra
aggressiva ed efficiente in ufficio.
Certi studio-
si di scienze sociali credono che il
conflitto fra queste due
"personalità" predisponga le donne
alla depres- Rzgzzze con sensi
d'inferiorità, donne depresse C'è
anche la questione del senso
d'inferiorità. Alcuni studi mostrano
che a motivo del loro condizionamento
sociale le donne hanno un minor senso
della propria competenza. A confronto
coi maschi, interpretano gli eventi
in un modo più negativo, si valutano
più severamente, si impongono
obiettivi inferiori e si basano di
più su riscontri esterni per i loro
giudizi su se stesse. Restano prese
in una trappola di pensieri negativi
che conducono a problemi di
motivazione, realizzazione, autostima
e, inevitabilmente, o così vuole
questa linea di pensiero, alla
depressione. Prima della pubertà, i
bambini non rivelano differenze
riguardanti il sesso nei tassi di
depressione, oppure i maschi sono
leggermente più su di morale. Poi,
improvvisamente, con l'arrivo della
mestruazione, avviene qualcosa di
drammatico. Come a un segnale, fra i
tredici e i quattordici anni, le
femmine cominciano a diventare
depresse a schiere. Le adolescenti
superano rapidamente i maschi in
fatto di depressione in un rapporto
di due a uno, e certi studi hanno
trovato che la percentuale è molto
maggiore. "L'adolescenza è stata
tradizionalmente considerata una fase
in cui la maggior parte dei giovani
attraversa una tormentosa autoanalisi
e frequenti periodi di ansia e di
depressione," afferma Susan Nolen-
Hoeksema, che insegna psicologia alla
Stanford University.3 L'immagine
della ragazza adolescente che
gironzola come un'anima in pena,
racconta a tutti quanto è depressa,
s'ingozza ingordamente di
quantitativi enormi di schifezze e
chiacchiera morbosamente con le sue
amiche al telefono, è diventata una
sorta di macchietta culturale. Per la
ragazza adolescente la vita è un
grosso punto interrogativo. Essa non
fa che chiedersi se ha un aspetto
passabile, se è abbastanza
intelligente, se è troppo
intelligente, abbastanza spiritosa,
abbastanza popolare, e così via. I
genitori si torcono le mani, sperando
che quando le loro figlie arriveranno
all'università si distrarranno da
tutte queste preoccupazioni
solipsistiche e, in parte grazie al
fatto di lasciare la famiglia, si
metteranno su un binario più
realistico. In molte, però, queste
preoccupazioni adolescenziali non
sono "legate all'età," ma sono
sintomatiche. È necessario che noi
cominciamo a osservare più
attentamente gli stati d'umore e i
comportamenti delle nostre ragazze
adolescenti Molte sono depresse, e
questo è un problema grave: sia per
le ragazze stesse sia per la società.
Dopo tutto, le giovani donne sono le
future lavoratrici e madri d'America.
La bambina che è depressa (come
vedremo nel sesto capitolo) diventa
l'adulta depressa: a meno che la
tendenza della bambina non venga
bloccata e il suo ciclo depressivo
non venga arrestato. In uno studio
condotto su tredicenni, // .57% delle
ragazze denunciò livelli di
depressione da moderati a gravi!4
Soltanto il 23% dei ragazzi riferì di
soffrire di turbe analoghe. In un
altro studio su centocinquanta
adolescenti dai quattordici ai sedici
anni, il 29% delle ragazze si lamentò
di una depressione almeno moderata, a
confronto con un 10% dei ragazzi.5 I
giovani non esagerano quando si
autodiagnosticano affetti da
depressione. Alcuni studi hanno
dimostrato che la descrizione dei
minori delle loro condizioni emotive
collimano strettamente con la loro
valutazione dinica da parte degli
psichiatri: e poco con le valutazioni
emesse da genitori e insegnanti!"
Spesso i genitori non pensano che i
loro ragazzi siano depressi, mentre
questi sanno di esserlo.
La depressione e la ragazza
violentata Ci sono certe situazioni
angosciano di cui le donne soffrono
molto più frequentemente degli
uomini. La violenza sessuale, per
esempio. "I tassi di violenza
sessuale su ragazze aumenta
sensibilmente nella prima
adolescenza, e molte vittime di
questi abusi continuano a subirli per
tutti gli anni della loro
adolescenza," scrive Susan Nolan-
Hoeksema. In una recente campionatura
casuale di novecentotrenta donne
adulte, il 12% aveva subito qualche
tipo di molestia sessuale grave da
parte di un membro della famiglia
prima dei diciassette anni, e il 26%
aveva patito una violenza grave da
parte di un estraneo entro questa
età.7 // maggior aumento
dell'esperienza di abuso sessuale di
ragazze si aveva fra i dieci e i
quattordici anni. Altri studi hanno
riscontrato che fra le ragazze la
fascia d'età più a rischio di stupro
è compresa fra i quattordici e i
quindici anni Si possono immaginare
le inevitabili conseguenze di una
violenza del genere sullo sviluppo
sessuale ed emotivo, nonché sullo
sviluppo intellettivo. Infatti la
depressione, come abbiamo visto,
influisce sul funzionamento
cognitivo. Molte ragazze non parlano
mai degli stupri che hanno patito e
così hanno poche probabilità di
ristabilirsi. Si portano dentro la
ferita, e la depressione peggiora.
Man mano che le ragazze procedono
attraverso l'adolescenza, non è che
le cose migliorino. Secondo il
rapporto della speciale task force
dell'American Psycho-logical
Association sulle donne e la
depressione, il 37% delle donne hanno
una rilevante esperienza di violenza
fisica o sessuale prima dell'età di
ventun anni? Dal 12 al 14% di tutte
le donne sono state violentate dal
marito o da un conoscente. Come è
ampiamente noto, lo stupro durante un
appuntamento o una festicciola - una
versione alla Ivy League del vecchio
stupro di gruppo - è diventato un
problema nelle migliori università.
Nell'autunno del 1990, le studentesse
della
Brown University furono applaudite da
donne di tutto il mondo quando
denunciarono gli stupri avvenuti nel
loro campus, scrivendo i nomi dei
colpevoli sui muri dei gabinetti. Le
percosse sono la principale causa di
lesioni nelle donne. Secondo le
statistiche dell'FBi, ogni quindici
secondi una donna viene picchiata dal
suo partner. La cifra attuale è di
sei milioni di donne all'anno. Gli
studi sulle connessioni fra
brutalizzazione subita e depressione
sono solo agli inizi, ma quelli
finora compiuti sono rivelatori. Due
hanno riscontrato elevati tassi di
depressione sia in adolescenti sia in
adulte che da bambine erano state
vittime di molestie sessuali. Il tipo
e la gravita dei sintomi psichiatrici
di queste donne variavano a seconda
dell'età in cui erano state molestate
la prima volta e del lasso di tempo
per cui le molestie erano continuate.
Data l'atmosfera di violenza in cui
viviamo, non sorprende che ragazze e
donne sentano di avere uno scarso
controllo su quanto accade nella loro
vita. La violenza produce la sindrome
nota come "senso d'impotenza
appreso", che secondo alcuni porta a
una vulnerabilità, alla depressione.
I biopsichiatri pensano che lo stress
possa scatenare la depressione, anche
se solo in coloro che sono
biologicamente vulnerabili. Le donne,
ad ogni modo, hanno particolari
fattori di tensione con cui lottare.
Le donne che hanno subito violenza
soffrono spesso di turbe dell'umore,
che persistono a lungo e richiedono
di frequente una cura farmacologica.
Forse le psicotera-peute femministe
saranno diffidenti a questo riguardo.
La speciale task torce dell'American
Psychological As-sociation ha
suggerito che una "terapia migliore"
può consentire alle donne vìttime di
violenza di "affidarsi meno ai
farmaci".9 Una raccomandazione del
genere implica che "affidarsi" a
delle medicine è il risultato di
una debolezza, o di un difetto del
carattere, che gli antidepressivi
vanno evitati quando possibile e che
la psicoterapia è in qualche modo
"più sana" e migliore delle pillole.
Naturalmente, le preoccupazioni delle
femministe hanno qualche fondamento.
Qualche anno fa, fu appurato che era
molto maggiore il numero di ricette
per tranquillanti come il meprobamato
e il clordiazepossido emesse per le
donne che per gli uon>ini. Le case
farmaceutiche facevano pubblicare
sulle riviste mediche una pubblicità
che presentava la paziente ansiosa o
depressa come una lagna e un peso per
il suo medico. "Ecco qua un sistema
per zittirla una volta per tutte,"
lasciava intendere l'inserto.
Giustamente irritate, alcune
scrittrici femministe lanciarono
l'allarme: le donne venivano
imbottite dì psicofarmaci e non
ascoltate. Ancora una volta, venivano
placate e messe a tacere. Ma la
farmacoterapia ha fatto dei passi
avanti, da trent'anni a questa parte.
Gli antidepressivi non rientrano
nella categoria dei farmaci che
servono per rendere innocue pazienti
fastidiose. Non ottundono i
sentimenti e non inficiano in nessun
modo la capacità di una paziente di
pensare con la propria testa. Al
contrario, rendono fisicamente
possibile avere dei sentimenti ed
esprimerli. Eliminano la difficoltà a
pensare, la confusione mentale. Le
donne depresse non sono in grado di
agire autonomamente perché la loro
capacità di sentire è compromessa e
perché sono svuotate di energie.
Corrono il rischio di rivolgersi agli
psichiatri disinformati, che le
privano della cura farmacologica,
contribuendo così a farle rimanere in
condizioni d'umore gravemente
distruttive per la loro esistenza.
Mentre lavorano sui loro "conflitti
ulteriori", le depresse abbandonano
gli studi, rifiutano promozioni,
riducono ai minimi termini i loro
rapporti ìnterpersonali e sotto tutù
i punti di vista si escludono da un
processo di crescita e di sviluppo.
Si lasciano coinvolgere in relazioni
con uomini che le
maltrattano, si mettono a bere o a
prendere droghe, falliscono come
madri: e in molti casi questo avviene
perché non hanno ricevuto i farmaci
che avrebbero corretto i loro
squilibri chimici permettendo loro,
in un tempo sorprendentemente breve,
di recuperare energia e forza di
volontà. Questa forza non viene
"dall'esterno", come pretendono certi
psicoterapeuti, col risultato che le
donne si sentono ancora più vittime.
È precisamente lo stesso tipo di
forza che ogni ex paziente avverte in
sé quando guarisce. C'è sollievo, e
c'è gioia. Non c'è per nulla il senso
di "non avercela veramente fatta da
sola", a meno che amiche o familiari
fuori strada non bombardino la donna
depressa con questo messaggio. Questo
è molto grave, perché essa, oltre a
essere a terra, è incline ad
assumersi ogni colpa che le venga
attribuita dagli altri. Il grande
dibattito sulla sindrome premestruale
Pochi argomenti hanno sollevato le
ire delle studiose femministe più
della depressione premestruale. Libri
vengono scritti nel tentativo di
documentare esattamente, quanti studi
sono apparsi a sostegno della sua
esistenza e quanti contro. Autrici
femministe contestano queEe che sono
prosindrome, interrogandosi su quelli
che potrebbero essere i loro scopi
(implicitamente nascosti). Alcune
femministe sembrano più preoccupate
dalla questione se si debba ammettere
l'esistenza della sindrome
premestruale piuttosto che della
questione se le donne ne soffrano
realmente, e in caso affermativo del
modo in cui possano essere aiutate. H
motivo dell'accresciuta attenzione
che il settore della salute mentale
oggi rivolge a questa sindrome è la
preminenza delle turbe dell'umore
nella maggior parte delle donne con
sintomi correlati alle mestruazioni
cosi gravi da dover ricorrere al
medico. "In tutto il paese schiere di
donne chiedono aiuto ai reparti di
psichiatria
di molte cliniche specializzate nello
studio e nella cura di questa
condizione," scrivono Sally Severino
e Marga-ret Moline. Entrambe
insegnano alla facoltà di medicina
della Cornell University, la prima
psicologia e la seconda psichiatria.
Sono autrici di Premenstrual
Syndrome, dove passano in rassegna
virtualmente tutta la ricerca finora
compiuta sull'argomento. I disturbi
psichiatrici sembrano intervenire in
questo quadro clinico in un così gran
numero di donne che l'American
Psychiatric Association decise di
compiere il lavoro necessario per
determinare se il disturbo potesse
essere classificato come una vera e
propria patologia. In altri termini,
la sindrome premestruale è una
malattia psichiatrica oppure no? La
stessa idea di far luce su questa
questione ha fatto tremare le
psichiatre femministe del comitato
donne dell'American Psychiatric As-
socation. Nel 1985, i medici
incaricati di aggiornare il terzo
rapporto di questa associazione,
Manuale diagnostico e slatitistico
delle turbe mentali, nominò un
comitato di esperti col compito di
considerare l'opportunità di
includere la sindrome premestruale
nella terza edÌ2Ìone riveduta. La
prima cosa che il comitato consultivo
fece fu di elaborare criteri
diagnostici e di decidere il nome da
dare al disturbo. Dato che i sintomi
associati alla sindrome premestruale
possono determinarsi anche in donne
che non hanno mestruazioni (in donne
che hanno avuto isterectomie in cui
le ovaie sono rimaste intatte, o
anche in donne le cui ovaie sono
state asportate, ma in modo
incompleto, cioè in cui è rimasto del
tessuto residuo), il comitato decise
di sopprimere il termine
"premestruale" e alla fine scelse il
lugubre "turba disforica della tarda
fase luteale" (Late Luteal Phase
Dysphork Disorder, LLPDD). Il
comitato donne dell'American
Psychiatric Association si oppose con
veemenza all'inclusione di questa
disfunzione nel terzo rapporto sulla
sindrome premestruale. Tuttavia, con
l'eccezione di due dei suoi membri,
il comitato consul-
tivo era fortemente in favore
dell'inclusione delTiAPDD, il che ne
avrebbe fatto una malattia
ufficialmente riconosciuta. Ne seguì
un'accanita battaglia, con oppositóri
all'inclusione, rappresentanti molti
gruppi professionali, che montarono
un'accesa campagna con l'invio di
lettere di protesta e la
mobilitazione dei mass media. Alla
fine, l'American Psychiatric
Association decise che I'LLPDD era in
effetti un'entità dirtica; come
contentino per il comitato donne,
tuttavia, l'incluse soltanto in
un'appendice del terzo rapporto
riveduto sulla sindrome premestruale.
"Ancora oggi," scrivono la Severino e
la Moline, "gli ambienti contrari
alla categoria LLPDD continuano a
battersi contro la diagnosi in base
all'idea che essa danneggi le donne.
Noi non crediamo che sia così." "La
sindrome premestruale è stata
caratterizzata come una spada a
doppio taglio," osserva un articolo
del "Womens's Right Law Reporter".
"Se sarà negata o presa alla leggera,
i ricercatori la ignoreranno e donne
i cui sintomi potrebbero essere
curati continueranno a soffrire.
D'altro canto, dato che il ciclo
mestruale è una delle poche reali
differenze biologiche fra le donne e
gli uomini, quando noi riconosciamo i
problemi premestruali essi vengono
ritenuti una prova della nostra
inferiorità biologica. "A noi
sembra," scrivono la Severino e la
Moline, "che l'aspetto della
stigmatizzazione rifletta in realtà
la persistente stigmatizzazione della
malattia mentale, non la
stigmatizzazione delle donne."
Inoltre, il fatto che certe donne
hanno un disturbo ciclico associato
al ciclo mestruale "non implica
sicuramente che tutte le donne che
hanno mestruazioni siano ammalate."
In effetti, è stato dimostrato che la
maggior parte delle donne non
subiscono fluttuazioni dell'umore col
ciclo mestruale. Ma hanno le donne
una particolare vulnerabilità? "Sì,"
rispondono la Severino e la Moline.
"Esattamente come gli uomini sono più
soggetti a sviluppare determinate
disfunzioni, lo stesso vale per le
donne. Non è 'contro le donne'
riconoscere I'LLPDD più
di quanto non sia 'contro gli
uomini' riconoscere la gran quantità
di malattie che sono più comuni negli
uomini." E probabilmente vero che un
datore di lavoro può essere
riluttante ad assumere una donna che
ammetta di soffrire di LLPDD.
Nondimeno, continuano con una logica
inattaccabile, "un datore di lavoro
può anche essere riluttante ad
assumere una donna affetta da un
qualsiasi disturbo mentale o fisico
in grado di compromettere le sue
capacità lavorative. Se la donna è
effettivamente inabilitata per quanto
riguarda il lavoro, il diniego del
datore di lavoro non è un'ingiusta
discriminazione. Se la donna non è
disabile, allora la soluzione al
problema dell'ingiusta
discriminazione sul lavoro non è
sicuramente quella di fingere che non
esista." Perché certe soffrono e
altre no Prima o poi ci saremo tutte
chieste perché mai i cicli mestruali
siano così dolorosi per certe donne e
non per altre. Secondo i ricercatori,
il ciclo coinvolge gli ormoni
ovarici, l'estrogeno e il
progesterone. "Gli ormoni sono, per
definizione, sostanze che fungono da
messaggeri rivolti agli organi
bersaglio," scrivono la Severino e la
Moline. Nelle sindromi premestruali,
gli "organi bersaglio" sono il
cervello, il seno e l'utero, con
effetti secondari che si ripercuotono
sulla tiroide e sulla corteccia delle
ghiandole surrenali. La nuova ricerca
si concentra sul cervello. La
regolazione del ciclo mestruale
implica complesse interazioni fra i
neurotrasmettitori del cervello, gli
ormoni dell'ipofisi e gli ormoni
femminili delle ovaie. Non sono
quindi soltanto le ovaie a provocare
le difficoltà mestruali. Entrano in
azione anche la sua serotonina, la
sua dopamina e la sua noradrenalina.
In qualche modo gli ormoni ovarici
interagiscono con i
neurotrasmettitori del cervello, e il
risultato finale è lo sbalzo d'umore!
Come ciò avvenga - e perché e quando
e in chi - è ancora oggetto di
rigoroso studio, se non di
controversia. La ricerca sul ciclo
mestruale è relativamente nuova. La
Severino e la Moline ritengono che
dobbiamo prestare maggior attenzione
al cervello "come organo che risponde
agli steroidi ovarici e svolge quindi
un .ruolo nella produzione dei
sintomi premestruali." È solo di
recente che gli scienziati hanno
cominciato a concentrarsi sul
contributo ai cambiamenti d'umore
mestruali prodotti dalle sostanze
chimiche cerebrali delle donne. Essi
sanno, per esempio, che gli estrogeni
inibiscono la produzione di un
enzima, la tirosina, il che a sua
volta abbassa il livello di dopamina
nell'ipotalamo del cervello. La
dopamina contenuta nell'ipotalamo
controlla l'ovulazione. Quello che
s'ignora è in che modo le variazioni
dei livelli di ormoni influiscono sui
neuroni di una donna, inducendoli a
rilasciare dei neurotrasmettitori.
Quando avremo compreso ciò capiremo
meglio perché Betty si abbuffa
durante le mestruazioni mentre Helen
trova che esse - specie nel periodo
che le precede - la rendono di
malumore e irritata. Perché una donna
è afflitta dalla sindrome
premestruale una sola settimana al
mese e un'altra ogni tre settimane?
Perché certe avvertono solo una lieve
malinconia e altre gravi cali del
tono d'umore che rovinano le loro
esistenze? E perché altre ancora
stanno benone per l'intero ciclo,
come succede per una minoranza di
donne, spensierate e pimpanti come le
modelle della pubblicità televisiva?
Come abbiamo visto nel secondo
capitolo, la capacità del cervello di
regolare i neurotrasmettitori è
fortemente influenzata dalla
genetica. Anche gli ormoni delle
ovaie lo sono. Quindi, oltre a
scoprire in che modo l'estrogeno
influisce sulla produzione di
serotonina nelle donne in generale,
dobbiamo arrivare a comprendere in
che modo l'estrogeno della singola
donna influisce sulla sua particolare
capacità di regolare la serotonina.
Se ha ereditato un'anomalia che
riguarda la serotonina, essa entrerà
certamente a far parte dell'equazione
che deter-
mina la natura del suo ciclo e i
sintomi e le condizioni d'umore da
esso eventualmente ingenerati. C'è
anche la questione degli stessi
ormoni femminili Questi ormoni hanno
un ruolo negli sbalzi d'umore
premestruali? Se è cosi, quale nesso
esiste, se esiste, fra gli ormoni
femminili e i neurotrasmettitori
cerebrali regolatori dell'umore? "E
realmente soltanto negli ultimi
vent'anni," sottolineano la Severino
e la Moline, "che siamo giunti a
renderci conto che l'estrogeno e il
progesterone influiscono direttamente
sulle funzioni della cellula nervosa
e quindi esercitano profonde
influenze sul comportamento,
sull'umore e sull'elaborazione
sensoriale: tutti che fluttuano, come
è stato accertato, durante il ciclo
mestruale normale." Uno dei modi in
cui determinano ciò è modulando
l'azione dei neurotrasmettitori. Le
prime ricerche che collegano i
sintomi di sindrome premestruale a
deficienze di serotonina furono
compiute verso la fine degli anni
ottanta. Due studi accertarono che
nella settimana prima delle
mestruazioni le donne con sindrome
premestruale avevano livelli di
serotonina più bassi.10 Un altro
srudio trovò che nelle donne con
sindrome premestruale i livelli di
serotonina erano più bassi prima del
periodo ma non dopo, e che erano più
bassi dei livelli di serotonina
riscontrabili nelle donne che non
vanno soggette a sindrome
premestruale." La Severino e la
Moline sono colpite dalle
implicazioni Comincia a sembrare
evidente che le donne che soffrono di
sintomi premestruali si differenziano
dalle donne che ne sono esenti per
minori livelli di serotonina nel
cervello. La nuova ricerca indica che
gli ormoni ovarici sono solo un
fattore negli sbalzi d'umore
femminili: forse non più importanti
delle fluttuazioni di
neurotrasmettitori che sono all'opera
nella volubilità d'umore di chiunque,
uomo, donna o bambino. Eppure
qualunque donna che soffre di
alterazioni dell'umore mestruali, se
ne è prima o poi vergognata, si è
sentita impotente, priva di
autocontrollo. Essa può trovare
l'esperienza profondamente
alienante. Comunque possa essere come
donna nel periodo premestruale, lei
non è "veramente" cosi In quelle
condizioni può litigare con suo
marito. Può dire cose terribili ai
suoi figli. Non ha pazienza col
cassiere della banca ed è scortese
col vigile davanti alla scuola. Per
giunta, sa bene che il suo
comportamento è irrazionale e si odia
per questo. Probabilmente si sente in
colpa quando suo marito esprime
giudizi negativi su di lei, sapendo
che si sta effettivamente comportando
in modo irrazionale. Le reazioni di
lui al suo modo di fare in questi
momenti minano ancora di più la sua
autostima. Tutta la faccenda diventa
un angosroso ciclo che si
autoperpema. Per quanto di origine
fisica, gli sbalzi d'umore e gli
strani comportamenti che moke donne
associano alla sindrome premestruale
possono trarre beneficio
dall'assistenza di uno psichiatra.
Anche il semplice fatto di ottenere
una diagnosi dei sintomi può essere
un sollievo. Successe così con Ellen,
che soffrì di un complesso di
sentimenti, comportamenti e
distorsioni del pensiero che secondo
la Severino e la Moline sono tipici
della sindrome premestruale: anche se
a lei parvero strani e addirittura a
quel tempo terrificanti. Trentenne,
divorziata e con tre bambini, Ellen
alla fine si rivolse a uno psichiatra
perché era quasi sempre arrabbiata e
si sentiva in colpa perché faceva
delle sfuriate ai piccoli. Andava
soggetta a incidenti. Certe volte la
prendevano crisi di collera così
irrazionali che non riusciva quasi a
contenersi. Una volta, mentre
preparava da mangiare per degli
ospiti e vide che nessuno veniva a
darle una mano, piantò lì tutto, uscì
dalla cucina, montò in macchina e,
senza sapere quello che stava
facendo, mise in moto e sfondò U
porta del garage.12 Cos'altro
succedeva nella vita di Ellen in quel
periodo? Sentendosi annoiata in casa
e invidiando suo marito
perché gli erano risparmiate le
responsabilità domesti-che, era da
poco tornata al lavoro. Adesso si
sentiva quasi sempre stanca, e, come
aveva fatto sua madre prima di lei,
scaricò sulla figlia maggiore la
maggior parte delle cure da dedicare
ai più piccoli Dopo qualche mese di
psicoterapia saltò fuori qualcosa
d'interessante. I sintomi di Ellen si
manifestavano soltanto nel periodo
precedente alle mestruazioni In
questa fase del mese sviluppava
quello che chiamava "deformazione"
del suo pensiero e si sentiva
incapace di controllarlo. Disse al
suo terapeuta che si sentiva
"pazza," come "una strega a cavallo
di una scopa." Man mano che la sua
storia veniva dipanata nello studio
dello psichiatra, essa cominciò a
vedere che le sue difficoltà con suo
marito non erano costanti ma
sopravvenivano soltanto quando stava
per entrare nel periodo mestruale. Si
chiese come mai questo avesse potuto
passare sempre inosservato prima di
allora: da lei, da suo marito, dalle
sue amiche. Prima che si arrivasse a
capire che gli sbalzi d'umore di
Ellen erano mensili, le fu
diagnosticato un problema nevrotico:
"conflitti edipici irrisolti". A
questo punto lo psichiatra le aveva
raccomandato una terapia di
orientamento introspettivo. Quando
però fu chiaro che le fluttuazioni
del suo comportamento e del suo umore
avvenivano soltanto in periodo
premestruale, la sua diagnosi fu
cambiata in quella di sindrome
premestruale. Invece di concentrarsi
su Edipo, la terapia fu rivolta alla
sua autostima rimasta compromessa.
Purtroppo, molte donne con sintomi
come quelli accusati da Ellen sono
ossessionate dalla paura di stare
impazzendo ed evitano di cercare
aiuto perché temono che la loro paura
trovi conferma. Depressione o
sindrome premestruale: c'è una
differenza? Uno degli aspetti
controversi della sindrome
premestruale è la sua somiglianzà a
una turba grave dell'umore.
Come fa una donna a sapere se sta
soffrendo di una sindrome
premestruale, di depressione o
addirittura d'ipotiroidismo, che
presenta sintomi molto simili a
quelli della depressione? La diagnosi
è un'arte. Per esserne esperti
bisogna avere una profonda conoscenza
di una vasta gamma di diverse
possibilità. Quando gli sbalzi
d'umore sono abbastanza gravi da
interferire con la vita di una donna,
è necessario ricorrere alle capacità
diagnostiche di uno psichiatra. Marge
era certa che i suoi problemi fossero
di natura premestruale fin da quando
qualcuno le aveva detto che il fatto
di avere "una settimana buona al
mese" metteva una donna nella
categoria della sindrome
premestruale. Marge almeno aveva
questa settimana buona. Aveva sempre
potuto contare su questo periodo di
benessere. Ma ora anche questa
settimana stava svanendo. Negli
ultimi sei mesi il suo ciclo era
sceso da ventotto giorni a ventitré,
così che ora la depressione sembrava
non darle più tregua. I suoi problemi
erano tali che da tempo Marge aveva
cominciato a chiedere consiglio al
suo pastore. Adesso era cosi
accasciata che egli le suggerì di
rivolgersi a uno specialista. Essa
consultò uno psichiatra e gli riferì
che un anno prima, dopo la morte di
sua madre, aveva sofferto una grave
depressione. Faceva fatica a dormire,
a nutrirsi e anche a parlare
speditamente. La sua depressione si
era un po' attenuata quando aveva
cominciato a confidarsi col pastore,
ma conviveva con quegli sbalzi
d'umore da così tanto tempo che li
avvertiva come una componente
integrante della sua "personalità".
Coli'andare degli anni, diventa
difficile sapere dove i nostri sbalzi
d'umore finiscono e dove comincia la
nostra individualità. Per cominciare
a riconoscere la ciclicità di una
turba dell'umore, è utile per la
paziente ripercorrere a ritroso la
propria vita, in cerca di episodi
precedenti. Marge, per esempio, aveva
avuto una depressione postparto mode-
ratamente grave cinque anni prima,
quando era nata sua figlia. Da allora
in poi aveva cominciato a soffrire di
nausee durante la sua settimana
premestruale, e i suoi sbalzi d'umore
avevano cominciato a diventare più
gravi. Col passare del tempo, tutti i
sintomi che aveva sempre attribuito
alla sindrome premestruale si
aggravarono: depressione,
irritabilità, difficoltà del sonno.
Per fortuna, il suo pastore a cui
aveva chiesto consiglio aveva
riconosciuto in Marge dei sintomi che
richiedevano l'esperienza di uno
psichiatra. Questi trovò
un'importante traccia nella storia
familiare di Marge. Una nonna materna
e una zia avevano sofferto entrambe
di crisi depressive gravi
Quest'informazione, collegata alla
depressione puerperale di Marge,
indicava la presenza di una grave
turba dell'umore. Dato che essa
passava rapidamente dall'euforia alla
sensazione di essere "alla fine del
mondo", lo psichiatra concluse che
era affetta da una forma di sindrome
bipolare e le prescrisse i tarmaci
del caso. Una volta che le turbe
dell'umore vengono curate, gli sbalzi
emotivi premestruali scompaiono.
Molte donne patiscono di lievi
depressioni che passano inosservate
finché non si aggravano nel periodo
premestruale. La Severino e la Moline
assicurano che qualsiasi tipo di
turba psichiatrica tende a crescere e
a calare, di conserva col ciclo
mestruale. Le donne con attacchi di
panico trovano che questi le
tormentano senza sosta nelle
settimane prima delle mestruazioni.
Le donne affette da sindrome
ossessivo-compulsiva trovano più
gravose del consueto le faccende
domestiche. Le bulimiche stramangiano
di più. (Una studio trovò un tasso
maggiore di eccessi alimentari che
andava dai quindici ai trenta giorni.
I ricercatori pensano che ciò possa
essere dovuto al fatto che gli ormoni
riproduttivi inducono in tutte le
donne un impulso biologico a mangiare
di più nel periodo premestruale).
Donne come Marge che soffrono di una
sindrome bipolare trovano spesso che
i loro sintomi si acuiscono
prima del loro periodo. La sindrome
bipolare richiede farmaci speciali e
dev'essere distinta da quella
premestruale. Secondo la Severino e
la Moline, la cura di prima scelta
per le donne che vanno soggette a
sbalzi d'umore, particolarmente
violenti prima delle loro regole,
consiste in dosi quotidiane di
litio.13 (Vedi ottavo capitolo.)
Ormai forse chi legge penserà: "Ma
cosa si può fare per la vecchia
sindrome premestruale semplice?" Una
psichiatra di Pittsburgh, la
dottoressa Christine Sievers, ha
dichiarato in un'intervista che
ottiene buoni risultati curando le
donne affette da tale patologia con
dieta, esercizio fisico e integratori
vitaminici Ma il programma non è
facile. "Devono attenersi a una dieta
che è relativamente povera di sale, e
poi niente zucchero, niente caffeina,
niente alcol," essa spiega. Vuole che
le sue pazienti mangino in quantità
alimenti del complesso dei
carboidrati, ma niente zuccheri. "E
per loro è un grosso sacrificio,
perché con la sindrome premestruale
si è avide di zuccheri, cioccolato,
cibi al forno eccetera." La maggior
parte delle pazienti che non sgarrano
dal programma arrivano a controllare
i loro sintomi in tre cicli
mestruali, assicura la Sievers, ma
sono in molte a cedere. "Quello che
io chiedo alle mie pazienti di fare è
difficile, ma non ho trovato un
sistema per renderlo più facile." I
sintomi più comuni della sindrome
premestruale sono irritabilità,
depressione, dolorini al seno e
gonfiore di stomaco. "Si hanno anche
in varia misura fame morbosa di
carboidrati e senso di
affaticamento," aggiunge la Sievers.
I sintomi possono disorientare. Essa
chiede a ogni paziente che si
sospetta affetta dalla malattia di
assegnare ogni giorno ai suoi sintomi
un punteggio che va da 0 a 5. Per
essere idonea a una diagnosi di
sindrome premestruale, una donna deve
avere una settimana al mese esente da
sintomi; in caso contrario, è
probabile che soffra di una turba
dell'umore.
Quelle che si trovano nella categoria
di depressione fra lieve e moderata
possono trarre giovamento dal
programma nutrizionale basilare della
dottoressa Sie-vers, che può
richiedere a molte un importante
cambiamento nel loro stile di vita.
Alle donne che hanno figli viene
raccomandato di compiere vigorosi
esercizi di ginnastica aerobica quasi
ogni giorno. "Devono fare
l'equivalente di una passeggiata di
un'ora, cinque giorni alla settimana.
Se fanno di più, tanto meglio, ras
meno non è accettabile. Non produce
abbastanza endorfine da determinare
una differenza." Non c'è dubbio che
le endorfine riducono il dolore. La
Severino e la Moline riferiscono che
le endorfine naturali dei nostri
corpi sono da cinque a dieci volte
più potenti della morfina. La sfida
consiste nel compiere abbastanza
attività fisica da mantenere il
pompaggio di questa produzione di
endorfina. Quando i sintomi di
sindrome depressiva sono gravi - e in
tali casi sono invariabilmente
presenti anche altre turbe
psichiatriche - gli antidepressivi
sono necessari. Va notato che molti
psichiatri ricercatori e ginecologi
contestano il trattamento della
sindrome premestruale con vitamine ed
erbe, sostenendo che ci sono pochi
studi a suffragio della sua
efficacia. Ci sono però prove
aneddotiche. Esistono degli studi che
dimostrano che la vitamina B6 allevia
i sintomi depressivi della sindrome
premestruale. Si presume che
concentrazioni superiori di B6
incrementino la conversione da parte
del cervello del triptofano in
serotonina, che a sua volta allevia
la depressione. Dosi molto elevate di
B6 possono però produrre tossicità."
La "serotonin connection: nuove
speranze contro la sindrome
premestruale Alcuni studi del MIT
condotti da Richard J. 'Wurtman,
professore di neuroscienza e
specialista di biochimica
cerebrale e da sua moglie, Judith
Wurtrnan, bioioga cellulare e
nutrizionista, hanno scoperto dati
affascinanti sia sul "perché
dell'avidità morbosa di carboidrati
in periodo premestruale sia un nuovo
sistema per curarla. Le loro ricerche
indicano che la depressione, la fame
di carboidrati e alcuni altri sintomi
della sindrome premestruale possono
essere sensibilmente ridotti con un
farmaco che influisce - ormai non ci
sorprende - sulla serotonina. La D-
fenfluramina è ancora in fase
sperimentale negli Stati Uniti ma è
in uso, per la fame di carboidrati in
Europa da vent'anni (È un composto
diverso dalla fenfluramina, che è già
sul mercato). Gabrielle e io abbiamo
intervistato Judith Wurtman nel suo
studio presso il suo laboratorio al
MIT. È una donna piccola ed energica,
una scienziata che può contribuire in
modo incisivo ad alleviare le
sofferenze mestruali che affliggono
così tante donne. La Wurtman ci ha
detto che s'interessò al programma
per via di storie cliniche in cui
delle donne descrivono i cambiamenti
che intervengono nelle loro abitudini
alimentari intorno al periodo della
mestruazione. "Poco prima di avere le
mestruazioni, molte provano una brama
irresistibile di cibi dolci e ricchi
di amido. Le sentite dire: 'Potrei
uccidere per del cioccolato.' Noi
volevamo sapere se le donne
accrescono realmente la loro
assunzione di cibo - in particolare
di cibo dolce e ricco di amido - o
semplicemente pensano di farlo perché
il loro desiderio è così intenso." I
ricercatori guidati dai coniugi
Wurtman condussero un'indagine su un
gruppo di donne soggette a sindrome
premestruale e un altro gruppo di
donne esenti dai suoi sintomi. A
tutte fu offerta una scelta fra una
varietà di cibi: alcuni ricchi di
carboidrati (patate, riso, focaccine,
paste, ciambelline salate) e altri
ricchi di proteine (pollo, formaggio,
insalata di tonno). "Quello che
abbiamo appurato," ci ha informato
Judith, "è stato che le donne con
sindrome premestruale mangiavano
grandi quantità di cibi a base di
carboidrati, ma soltanto per tre o
quattro giorni prima delle loro
regole. Le donne del gruppo di
controllo - quelle senza sindrome
premestruale - mangiavano esattamente
come sempre." Le donne affette da
sindrome premestruale, che avevano
tutte un peso normale, aumentavano la
loro assunzione di carboidrati di
circa 500 calorie prima delle
mestruazioni. Quelle del gruppo di
controllo - quelle senza sindrome
premestruale - no. I Wurtman volevano
arrivare a comprenderne il motivo.
Fecero consumare alle stesse donne un
pranzo a base di carboidrati
all'inizio e alla fine del loro ciclo
mestruale. Il pasto consisteva in una
grande tazza di fiocchi di granturco:
"un alimento neutro, a forte
contenuto di carboidrati," nota la
Wurtman. Gli umori delle donne -si
sentivano liete, tristi, irritabili?
- furono controllati prima che si
mettessero a mangiare, e di nuovo
un'ora dopo. Un sostanzioso pasto di
carboidrati accresce il livello di
serotonina nel cervello. "E quando la
serotonina nel cervello aumenta, c'è
un miglioramento in certi tipi di
stati emotivi. Le persone si sentono
meno depresse, più calme, meno
irritabili, più capaci di attenzione,
meno soggette a distrarsi, più
tranquille. Noi sapevamo che se i
carboidrati - in questo caso i
fiocchi di granturco - avessero fatto
qualcosa, probabilmente l'avrebbero
fatto aumentando la serotonina." Dopo
il pranzo, le donne riferirono di
sentirsi effettivamente meno
depresse. "Erano decisamente più
calme, sensibilmente meno stanche e
più vivaci," testimonia la Wurtman.
"Questa era una magnifica scoperta,
perché significa che quando le donne
scelgono di mangiare carboidrati alla
fine del loro ciclo mestruale, lo
fanno per potersi sentire meglio.
Inoltre ci ha confermato che questa
sostanza chimica del cervello, la
serotonina, può intervenire in alcuni
dei cambiamenti d'umore tipici della
sindrome premestruale." Non si sa
ancora quale sia il ruolo esatto
svolto dalla serotonina, né il modo
in cui i suoi livelli vengono
alterati da un consumo di
carboidrati. Ma per il momento la
Wurtman pensa che, prima di avere le
mestruazioni, le donne dovrebbero
"arricchire considerevolmente la loro
dieta di carboidrati". Questo non
deve continuare per sempre, e ha il
suo inizio, la sua metà e la sua fine
naturali. E, naturalmente, questa
dieta esclude i grassi La Wurtman
suggerisce che le donne in periodo
premestruale si nutrano di alimenti
ricchi di carboidrati come riso,
patate, pasta, lenticchie o fagioli,
"con magari in aggiunta dei
carboidrati dolci se sentono una
voglia abbastanza forte di questi
cibi." E stato trovato un nuovo
composto, non ancora in vendita, che
influisce sulla serotonina del
cervello in un modo simile a quello
del consumo di carboidrati, ma con
maggiore potenza. I Wurtman hanno
compiuto cicli di cura sperimentali
(vedi quarto capitolo) che dimostrano
come la D-fenfluramina sia efficace
nella cura dell'obesità provocata
dalla fame di carboidrati. Questa
sostanza, come altre, potrà fra breve
essere immessa nel mercato come
specifico per la depressione
premestruale. La futura ricerca sulla
sindrome premestruale, è convinzione
della Wurtman, sarà mirata alla
creazione di farmaci del genere.
"Anziché manipolare ormoni come
l'estrogeno e il progesterone, come è
stato fatto per molti anni senza
grandi risultati, quello che ora va
fatto è cercare di capire che cosa,
nel cervello, provochi queste
moàifìccaxoni dello stato emotivo."
(il corsivo è mio). È stato
dimostrato che un antidepressivo già
nell'elenco dei farmaci ammessi
allevia le depressioni da sindrome
premestruale. Nel primo studio,
divulgato nel 1989, alcune donne si
dichiararono "molto, o moltissimo"
migliorate dopo una cura con un
antidepressivo triàdico, la
nortriptilina.15 Anche se è
necessaria una ricerca più
approfondita, molti psichiatri si
servono già degli antidepressivi per
curare sindromi premestruali che
vanno da quelle moderate a quelle
gravi Non c'è dubbio che qualsiasi
donna soffra di oscillazioni di umore
e/o di depressione tre settimane su
quattro, possa voler prendere in
considerazione questo tipo di
trattamento.
Anche il litio è efficace nella cura
di certi tipi di depressione da
sindrome premestruale. All'inizio
degli anni ottanta conobbi a Dallas
una donna d'affari che mi assicurò
che un anno di trattamento col litio
le aveva cambiato la vita. "Prima di
allora", disse, "ero in condizioni
pietose due settimane su quattro. Non
riuscivo a immaginare cosa avessi che
non andava, e neppure i miei ci
capivano niente, sta di fatto che in
quelle due settimane ero depressa e
coi nervi scoperti, e nelle altre due
stavo bene. Non era vita quella, mi
creda." Studi sull'impiego del litio
per la cura delle sindromi
premestruali furono iniziati verso la
metà degli anni sessanta, e più
recentemente sono stati pubblicati
rapporti con casistiche di cure
riuscite." Una diversa direzione di
ricerca che pone in luce il rapporto
fra serotonina e depressione
premestruale proviene dall'University
of California a San Diego. Barbara L.
Parry ha scoperto che i livelli di
melatonina, un ormone secreto di
notte dalla ghiandola pineale, si
riduce in modo rilevante in donne con
depressione premestruale.17 La
melatonina deriva dalla serotonina, e
il suo rilascio varia ritmicamente
col ciclo buio-luce. Secondo la
Party, un basso livello di melatonina
nelle donne dimostra che i disturbi
dei ritmi circadiani, ovvero gli
squilibri negli orologi biologici del
corpo, possono contribuire alla
depressione premestruale. In futuro,
il trattamento con la luce potrà
essere usato per la cura della
sindrome premestruale, così come è
attualmente usato per persone affette
dalla sindrome affettiva stagionale
{seasonal affettive disorder, SAD).
Quando il parto genera depressione La
nascita di un figlio, generalmente
considerata un lieto evento,
paradossalmente reca alla madre un
rischio accresciuto di malattia
emotiva. Come è stato accennato
prima, una donna su dieci ha un
episodio di depressione
grave dopo il parto. Gli esperti di
depressione puerpe-rale ne
distinguono tre livelli La più lieve,
detta negli Stati Uniti matemity
blues, è di breve durata. Colpisce
dal 50 al 70% delle madri. Questa
blanda depressione puerperale
comprende crisi di pianto,
inquietudine, sensi d'irrealtà e di
confusione, e, meno di frequente,
sensi di spersonalizzazione e di
colpa, e sentimenti negativi nei
confronti del marito e del neonato.
Questi sentimenti possono scomparire
entro una settimana.18 Non si è
ancora potuto appurare se la
depressione di tipo matemity blues
sia provocata da eventi esterni nella
vita della donna o sia dovuta a
modificazioni endocrine o
metaboliche, o a entrambe le cose.
Che gli ormoni intervengano almeno in
parte, tuttavia, si è reso
perfettamente chiaro. Cinque giorni
dopo il parto si ha un drammatico
calo dell'estrogeno e del
progesterone e un forte aumento della
prolattina. Studi correlanti i
livelli di ormone con l'umore sia
prima sia dopo il parto hanno
mostrato che più gli estrogeni
calano, peggio la puerpera dorme."
Anche un drastico calo del
progesterone è foriero di problemi.
Più il tasso di progesterone si
abbassa, più è probabile che la
puerpera diventi depressa entro i
primi dieci porrti dal parto? Nuovi
interrogativi affiorano sulla
possibilità e sull'opportunità di
curare preventivamente queste
depressioni. Anche depressioni lievi
avranno un effetto sulla relazione
fra neonato e madre. Dal 10 al 20%
delle donne che hanno appena
partorito accuseranno una depressione
moderatamente grave che durerà da sei
settimane a un anno o più. D
contenuto specifico dette
preoccupazioni che seguono il parto
sembra distinguere questa depressione
dalle turbe dell'umore che si hanno
in altri periodi Le madri depresse
dopo il parto provano sempre un'ansia
estrema per il benessere dei loro
piccoli e dubitano della loro
capacità di avere sentimenti materni
normali Una percentuale ridottissima
di donne - dallo 0,1 allo 0,2% - va
incontro alla psicosi puerperale, una
malattia grave che colpisce fra il
terzo e il quattordicesimo giorno
dopo la nascita del bambino.
(Praticamente non sono mai stati
registrati casi di un suo
manifestarsi nei primi due giorni
dopo il parto.) Anche se questa
drammatica e impressionante turba
dell'umore è rara, riveste un grande
interesse per gli scienziati, molti
dei quali oggi la considerano una
malattia psichiatrica a sé stante.
Quando colpisce, colpisce in fretta.
Ciò che a un primo sguardo sembra un
umore lievemente depresso può
rapidamente intensificarsi fino a
trasformarsi in un fenomeno
completamente diverso. Le infermiere
dei reparti di ostetricia sanno che
devono tenere d'occhio le puerpere
che manifestano segni di depressione
perché c'è il rischio che insonnia,
spossatezza, agitazione e
irritabilità possano aggravarsi fino
a diventare una vera e propria
psicosi, con stati aitemi di
esaltazione e depressione, illusioni
e allucinazioni. La psicosi
puerperale non solo si manifesta più
rapidamente, con sintomi che
diventano gravi nel giro di qualche
giorno, o addirittura di qualche ora;
nella maggior parte dei casi non c'è
nessuna avvisaglia. Nel 70% dei casi
non c'è neppure una storia
psichiatrica precedente.21 La psicosi
puerperale spesso non presenta nessun
rapporto evidente con eventi della
vita della donna: a eccezione
dell'evento del parto. L'esistenza
stessa di questa strana malattia, pur
nella sua rarità, è un'ulteriore
conferma dell'interpretazione
biologica delle turbe dell'umore in
generale. Lo stato emotivo della
puerpera Una donna di trentotto anni
madre per la prima volta cosi
descrisse il suo stato d'animo nei
primi mesi dopo il parto: "Non ce la
faccio più. Ogni mattina mi sveglio
nel terrore. Non posso affrontare un
altro giorno di allattamenti e
pannolini e brevi puntate al parco
del quartiere. H massimo che posso
sperare di fare è di vestire il
bambino e andare al supermercato,
niente di
più e niente di meglio. Sento di
stare scoppiando. Ogni giorno è
interminabile e identico al giorno
prima. Ho l'impressione di aver fatto
uno sbaglio tremendo." Per aiutare
nuove madri come questa, l'assistente
sociale Ruth Nemtzow, dei servizi
assistenziali della comunità ebraica
di Long Island, ha diretto gruppi di
mutuo appoggio che si riunivano
settimanalmente per dodici settimane.
Le donne dei suoi gruppi soffrivano
d'ansia, conflitti psicologici
relativi al loro ruolo e, precisa la
Nemtzow, "umore da lievemente a
moderatamente depresso, che faceva
pensare a una depressione puerpe-
rale." Una delle donne, per esempio,
temeva di finire "esattamente come
mia madre. Mia madre si preoccupava
di ogni cosa." Tutto quello che
riguardava la sua famiglia era fonte
di apprensioni. "Mia madre non faceva
che immaginare disastri. Io non
potevo andare a nuotare, non potevo
andare sui pattini a rotelle, non
potevo neanche andare in gita
scolastica su uno scuolabus. In tutti
i miei ricordi di quand'ero bambina,
sento aleggiare la presenza
soffocante di mìa madre. Mi ero
ripromessa di essere diversa. Ma
adesso ho paura di essere come lei.
Sto a preoccuparmi per un'ora
chiedendomi se il bambino avrà
bisogno della maglia di lana. Io non
voglio essere cosi. Tutto questo
preoccuparmi mi sfinisce." D gruppo,
scrive la Nemtzow,22 aiutò Linda a
"vedersi distinta da sua madre," e a
convincersi di poter adottare un
atteggiamento diverso. Anche se pochi
contesterebbero l'utilità di questo
tipo di appoggio per una neomadre, la
breve dichiarazione di Linda
evidenzia segni di depressione
clinica, una depressione che sembra
ereditaria e che potrebbe facilmente
ripercuotersi sul bambino. Quello che
uno psicoterapeuta d'indirizzo
biologico troverebbe significativo
nella testimonianza di Linda è che
sua madre era fobica ("... non potevo
neanche andare in gita scolastica su
uno scuolabus"), aveva pensieri
negativi circa il futuro, si
preoccupava in modo ossessivo ed era
di
umore malinconico. Appare probabile
che sua madre soffrisse di
depressione, e forse anche di altre
turbe psichiatrìche. Linda si vede
scivolare sulla stessa china e vuole
reagire. Riferisce di essere
irresoluta (le ci vuole un'ora per
decidere se il bambino ha bisogno
della maglia di lana), soggetta a
ossessioni, spaventata e sfinita:
tutti segni di depressione da
moderata a grave. Alla luce dei
sintomi di sua madre, quanto rivelato
da Linda assume una distinta
connotazione biologica. Anche se la
Nemtzow non lo suggerisce, la sua
"Linda" accusa quel genere di sintomi
che potrebbero trarre beneficio
dall'intervento medico. Anche se
evidentemente gli psicoterapeuti
devono essere sensibili agli eventi
che si verificano nella vita delle
pazienti, attribuire un'eccessiva
importanza alle tensioni sociali può
condurre a tentativi di approccio
terapeutico inefficaci. A volte gli
psicoterapeuti possono attribuire un
peso eccessivo a uno scarso accordo
col marito, per esempio, come motivo
della depressione della neomadre.
Certo, un marito dall'atteggiamento
distante non aiuta, e le statistiche
mostrano che la mancanza di appoggio
da parte di un marito, o la
sensazione di non essere amata da
lui, sono forti fattori che lasciano
prevedere l'instaurarsi della
depressione nella donna, specialmente
dopo la nascita di un figlio.23 Ma
gli psicoterapeuti che minimizzano
gli aspetti biologici della
depressione trascurano il fatto che
molte donne rimangono in matrimoni
con mariti che non le sostengono
moralmente proprio perché sono
depresse. In un caso del genere, la
soluzione non consiste nel dare una
regolata al marito o nel trovarne uno
migliore, ma nel curare la
depressione così da infondere nelle
donne l'energia - e l'autostima - in
grado di cambiare la loro vita in
qualsiasi modo abbiano scelto. I
biopsichiatri si preoccupano del
problema della mezza cura. Gli
psicoterapeuti possono incoraggiare
le donne così da apportare loro un
sollievo temporaneo, pur lasciandole
sostanzialmente depresse. Se la
depressione puerperale
è diffusa, e spesso grave come è
mostrato dagli studi compiuti, può
spesso richiedere una cura medica
oltre alla psicoterapia a breve
termine.24 Sbalzi d'untore e
menopausa Se la menopausa provochi o
no la depressione nelle donne è stato
per anni motivo di controversia.
Intorno all'ultimo decennio, studiose
femministe hanno cercato di scoprire
almeno un brandello di prova di un
rapporto fra rischio di depressione e
cessazione delle ovulazioni. Quello
che sono riuscite a trovare è ben
poco; alcune direbbero che non c'è
nessunissima prova. "Il nesso fra
menopausa e depressione è stato
inventato," assicura la dottoressa
Ruth Formanek, capopsicologa
dell'organismo assistenziale di Long
Island per cui lavora anche la
Nemtzow. Questa nozione della
depressione legata alla menopausa è
una costruzione sociale fittizia che
è stata sempre in circolazione fin da
quando le femministe iniziarono la
loto critica alla ginecologia una
trentina di anni fa. Comunque, questa
particolare idea necessita di una
certa revisione. La controversia
verte sulla questione se sia la
menopausa a provocare la depressione,
non se le donne verso la metà della
vita diventino depresse; tutte noi
sappiamo che questo avviene.
L'interrogativo è questo: la
depressione ha a che vedere con
eventi che sopravvengono nella loro
vita o con lo Sturm und Drang delle
tempeste umorali concomitanti con
l'interruzione dell'attività ova-
rica, o con entrambe le cose? Prima
di tutto, ci sono i miti. La
menopausa è stata a lungo considerata
un accadimento che segnalava la fine
del valore di una donna. La
letteratura del diciottesimo e del
diciannovesimo secolo abbonda di
descrizioni della lamentevole sorte
delle donne una volta che non sono
più in grado di generare figli. Esse
sono presentate come grasse, sudice e
svogliate, e soprattutto
in via di perdere qualsiasi capacità
di pensare che possano aver avuto la
fortuna di possedere. Mentalmente
confuse, apatiche e fisicamente prive
di fascino e di energia, si riteneva
che le donne non avessero gran che da
scegliere oltre il trascorrere gli
ultimi anni aspettando con
sopportazione e - si sperava - in
silenzio la morte. Tutto questo
orrore si supponeva dovuto
interamente alla perdita di estrogeno
che si verifica quando le ovaie
cessano di funzionare, nonché
all'inevitabile presa di coscienza da
parte di una donna del fatto che
avendo perso la capacità di concepire
non aveva più nessuna funzione sulla
tetta. Gli uomini, naturalmente, non
avevano un'analoga diminuzione di
poteri nella mezza età, ma anzi
diventavano più ricchi, più potenti e
di aspetto più "interessante". Povere
donne! Condannate all'inizio, e
condannate alla fine. Non sorprende
che il movimento femminista si sia
opposto a questo distruttivo
stereotipo e così abbia contribuito a
restituire alle donne la seconda metà
della loro vita. Tuttavia, il
problema di che cosa realmente
avvenga alle donne verso la metà
della vita rimane complicato e
richiede una gran mole di ulteriore
ricerca. Indubbiamente le donne
subiscono imponenti modificazioni
ormonali, e a volte - come per
esempio nel caso della menopausa
"indotta chirurgicamente" (con la
rimozione delle ovaie) - sopravviene
con sconvolgente subitaneità.
L'isterectomia è traumatizzante per
moke donne, anche quando lascia
intatte le ovaie. Come vedremo, un
nuovo studio effettuato in
Inghilterra mostra che molte donne
diventano affette da ipotiroidismo in
questo periodo della vita, una
condizione che invariabilmente
provoca depressione. E indubbio che
un'infinità di cose possono succedere
a una donna: eventi fisici
direttamente collegati alla sua
menopausa che possono provocare
lievi, e non tanto lievi,
modificazioni dell'umore,
dell'energia e della capacità di
pensare in modo normale.
Più è misteriosa la malattia, più è
difficile la diagnosi 'I miei occhi
stanno piangendo ma io no," Ruth
ricorda di aver detto a suo marito.
Nel suo caso, versar lacrime senza
sentirsi veramente triste era un
indice che le stava succedendo
qualcosa: un'intera sindrome di
sintomi che, essa decise dopo aver
consultato il suo ginecologo,
dovevano avere a che fare con gli
ormoni. Ruth, che aveva da poco
superato la cinquantina, decise di
ricorrere a una terapia a base di
estrogeni. "Per me," assicurò, "il
prima e il dopo sono una prova
sufficiente della bontà della cura. I
miei livelli di estrogeno erano
bassi, il mio ormone follicolo-
stimolante era esaurito, e io ero in
menopausa, nessun dubbio su ciò.
Inoltre ero nervosa, irritabile e
mortalmente stanca. Tutto questo è
cambiato non appena ho cominciato a
portarmi addosso un cerotto agli
estrogeni Adesso nuoto ogni giorno,
faccio ginnastica aerobica, sto
scrivendo due libri, e mi piace
ancora fare l'amore." Dato che gli
sbalzi d'umore avvengono prima,
durante e dopo la menopausa, possono
essere interpretati come suoi effetti
Le cose possono stare così oppure no.
La menopausa è probabilmente una
delle grandi aree della salute deUa
donna non ancora studiate. Il manuale
di duemila pagine Comprehensìve
Textbook ofPsychiatry dedica la
bellezza di ventun righe
all'argomento! Potrebbe davvero
trattarsi di un cambiamento
dell'umore che si determina in alcune
donne quando i loro livelli di
estrogeni diminuiscono? Molti
ricercatori pensano che sia
probabile, dato che forme analoghe di
modificazione ormonale si hanno
notoriamente durante la pubertà,
durante le mestruazioni e dopo il
parto: altre occasioni in cui le
donne appaiono soggette a cambiamenti
dell'umore. "Gli steroidi gonadici
esercitano un effetto profondo su
certi enzimi collegati a
neurotrasmettitori e recettori nel
cervello, compresi recettori che si
presume siano il sito dell'azione del
farmaco antidepressivo," scrivono i
noti ricercatori Myrna Weissman e
Gerald Herman.27 Gli ormoni sessuali,
a loro avviso, esercitano realmente
un qualche tipo di effetto
sull'umore, anche se non se ne
comprende ancora il meccanismo. La
Weissman e Herman pensano che il
rapporto fra fisiologia endocrina e
umore sia un campo importante per la
ricerca futura. Certe malattie che
con maggiori probabilità colpiscono
la donna verso la metà della vita
possono recare con sé depressione. Un
recente studio compiuto in Gran
Bretagna indica che un basso livello
di tiroide è la causa probabile
dell'abbassamento dell'umore nelle
donne intorno alla menopausa. Alcuni
ricercatori hanno condotto uno studio
su ottantacinque donne nell'ultima
fase del periodo anteriore alla
menopausa, controllando la loro
attività ormonale e sottoponendole a
interviste psichiatriche standard. Di
tutti gli ormoni controllati -
compresi quelli sessuali, l'ormone
follicolo-stimolante, la prolattina,
e il cortisolo - quello che si
connetteva meglio a elevati livelli
di depressione era l'ormone
stimolatore della tiroide Co
tirostimolante) in una con-
centrazione superiore alla norma.
Questo ormone interviene quando la
tiroide è ipoattiva. Le donne di
questo gruppo che erano depresse
avevano tutte tiroidi ipoattive. I
ricercatori sono rimasti così colpiti
dalla scoperta da suggerire che lo
scarso funzionamento della tiroide
potesse essere la causa dei problemi
umorali che si sono evidenziati in
altri studi su donne alle soglie
della menopausa i cui livelli di
ormone tiroideo non erano stati
testati28 L'ipotiroidismo è noto come
il grande "simulatore" della
depressione, perché le due affezioni
hanno in comune moltissimi sintomi È
possibile che sia sintomatico anche
quando i livelli di ormone della
tiroide sono normali-bassi, il che
corrisponde a uno stato della
malattia definito "subclinico".
L'ipotiroidismo è qualcosa da cui le
donne in particolare dovrebbero stare
in guardia, poiché si è visto che il
70% delle persone che ne sono colpite
sono donne: e il problema è maggior-
mente diffuso di quanto sia
riconosciuto. Per molte, la funzione
della tiroide può essere tutto quello
che è necessario correggere. I
sintomi depressivi scompaiono alcune
settimane dopo l'inizio della
terapia, che prevede la sostituzione
dell'attività tiroidea con gli
effetti di un prodotto di sintesi, la
tirosina. Indubbiamente, ci sono
fattori stressanti, culturali che
possono scatenare la depressione in
donne giunte alla mezza età: fra cui
la povertà e la perdita di amicizie,
mariti e figli. Anche il radicale
scossone ormonale che avviene nelle
donne di questa fascia d'età, in
combinazione con lo stress sociale,
può sp;ngerci verso scombussolamenti
emotivi L'importante è che le donne
prendano abbastanza sul serio le loro
condizioni ulteriori da chiedere di
essere curate. Donne a cui è stata
data l'informazione, forse inesatta,
che "la menopausa non provoca
depressione," in questa fase della
vita possono sentirsi in colpa per i
loro cambiamenti d'umore ed evitare
di rivolgersi al medico. Oppure
possono sentirsi riluttanti ad andare
da uno psichiatra e particolarmente
nervose all'idea di prendere
medicine. La documentazione di
sicurezza sugli antidepressivi è
maggiore di quella riguardante la
terapia di sostituzione con
estrogeni. Nei trent'anni o più in
cui sono stati usati nel nostro
paese, gli antidepressivi non sono
mai stati collegati al cancro. Se le
donne hanno problemi di umore verso
la metà della vita - ed essi possono
determinarsi e si determinano per
molte ragioni oltre alla menopausa di
per sé - possono prendere in
considerazione una cura di prova con
antidepressivi per diversi mesi per
vedere se è di giovamento. Dato che
gli antidepressivi non creano
dipendenza, è facile smettere di
prenderli, anche se alcuni richiedono
una diminuzione graduale delle dosi
(vedi ottavo capitolo). Per le donne
di mezza età che cercano di decidere
cosa fare per l'umore depresso, la
situazione è a dir poco
ingarbugliata. La buona notizia è che
gli scienziati stanno finalmente
conducendo ricerche sui problemi che
sono a volte associati al sistema
riproduttivo delle donne, al fine di
trovare metodi che consentano loro di
sentirsi meglio e funzionare
normalmente nell'intero corso della
loro esistenza. Nel frattempo, le
donne dovrebbero prendere sul serio
le loro turbe dell'umore, ogni volta
che le avvertono, e chiedere di
essere curate. Verso la stabilità
Hannah mi telefonò quattro mesi dopo
il nostro colloquio per aggiornarmi
su quanto era avvenuto nella sua
vita. Aveva rotto con quell'uomo, che
non sopportava più e che l'aveva resa
così agitata. E aveva deciso, dopo
una nuova relazione intollerabilmente
instabile, di consultare uno
psicofarmacologo. Aveva cominciato
una cura con la tranilcipromina, un
inibitore delle MAO, da meno di un
mese da quella conversazione con me.
"Quando il dottore mi ha fatto la
diagnosi, ha definito il mio tipo di
depressione come 'reattiva'.
Sostanzialmente reagisco in modo
eccessivo a tutto quello che succede
intorno a me. Se qualcuno mi fa dei
complimenti o lusinga il mio amor
proprio o mi fa un regalo il mio
umore sale alle stelle, ma
altrettanto facilmente ho un crollo
se mi sento respinta o criticata."
Hannah ricordò l'irritabilità che le
aveva sempre reso difficile
sopportare gli altri. "Se sono in una
lunga coda alla banca o al
supermercato o in qualche altro posto
e c'è qualcuno che vorrebbe fare il
furbo, non so trattenermi dal
protestare. Altre volte rimbecco la
vicina, o qualcun altro che secondo
me mi sta pestando i piedi, divento
una càrognetta. In certe situazioni
non sono mai stata capace di
dominarmi Sì, ho sempre pensato che
avrei dovuto essere capace di
tollerare qualche disappunto senza
dar fuori di matto, ma spesso non ce
la facevo."
Dopo averle fatto descrivere i suoi
sintomi fisici, i suoi sentimenti, i
suoi modi d'interagire con gli altri,
il suo medico le chiese una storia
dettagliata della sua famiglia. "Mi
ha chiesto se qualcuno dei miei
familiari, dei miei parenti
consanguinei, avesse sofferto di
qualche tipo di malattia mentale o di
tendenze suicide o cose del genere,
qualsiasi tipo di dipendenza da
sostanze, qualsiasi turba dell'umore.
Nei miei familiari più stretti non
c'erano dipendenze da sostanze. Ma
turbe dell'umore, queDe sì, posso
dirlo senz'altro. Mio padre non
sapeva controllare i suoi impulsi Era
enormemente suscettibile, molto
instabile. Pieno di una collera che
non riusciva a dominare. E mia madre
era estremamente depressa e ansiosa.
E, certo, prima di cominciare questa
cura sentivo che stavo diventando
sempre più come loro." Il medico
concluse, dopo aver ordinato a Hannah
la tranilcipromina, che soffriva di
uno squilibrio biochimico, a cui la
sua famiglia era geneticamente
vulnerabile. Le chiesi come avesse
accolto questa diagnosi "Mi sono
sentita sollevata," rispose. "Per
tutta la vita mi sono sforzata
disperatamente di controllarmi. Per
ventitré anni ho cercato con tutte le
mie forze di arrivare a un certo
equilibrio e a una certa
soddisfazione nella mia vita, e anche
se ho fatto qualche progresso
mediante una quantità di tecniche per
ridurre lo stress e controllando la
mia dieta, e dandomi una seria
regolata circa il mio modo di pensare
a tante cose, sostanzialmente mi sono
sentita ancora priva di controllo. E
soprattutto tutte le volte che ho
cominciato una relazione intima con
un uomo. Tutte le volte è stato un
bello scivolone. In questi casi avevo
un bel mettermi in terapia o in..."
"Meditazione?" "Già. O un bel
mettermi a dieta o impegnarmi nella
meditazione o nello voga. Potevo
mettercela tutta, ma niente da
fare... reagivo sempre in modo
sbagliato, me ne rendevo conto... in
modo eccessivo. Come in quest'ultima
relazione. Mi chiedo se in primo
luogo mi ci
sarei impegolata se non fossi stata
così incapace di controllare le mie
emozioni." "Può entrare un pochino
più nei dettagli?" "C'è una forma di
suggestionabilità... come se non ci
fossero confini... È come un'ameba, e
tu la colpisci e... più o meno così
mi sentivo. Come uno di quegli
organismi unicellulari, sa. Tu fai
qualcosa e quello reagisce
immediatamente, e poi fai un'altra
cosa e immediatamente reagisce di
nuovo. E non c'era... io non avevo un
senso di separazione..." "In che modo
questo influiva all'atto pratico
sulla sua vita?" Hannah confessò che
si era sempre sentita incapace di
scegliere se reagire o no. "Ora
comincio a provare molto di più un
senso di scelta circa le mie
reazioni." M'interessavano
l'esperienza di Hannah con il lavoro
e il suo atteggiamento mentale: in
particolare, se atteggiamenti, o
sentimenti o abitudini di lavoro
stessero cambiando da quando aveva
intrapreso la cura. "Ho sempre avuto
una tremenda difficoltà a
concentrarmi sul mio lavoro," disse.
"Una volta fumavo un mucchio di erba,
perché pensavo che mi aiutasse a
dipingere. Almeno mi teneva buona
sulla mia sedia." "Questo perché
alleviava l'ansia?" "Già, la usavo
per la pittura. La usavo per fare
l'amore. Dopo un po', per tutto. Ma
senza l'erba, e perfino con l'erba,
mi capitava molto spesso di cascare
addormentata quando cercavo di
dipingere. E questo non aveva niente
a che fare con quanto avessi dormito
o con quanto fossi stanca.
Semplicemente cascavo giù come una
pera. Tutto dipendeva dal dover
tollerare delle frustrazioni, secondo
me. Dal dover dominare i miei
sentimenti, essere capace di fare la
coda, tutte queste cose. Dunque,
quello che ho notato, dopo due
settimane e mezzo di tranikipromina,
è che ho cominciato a sentire una
chiarezza mentale e una capacità di
concen-trazione molto maggiori.
Questo si è manifestato in modi
diversi Una mattina ho avuto
un'esperienza nuo-
va quando ho deciso di cimentare la
mia mano in qualcosa di nuovo, una
tecnica pittorica che non avevo mai
provato prima. Mi sono messa giù e in
un'ora ho fatto una cosa che mi ha
riempita di entusiasmo. Lo dico sul
serio, il pensiero che questo farmaco
possa facilitare il mio processo
creativo è forse ancora più
elettrizzante per me dell'idea che
potrebbe rendere possibile una
relazione. "Io ho cinquantun anni, e
non voglio passare il resto della mia
vita come una bambinata emotiva,
davvero, sempre costretta a rimediare
ai casini che combino e a essere
incapace di realizzare tutte le mie
potenzialità di membro produttivo e
maturo della società." Le chiesi cosa
pensava della preoccupazione delle
femministe circa la cura
farmacologica delle donne per
stabilizzare l'umore. "Non mi sembra
una questione di femminismo,"
rispose. "È questione di senso di
autocontrollo. Io sono stata in
terapia, ogni genere di psicoterapia,
tutti i tipi di gruppi per la
realizzazione del potenziale umano.
Gruppi per uscire dalle dipendenze,
gruppi d'introspezione, programmi in
dodici fasi. Ho esplorato ogni genere
di terapia di orientamento
psicologico o spirituale. Cioè, ho
osservato intensamente me stessa e il
mio comportamento da questi punti di
vista per anni e anni. E ho sempre
pensato alle mie emozioni e al mio
comportamento nei rapporti con gli
altri come a qualcosa che avrei
potuto mettere a1 posto se solo
avessi gridato abbastanza o mi fossi
arrabbiata abbastanza o avessi
pregato abbastanza o imparato i
concetti giusti, o qualsiasi altra
cosa, se l'avessi fatto sarei
riuscita a controllare queste cose.
Insomma, ho proprio l'impressione di
aver affrontato la situazione con un
atteggiamento da 'guerriera'.
Attività fisica regolare. Passeggiare
quasi ogni giorno. Yoga parecchie
volte alla settimana. Ho eliminato le
droghe. Sono sei anni che non prendo
più nessuna droga. Niente alcol,
pochissimo zucchero. Caffeina, il
minimo. E con tutto questo il
problema persiste. Adesso, vedo
decisamente progressi importanti
nella stabilità dei miei stati
d'animo. Anche se vorrei aggiungere,
e penso che sia importante che la
gente lo sappia, che questa medicina
non mi fa sentire felice di continuo.
Certe volte mi sento triste, mi sento
in collera. Quando ho avuto le
mestruazioni mi sono sentita
irritabile." "E fatto di essere in
cura, allora, non la fa sentire di
umore stabile." "Il mio umore
fluttua, ma non... fluttua molto
meno. E in modo sopportabile. Anche
se mi sento triste tutto il giorno
perché ho buoni motivi per sentirmi
così, non ho la sensazione di non
riuscire a tollerarlo. Non sento
l'impellenza di fare qualcosa, come
telefonare al mio ex o a tutte le mie
amiche per dire quanto mi sento a
terra o infelice o sull'orlo del
suicidio, che ne so. Posso sentirmi
triste e basta." "Se sentissi che
questa medicina mi fa male, non la
prenderei. E sono stata molto attenta
e costante nel prenderla. Ho preso
appunti ogni giorno su tutte le
reazioni che avevo. Mi sono tenuta in
contatto frequente col dottore che me
l'ha ordinata. E se avessi pensato
che questa medicina mi avrebbe
trasformata in una specie di zombi o
in qualche modo avrebbe appannato le
mie percezioni, la mia vitalità, non
l'avrei presa. Quello che mi propongo
nella vita adesso è espandere la mia
vitalità, espandere la mia
creatività, espandere la mia capacità
di avere relazioni intime." Donne
e/armaci: la controversia Non
sorprende molto che le donne siano
indecise sul modo di affrontare la
depressione quando i nostri
principali maestri in materia di
salute mentale - i nostri
psicoterapeuti - spesso spacciano per
buona l'idea che a provocare la
depressione non sia la malattia ma il
conflitto, ossia il sistema sociale.
Alcuni arrivano addirittura a
sostenere che gli antidepressivi sono
nocivi, specie
per le donne. Idee del genere sono
superate, e fintante che sopravvivono
- per qualsiasi motivo ideologico -
le donne vengono ostacolate anziché
aiutate. Le donne devono rendersi
conto che molti psicoterapeuti senza
un'adeguata formazione medica non
hanno un'idea corretta defla
farmacopea antidepressiva. Alcuni
dicono che allevia i sintomi e
soltanto i sintomi, e questo è
inesatto. Altri si riferiscono ai
tarmaci come a un "supporto chimico",
lasciando intendere che sono un
semplice complemento della terapia
della parola. Altri ancora
asseriscono che i farmaci sono
pericolosi per le donne, il che non è
dimostrabile sulla base di dati
esistenti La psicoioga Randy S.
Milden ammette che le donne con turbe
dell'umore - anche nelle forme più
lievi - sono spesso aiutate dai
farmaci, ma avverte che le donne che
prendono antidepressivi "non si
sentono complete e in controllo di se
stesse. È stato loro detto che,
durante un episodio, sono governate
dai loro neurotrasmettitori, e che
vengono salvate dai farmaci," scrive.
"Esse interpretano ciò nel senso che
sono neuro-biologicamente incomplete,
e che hanno bisogno di materie
esterne con la funzione di fare da
complemento a quanto percepiscono
come le loro personalità deficita-
rier Chi gli dice questo? Ovviamente,
i medici non informano le pazienti
che sono "governate" dai
neurotrasmettitori e "salvate" dalle
medicine. Questo è un linguaggio
inficiato dal pregiudizio. Chiunque
sia ammalato deve ricorrere ai
farmaci, nonché al medico che li
somministra. Per poter trarre il
massimo benefìcio dagli
antidepressivi, la paziente ha
bisogno di psicoterapeuti che
l'aiutino a liberarsi da qualsiasi
suo eventuale senso di essere
"difettosa". Non esiste organismo
perfetto, e mentre una persona può
avere qualcosa che non va al
ginocchio e un'altra vederci male,
un'altra ancora può avere una
disfunzione del metabolismo della
serotonina. Forse è questo che
psicoterapeuti cauti come la
dottoressa Milden cercano di far
capire, ma un testo del genere da
l'impressione che chiunque "deve"
prendere antidepressivi dovrebbe
sentirsi minorato in qualcosa. Gli
psicoterapeuti rischiano di indurre
questa sensazione quando ammoniscono
le pazienti contro il rischio di
diventare "dipendenti" da farmaci che
stabilizzano l'umore, si chiedono se
l'umore di una donna sia "abbastanza
cattivo" da giustificare il ricorso
ai farmaci, o sostengono che i
soggetti depressi possono bandire la
prostrazione se solo sono disposti ad
"affrontare" le loro paure e
debolezze. Le donne depresse -
esattamente come gli uomini depressi
- fanno fatica ad affrontare i loro
problemi perché sono depresse, non
viceversa. Prendere una medicina può
risultarci difficile, perché fa
vacillare il nostro senso
d'immortalità, la nostra convinzione
narcisistica di essere "al di sopra"
di una cosa come la malattia.
Neghiamo di sentirci abbattuti, di
andare soggetti a periodi di scarsa
energia, di fare fatica a
concentrarci nel nostro lavoro e a
sentirci competenti e a nostro agio
con gli altri. Non ci va l'idea di
dover prendere una medicina, eppure
quando si tratta di una medicina per
qualsiasi altra cosa tendiamo a
minimizzare il nostro fastidio. Se ci
viene fatta una diagnosi di diabete,
o di sindrome da affaticamento
cronico, o d'influenza, non ci è
difficile accettare in modo più
positivo la nostra fragilità. "Tutti
quanti hanno qualcosa che non va,",
ci diciamo. Perché non dovremmo
adottare lo stesso atteggiamento
verso le turbe della sfera affettiva?
Veniamo confuse circa i nostri stati
d'umore, e questo può essere acuito
dalla confusione da parte dei nostri
stessi psicoterapeuti. Perfino loro
possono vedere i farmaci come
qualcosa di "esterno", qualcosa a cui
le pazienti sono "costrette ad
affidarsi", o come qualcosa da cui
dovrebbero astenersi il più a lungo
possibile. A una donna da noi
intervistata lo psicoterapeuta aveva
detto che la sua depressione non era
abbastanza grave da giustificare il
ricorso ai farmaci. Poi, un giorno,
essa
gli disse che aveva paura di
diventare manesca col suo bambino.
Questo lo convinse di colpo a fare
qualcosa e finalmente la mandò da uno
psicofarmacologo. In tre settimane di
cura, la donna si senti meglio, e
cominciò a pensare che avrebbe dovuto
prendere antidepressivi molto prima.
Espresse al medico il suo sdegno per
l'insistenza con cui l'aveva convinta
per così tanto tempo a farne a meno.
"Lui ha chiesto scusa, ma ha aggiunto
che non si era reso conto che fossi
conciata così male. Mi ha detto:
'Dopo tutto, Barbara, non avevi perso
il controllo di te stessa.' E io ho
replicato: 'Forse aspettavi che
perdessi il controllo prima di
permettermi di avere questa cura che
mi ha tirata su così tanto?'" La
Milden osserva che certe donne
possono percepire l'affidarsi ai
farmaci come "una ricetta per la
regressione". Nel loro desiderio di
far sì che il problema sia risolto da
qualcosa di diverso dai loro sforzi,
spiega, rinunciano a qualsiasi senso
di autonomia abbiano guadagnato. Nel
1990, nel suo rapporto Women and
Depression: Risk Faeton and Treatment
hsues l'American Psycholo-gical
Association lanciò avvertimenti
simili a quelli della dottoressa
Milden. "È necessario che sappiamo se
esiste un pericolo che gli
antidepressivi possano incoraggiare
nelle donne la dipendenza, la
passività e una psicologia
vittimistica, che con l'andar del
tempo potrebbero rafforzare la
depressione," si affermava.
Preoccupazioni di questo tipo
appaiono basate su un errore
fondamentale. Non c'è motivo per cui
una donna che ha lavorato con il
massimo impegno per risolvere i suoi
conflitti e accrescere il suo senso
d'indipendenza debba rinunciare a
questi risultati decidendo di
prendere compresse che contribuiranno
a curare la sua malattia e a farla
sentire meglio. Se le donne hanno
problemi di dipendenza, e io sono
certa che li hanno, hanno bisogno di
aiuto per risolverli Donne con turbe
dell'umore possono trovare che questo
aiuto proviene in parte da farmaci
che non danno assuefazione e
restituiscono sia
l'energia sia un senso di potere. Le
donne intervistate da Gabrielle e da
me a cui erano stati prescritti
antidepressivi avevano un senso di
controllo sulla loro vita che non
provavano da tanto tempo. Ripresero
gli studi. Avanzarono nelle loro
professioni. Trovarono che potevano
farsi nuove amicizie e migliorare i
loro rapporti con quelle di vecchia
data. La depressione debilita. Porvi
fine fa sentire le persone di nuovo
integre. Quello che succede a
moltissime donne quando non ricevono
cure con antidepressivi è questo:
rimangono mesi e anni in terapie che
possono aiutarle a funzionare ma che
non sfiorano la loro prostrazione e
la loro irritabilità. Imparano a
farsi valere, ad analizzare i
sentimenti che provano per i loro
psichiatri, a tenere diari di sogni,
a fissare priorità, a non buttarsi
giù, ma malgrado tutto questo non si
sentono bene. Queste donne possono
finire con il sentirsi in difetto e
passive non a causa di un qualche
senso interiorizzato d'inferiorità,
ma perché - ancora una volta - non
sono state curate in modo adeguato.
JLafame morbosa: un disturbo del
cervello Vȣ uand'ero al liceo
nessuno conosceva veramente la
bulimia," scrive Gabrielle,
ricordando l'atmosfera sociale in cui
cominciò innocentemente a indulgere a
certi comportamenti alimentari che
alla fine sarebbero sfociati in una
malattia vera e propria. "Ma tutte
parlavano dell'anoressia. La maggior
parte delle ragazze anoressi-che
avevano un aspetto inequivocabile:
diventavano incredibilmente secche e
i loro capelli cominciavano a
diradarsi. La loro 'malattia
mentale' alimentava le chiacchiere, e
ogni studentessa che perdeva molto
peso diventava sospetta. 'Secondo te
Lisa (o Karen, o Gina) ha...' ci
bisbigliavamo nei corridoi della
scuola. Segretamente, però, molte di
noi erano invidiose della loro figura
snella. Mentre noialtre eravamo alle
prese col nostro peso, dandoci a una
nuova pazzesca dieta non appena
quella precedente aveva fatto fiasco,
le anores-siche dimagrivano senza
sforzo apparente. Non che volessimo
sembrare proprio delle vittime di
Auschwitz. 'Se solo potessi avere un
filino di anoressia,' desideravamo in
cuor nostro. "Quando Mary Jamison ha
annunciato nello spogliatoio delle
ragazze che aveva cercato di
provocarsi il vomito per non
acquistare peso per via di tutte le
schifezze che aveva mangiato la sera
prima, alcune di noi hanno drizzato
le orecchie. Io pure. D mio primo, e
unico, pensiero è stato: che idea
geniale! Se riuscissi a
vomitate a comando, potrei mangiare
tutto quello che voglio senza
dovermene preoccupare. Basta con le
diete! Un paio di giorni dopo ho
fatto la prova e ho visto che non era
troppo difficile. E più lo facevo,
più diventava facile. Ho trovato
liberatorio poter mangiare quanto
volevo senza paura di ingrassare. Non
avevo idea di essermi avviata su una
brutta china, quella di una malattia
che avrebbe finito per dominare là
mia vita per i sei anni successivi"
La bulimia, come oggi i medici sanno,
è strettamente collegata alla
depressione. Le sue radici, come
quelle della depressione, sono nel
funzionamento metabolico del
cervello. Quando Gabrielle soffrì di
questa malattia la scoperta era
appena stata fatta e non era ancora
filtrata dai laboratori di ricerca
psichiatrica. All'inizio degli anni
ottanta, si riteneva che le donne con
abitudini alimentari anomale
soffrissero di disturbi psicologici,
di gravi conflitti attinenti alla
sfera sessuale, all'indipendenza,
alle relazioni con la madre. L'idea
che la malattia potesse in realtà
essere di origine fisica era
inconcepìbile. Più tardi, quando dati
a sostegno di quest'ipotesi emersero
finalmente dal laboratorio, molti
psicoterapeuti si mostrarono poco
convinti. H libro di Hudson e Pope
New Hope far Binge Eaters, pubblicato
nel 1984, fu accolto con favore dalle
donne bulimiche ma con scetticismo, a
dir poco, dagli psicoterapeuti.1 Su
mia sollecitazione, Gaby si rivolse a
uno psicoterapeuta, anche se per
breve tempo. Aveva la netta
sensazione che quei colloqui non la
stessero portando da nessuna parte.
Io interpretai il suo disinteresse
per la psicoterapia come un suo
timore di affrontare il proprio
problema. Tutte le persone da me
incontrate che sostenevano di avere
una conoscenza anche minima dei
disturbi dell'alimentazione dissero
che non ci si poteva rimettere in
sesto senza psicoterapia, anni di
psicoterapia. "In certe donne queste
cose non scompaiono mai,"
mi assicurarono nel 1981 due
infermiere psichiatriche che avevano
fondato a Toronto una dinica per
pazienti affetti da disturbi
dell'alimentazione. "Possono essere
sulla quarantina, sulla cinquantina,
e ancora bulimiche." Uno
psicoterapeuta di Macon, Geòrgia, che
parlò con me dopo una conferenza che
tenni in quella città, mi riferì: "Ho
delle pazienti sulla settantina che
non hanno perso l'abitudine di
vomitare." Eppure, miracolosamente,
il rimpinzarsi e il purgarsi di
Gabrielle finirono quando essa arrivò
ai ventun anni In seguito avremmo
appreso perché. "Ho sempre pensato di
aver smesso perché avevo lottato con
tanto impegno," riconosce Gabrielle,
"ma dopo aver letto i rapporti su
quegli studi mi rendo conto che non
ho lottato più forte per liberarmi
dalla bulimia alla fine di quanto non
avessi fatto all'inizio.
L'ingurgitare-rigurgitare è finito
quando la bulimia è andata in
remissione. Tutto questo non ha avuto
veramente niente a che fare con i
miei sforzi" Mentre gli scienziati
cominciavano a scoprire le origini di
questa malattia strana e debilitante,
noi scoprivamo che l'insopprimibile
coazione a ingurgitare-rigurgitare di
Gabrielle non era per niente una
conseguenza della sua personalità,
del suo retroterra psicosociale o
della forza o debolezza della sua
volontà. La sindrome dell'ingur-
gitare-rigurgitare è il rovinoso
risultato di una condizione che è
fisica. Modificazioni nei livelli di
certi neurotrasmettitori, come la
serotonina, nel cervello di Gabrielle
l'avevano resa preda di quel
debilitante e ossessivo impulso a
ingurgitare e rigurgitare. I
biopsichiatri non comprendono ancora
il nesso fra la chimica del cervello
e la bulimia, ma sanno che il
ristabilimento dei livelli adeguati
di neurotrasmettitore fa cessare
nella maggior parte dei casi la
sindrome. Sanno anche che quando la
malattia non viene curata, alla fine
va in remissione spontanea,
esattamente come la depressione. La
bulimia di Gabriele andò in
remissione senza
trattamento. Per sei lunghi anni la
malattia l'aveva sballottata come un
maremoto. Poi, un giorno,
improvvisamente come l'aveva
travolta, la depositò su un'altra
spiaggia. Di colpo, l'impulso a
ingurgitare e rigurgitare era
scomparso. Ma i suoi episodi
depressivi peggiora- rono. Le donne e
il cibo Alcuni studi mostrano che
oggi un numero spaventosamente alto
di giovani donne si preoccupano
ossessivamente del cibo e delle
diete. Molte finiscono per diventare
adulte ossessionate dalla necessità
di mettersi a dieta, o dalla paura di
mangiare troppo. Certe diventano
schiave delle pillole dietetiche.
Altre, prigioniere di cicli alterni
di dimagramento e d'ingrassamento,
non sembrano mai in grado di
stabilizzarsi su un peso accettabile.
La gara con la bilancia diventa una
costante nella loro vita. Per molte,
se non la maggioranza, il mangiare
non è un'esperienza naturale e
piacevole, ma gravata dall'ansia e da
una sorta di coazione. Per molto
tempo si è pensato che i problemi
alimentari delle donne fossero
causati dalle pressioni sociali che
imponevano un ideale di donna sottile
e bellissima. Nell'ultimo decennio,
però, la biologia ha aggiunto una
nuova interpretazione.
L'alimentazione influisce sulle
sostanze chimiche del cervello che
regolano l'umore, e ne è a sua volta
influenzata. La scienza ha scoperto
un rapporto fra questa malattia e le
turbe dell'umore. La nuova
informazione è importante per
chiunque si senta incapace di
"controllare" le proprie abitudini
alimentari, non esclusivamente per le
persone con veri e propri disturbi
della funzione nutrizionale. I
comportamenti alimentari patologici
sono sintomi di un'affezione
biologica: e fortunatamente sono
curabili I disordini alimentari
colpiscono milioni di donne e una
piccola percentuale di uomini Anche
se le cifre
fornite dai vari studi mostrano un
certo divario, sono tutte allarmanti.
Un'indagine condotta su studentesse
universitarie ha riscontrato un 12%
di bulimiche.2 Un'altra su
studentesse di liceo ha trovato un
20% di ragazze con problemi di
dipendenza dal cibo, mentre un altro
27% di intervistate si sono dette
"incapaci di controllarsi".3 Di
solito la bulimia colpisce le donne
subito dopo i vent'anni, anche se è
stato appurato che può manifestarsi
fin dai dodici anni di età. Nei casi
estremi, la malattia può persistere
per anni ed è devastante sia
psicologicamente sia fisicamente.
Certe donne finiscono con una grave
erosione dello smalto dei denti o
turbative dell'equilibrio
elettrolitico; in rari casi si
determinano perforazioni
dell'esofago. Le conseguenze mentali
della bulimia - i pensieri ossessivi
incentrati sul cibo e sul mangiare,
il senso di colpa e il disprezzo di
sé - non sono meno brutali. La
bulimia si accompagna di solito alla
depressione, nonché all'abuso di
droghe o alcoL Chiaramente, queste
donne se la passano molto male. A un
certo punto della loro vita, il 20%
delle bulimiche tenta il suicidio.
Quando Gabrielle entrò nella morsa di
questa malattia sul finire degli anni
settanta, erano in pochi a sapere
quanto la bulimia fosse diffusa. È
una condizione facile da nascondere,
perché il rimpinzarsi viene fatto in
segreto e il peso può essere
mantenuto più o meno normale. Il
profondo senso di colpa e di vergogna
provato dalla bulimica era acuito
dalla convinzione di essere l'unica a
indulgere a queste abitudini Ma alla
fine essa ha scoperto di essere
tutt'altro che unica. Una nuova
malattia era entrata negli annali
della letteratura medica: la bulimia
nervosa. Fu riconosciuta distinta
dall'anoressia, e si trovò che era
molto più diffusa. Non tardò molto
che i mass media la promuovessero
come la nuova, bizzarra malattìa
degli anni ottanta.
Obbligate a rimpinzarsi Verso
l'inizio degli anni ottanta,
Katherine Halmi, della facoltà di
medicina della Cornell University,
divulgò gli allarmanti risultati di
uno studio da lei condotto
all'università statale di New York
"Su trecentocinquan-tacinque
studentesse prese in esame, il 13%
corrispondeva ai criteri ufficiali
stabiliti per la diagnosi di bulimia
dal terzo studio sulla sindrome
premestruale.'' La sua fu una delle
prime indagini a dimostrare quanto i
disordini alimentari fossero
diventati diffusi Colpiti dai dati
forniti dalla Halmi, James Hudson e
Harrison Pope, che stavano conducendo
una ricerca sulla bulimia al McLe-an
Hospital, presso Boston, li
applicarono alla popolazione generale
e stimarono che circa cinque milioni
di persone negli Stati Uniti fossero
state affette da bulimia per un
periodo variabile nella loro vita.5
Hudson e Pope decisero di prendere
una campionatura di allieve di
istituti superiori della zona di
Boston. Nel college A, "un
prestigioso college rurale
femminile", il 17,7% delle
studentesse avevano problemi seri
relativi all'alimentazione e un altro
10% si abbandonava a intemperanze
alimentari almeno una volta alla
settimana. "Dati ancora più
preoccupanti sono emersi dal college
B, un'università urbana," scrissero.
"Su centodue donne che risposero al
questionario, bulimia, anoressia e
disordini alimentari con frequenza
settimanale portarono il totale delle
coazioni legate all'alimentazione a
un allarmante 32,5%.6 Anche se le
loro cifre concordavano con quelle
fornite da altri ricercatori, Hudson
e Pope rimasero scettici. Sembravano
cosi elevate che gli psichiatri
pensarono che dovevano essere
inesatte. Era chiaramente necessario
un altro studio. Dopo aver elaborato
un altro questionario e averne
controllato la validità Hudson e Pope
si spostarono in periferia. "Ci
piazzammo nel bel mezzo di un centro
commerciale e offrimmo a ogni donna
venuta a fare acquisti un dollaro per
rispondere
allo stesso questionario riservato e
infilarlo in una cassetta
sigillata." Il laboratorio si era
trasferito in piazza. In tutto,
risposero al questionario trecento
donne. "Quando aprimmo la cassetta e
analizzammo i risultati, restammo
sbalorditi. "Oltre il 10% delle
partecipanti all'inchiesta di Hud-son
e Pope corrispondevano ai criteri
standard fissati per la diagnosi di
bulimia. Ma in quelle più giovani la
malattia evidente imperversava. Nella
fascia d'età fra i tredici e i
vent'anni, il 17,7% erano, o erano
state, bulimiche. Dopo aver elaborato
i tassi d'incidenza così da far loro
riflettere sulla differenza fra la
distribuzione per fasce d'età delle
frequentatrici del centro commerciale
e quella della popolazione femminile
americana, Hudson e Pope giunsero
alla conclusione che circa dieci
milioni di donne americane hanno una
storia di bulimia. Questi dati, per
quanto cospicui, non rappresentano
ancora l'intera gamma delle persone
con gravi problemi alimentari. Non
comprendono, per esempio, quelle che
cedono a fami morbose ma non
rigurgitano o si purgano. Oltre un
terzo delle studentesse di college
riferisce di essere dedite a
intemperanze alimentari, secondo gli
studi di Hudson e Pope. Anche le
persone obese si lasciano spesso
andare a orge di cibo, anche se
quelle che non si svuotano a comando
non corrispondono ai criteri per la
bulimia.7 Gli scienziati hanno di
recente accertato che anche il
mangiare compulsivo è una turba
dell'alimentazione ed è provocato
dagli stessi scompensi chimici con
sede nel cervello che provocano la
bulimia. Come vedremo più avanti nel
capitolo, gli studi su nuove cure
mediche per questa affezione sono
molto confortanti. Molti dei soggetti
che hanno sofferto di bulimia
scoprono che possono eliminare
l'ossessione del cibo con una pillola
che corregge il metabolismo del
cervello.
Donne ossessionate Altre forme di
comportamento nutrizionale anomalo
sono il costante tenersi a dieta e
l'uso (e l'abuso) di pillole
dietetiche. La grande maggioranza
deDe persone che si tengono a dieta e
abusano di pillole sono donne, e
spesso giovanissime. In uno studio
condotto su cinquecento ragazze
dell'università di San Francisco,
quasi metà delle bambine di nove anni
e l'8Q% di quelle fra i dieci e gli
undici anni erano a dieta. E poche di
loro erano sovrappeso! Nell'autunno
del 1990, alcuni esperti chiamati a
testimoniare davanti a una
sottocommissione della camera che
conduceva un'indagine sull'industria
dei dimagranti espressero la loro
preoccupazione per il gran numero di
ragazze che si sottoponevano a diete
eccessive e abusavano di pillole
dietetiche. "La nostra indagine ha
rilevato che le giovani si mettono a
dieta più ossessivamente che mai, e
che molte ne risentono in termini di
salute, in certi casi addirittura con
esiti letali."8 "Le pillole
dietetiche che contengono
fenilpropanola-mina, o PPA,
costituiscono un rischio molto grave
per la salute delle adolescenti,"
testimoniò Vivian Hanson Meehan,
presidente dell'associazione
nazionale per l'anoressia nervosa e
le turbe affini. La sottocommissione
riferì, secondo la Meehan, che almeno
un'adolescente su dieci è dedita a
pratiche nutrizionali pericolose:
diete da fame, abbuffate, abuso di
lassativi e di pillole dietetiche.
Anche se queste abitudini non
conducono sempre a vere e proprie
turbe dell'alimentazione, si può
affermare che, con rare eccezioni,
chiunque abbia sviluppato una
patologia di questo tipo ha
cominciato da qualche pratica
dietetica estrema. C'è tutta una
gamma di coazioni alimentari, e molte
persone possono lasciarsi prendere la
mano, e la gola, da malsani rituali
nutrizionali che possono essere meno
gravi dell'anoressia e della bulimia
ma che nondimeno hanno effetti
devastanti sulla mente e sul corpo
delle
loro vittime. Studiando le forme più
estreme dei disturbi alimentari, gli
scienziati hanno acquisito elementi
chiarificatori per la comprensione di
come agiscono tutte le coazioni
alimentari. La bulimia è affine a una
gamma di comportamenti che sono detti
"ossessivo-compulsivi". I pazienti
affetti da sindrome ossessivo-
compulsiva vera e propria possono
lavarsi le mani dozzine di volte al
giorno, o hanno la mania di contare e
ricontare le cose. In tutte le
malattie ossessive i comportamenti e
gli schemi di pensiero sembrano avere
una vita propria. Nella bulimia, la
componente compulsiva è una voracità
incontrollabile. Le intemperanze
alimentari sono seguite da pratiche
per neutralizzarne gli effetti, come
il vomito autoindotto, l'assunzione
di massicci quantitativi di
lassativi, il digiuno, l'intenso
esercizio fisico o una combinazione
di questi espedienti La stessa
dipendenza dal cibo ha un carattere
nettamente compulsivo, automatico. È
come se "il normale meccanismo di
controllo si fosse guastato, come se
un pezzo di circuito cerebrale fosse
andato in avaria," spiegano Hudson e
Pope. Distinta da un'occasionale
abbuffata, una vera dipendenza dal
cibo continua incontrollata finché
qualcosa di esterno non la fa
cessare: dolori addominali, il
sopravvento di un sonno letargico,
l'arrivo inaspettato di qualcuno che
interrompe il festino, o il vomito
autoindotto. D quantitativo totale di
cibo ingerito può essere
strabocchevole. Alcuni psichiatri
dell'università del Minnesota hanno
calcolato che durante una
"scorpacciata" media, che dura
leggermente più di un'ora, vengono
consumate da tre a quattrocento
calorie Ma alcune mangiate possono
essere ancora peggiori. Certi
pazienti riferiscono di continuare a
mangiare per un lasso di tempo che
può arrivare fino a otto ore, con un
consumo di undici o dodicimila
calorie a banchetto. Certuni sono
addirittura arrivati a consumare
cinquantamila calorie al
giorno, in una decina di megapasti da
cinquemila calorie ciascuno:
l'equivalente di quanto molte persone
mangiano in un mese!9 Ingollato con
avidità famelica, il cibo non viene
praticamente assaporato. Abbiamo
testimonianze di pazienti che
arraffano febbrilmente dal freezer
preparati per dolci da fare al forno,
li passano sotto l'acqua bollente del
rubinetto e li ingurgitano ancora
mezzo surgelati, così come un
alcolizzato non sta È a cercare un
bicchiere e tracanna direttamente
dalla bottiglia. E all'opera qualcosa
di frenetico in questo, qualcosa di
totalmente non mediato dalla ragione.
Secondo i biopsichiatri questo
qualcosa è principalmente fisico. Nel
loro libro New Hope/or Binge Eaters,
Hudson e Pope fanno la cronaca dello
sviluppo della bramosia bulimica in
una donna che chiamano "Sally",
studentessa di un college femminile
del Massachusetts. Per Sally l'incubo
del cibo cominciò al suo secondo anno
di college, quando cadde preda della
depressione. A poco a poco, il
pensiero del cibo e il terrore di
ingrassare diventarono un tarlo per
la sua mente. Una ferrea dieta
sembrava opportuna. Sulle prime tutto
parve andare bene, ed essa fu lieta
quando cominciò a perdere peso, ma
poco dopo ci fu il crollo. Una notte,
sola nella sua stanza, si sorprese
intenta a divorare un'intera
confezione di dolcetti al cioccolato.
Ma bramava altro cibo, e cosi corse
fuori e comprò quasi quattro chili di
gelato. Tornata nella sua stanza, si
mise a strizzarselo in bocca
direttamente dalla confezione.
Ingurgitò in tutta fretta l'intera
confezione. Poi, con lo stomaco in
subbuglio, sazia ma piena di disgusto
di sé, Sally crollò sul suo letto e
dormì per dodici ore. La mattina
dopo, vide che era aumentata di più
di due chili e mezzo. La settimana
dopo perse il peso che aveva messo
su, ma poi una strana, tormentosa
sensazione cominciò a roderla sempre
più. L'ottava notte ci ricascò. I
suoi attacchi di bramosia
irrefrenabile assunsero ben presto
una periodicità regolare, assalendola
a intervalli di quattro o cinque
notti, intramezzate da un periodo di
dieta rigorosa. Sally incominciò a
riconoscere la tensione montante che
preannunciava un altro episodio. In
previsione dell'attacco, escogitava
piani complessi, ammassando provviste
e sistemando le cose in modo da non
correre rischi di interruzione. Si
sviluppò un ciclo sempre più
infernale da cui Sally si sforzò
invano di liberarsi: le provò tutte,
ma la coazione rimase. Spesso chi non
ha mai sofferto di bulimia trova
difficile comprendere questa
malattia. È frequente che amiche e
parenti, e anche psicoterapeuti,
sollecitino donne come Sally a
"smettere e non pensarci più", senza
rendersi conto che le bulimiche non
possono tirarsene fuori più di quanto
non possano le leucemiche. "Senza
contare," fa osservare Gabrielle,
"che se le donne potessero
semplicemente scegliere di piantarla,
certo non avrebbero bisogno di
sentirselo consigliare da qualcun
altro." Sulle prime è difficile
riconoscere la natura ossessiva dei
disordini dell'alimentazione, in
parte perché la preoccupazione
femminile per le misure e il peso è
cosi diffusa da essere considerata
normale. Ma pensieri del genere
possono essere così distruttivi e
totalizzanti da compromettere il
normale funzionamento. "Abbiamo
osservato pazienti che si pesano
quaranta volte al giorno,"
riferiscono Hudson e Pope. "Fra una
pesatura e l'altra, si torturano il
cervello con dubbi ossessivi. Non ci
sarà uno scarto quasi impercettibile
fra il peso segnato dalla bilancia e
quello che dovrebbe essere il mio
vero peso? Non sarà difettosa la
bilancia? O dipenderà dall'umidità
dell'aria? O magari è uno scherzo
della luce che mi ha fatto sbagliare
a leggere il quadrante?"11 Per la
donna con una patologia legata al
cibo, quasi nessun aspetto della vita
se ne salva. Essa si sente preda di
una spaventosa dipendenza. Amiche e
relazioni sen-
timentali diventano sempre meno
importanti a misura che la sua
ossessione del cibo e della dieta si
fa sempre più divorante. Attività un
tempo piacevoli vengono dimenticate e
le sue ore di veglia finiscono per
essere dominate dalle orge di cibo,
dalla loro preparazione e dai loro
postumi. Gail, una donna che è stata
bulimica per dodici anni, parlò a
Gabrielle di un diario che aveva
tenuto durante la sua malattia. Vi
erano annotati piani dettagliati per
le sue trasgressioni alimentari: i
ristoranti dove avrebbe fatto le sue
incursioni, i piatti che avrebbe
ordinato. Gail spiegò che faceva le
sue abbuffate lontano da casa sua per
paura che qualcuno di sua conoscenza
potesse venirlo a sapere. Quale
demone sarà mai all'opera in casi del
genere, ci chiediamo nell'osservare
questo ciclo infernale che travolge
l'esistenza di persone che
conosciamo: o di noi stesse.
Certamente qualcosa di così potente,
di così irrefrenabile, da non poter
essere una semplice questione di
disfunzione comportamentale.
L'interrogativo che ci si pone è
questo: com'è possibile che la
comune, anche se nevrotica,
preoccupazione per il proprio fisico
arrivi a diventare una malattia
incontrollabile che può durare per
anni? Il rapporto fra bulimia e
depressione Gli scienziati hanno
scoperto che le donne bulimiche sono
spesso affette anche da altre turbe
psichiatriche. La più comune è la
depressione grave. Essa si manifesta
molto più di frequente nelle
bulimiche che nella popolazione
generale, e presenta inoltre certe
caratteristiche comuni ai disordini
alimentari: in particolare i
caratteri-stici disturbi del sonno,
il calo di energia e gli sbalzi
d'umore. E in entrambe le patologie
si ha spesso una drastica diminuzione
del desiderio sessuale. Anche se
certi ricercatori vedono la
depressione come una reazione alle
intemperanze alimentari, molti studi
suggeriscono che la depressione venga
per prima. Metà delle donne bulimiche
hanno avuto un episodio depressivo un
anno o più prima dell'insorgere della
bulimia. Un altro 80% attraversano un
episodio del genere almeno una volta
nella loro vita.12 La relazione più
interessante fra le due malattie è
che la bulimia risponde agli
antidepressivi: e non solo a uno o a
una varietà di questi composti Quando
le bulimiche vengono curate con
antidepressivi, anche qualsiasi forma
di depressione di cui possono
soffrire viene alleviata. Ma è
affascinante notare che anche le
donne bulimiche che non sono deprese
rispondono agli antidepressivi. In
altre parole, non sono soltanto i
sintomi depressivi della bulimia che
vengono curati dai farmaci, ma la
bulimia in loto: l'ingurgitare e
rigurgitare, i pensieri ossessivi
circa il peso, il cibo e le misure
corporee, e qualsiasi turba
dell'umore possa accompagnare gli
altri sintomi I biopsichiatri sono
impressionati dalla natura ciclica
della malattia dell'ingurgitare-
rigurgitare, dalla prevedibi-lità
quasi automatica del comportamento.
Dopo aver fatto un pieno di cibo, le
donne entrano nella fase di digiuno
del ciclo, assoggettandosi a una
dieta estrema per mandare via i
paventati chili in più. Man mano che
si avvicinano al loro peso forma, un
senso di malessere e una bramosia di
cibo aumentano di nuovo fino a
diventare intollerabili. A questo
punto, scatta l'impellenza di un
altro pasto luculliano, e il ciclo
ricomincia. Hudson e Pope hanno
osservato che spesso un ciclo
depressivo si accompagna alla crisi
di fame belluina, come se le due
malattie andassero in tandem. A
quanto sembra, la bulimia e la
depressione grave arrivano e se ne
vanno spontaneamente. Nella
depressione, l'umor nero e le
distorsioni del processo mentale
possono apparire in assenza di un
fattore scatenante, come un virus che
aleggia nell'aria ed entra dalla
finestra. Nella bulimia,
l'ingurgitare e/o il vomitare
sembrano
incominciare un dato giorno e
diventare ben presto incontrollabili
Inoltre la bulimia, a quanto pare,
finisce spontaneamente. Molte ex
bulimiche credono di essere state in
grado di vincere la loro malattia con
la forza di volontà, ma oggi gli
scienziati mettono in dubbio che una
condizione diventata così totalmente
incontrollabile come la bulimia possa
di colpo regredire e diventare
gestibile semplicemente con uno
sforzo di volontà. Si è sempre
tentati di pensare che una malattia
sia migliorata grazie ai nostri
sforzi. Noi vociamo crederlo. Ci
infonde sollievo pensare dì poter
controllare qualsiasi cosa negativa
ci sia capitata. Ma quello che le
pazienti provano realmente quando le
loro crisi finiscono, Hud-son e Pope
sono convinti, è una guarigione
spontanea.13 La malattia finisce,
cioè, perché finisce. Nessuno finora
sa perché sceglie un dato momento
biologico per cessare non più di
quanto si sappia perché sceglie un
dato momento biologico per
cominciare. Mangiare, bere, rubare:
una sindrome di comportamenti
compulsivi Gli psicoterapeuti hanno
constatato che le bulimiche spesso
abusano di droghe e di alcol, Hudson
e Pope affermano che il 25% delle
donne da loro curate sono state
alcoliste. Molte anzi cominciarono
come alcoliste e poi svilupparono la
bulimia dopo essere diventate
astemie. "Si liberarono della
dipendenza dall'alcol attraverso
l'associazione degli alcolisti
anonimi, la psicoterapia o semplice
autodisciplina; e quasi
immediatamente si trovarono vittime
di una nuova afflizione: la
dipendenza dal cibo," scrivono gli
scienziati.14 Sia l'alcol che la
cocaina aumentano i livelli di neuro-
trasmettitore nel cervello. Hudson e
Pope pensano che le bulimiche, come
le persone che sono depresse, usino
droghe e alcol per "autocurarsi:"
cioè compensare bassi livelli di
neurotrasmettitore. Purtroppo, però,
gli innalza-
menti del tono dell'umore prodotti
dall'alcol sono di breve durata e,
come è spiegato in modo approfondito
nel settimo capitolo, l'abuso cronico
finisce col ridurre la scorta di
oppiacei naturali del corpo: sostanze
chimi-che simili alla morfina che
sono state scoperte nel cervello
umano. Con la loro riduzione, si
rinnova lo stimolo a consumare
oppiacei artificiali, e si instaura
un circolo vizioso. Jeff Jonas ha
avanzato l'idea che gli oppiacei
"possono essere globalmente coinvolti
nella maggior parte dei comportamenti
di dipendenza o compulsivi" Al
congresso del 1988 che la Society for
Neuroscience tenne a Toronto presso
l'Addictions Research Foundation,
numerosi rapporti, compreso quello di
Jonas, suggerivano l'esistenza di una
correlazione neurobiologica fra
bulimia e alcolismo.16 Oltre alla
depressione e all'alcolismo, sei
altre turbe psichiatriche si
manifestano più frequentemente fra le
pazienti bulimiche che nella
popolazione generale: anoressia
nervosa, sìndrome bipolare, sindrome
ossessivo-compulsiva, crisi di
panico, agorafobia e cleptomania. "La
gente rimane invariabilmente
impressionata quando riferiamo che
circa un terzo delle nostre pazienti
bulimiche - moke dele quali
benestanti, rispettose della legge e
con una solida reputazione neÈa loro
comunità - si dedicano regolarmente
al taccheggio compulsivo con una
refurtiva del valore di migliaia di
dollari," scrivono Hudson e Pope. Nel
già citato studio su studentesse
bulimiche dell'università del
Minnesota, due terzi confessarono
comportamenti cleptomaniacali. Per la
maggior parte, la loro refurtiva
consisteva di cose che non volevano o
desideravano, eppure si sentirono
costrette ad appropriarsene da un
impulso incoercibile. Hudson e Pope
descrivono tale comportamento come un
"incepparsi del meccanismo di
controllo volontario". La maggior
parte delle persone sopprimono
dozzine di impulsi a fare cose che
sono inopportune o nocive. "Il
processo è così rapido e automatico
che quasi non ce ne avvediamo:
noi diamo per scontato il nostro
controllo volontario degli impulsi."
Il controllo volontario degli
impulsi, spiegano Hudson e Pope, "ha
la sua sede in una rete di comuni
cellule nervose in un'area del
cervello, ed esse sono vulnerabili
alla malattia come quelle di
qualsiasi altro organo del corpo."
Così come un epilettico non può
controllare i propri attacchi, una
buÉmica o una cleptomane può essere
incapace di sopprimere l'impulso a
ingozzarsi o a rubare. Hudson e Pope
stanno conducendo tentativi di cura
della cleptomania con antidepressivi
Hanno fatto la scoperta molto
stimolante che bulimiche cleptomani
curate con antidepressivi cessarono
di rubare oltre che di mangiare in
eccesso. Inoltre si sono concentrati
su dieci ampi studi su cleptomani e
hanno trovato che in otto i soggetti
avevano manifestato elevati livelli
di depressione. Hanno avuto un
successo jniziale nella cura della
cleptomania con antidepressivi. È
degno di nota, hanno scritto sul
"Journal of Clinical Psychopharmaco-
logy," che queste donne "risposero a
farmaci che influiscono sulla
neurotrasmissione della serotonina, e
la serotonina è stata associata a
effetti sull'umore, sull'appetito e
sull'impulsività."17 Le vecchie
teorie Un'importante teoria sulle
turbe dell'alimentazione si evolse
verso la fine degli anni settanta,
quando Hilde Bruche scrisse che esse
affliggevano le giovani donne
cresciute in famiglie
ipercontrollatrici.18 In queste
famiglie, i genitori impedivano alle
fàglie di armonizzarsi ai loro
bisogni corporei. Le abitudini
alimentari, secondo la studiosa,
diventavano organizzate intorno alle
necessità della madre, non quelle
della bambina. A peggiorare le cose
c'era la tendenza della madre a
sviluppare un coinvolgimento
eccessivo con la figlia. La Bruche
vedeva
sia l'anoressia sia la bulimia come
componenti della lotta
dell'adolescente per acquisire
controllo sulla propria personalità e
sul proprio ambiente. Ma dalla sua
morte, avvenuta sul finire degli anni
settanta, dozzine di studi su
genitori di persone affette da turbe
dell'alimentazione hanno passato
sotto silenzio la sua teoria secondo
cui questi comportamenti anomali sono
in realtà provocati da madri che
esercitano un controllo eccessivo.19
Figlia della società Le idee che
vedevano nelle famiglie la causa
delle patologie legate al cibo furono
ben presto attaccate dalle psicologhe
femministe, che speravano di spostare
la colpevolizzazione dalla madre alla
società. Si cominciarono a pubblicare
saggi dove si suggeriva che il valore
attribuito dalla nostra cultura a un
fisico snello acuisce i problemi di
autostima di certe donne e ha un
effetto devastante sui loro
comportamenti alimentari. Questo
approccio alla bulimia e
all'anoressia era in parte un
prodotto del clima politico di
quell'epoca. In un'atmosfera
universitaria che era fieramente
femminista, si affermò sempre più un
atteggiamento di spregio per
concezioni psicologiche che erano
considerate costruite dal maschio e
antifemminili Verso la fine degli
anni settanta, Marlene Boskind-White
e suo marito, William White (lei è
psicoterapeuta, lui psicologo
clinico), appresero che un numero
sorprendente delle studentesse della
Cornell University soffrivano di vari
problemi dell'alimentazione, compresa
la bulimia vera e propria. I due
specialisti giudicarono le distorte
abitudini alimentari di queste
giovani come "coperture" di più
profondi sentimenti di inadeguatezza.
"Data la loro scarsa autostima,
queste donne si sentono indegne di
essere amate e possono attribuire
questo sentimento al loro temporaneo
disgusto di sé pet le loro
intemperanze alimentari o per il loro
lieve sovrappeso,"
scrissero nel loro libro Bulimarexia,
nel 1978. Condizionate ad
autosvalutarsi, esse erano "mature"
per affezioni come la bulimia,
sostennero gli autori. Bulimarexia fu
bene accolto da psicoterapeuti e
analisti, che si trovarono di fronte
a una sconcertante nuova sindrome e
volevano essere guidati nella sua
cura. L'ingurgitare era un sistema
per "riempirsi senza aver bisogno
degli altri", stabilirono i coniugi
White. Era un modo di "respingere le
persone con un muro di grasso (ovvero
grasso percepito come muro)." Una
bulimica presumibilmente "non poteva
sottrarsi a un dissidio fra due parti
di se stessa:" il desiderio di
controllo totale contro il desiderio
di essere fuori controllo. Credendosi
non amabile, essa diventa
ipersensibile alle reazioni altrui.
Alla fine, "la mancanza di riguardo
più lieve o insignificante viene
esagerata e distorta, creando un
massiccio disprezzo di sé che spinge
una donna a continuare a ingurgitare
in eccesso." Una situazione del
genere, secondo i White, va risolta
con una presa di coscienza da parte
delle donne del loro condizionamento
sociale negativo. "Una volta che le
donne arriveranno a rendersi conto di
avere abbracciato lo stesso retaggio
di impotenza e di disperazione a cui
sono sopravvissute le loro madri,
potranno trovare la libertà
sufficiente per scegliere un diverso
modo di vivere." Essi argomentano:
"Siamo convinti che le donne con cui
lavoriamo non sono 'malate' o 'malate
di mente', come molti medici
suggeriscono." Ma allora cosa
potrebbero essere le bulimiche se non
delle ammalate? I coniugi White hanno
deciso che la bulimia è un
"comportamento appreso" e che come
tale "può essere disimparato". Su
questo disapprendimento si accentra
il tipo di trattamento dei White.
Essi cercano di mettere a fuoco i
"modelli maladattivi" a cui hanno
finito per ricorrere le loro pazienti
in seguito al "modo in cui sono state
socializzate, come donne."21
U"approccio psicosociale" della
bulimia influenza tuttora molti
psicoterapeuti. H fatto grave è che
essa
manca di incorporare nuove e
importanti informazioni sulla
componente biologica delle turbe
dell'alimentazione. Progetti
psicoterapeutici che si rivolgono
soltanto agli aspetti psicodinamici
della bulimia possono tenere a lungo
in terapia le donne senza alleviare
il loro stimolo a consumare enormi
quantitativi di carboidrati Esiste,
come vedremo, un modo migliore. Ma
molti psicoterapeuti nel nostro paese
rimangono stranamente sordi a queste
nuove terapie. Nella primavera del
1991, Gabriel-le e io partecipammo a
New York a una giornata di colloqui
indetti dalTAmerican Association of
Anorexia and Bulimia. Eravamo
particolarmente interessate a vedere
in che modo i centoventitré
psicoterapeuti intervenuti avrebbero
reagito ai due interventi in
programma sul contributo della
biopsichiatria alla comprensione e al
trattamento della bulimia. Il giorno
del meeting, scoprimmo che le due
conferenze erano state annullate.
Soltanto due persone si erano
iscritte ai colloqui. Evidentemente,
gli psicoterapeuti non erano
interessati ad apprendere quello che
la scienza aveva scoperto sui
disordini alimentari! Oggigiorno la
maggior parte degli psicoterapeuti
cercano ancora di trattare le loro
pazienti bulimiche portando
lentamente alla luce i loro
"conflitti ulteriori". Spesso questo
tipo di terapia non risolve la
sindrome dell'ingur-gitare-
rigurgitare. "Ho fatto anni di
terapia di gruppo e individuale, e
anche se entrambe mi hanno dato modo
di capire un mucchio di cose sui miei
problemi interper-sonali, non hanno
neppure scalfito l'impulso a
rimpinzarmi," mi confidò una donna di
Los Angeles che chiamerò Helen.
Trentottenne, faceva affari d'oro con
la sua agenzia che organizzava, per
celebrità venute da fuori, interviste
e apparizioni in spettacoli
televisivi Ma anche se era in grado
di dirigere l'impresa e inoltre di
badare alla famiglia, decisamente non
era capace di controllare gli
attacchi di bulimia che sembravano
quasi farsi beffe del suo successo.
"Mi abbuffo e vomito da quand'ero una
ragazzina," disse tristemente.
"Niente di
quanto abbia fatto ha mai veramente
avuto il minimo impatto su questo!"
Hudson e Pope, che hanno curato
pazienti con molte turbe
psichiatriche al McLean Hospital di
Belmont, nel Massaehusetts, sono
rimasti impressionati dalla
particolare sofferenza inflitta dai
disordini alimentari. "Abbiamo visto
poche altre pazienti con una
sintomatologia così manifestamente
dolorosa e con un così disperato
desiderio di essere liberate dalla
loro malattia."22 Un nuovo approccio
La storia della cura delle turbe
dell'alimentazione non aveva offerto
molti motivi di speranza quando
Hudson e Pope cominciarono a
sperimentare la terapia farmacologica
per curare la sindrome
dell'ingurgitare-rigurgitare.
"Chiaramente, un trattamento rapido,
affidabile e non dispendioso,
efficace sia per la bulimia sia per i
sintomi a essa associati - specie la
depressione - sarebbe il benvenuto,"
scrissero in New Hope for Binge
Eaters. "Adesso possiamo avere una
cura del genere: quella coi farmaci
antidepressivi" L'impiego degli
antidepressivi nella cura della
bulimia era cominciato verso la fine
degli anni settanta. H primo successo
fu riferito da Daniel Moore
all'università di Yale nel 1977.
Moore usò l'amitriptilina per curare
una paziente affetta sia da anoressia
sia da bulimia. Per quattro mesi essa
non ebbe più crisi bulimiche. La
somministrazione del farmaco fu
interrotta, e in capo a due
settimane, come scrisse Moore
sulT"American Journal of
Psychiatry," la donna "tornò a
preoccuparsi di cibo, calorie,
mangiare e vomitare, trascurando gli
altri problemi su cui aveva lavorato
così bene in sede di terapia negli
ultimi quattro mesi. La settimana
successiva telefonò in lacrime per
dire che aveva mangiato e vomitato in
continuità e desiderava tornare a
prendere l'amitriptilina." La bulimia
cessò in due
giorni, e la sua preoccupazione per
il peso si attenuò sempre più. Nel
1982, Hudson e Pope pubblicarono il
primo studio su un gruppo di pazienti
bulimiche. Anche se condotto su una
campionatura esigua e senza un gruppo
di controllo, lo studio era
nettamente incoraggiante. Sei
pazienti su otto migliorarono nel
giro di alcune settimane dopo
l'inizio di una cura con
antidepressivi, "malgrado il fatto di
essere state soggette a continui
attacchi di bulimia per periodi fino
a quattro anni prima del
trattamento.' Particolarmente
indicativo era il caso presentato dai
medici di una donna di ventun anni
con una storia di bulimia grave.
Prima di essere curata con
imipramina, essa dava libero sfogo
alla sua fame morbosa due volte al
giorno. Entrambe le volte consumava
quasi quattro chili di gelato
inzuppato di sciroppo di zucchero
d'acero, insieme con pasticcini
assortiti, bomboloni e altri
dolciumi. Per purgarsi, prendeva fino
a venti pillole diuretiche e 500 mi
di magnesia al giorno. Inoltre
vomitava. Dal punto di vista emotivo
stava malissimo, come ci si può
immaginare: depressa, affetta da
insonnia e con intense fantasie di
suicidio, specie dopo i suoi
mostruosi pasti. Hudson e Pope la
curarono con imipramina, e
controllarono i livelli del farmaco
nel suo siero sanguigno per vedere in
che modo metabolizzava il farmaco, e
aumentarono parecchie volte il
dosaggio. Quando la dose fu portata a
300 mg al giorno, le sue crisi
bulimiche scesero a una ala settimana
ed essa riferì un miglioramento
dell'umore e una completa scomparsa
dei pensieri di suicidio. Timothy
Walsh, deUa Columbia University, ha
riferito il caso di un'infermiera di
trentasette anni che era stata
bulimica per dieci anni, con episodi
di fame morbosa e vomito tre o
quattro volte al giorno. H cibo le
costava centinaia di dollari alla
settimana. Aveva fatto sei anni di
psicoterapia, nonché un po' di
terapia comportamentale, e preso
piccole dosi di tranquillanti e
antidepressivi
triadici: tutto senza effetto. Tre
settimane dopo aver iniziato il
trattamento con fenelzina, la donna
riferì che non si sentiva più
depressa e aveva perso l'impulso a
mangiare in eccesso e a vomitare. Nei
successivi dieci mesi di cura si
lasciò andare a intemperanze
alimentari solo tre volte, sempre
durante periodi di forte tensione.24
Gli studi compiuti agli inizi degli
anni ottanta furono più ampi e
diedero un notevole contributo
all'affidabilità del nuovo metodo di
cura. Alla clinica Mayo, il dottor
Patrick Hughes ottenne una remissione
completa dalla bulimia entro dieci
settimane di cura in quindici
soggetti su ventidue.25 La
depressione e altri sintomi collegati
rivelarono un nettissimo
miglioramento. D dottor Hughes aveva
eseguito analisi del sangue per
essere certo che la dose da lui
prescritta fosse adeguata. In certi
casi non Io era, e quando aumentò il
dosaggio i sintomi scomparvero.
Questo fu il primo studio che rivelò
l'importanza dell'analisi del sangue
e di un dosaggio adeguato.
Psicoterapia e farmaci antidepressivi
a confronto La maggior parte degli
studi che sembrano sollevare dubbi
sull'efficacia della cura con
antidepressivi hanno gravi pecche,
affermano Hudson e Pope. O il
dosaggio impiegato era troppo basso,
o gli studi furono condotti per un
periodo di tempo troppo breve per
poter valutare appieno l'effetto dei
tarmaci, oppure (diversamente da
quanto avviene nella pratica
clinica), alle pazienti non fu
consentito di passare a un altro tipo
di antidepressivo quando il primo non
funzionò. Purtroppo, questi studi
imperfetti sono spesso citati da
psicoterapeuti come un motivo per non
indirizzare le loro pazienti
bulimiche a uno psicofarmacologo. Uno
studio ampiamente citato del dottor
James Mitchell, pubblicato nel
febbraio 1990,26 concluse che il
trattamento che combinava gli
antidepressivi con la
psicoterapia era soltanto
trascurabilmente più efficace della
psicoterapia da sola e che il
trattamento con i soli antidepressivi
era considerevolmente meno efficace
della psicoterapia da sola. Lo
studio, però, era gravemente
fuorviante, nei casi in cui il
farmaco non ebbe effetto non ne venne
offerto un altro. Molti studi hanno
oggi mostrato che a volte è
necessario tentare due o tre volte
con farmaci diversi per ottenere
buoni risultati. "Qual-siasi studio
mirato a porre a confronto la cura
con antidepressivi e la psicoterapia
che escluda questi tentativi, in
realtà non opera nessun confronto,"
ci disse Harrison Pope. In effetti il
gruppo del dottor Mitchefl riscontrò
che molte delle loro pazienti che non
avevano mostrato segni di
miglioramento a un primo tentativo di
cura con imipramina "risposero
egregiamente a una successiva prova
di cura con un farmaco alternativo:"
spesso un anti-MAO, fluoxetina o
desipramina. Tuttavia, per un
disguido dell'editoria accademica, i
risultati del secondo ciclo di cura
furono pubblicati nel 1989, prima dei
risultati del primo. Ma questo fatto
non fu riportato quando il primo
studio fu divulgato, nel 1990.28 Come
nel 1989, si è avuto un solo studio -
quello di Hudson e Pope - in cui a
pazienti che non avevano ottenuto
giovamento dal primo antidepressivo
fu offerta l'alternativa di una o più
cure di prova con farmaci di diverso
tipo.29 In questo studio, il 73% di
sessantacinque pazienti mostrarono
una sensibile diminuzione Superiore
al 75%) o una remissione totale dei
loro sintomi bulimia?0 Nel 1991,
almeno quattordici studi confrontati
con placebo e ben controllati hanno
mostrato che gli antidepressivi non
solo sono efficaci, ma anche che i
loro benefici si mantengono, o
addirittura aumentano, nel lungo
periodo. "Gli antidepressivi rivelano
un'efficacia documentata nel
diminuire il ciclo ingurgitare-
rigurgitare in studi su cure a breve
termine," ha scritto Michael Gitlin
in The Psychotherapist's Guide to
Psychopharmaco-logy. La diminuzione
della sintomatologia bulimica -
tenendo conto di tutti gli studi -
era in media del 75%." "Sono stari
usati una varietà di antidepressivi,
e la maggioranza ha rivelato
risultati positivi," riferisce
Gitlin. Egli sottolinea che "quando
un antidepressivo è inefficace, un
altro funziona, e perciò alle
pazienti refrattarie vengono
assicurate parecchie prove di cura."
H metodo di cura della bulimia con
antidepressivi messo a punto da
Hudson e Pope è esposto
dettagliatamente nell'appendice B.
Donne con questa malattia possono
confrontarlo col trattamento che
stanno avendo. Turbe dell
alimentazione e neurotrasmettitori Fu
verso la fine degli anni ottanta che
dal campo della neurofisiologia
cominciarono a emergere dati sul
perché gli antidepressivi combattono
la bulimia. Sembra che modificazioni
nel chimismo cerebrale producano i
sintomi dell'ingurgitare-rigurgitare,
nonché le idee ossessive circa il
cibo, 2 peso corporeo e il mangiare.
Un articolo comparso sul "Joumal of
Psychiatry" descrive come i digiuni
che le anoressiche si infliggono
abbassi la loro scorta di
noradrenalina. I neurobiologi sanno
da molto tempo che elevati livelli di
noradrenalina rendono ansiosi. "E
possibile che le anoressiche
attenuino la loro ansia abbassando i
loro livelli di noradrenalina,"
ipotizza il dottor Maurizio Fava, uno
psichiatra dell'unità di farmacologia
dinica del Massachusetts General
Hospital di Boston. "La riduzione
dell'ansia mediante una scarsa
alimentazione può favorire le strenue
diete che le anoressiche s'impongono,
e può incoraggiare queste pazienti a
ripetere il processo ogni volta che
cominciano a sentirsi ansiose."3 Un
fattore che contribuisce a perpetuare
le diete da fame può essere l'euforia
che si sente quando vengono aumentati
i livelli degli oppiacei cerebrali Le
diete estreme "elevano i livelli di
oppioidi, producendo una
sorta di ebbrezza che può anche
rinforzare il comportamento," ha
dichiarato il dottor Fava. Anche i
livelli di serotonina, come è stato
accennato in precedenza, sono
alterati in persone con disturbi
dell'alimentazione. Nelle pazienti
bulimiche questi livelli sono al di
sotto della norma. Come abbiamo
visto, deficienze di serotonina si
associano a depressione e ansia. Esse
inoltre riducono la sensazione di
aver mangiato a sufficienza: il che
può in parte spiegare perché le
bulimiche si sentono spinte a
mangiare troppo. Fame di carboidrati
e serotonina Judith Wurtman ha
scoperto un importante motivo del
così frequente fallimento delle
diete. Ce lo spiegò nel suo studio
presso il MTT pressappoco così molte
persone oscillano in un pendolo
distruttivo fra il mangiare in
eccesso e i digiuni. Inizialmente,
nel timore di non essere in grado di
controllare i carboidrati di cui sono
bramose, li eliminano completamente.
Dopo un po', il loro cervello va
incontro a un "deficit di
serotonina". A questo punto, "non
riescono più a sopportare la dieta,"
afferma la Wurtman, "e tornano a
mangiare a crepapelle."
Inevitabilmente acquistano peso. Dal
punto di vista emotivo, rimangono
intrappolate in un ciclo negativo,
sentendosi deprivate senza
carboidrati e in colpa quando si
rimpinzano. La soluzione, ha trovato
la Wurtman, consiste nel rendersi
conto dell'importanza della propria
scorta di serotonina, e, in una certa
misura, nel regolarla. Ciò significa
regolare, non evitare, l'assunzione
di carboidrati Eliminarli del tutto è
la cosa peggiore da fare, perché così
si abbassa il livello di serotonina,
ingenerando nella persona a dieta
un'incoercibile bramosia di
carboidrati H trucco consiste in
parte nel decidere e rispettare i
tempi. La Wurtman fa l'esempio di una
professoressa universitaria che si
rivolse a lei perché durante l'anno
accademico si sentiva tesa ed
eccedeva nel mangiare. "Venne da me
un'estate, nella speranza di poter
evitare il problema nel semestre
entrante. Spiegò che i medici le
avevano sempre detto che non avrebbe
dovuto mangiare carboidrati, anche se
erano proprio quello che lei voleva
mangiare. Il fatto che le venisse
detto che le facevano male la faceva
sentire incapace di controllarsi
Eppure quando si concedeva dei
carboidrati - quando 'indulgeva a
questa sregolatezza', per usare le
sue parole - sì sentiva sempre più
calma." La donna avvertiva i suoi
stimoli più violenti fra la metà del
pomeriggio e l'ora di andare a letto,
il che è caratteristica La Wurtman ha
scoperto che la cosa che funziona è
assecondare tali stimoli anziché
sopprimerli "Le assegnai una dieta di
carboidrati dalle quattro di
pomeriggio fino all'ora di andare a
dormire. Poteva mangiare verdure,
frutta e certi tipi di latticini, ma
soprattutto carboidrati come cereali,
pane e pasta." Il nuovo programma
alimentare trasformò radicalmente
l'umore dell'insegnante. "Lo stress
scomparve, ed essa mantenne il suo
peso. Non riusciva a credere che
fosse così facile." Dal momento che
la tensione riduce il livello di
serotonina, l'insegnante sentiva un
maggiore desiderio di mangiare
carboidrati durante il febbrile anno
accademico che non in estate, quando
era più rilassata. Lottando con i
suoi stimoli, cercava di eliminare
completamente i carboidrati. Questo
abbassava ancora di più i suoi
livelli di serotonina. A questo
punto, riferisce la Wurtman, le
scorpacciate di carboidrati
diventavano praticamente inevitabili
per la sua paziente. Era come se essa
dovesse assolutamente averne. Il suo
cervello li esigeva. Non comprendendo
la base puramente fisiologica del suo
bisogno di carboidrati, si sentiva in
colpa. Era "incapace di controDarsL"
Questo creava un circolo vizioso. La
Wurtman liberò la sua cliente da
questa schiavitù insegnandole come
mangiare per alterare le sostanze
chimiche del suo cervello.
"Concedendole i carboidrati
che chiaramente voleva, si
soddisfaceva il bisogno del suo
cervello di produrre più
serotonina," spiega la Wurtman.
"Questo faceva sì che si sentisse
bene e riuscisse di nuovo a
controllarsi nel mangiare." Questi
studi condotti da Judith Wurtman e
suo marito, Richard Wurtman,
portarono alla conclusione che le
diete povere di carboidrati sono
destinate a fallire. La gente ha
bisogno di avere l'opportunità di
mangiare carboidrati non accompagnati
da proteine. "È per questo che diete
a base di proteine liquide creano
sbalzi di peso così drastici," nota
la Wurtman. Prima, la grande perdita
di peso, poi il crollo, quindi il
recupero di peso. "Bevendo due
frullati al giorno e facendo un pasto
a base di proteine si può perdere
molto peso, ma come abbiamo mostrato
con esperimenti con animali, si
produce anche un decremento dei
livelli di serotonina nel cervello.
Come conseguenza - e noi vediamo
questo con gli animali - si ha un
breve periodo di esagerata assunzione
di carboidrati per riassestare i
livelli di serotonina. L'animale si
rimpinza di carboidrati per magari un
giorno o due e poi i suoi livelli di
serotonina tornano alla normalità.
L'animale, naturalmente, non ne
risente a livello emotivo, non si
mette a pensare 'Oh, come mi sento in
colpa per tutta quella pappa del
laboratorio che mi sono mangiato'."
Quindi l'animale non fa fatica a
rimettersi in sesto. In esseri umani,
invece, questo senso di colpa può
scatenare un nuovo attacco di
deprivazione di carboidrati. E su e
giù va il pendolo, su e giù. Quando
Oprah Winfrey perse ventisette chili
grazie a una dieta liquida, rimase
entusiasta dei risultati, che
presentò a un pubblico ammirato
chilogrammo per chilogrammo.
L'obiettivo finale - a cui arrivò nel
giro soltanto di parecchi mesi - fu
rappresentato da un paio di jeans di
taglia dieci. Poi venne il crollo. H
purè di patate tornò all'ordine del
giorno, come confessa Oprah, il cui
peso ricominciò a salire vistosamente
come era calato.
Un farmaco che impedisce di metter su
peso Basandosi sulla teoria che fa
risalire la bramosia di carboidrati
alla serotonina, i Wurtman hanno
condotto tentativi di cura con la D-
fenfluramina. Come abbiamo visto nel
capitolo precedente, dapprima
provarono il farmaco con donne che
mangiavano in eccesso in fase
premestruale. "Abbiamo trovato che la
D-fenfluramina alleviava i sintomi a
carico dell'umore nella maggior parte
delle donne che soffrivano di
sindrome premestruale e aveva
un'efficacia del 100% nel
normalizzare l'assunzione di cibo."
La D-fenfluramina accresce la
liberazione di serotonina nelle
ceDule del cervello, e inoltre ne
ritarda il degrado. Fatto
interessante, il farmaco non
abbassava l'assunzione di carboidrati
quando le donne consumavano quantità
normali di cibo, all'inizio del ciclo
mestruale. Nel periodo premestruale,
esso si limitava a riportare la loro
assunzione di cibo a quella che si
aveva all'inizio. Quindi, i Wurtman
sono convinti, non è possibile
abusare di D-fenfluramina. Essa non
potrebbe essere usata da donne di
peso normale per arrivare a una
malsana magrezza. Come la depressione
e il panico, e perfino certe
dipendenze, la bramosia di
carboidrati è episodica. La Wurtman
dice che è necessario che i medici
sappiano che in ogni paziente che è
stata obesa, l'obesità tornerà e
quando tornerà dovrà essere curata.
"Noi non aspettiamo che una persona
manifesti propositi suicidi prima di
ordinargli degli antidepressivi,"
osserva. Una volta che sono
disponibili i farmaci, "non è
necessario che i medici debbano
aspettare che qualcuno sia cresciuto
di ventisette chili per ricorrervi."
Dato che gli episodi di eccessi
alimentari sono spesso prevedibili,
si è cominciato a vedere secondo una
nuova ottica gli sforzi per il
controllo del peso corporeo. "Poniamo
che una donna stia scivolando nella
menopausa e che la fase lutea del suo
ciclo mestruale sia di
ventun giorni ogni mese. È un periodo
tremendamente lungo per delle
intemperanze alimentari. Si può
immaginare che in una situazione dels
genere si potrebbe mettere su un peso
considerevole. È possibile
prevederlo. Si può anche prevedere
che se una persona è sotto tensione
prolungata è facile che acquisti
peso, dato che mangiare carboidrati
allevia la diminuzione di serotonina
prodotta dallo stress. Se c'è un calo
considerevole dell'attività fisica,
questo lascia prevedere un aumento di
peso. Smettere di fumare lascia
prevedere un aumento di peso." I
Wurtman sono convinti che, a
giudicare da come stanno andando le
prove di cura, la D-fenfluramina
possa essere usata episodicamente per
il controllo del peso. La metodica
sarà simile a quella seguita con gli
antidepressivi. "Si cura una persona
della sua depressione, e dopo un
certo tempo si smette di
somministrare l'antidepressivo. Prima
che torni a essere depressa possono
passare anni come sei mesi. Ma
nessuno psichiatra direbbe mai: 'Io
l'ho curata nel 1987 della sua
depressione. Non ha diritto di
ridiventare depressa'." L'eccessivo
indulgere ai carboidrati, quindi, ha
la sua radice nella fisiologia del
cervello. D lavoro dei Wurtman è
innovativo perché inquadra nettamente
l'iperalimentazione episodica entro i
confini della medicina. La fame
ossessiva di carboidrati è reale: un
bisogno fisico che deriva da
un'inadeguata presenza di sostanze
chimiche alteratoci dell'umore nel
cervello. Chiesi a Judith Wurtman di
azzardare una congettura sulla
percentuale di persone obese che
soffrono di bramosia di carboidrati
chimicamente indotta. "Per le donne,
probabilmente arriva all'80%,"
rispose. "Molte donne provano questa
fame violenta di carboidrati' se non
cronicamente, sicuramente in fase
premestruale." La fame di carboidrati
è meno diffusa fra gli uomini La
Wurtman sospetta che l'obesità negli
uomini sia spesso connessa con
l'assunzione di alcoL "E l'alcol
senza dubbio esercita un effetto
sulla serotonina. Po-
tremino dire che, negli uomini, è la
sostanza che viene consumata al posto
dei carboidrati" Questo mi fece
pensare a tutte le volte che avevo
notato come gli uomini ordinassero
del liquore alla fine del pasto. Le
loro mogli ordinavano invece il
dessert.
6 'Bambini angosciati LJ na volta...
scrisse una poesia. E la intitolò
"Chops", perché così si chiamava il
suo cane, ed era di quello che la
poesia parlava. E l'insegnante gli
diede dieci e una stella dorata e sua
madre l'appese alla porta della
cucina, e la lesse a tutte le sue
zie... Una volta... scrisse un'altra
poesia. E la intitolò "Innocenza
punto interrogativo", perché così si
chiamava la sua angoscia, ed era di
quello che la poesia parlava. E il
professore gli diede dieci e una
strana e insistente occhiata. E sua
madre non l'appese mai alla porta
della cucina perché lui non gliela
fece vedere... Una volta, alle tre
del pomeriggio... cercò di scrivere
un'altra poesia.., E la intitolò
assolutamente niente, perché era di
quello che la poesia parlava. E diede
a se stesso dieci e un fendente su
ciascun polso bagnato, e l'appese
alla porta del bagno perché non
riuscì ad arrivare in cucina.* *
Scritta da un ragazzo di quindici
anni prima di suicidarci.
E possibile che dei bambini soffrano
di vera e propria depressione? Fino a
dieci anni fa si riteneva di no. Gli
psichiatri tradizionali credevano che
i bambini prepuberi fossero privi
della "profondità" emotiva e
cognitiva necessaria per soffrire di
reale depressione. "Non puoi
affliggerti per una perdita se non
sai di avere perso qualcosa," era
l'idea. Per dirla in termini crudi,
era come se i bambini non sapessero
abbastanza per poter diventare
depressi. Quando le nuove
acquisizioni sull'origine biochimica
della depressione cominciarono a
mutare le concezioni sulle turbe
dell'umore che si avevano in
psichiatria, i ricercatori
cominciarono a chiedersi se anche i
bambini potessero andare soggetti
come gli adulti a queste malattie.
Nell'ultimo decennio, alcuni studi
hanno mostrato che bambini e
adolescenti non solo possono soffrire
di depressione ma anche di tutte le
altre forme di disturbi emotivi. In
effetti la depressione è diffusa in
modo allarmante fra i bambini, e in
larga misura passa inosservata. Oggi
certi ricercatori pensano che forse
stiamo osservando nei minori il
risultato finale genetico di
generazioni di turbe dell'umore che
non sono state curate. E hanno
indubbiamente la loro parte
generazioni di tos-sicodipendenze non
curate. Purtroppo sono ben pochi i
medici attrezzati per emettere
diagnosi accurate ad adolescenti "Le
cose si sono fatte complicate,"
lamenta Virginia Hamilton, che lavora
in un consultorio per le
tossicodipendenze collegato al New
York Hospital che, su basi
ambulatoriali, assiste principalmente
tossicodipendenti della classe media,
molti dei quali minori. "Questi
ragazzi vengono qua fatti di ogni
genere di droghe illegali Si portano
dentro patologie psichiatriche molto
complesse: depressioni atipiche,
sindromi bipolari, sindromi bipolari
atipiche." Una volta si credeva che i
ragazzi fossero annoiati e immaturi,
e le droghe erano disponibili agli
angoli delle strade, e così si
prendevano il vizio e di conseguenza
uscivano di testa. Nuovi studi
mostrano che il contrario si avvicina
di più alla realtà. Come vedremo in
questo capitolo, ricerche compiute da
scienziati specializzati in questo
campo e medici d'avanguardia come
Virginia Hamihon mostrano chiaramente
che nella maggior parte dei casi -
secondo la Hamilton il 70-80% delle
volte -i ragazzi sono prima ammalati.
Si danno all'alcol e alle droghe a
nove, dieci e undici almi perché sono
ammalati. "Credono in questo modo di
curarsi," spiega la Hamilton. E poi
diventano tossicodipendenti. Una
volta che lo sono diventati, sono
trattati come tali Le malattie alla
base di tutto vengono quasi sempre
ignorate. Per colpa dell'involontario
pregiudizio psichiatrico contro i
bambini - l'idea che sono troppo
immaturi per diventare depressi -
molti, se non la maggioranza, dei
bambini con gravi turbe dell'umore
sono stati diagnosticati come
schizofrenici. I medici tendono
ancora a trattare in blocco tutte le
bizzarre fissazioni, manie di
grandezza e fughe d'idea come sintomi
di "schizofrenia". I genitori,
terrorizzati da quanto sta succedendo
ai loro figli, di solito sentono di
non poter fare altro che accettare la
diagnosi Questo è tragico, perché un
bambino con una turba dell'umore non
può migliorare col tipo di farmaci
usati per curare la schizofrenia.
Inoltre le turbe dell'umore
rispondono enormemente meglio alla
cura che la schizofrenia; i bambini,
quindi, vengono scaricati in ospedali
e abbandonati a programmi destinati a
mantenerli ammalati, perché la loro
malattia non è stata correttamente
diagnosticata. Steven, che fu mandato
da sua madre da uno psichiatra di New
York, fu finalmente riconosciuto come
depresso. Ma la sua storia,
raccontata sia dal ragazzo sia da sua
madre in interviste separate,
illustra i molti problemi che un
giovanissimo deve affrontare in una
società che è mal preparata a offrire
una diagnosi esatta e una buona
terapia ai minori affetti da turbe
psichia-triche. La storia diSteven
Steven aveva cominciato a diventare
depresso nell'autunno del suo ultimo
anno di liceo. Era stato, a confronto
con suo fratello, la perla della
famiglia, quello che aveva sempre
fatto faville a scuola e non aveva
mai portato a casa una brutta nota.
Ma adesso non riusciva a concentrarsi
e aveva smesso di fare i compiti Una
sera telefonò a sua madre - i suoi si
erano separati parecchi anni prima, e
lui aveva scelto di vivere a New
York, con suo padre - e le disse:
"Mamma, voglio che telefoni a
qualcuno e ti faccia spiegare perché
non faccio che pensare alla morte. La
mia mente continua a girarci intorno.
E sono troppo giovane per pensieri
del genere." Esther, una psicoioga
scolastica, rimase colta alla
sprovvista da quell'annuncio che
giungeva come un fulmine a cielo
sereno. Steven era sempre stato un
ragazzo lieto e bene adattato. Ma
essa sapeva che i pensieri di morte
erano qualcosa di serio: qualcosa che
lei, come madre, non si sentiva in
condizione di affrontare. "Steve,
penso che dovresti parlare a
quattrocchi con qualcuno per scoprire
perché hai questi pensieri," gli
suggerì. "Ti troverò uno
psichiatra." Steven accettò e fu
mandato da uno psichiatra, l'amico di
un amico di un parente. Egli disse
che Steve era decisamente depresso. I
suoi pensieri di morte avevano
implicazioni di suicidio. H medico fu
del parere che il ragazzo dovesse
essere immediatamente sottoposto a
terapia antidepressiva, ma avvertì
che gli antidepressivi triadici
scatenavano a volte episodi
maniacali. Quando si fa la diagnosi a
una persona giovane, può essere
difficile dire se la depressione è
unipolare o bipolare, e nel caso
della forma bipolare i triciclici
possono scatenare episodi maniacali.
Anche altre sostanze possono
scatenarne, fra cui cocaina,
anfetamine e allucinogeni. Quando
queste droghe illegali producono
questo effetto, di solito dipende da
una sindrome bipolare di base che è
stata scatenata dallo stimolo
biochimico. Steven non aveva mai
sentito parlare di sindrome maniaco-
depressiva prima di questa visita
psichiatrica, ma era un giovane serio
e fece attenzione a quanto gli era
stato detto. Il medico gli aveva
raccomandato di telefonargli
immediatamente se avesse cominciato a
sentire che stava andando "su di
giri". Non si tratta semplicemente
del fatto di sentirsi bene, aveva
spiegato il medico. "Noterà un
afflusso di energia nervosa, il suo
pensiero si farà sempre più rapido,
sentirà che sta perdendo il controllo
di sé. La sindrome maniaco-depressiva
sulle prime può dare la sensazione di
stare ottimamente, ma non tarda a
diventare molto penosa." Gli
antidepressivi non parvero essere di
grande giovamento, ma Steven proseguì
la cura per un paio di mesi. E poi,
una sera, Esther ricevette un'altra
telefonata. Il padre di Steven era
fuori città per motivi di affari, e
Steven si sentiva molto ansioso. "Ho
paura di avere un attacco maniacale,
mamma," annunciò. "Sto andando su e
giù per la stanza, non riesco a stare
seduto." Esther gli consigliò di
recarsi neU'appartamento di sua
madre, all'altro capo della città, e
di starsene tranquillo fino al suo
arrivo. Poi montò in macchina e due
ore dopo giunse in città. Quando
arrivò Steven si era addormentato, ma
la mattina dopo iniziò un dramma che
comprendeva una lotta di potere fra i
genitori divorziati, ciò che
indubbiamente era negligenza da parte
del medico, anche se non gli fu
intentata causa, e "tempeste" emotive
di proporzioni terrificanti. Steven,
il figlio bravo, lo studente modello,
intelligente, pieno di curiosità,
giudizioso e sollecito, trovò il
proprio mondo rovesciato dalle
fondamenta. Aveva avuto ragione
nell'intuire che cosa gli stava
succedendo. Stava effettivamente
cadendo preda di una crisi maniacale.
Gli fu prontamente prescritta una
cura di litio per impedire che la sua
sindrome si aggravasse. H farmaco
funzionò e in capo a una settimana
egli si sentì tornare un po' più in
sé. Gli fu comunque consigliato di
continuare la cura. Steven non si
sentì mai molto a suo agio col fatto
di dover prendere la medicina. Non
gli andava l'idea di averne bisogno
per sentirsi bene, e in ogni modo non
era convinto di averne veramente
bisogno. Dopotutto, aveva solo
accusato un po' d'insonnia, qualche
fuga di pensieri. Non era mai
veramente sprofondato in uno stato
maniacale. D'altra parte, grazie al
litio il suo umore si era
stabilizzato. Non era più torturato
dalla depressione, non aveva più
forti alti e bassi e aveva
riacquistato il proprio
autocontrollo. Sotto la guida del suo
psichiatra, e dietro l'insistenza dei
suoi genitori, accettò di continuare
a prendere la medicina. Durante
l'estate si sentì abbastanza bene,
anche se gli sbalzi d'umore
dell'inverno e della primavera
l'avevano fatto un po' penare. La
stigmatizzazione sociale di qualsiasi
problema medico, in particolare di
una turba psichiatrica, è
segnatamente difficile da superare
per degli adolescenti Steven non
aveva ricevuto nessuna assistenza
psicoterapeutica che avesse potuto
aiutarlo ad affrontare la sua
malattia, ed essa lo preoccupava
molto. Quell'autunno, tuttavia, partì
per l'università, sperando per il
meglio. Fece subito comunella con i
suoi colleghi e cominciò a trovare
gradevole quel suo primo periodo di
lontananza da casa. Trovò però
imbarazzanti i suoi incontri
settimanali con lo psichiatra che gli
era stato assegnato dal servmo
sanitario scolastico. Non si sentiva
in sintonia con lo psichiatra e non
sapeva di cosa parlare con lui Ben
presto le sue sedute settimanali si
ridussero a una visita di controllo
di dieci minuti e ogni tanto
un'analisi del sangue. In quanto al
dover prendere quelle pillole prima
dei
pasti e prima di andare a letto,
l'intera faccenda lo faceva sentire
strano, come se fosse diverso dagli
altri. Aveva accennato alla sua
esperienza a un paio di amici, e
anche se essa non li aveva
impressionati più di tanto neppure
era parso che ci avessero capito gran
che. E come avrebbe potuto aspettarsi
qualcosa di diverso? Neppure lui
capiva bene la sua condizione.
Trovava anche difficile uscire a bere
con gli altri il venerdì sera, perché
dopo un paio di birre si metteva a
farfugliare e a comportarsi da
ubriaco. Aveva cominciato a pensare
che il suo problema principale nella
vita fosse il litio. B novembre andò
all'ambulatorio e disse al medico che
voleva smettere. Lo psichiatra, che
fin dall'inizio non aveva visto molto
di buon occhio l'idea del litio -
questo ragazzo non aveva mai avuto un
completo episodio maniacale, e quindi
perché gli era stata ordinata questa
medicina? -diede il suo assenso.
Steven poteva smettere di prendere il
litio purché si facesse controllare
ogni qualche settimana dallo
psichiatra. Ma non si sottopose a
questi controlli. Si tuffò nella vita
universitaria, sperando di essersi
ormai lasciato ale spalle la
depressione. Sembrava che fosse così,
ma poi, in marzo, cominciò a sentirsi
esagitato. Questo stato di agitazione
si acuì fino ad accompagnarsi a turbe
del sonno. Allora Steven tornò dallo
psichiatra e gli disse: "Mi sento
proprio strano. Credo che mi convenga
riprendere il litio." "Perché non
aspettiamo ancora qualche giorno?" fu
il consiglio dello psichiatra. "Torni
lunedì così le faccio un'altra
visita." Il college di Steven era in
Canada, dove gli psichiatri snobbano
di più di quelli degli Stati Uniti i
farmaci psicotropL Quando tornò,
qualche giorno dopo, si sentiva
soddisfatto di sé "Tutto è
cambiato," annunciò. "Non ho più
bisogno del litio. Mi sento benone,
proprio benone." "Perfetto," assentì
lo psichiatra. E Steven se ne andò...
come volando. In capo a qualche
giorno si trovò completamente privo
di freno: correva qua e là scalzo,
beveva birra proprio mentre stava per
dare gli esami, saltabeccava per le
vie di Montreal cantando. "Mi sentivo
in modo fantastico," ricordò. "Mi
sentivo da dio." Un dio che aveva
poco più di diciotto anni. E che era
alla mercé di uno psichiatra che non
era capace di curare la depressione
bipolare. Alla fine, uno dei
direttori della casa degli studenti
prese le redini della situazione e lo
fece ricoverare in un ospedale.
Esther arrivò il giorno dopo. "Ho
fatto fatica a riconoscerlo," riferì
in seguito. "Quello non era mio
figlio. Urlava, era ostile,
offensivo. Hanno dovuto mettergli la
camicia di forza. È stato terribile.
Che cosa gli era successo? Ancora
oggi, quando ci penso..." Steven,
spiegò lo psichiatra dell'ospedale,
era nel mezzo di un vero e proprio
episodio maniacale: una psicosi "Le
infermiere mi hanno detto di non
preoccuparmi 'Abbiamo già visto crisi
del genere. Suo figlio tornerà in sé
in poche settimane.' Non so cosa
avrei fatto se non me l'avessero
detto." Il primario prescrisse a
Steven la carbamazepina, un farmaco
anticonvulsivo spesso impiegato per
curare sindromi bipolari a ciclo
rapido come coadiuvante del litio.
Dopo qualche settimana i sintomi
cominciarono ad attenuarsi, ma
l'esperienza aveva avuto un costo
terribile in termini di sofferenza.
"Non sento di essermi rimesso
completamente," ci disse sei mesi
dopo l'episodio. "Sento che sto
ancora risalendo la china." Quanti
soffrono? Dal 1980 la depressione
infantile è diventata un'entità
dinica accettata. Ci sono ancora
medici che sostengono l'impossibilità
per dei bambini di diventare
depressi, ma questo va contro una
preponderante mole di prove. Un
recente studio mostra che l'8% dei
bambini in età prescolare mostra
segni di depressione dinicamente
significativa!
Col crescere dell'età, le probabilità
dei bambini di diventare depressi
aumentano. Uno studio del 1982 su
quasi tremila bambini e ragazzi fra
il terzo e il nono anno di scuola
appurò che un impressionante 15%
presentava sintomi di depressione. Lo
stesso studio riscontrò che quando
raggiungono i quindici anni la
percentuale è di un depresso su
cinque. La depressione clinica, nei
giovanissimi, non è semplicemente una
fase transitoria. In media un
episodio di depressione grave dura
sette mesi, e in certi soggetti molto
di più. Meno anni ha il bambino, più
l'episodio è lungo, secondo Maria
Kovacs, uno dei principali
ricercatori degli Stati Uniti nel
settore della depressione infantile.
Un instaurarsi precoce di questa
malattia, avverte, ha anche una
prognosi meno favorevole: specie
quando la depressione non viene
riconosciuta e curata.2 Una volta che
un bambino ha avuto un episodio di
depressione grave, ci sono
probabilità elevate che ne abbia un
altro. H 72% dei bambini studiati
dalla Kovacs ebbero una recidiva di
depressione grave in capo a cinque
anni. Mentre la depressione grave è
una cosa terribile da osservare in un
bambino, in realtà è più facile da
curare della più blanda depressione
distimica. Nei bambini, specifica la
Kovacs, la distimia è "la più cronica
e la più complicata" delle
depressioni. La malattia dura molto
di più: in media tre anni. Per
qualche motivo, le depressioni
distimiche sono quasi sempre
accompagnate da altre affezioni
psichiatriehe. Bambini e adolescenti
soffrono di ogni sorta di turbe
dell'umore: e possono diventare
ammalati esattamente come gli adulti.
Quando i loro disturbi emotivi non
vengono curati, peggiorano. L'impiego
clinico degli antidepressivi e del
litio in bambini e adolescenti è
diventato molto più diffuso
nell'ultimo decennio a misura che è
migliorata la conoscenza dei gravi
effetti di queste patologie sullo
sviluppo dei minori. La diagnosi
della depressione negli adolescenti
non è
sempre facile. Come Fred Goodwin e
Kay Jamison fanno rilevare, la
depressione è spesso scambiata per
qualcos'altro. Un calo del tono
energetico e la letargia, specie in
un adolescente in condizioni normali
attivo, può essere facilmente
scambiato per qualche altra malattia.
"Inoltre, non sempre il morale ne
risente, il ragazzo può avere
problemi specifici dell'età nel
comunicare condizioni emotive e altri
stati soggettivi, e i medici tendono
a considerare la depressione e la
sindrome maniaco-depressiva come
malattie dell'età adulta," scrivono
gli scienziati3 L'ipomania è una
forma di depressione che nei bambini
può essere facilmente scambiata per
iperattivi-tà. Parecchi tratti la
distinguono. L'ipomania è
caratterizzata da sbalzi d'umore,
turbe della sfera affettiva nella
storia della famiglia e
un'iperattività che è episodica
anziché costante. Quando bambini con
sindrome bipolare sono stati
confrontati con quelli affetti da
deficit dell'attenzione, i bambini
maniaco-depressi hanno rivelato una
maggior patologia complessiva del
comportamento e un maggior
disadattamento. La sindrome bipolare
negli'adolescenti può essere
scambiata per un sintomo dì
personalità antisociale, dato che
entrambe sono caratterizzate da
comportamenti impulsivi quali
taccheggio, abuso di sostanze,
aggressività e azioni per cui si
mettono nei guai con la giustizia.
Fattori che sono utili per
distinguere i minori affetti da
sindrome bipolare sono un
comportamento antisociale che si
accompagna a un umore esaltato o
irritabile, l'assenza di un conflitto
di coscienza e la relativa mancanza
di un comportamento influenzato dai
coetanei. Goodwin e Jamison
sostengono che fra i preadolescenti
l'abuso di alcol è molto strettamente
associato a turbe dell'umore. In uno
studio, sette casi su dieci di abuso
di bevande alcoliche o di dipendenza
dall'alcol in adolescenti si
abbinavano a sindrome bipolare o
ciclo-timica, e i restanti tre casi
erano strettamente correlati a turbe
depressive.
Gli episodi maniacali sono
dolorosamente distruttivi per
chiunque ne soffra, ma questo è
particolarmente vero per un
giovanissimo che non abbia ancora
pienamente sviluppato la sua
identità. "Misericordiosamente," ha
scritto uno psichiatra su una rivista
medica, "molto di quanto avviene
durante un episodio maniacale non
viene ricordato dal paziente." Ma
proprio questo oblio, unitamente allo
strano trattamento riservato al
paziente da medici, personale
paramedico e familiari, può risultare
emotivamente devastante. Le medicine
non bastano Steven passò un mese in
ospedale a Montreal in una camicia di
forza. "Non sono mai riuscito a
capire perché avessero dovuto
mettermi in camicia di forza,"
ricorda. "È stato orribile. Il corpo
mi s'irrigidì tutto. Avevo esperienze
religiose, come mi dissero le
infermiere. Avevo l'impressione che
non mi prendessero sul serio." Esther
volle che Steven restasse
nell'ospedale fino alla guarigione
completa, ma Edgar, il padre di
Steven, un facoltoso proprietario di
ristoranti di New York, si recò in
volo a Montreal e insistette perché
il ragazzo tornasse in famiglia il
più presto possibile. "Mi incaricherò
io di questa faccenda," assicurò. Non
gli piaceva quello che stava
succedendo. Le cose erano sfuggite di
mano, fin da quando il ragazzo era
andato da quel primo psichiatra a New
York e cosi era cominciata tutta
quella storia di medicine. "Ma è
chiaro come il sole che è malato,"
osservò Esther. "Adesso lo è,"
obiettò Edgar. "Ma forse non lo
sarebbe se non avesse cominciato a
prendere quella roba." Edgar rientrò
in aereo a New York portando Steven
con sé, ed Esther tornò in macchina
alla sua casa nello stato di New
York. Ma non passò molto che Steven
dovette farsi ricoverare di nuovo in
ospedale. La tensione di dover
gestire la situazione - con suo padre
che non riconosceva pienamente la sua
malattia, e con sua madre che si
accapigliava ogni giorno per telefono
con Edgar - fu eccessiva. Egli
riscivolò nella mania depressiva.
Anche se fu riportato sotto controllo
in un paio di settimane, questa volta
rimase in ospedale un mese e mezzo.
Benché scosso da quanto gli era
successo, tornò al college in
autunno. Sua madre era indecisa se
farlo restare a casa per un semestre
perché si rimettesse in sesto o se
farlo tornare alla vita normale il
più presto possibile. Steven oggi è
contento di essere tornato a casa, ma
allora non era per niente sicuro che
avrebbe potuto farcela. Aveva avuto
un'esperienza sconvolgente e
spaventosa e non era neppure sicuro
di che cosa si fosse trattato. A
Steven, purtroppo, non era stata
offerta una terapia. Uno
psicofarmacologo di New York gli
aveva dato istruzioni per l'uso delle
sue medicine e aveva detto che, se
necessario, si sarebbe consultato per
telefono con lo psichiatra canadese.
Era stata Esther a sistemare così le
cose. Si rendeva dolorosamente conto
che il sistema sanitario, soprattutto
nella persona dello psichiatra del
college, aveva rovinato suo figlio.
Se non fosse stato per
l'atteggiamento irresponsabile dello
psichiatra della scuola nei confronti
dei farmaci, probabilmente Steven non
avrebbe mai avuto un episodio
maniacale vero e proprio. Ma d'altro
canto Esther sapeva che doveva
lavorare all'interno del sistema.
Cos'altro poteva fare? Prima del
rientro a Montreal di Steven, Esther
telefonò allo psichiatra della scuola
nella speranza di stimolarlo a un
maggior senso di responsabilità
"Steven deve assolutamente continuare
a prendere le sue medicine,"
insistette. "Non sì può permettere
che smetta la cura, come ha fatto
l'anno scorso." Riferì al medico
quanto era successo al ragazzo, e
alla fine lo psichiatra si scusò.
Giurò che questa volta non l'avrebbe
perso di vista. Esther si sentì
abbastanza rassicurata. Un mese dopo,
preoccupata perché Steven sembrava
abbacchiato, a giudicare dalla sua
voce al telefono, fece il numero
dello psichiatra e gli chiese se non
fosse il caso di aumentare il
dosaggio. "Lasci fare a me, questo è
di mia competenza," tagliò corto il
medico. Qualche settimana dopo Esther
richiamò lo psichiatra dicendogli che
adesso era proprio preoccupata.
Steven si era lamentato di sentirsi
ancora giù di corda e di non avere
molti amici. Tornare all'università
per il suo secondo anno dopo
l'esperienza dell'estate era stato
evidentemente molto gravoso per lui.
Esther chiese allo psichiatra: "Non
c'è da voi qualche gruppo con persone
che siano passate per esperienze come
la sua?" "Una volta che ha sviluppato
un attaccamento nei miei confronti,
non ha bisogno di nessun gruppo,"
rispose lo psichiatra. Esther non
sapeva cosa fare. Era stata la sua
prima esperienza con un ragazzo
affetto da una turba dell'umore.
Possibile che lo psichiatra non ne
sapesse più di lei? C'era da sperare
che la sapesse più lunga. Ma
evidentemente la speranza era
ingiustificata nel caso di quello
psichiatra. Steven fece un altro anno
di college e, ptendendo il suo litio,
riuscì a evitare altri episodi
maniacali gravi Ma il suo senso di
identità era stato gravemente scosso
dalla malattia. Aveva bisogno di
psicoterapia, ma quello che otteneva
dallo psichiatra della scuola era
poco più di un controllo
superficiale: se era troppo su, se
era troppo giù, se era più o meno
stabile. "Ma non puoi mandarlo da un
altro psichiatra?" domandai a Esther
quando mi espose la situazione. "Non
rientra nell'assicurazione sanitaria
della scuola," rispose. "Dubito che
suo padre pagherebbe per uno
psichiatra esterno. Non ha ancora
accettato il fatto che Steven è
malato." Soldi Esther non ne aveva,
ed Edgar pagò di tasca sua
per cercare di controllare una
situazione che trovava profondamente
angosciarne. Lui stesso aveva avuto
crisi depressive, e anche se non era
mai stato ospedalizzato aveva avuto
esperienze che suo figlio sospettava
fossero maniacali. "L'ho visto
gridare e sbracciarsi," ci riferì
Steven. "È molto irritabile e
agitato, e fa presto a perdere le
staffe. Perciò il fatto che io sia
ammalato lo minaccia personalmente."
Steven sentì che avrebbe dovuto
mettercela tutta per farcela da solo.
C'erano molti problemi che doveva
risolvere, molti dei quali avevano a
che fare con la sua impressione di
essere "diverso". Per esempio, non
gli andava l'idea di prendere le
pillole in presenza degli amici e si
sforzava di ricordarsi di farlo prima
dei pasti, nel segreto della sua
stanza. Insomma, si vergognava. Negli
adolescenti, la stigmatizzazione
delle turbe psi-chiatriche è
particolarmente forte. Confessò
Steven: "E difficile parlarne con gli
amici, e non mi piace quando sento
mia madre accennarne a qualcuno. Ho
la sensazione che ci sia qualcosa che
non va nei miei rapporti con gli
altri. Credo che in un angolo della
mia mente ci sia l'ombra di quella
mia esperienza che non mi fa essere
come gli altri." C'è molto nella vita
di tutti i giorni dì questo ragazzo
di diciannove anni a ricordargli che
effettivamente non è come gli altri.
"Ci sono cose che quando prendo il
litio non posso fare. Non posso bere
bevande alcoliche, non posso perdere
ore di sonno. Perdere una notte di
sonno può aggravare la sindrome
maniaco- depressiva. Tutta la mia
esperienza ne viene così limitata.
Però, sto cercando delle scappatoie.
H bere, per esempio. E quello che
facciamo quasi ogni weekend. Per me è
un problema, perché se bevo troppo ho
una specie di reazione sinergica: mi
prende una confusione generale, non
capisco più niente, mi metto a
farfugliare come un ubriaco, non
coordino più i movimenti La notte di
Capodanno sono stato a un party a New
York, ed è andata così. Sono finito
nel pallone, non sapevo cosa stesse
succe-
dendo, e allora mi sono fatto
riportare a casa in taxi" Steven ha
stabilito un programmino nel
tentativo di aggirare questo
problema. "Mettiamo che si presenti
una grande serata e io ho finito con
gli esami o qualcosa del genere e mi
va di andare a fare bisboccia con i
miei amici. Ho scoperto che se salto
due giorni della mia cura, mantengo
un certo livello di litio, e questo
diminuisce un po' l'effetto
dell'alcol. Lo so che non dovrei
farlo, ma..." Sta scherzando col
fuoco, e ne è abbastanza consapevole,
ma vuole disperatamente tenersi al
passo coi suoi amici È inoltre
possibile che non ottenga un
sufficiente sollievo dalla
depressione e che beva per
autocurarsi In ogni caso, dovrebbe
poter ottenere l'aiuto di uno
psicoterapeuta e non cercare di
gestire la situazione di testa sua.
Si rende perfettamente conto che la
situazione è troppo seria perché
possa cavarsela da solo, ma non è
capace di chiedere aiuto. "Non me la
sento di andare a dire ai miei
genitori che ho bisogno di risolvere
certe cose parlandone con un
medico," ammise. "Mio padre la
prenderebbe nel senso che c'è
qualcosa di storto in me, che se devo
farmi vedere da uno psichiatra forse
significa che c'è da preoccuparsi. In
un certo senso la prende come un
affronto personale." Suggerii che
forse questo era un problema di suo
padre. "Sicuro che è un problema
suo," concesse Steven, "ma non è che
questo mi faccia sentire tranquillo.
E poi mia madre dovrebbe pagarne le
conseguenze, e so che non può
permetterselo." Meno evidente per
Steven è che se si rivolgesse a uno
psichiatra ciò renderebbe la sua
malattia più reale per lui, ne
farebbe qualcosa da affrontare in un
modo più consapevole e da accettare.
Così come stanno le cose, invece,
nega molto dell'impatto che la
malattia ha su di lui, e cerca di
relegarla nel passato. "Mi piace
pensare che sono indipendente e che
non sono ammalato, che sono
mentalmente indipendente," dichiarò.
Qualcuno dovrebbe aiutarlo a
rafforzare questo fragile senso
d'indipendenza. Anche se i giovani
con turbe
psichiatriche possono essere
efficacemente curati con farmaci
psicotropi, hanno ancora più bisogno
di una psicoterapia aggiuntiva degli
adulti. Quasi inevitabilmente,
l'esperienza di una malattia
psichiatrica è di nocumento per
l'autostima dei giovanissimi.
Inoltre, i loro rapporti con i membri
della famiglia - proprio le persone a
cui devono affidarsi per il loro
sostegno morale -spesso subiscono
gravi incrinature. Come successe nel
caso di Steven, i genitori possono
sentirsi minacciati dalle malattie
psichiatriche dei loro figli. Spesso
i genitori di un ragazzo con turbe
dell'umore devono venire a patti con
le loro stesse patologie della sfera
affettiva, e così preferiscono
ignorarle. Depressi precoci Come si
può immaginare, la depressione ha
effetti gravi e di vasta portata
sulla vita di un bambino. Joaquim
Puig-Antich, che è stato il primo
psichiatra a dedicare la sua carriera
allo studio della depressione nei
bambini, riferì nel 1985 che mentre
tutte le turbe psichiatriche
influiscono sui rapporti sociali dei
bambini, la depressione grave è di
gran lunga la più pregiudizievole.
Essa danneggia il rendimento
scolastico e i rapporti con amici e
familiari. E in particolare probabile
che la relazione con la madre si
faccia distante. Secondo Puig-Antich,
anche dopo che i bambini sono stati
curati con farmaci per la
depressione, è facile che i loro
rapporti con gli altri continuino a
essere compromessi. Quelli con la
madre possono migliorare
moderatamente, pur mancando di
"profondità". Il profitto scolastico
sembra migliorare più rapidamente dei
rapporti sociali. Spesso i bambini
depressi non legano molto con i loro
coetanei. Tendono ad avere meno amici
intimi e amicizie meno durature
rispetto a quelli non depressi. Lo
studio di Puig-Antich rivelava non
solo che i bambini depressi sono più
timidi, ma anche più esposti ai
dispetti degli
altri. Questo, naturalmente,
influisce sull'autostima, con un
rafforzamento della depressione. Come
succede con gli adulti, le turbe
dell'umore compromettono le capacità
cognitive di un bambino. A scuola, i
bambini depressi possono finire con
l'essere assegnati a livelli al di
sotto delle loro doti intellettuali.
Spesso trovano difficile
concentrarsi, il che porta a una
mancanza di interesse e di
motivazione. Si distraggono e si
stancano facilmente, e questo
influisce sulle loro capacità di fare
i compiti. I loro voti in lettura,
scrittura e aritmetica sono
sensibilmente inferiori a quelli dei
bambini non depressi. Lo scarso
rendimento scolastico mina ancora di
più la loro fiducia in se stessi. Se
il disturbo emotivo che è alla base
di rutto questo non viene curato, i
problemi scolastici e le loro
conseguenze sull'autostima possono
continuare neE'età adulta. La
depressione infantile presenta molte
delle caratteristiche della
depressione degli adulti, ma certi
sintomi che sono osservabili negli
adulti, come il senso di colpa e la
disperazione, possono non essere
evidenti nei bambini Importante per
emettere una diagnosi di depressione
infantile è comprendere che i sintomi
cambiano secondo il livello di
sviluppo del bambino. Nei bambini, i
segni di depressione possono essere
considerati - e spesso lo sono - come
un comportamento più o meno
"normale". Il rifiuto della frequenza
scolastica, per esempio, può essere
segno di depressione in un bambino, e
spesso genitori e insegnanti non lo
riconoscono. Anche uno scarso
profitto scolastico è rivelatore;
d'altra parte un bambino può fare
faville a scuola eppure essere
cinicamente depresso. Di solito i
genitori non sono capaci di
riconoscere le turbe mentali nei loro
figli. La maggior parte dei bambini
che vengono messi in cura lo sono
perché i loro problemi vengono notati
a scuola. Una donna da noi
intervistata disse che da piccola,
quand'era all'asilo, era
così "ostile" che la scuola materna
privata a cui fu mandata si rifiutò
di ammetterla. Quello che di solito
viene osservato in bambini con turbe
dell'umore, spiegò la psicoterapeuta
della famiglia Karen Gainer in
un'intervista, "sono la difficoltà a
concentrarsi, Io scarso profìtto
scolastico o un deficit di
attenzione, che gli insegnanti
considerano 'iperattività'. Oppure i
bambini rivelano qualche tipo di
comportamento anomalo, o incorrono
facilmente in incidenti" Così, quando
il bambino che è depresso viene
sottoposto a una vìsita psichiatrica,
di solito è perché il suo
comportamento disturba qualcuno. I
bambini il cui comportamento non
disturba vengono il più delle volte
lasciati senza cure mediche: finché
non si vengono a trovare in una
situazione grave. Eppure, quando si
traccia una storia dello sviluppo
della malattia, osserva la Gainer, "i
suoi genitori dicono; 'Oh, mio Dio,
ma certo, è sempre stato così. E
sempre stato molto instabile, ha
sempre fatto un mucchio di storie per
delle sciocchezze e ha sempre avuto
difficoltà a calmarsi e a
consolarsi.' Oppure ti dicono: 'Ha
sempre avuto periodi così: molto
stordita, sciocchina, con attacchi di
ridarella. Un minuto era così e un
minuto dopo metteva il muso e faceva
i capricci.' Quando noi medici
sentiamo descrizioni del genere
pensiamo che si tratti di
'depressione agitata'. Essa si
manifesta più chiaramente in bambini
che in adulti." Quando ì genitori
osservano questi bronci e questa
irritabilità, di rado pensano alla
"depressione agitata". Pensano: "Cosa
posso fare per togliermi dai piedi
questo bambino?" Segfii e sintomi H
bambino quieto, "buono", può patire
di una sofferenza intcriore. Sembra
che in particolare le bambine
soffrano in silenzio. La psicoioga
Anita Gurian fa
osservare che "genitori e insegnanti
vedono la ragazza docile o schiva
socialmente più adeguata del ragazzo
docile o schivo." Per questo motivo,
i genitori tendono a rivolgersi al
medico più presto per un figlio
schivo che per una figlia. L'età
svolge un ruolo importante nel modo
in cui un bambino rivela di essere
depresso. La dottoressa Gurian,
psicoioga decana e specialista di
sviluppo infantile presso il centro
medico ebraico di Long Island,
afferma: "II neonato può subire un
ritardo nella crescita, il lattante
può avere eccessi di stizza
prolungati, il bambino della scuola
materna può essere apertamente
aggressivo o scontroso, quello più
grandicello può non accettare la
scuola, l'adolescente può rifiutarsi
di prestare ascolto." Purtroppo la
tendenza della diagnostica infantile
è di concentrarsi sui sintomi che
caratterizzano la depressione degli
adulti: ossia affaticamento, pensieri
di suicidio, scarsa autostima e
tendenza all'isolamento. Questo è un
errore, avverte la dottoressa Gurian,
perché bambini depressi possono non
presentare tali sintomi o accusarne
altri che si manifestano più
chiaramente. Un bambino di nove mesi,
per esempio, può rivelare difficoltà
nella crescita. La sua giovanissima
madre può avere frequenti crisi di
pianto e idee di suicidio. Il bambino
non mostra reazioni, sembra dormire
più della norma, "ha un'aria assente
e distante," nota la Gurian, e cresce
troppo lentamente. Un pediatra,
osservando questa sindrome, dovrebbe
pensare a un caso di depressione.
"Celia", di nove anni, la mattina non
vuole decidersi ad andare a scuola.
Ha paura che le facciano i dispetti e
che non le riesca di fare i compiti
in classe. (Quando Celia aveva due
anni sua madre diventò depressa e
dovette essere ospedalizzata.) Una
bambina di dieci anni fa sogni a
occhi aperti sul banco, e a casa non
fa mai i compiti e passa molto tempo
davanti alla TV rimpinzandosi di
dolciumi. Spesso rimane a letto fino
a pomeriggio inoltrato, scende per il
pranzo e poi torna a letto.
Una undicenne va molto bene a scuola
ma continua ad affliggersi per il suo
profitto. Ogni sera pena sui compiti
e alla vigilia di un esame resta
sveglia in angustie per metà della
notte. In generale, sostiene la
Gurian, i sintomi di depressione sono
più diffusi nei bambini più piccoli.
Sentimenti come il senso di colpa non
sembrano manifestarsi che più tardi,
nell'adolescenza. Secondo certi
psicoterapeuti, la disperazione non
si presenta prima dell'adolescenza,
anche se ciò non sembra concordare
col fatto che dei bambini si
suicidano. È vero che spesso i
bambini non esprimono apertamente
sentimenti di tristezza, ma è
possibile vederli tristi e annoiati,
notare che perdono interesse per
attività in precedenza gratificanti,
che si comportano sempre più in un
modo teso a richiamare su di loro
l'attenzione per comunicare il senso
di malessere e/o ottenere sollievo
dalla depressione. Se si vede un
bambino che fa il diavolo a quattro
per la casa, incapace di star fermo,
che interrompe le conversazioni degli
adulti, tira la coda al cane e in
generale si comporta come una peste,
è facile trovare, nella stessa casa,
una madre o un padre - o entrambi -
con turbe dell'umore. Se interpellati
direttamente, questi bambini "possono
usare termini come 'di schifo',
'cattivo', 'brutto' per descrivere il
loro umore. Anche se i bambini
depressi il più delle volte non usano
la parola "triste" per descrivere il
loro stato d'animo, Peter sa essere
molto esplìcito. "Questo è un bambino
che dice: 'Sì, mi sento triste. Quasi
sempre mi sento triste."' Riferisce
Karen Gainer: "C'era qualcosa che lo
faceva sentire meglio? Una cosa sola,
secondo lui: andare sulla sua
biciclettina." All'età di quattro
anni aveva visto sua madre
assassinare suo padre. Oggi, due anni
dopo quel trauma, è ancora depresso.
A vederlo, però, l'ultima cosa che si
può pensare è "Questo bambino è
depresso." Peter sembra tutt'altro
che depresso, fa notare la Gainer. "E
un ragazzino che, se ti siedi con lui
in una stanza, ti fa
girare la testa. L'impressione che ti
fai è che sia molto iperattivo. Ma se
guardi il quadro più ampio, puoi
renderti conto che quello che ha è in
realtà una depressione di tipo
agitato." Il bambino con sindrome
bipolare Non è ancora chiaro perché,
ma la sindrome bipolare è in aumento
in bambini e adolescenti. Come si è
notato all'inizio di questo capitolo,
i medici non si rendono conto di
questa realtà. Uno studio del 1985
trovò che su quarantaquattro bambini
che avevano genitori affetti da
sindrome bipolare e che inoltre
mostravano chiari sintomi di
depressione, nessuno aveva ricevuto
una dia-gnosi di turba affettiva,
anche se tutti erano stati in
precedenza visitati da diversi
specialisti di salute mentale. Lo
studio, condotto da Hagop Akiskal,
un'autorità mondiale nel campo dei
disturbi della sfera affettiva,7
trovò che le diagnosi emesse per
questi bambini erano state invece di
schizofrenia, reazione di adattamento
o comportamento anomalo. I motivi
principali per cui furono in primo
luogo affidati alle cure di Akiskal
furono comportamento bizzarro,
problemi di droga, idee o tentativi
di suicidio e insuccessi scolastici:
tutte caratteristiche delle turbe
dell'umore. Quando Akiskal studiò i
bambini, trovò un'elevata incidenza
di episodi depressivi acuti, distimia
e cidotimia (una versione più blanda
di sindrome bipolare). I bambini
furono seguiti per tre anni. Nessuno
di loro aveva, o sviluppò mai,
schizofrenia. H 39%, che in
precedenza avevano avuto sbalzi
d'umore di minore entità e avevano
abusato di diverse droghe, a un certo
punto cominciarono a sviluppare ciò
che alla fine diventò una vera e
propria sindrome bipolare. Come si
presenta la sindrome bipolare nei
bambini? I bambini più piccoli che
soffrono di questa malattia mostrano
in genere intensi sintomi ciclici
Come scrive
Robert De Long, "Le pietre di
paragone del quadro dinico della
sindrome bipolare infantile sono
l'intensità e la ciclicità dei
sintomi." Tutte le emozioni sono
anormalmente intense, ma
"irritabilità, ira e collera sono
particolarmente cospicue in questi
bambini. Più i sintomi sono intensi,
rancorosi, furibondi e protratti, più
è probabile che il bambino risponda
positivamente a una cura di litio."8
Questo significa, naturalmente, che
il bambino affetto da sindrome
bipolare può essere curato. Caratteri
tipici dei bambini affetti da
sindrome bipolare sono anche un
comportamento sciocco, pagliaccesco,
sovreccitato, chiacchierino
all'eccesso, con ipertrofia
dell'immaginazione e ideazione
incontenibile. Questi bambini possono
manifestare il tipo di depressione
che è espresso da un comportamento
schivo e inibito, oppure da
un'estrema agitazione che a volte si
unisce alla collera. Nel 1990 De Long
suggerì, al congresso annuale
deU'American Psychiatric Assotiation,
che molti tipi di comportamento in
precedenza considerati "di
opposizione" potessero essere in
realtà forme di sindrome bipolare che
finora non erano mai state
diagnosticate. La prima traccia che
cerca nei bambini è una storia
familiare di sindrome maniaco-
depressiva in parenti (specie se è
accertato che questi parenti sono
reattivi al litio). Particolarmente
indicative per lui sono patologie non
diagnosticate in consanguinei che
possono rappresentare casi di
sindrome maniaco-depressiva: certi
tipi di sotiopatia, per esempio,
abuso di sostanze, suicidio, gravi
depressioni cicliche e depressioni
puerpera!. De Long e il suo gruppo di
ricercatori dell'università della
Carolina del Nord hanno trovato che
nei bambini l'incontinenza
intestinale, ovvero l'abitudine di
farsela addosso, è fortemente
associata alla sindrome bipolare.
Quando il bambino, oltre a questa
incontinenza intestinale, presenta
problemi di comportamento, come una
caparbietà eccessiva, o evidenti
turbe dell'umore cicli-
che, bisognerebbe senz'altro, secondo
De Long, prendere in considerazione
una diagnosi di sindrome bipolare
infantile e l'opportunità di
ricorrere a una terapia a base di
litio. Il 50% dei bambini da lui
osservati con incontinenza
intestinale incurabile hanno risposto
bene al trattamento col litio.
Importante per una diagnosi di
sindrome bipolare è anche il profilo
cognitivo del bambino. Anch'esso è
caratterizzato dall'intensità. I
bambini affetti da sindrome bipolare
provano acuti interessi e possono
concentrarsi su qualcosa di loro
gradimento per ore di fila. I bambini
con questa sindrome sono ostinati e
di spirito indipendente. "Possono
essere facili a distrarsi, o anche
assumere un atteggiamento di ripulsa,
quando si trovano di fronte a
qualcosa che non gli interessa,"
precisa De Long. Sono attratti dai
compiti visuali-motori e amano
disegnare, cosa che fanno
"assiduamente e bene, con grande
attenzione ai particolari, fantasia e
assorbimento completo." Altre
occupazioni, spesso di natura
intellettuale, possono essere
altrettanto appassionanti per loro. È
tipico di questi bambini possedere
una straripante energia mentale e una
fervida immaginazione. Possono
passare ore intenti a giochi al
computer e a videogiochi
intellettuali di genere fantasy come
Dutigeons and Dragons ("Segrete e
draghi"). Negli adolescenti la
sindrome bipolare è spesso di tipo a
ciclo rapido, e può essere frammista
a irritabilità e collera. Questi
"stati misti" possono comparire
spontaneamente, oppure essere
scatenati da droghe o dafl'al-coL Fra
i preadolescenti, l'abuso di bevande
alcoliche è strettamente associato a
turbe dell'umore, secondo Frederick
K. Goodwin e Kay Redfield Jamison,
che hanno scritto un testo decisivo
sulla sindrome bipolare.9 In uno
studio, sette casi su dieci di abuso
di alcol da parte di preadolescenti
erano di natura bipolare o
cidotimica, gli altri tre soggetti
presentavano una patologia
depressiva. La sindrome bipolare in
adolescenti viene spesso
confusa con manifestazioni di
personalità antisociale. Le due forme
morbose sono caratterizzate da
comportamenti coincidenti, quali
impulsività, taccheggio, abuso di
sostanze, guai con la giustizia e
aggressività." Quando questi tipi di
comportamento si manifestano durante
periodi di umore irritabile o
esaltato ed esiste una storia
familiare di turbe dell'affettività,
la probabile causa è una sindrome
bipolare. Il più grande errore nel
formulare una diagnosi di adolescenti
affetti da sindrome maniaco-
depressiva è la tendenza dei medici a
scambiare la loro malattia per
schizofrenia. In un'altra recente
indagine su bambini affetti da turbe
gravi, in quasi la metà di quelli
affetti da sindrome bipolare era
stata in precedenza emessa un'errata
diagnosi di schizofrenia. Perfino
degli psichiatri possono mettersi
sulla pista sbagliata quando
riscontrano in un bambino manie di
grandezza, turbe del pensiero e
bizzarre fissazioni. I genitori
dovrebbero però essere informati che
esistono criteri validi,
standardizzati, per stabilire la
distinzione fra schizofrenia e
sindrome bipolare nei bambini.10 La
tendenza fra i medici a emettere
diagnosi sbagliate è cosi diffusa che
se mi fosse stato detto che mia
figlia era schizofrenica, avrei
richiesto subito una seconda e
possibilmente anche una terza
opinione: al più esperto e aggiornato
psichiatra che avessi potuto
permettermi. Un consulto, dopotutto,
richiede una spesa che si fa una
volta sola: e può cambiare
radicalmente una situazione. Se ho
imparato qualcosa nel corso della
preparazione di questo libro, è che
fra i medici del nostro paese esiste
una diffusa ignoranza delle turbe
dell'umore: ed essa è particolarmente
pronunciata quando i pazienti sono
bambini. Lo studio delle turbe
dell'umore nei bambini è talmente
nuovo che gran parte di quanto si è
scoperto non è ancora giunto a
conoscenza dell'intera classe medica.
La diagnosi psichiatrica non dovrebbe
mai essere considerata una cosa che
si fa una volta sola. Se un bambino
non migliora dopo qualche mese,
bisognerebbe farlo visitare da un
altro medico: e prendere in
considerazione la possibilità di una
nuova diagnosi. I bambini che
soffrono in silenzio Alcuni studi
hanno mostrato che anche quando i
sintomi di un bambino sono gravi,
spesso i genitori non li riconoscono.
Un bambino può contemplare l'idea del
suicidio senza che i suoi genitori
abbiano il minimo sospetto che
qualcosa non va. In effetti, questo è
quanto succede il più delle volte. In
uno studio del 1989 su quattordici
bambini con ossessioni di suicidio,
Javad H. Kashani trovò "estremamente
sconcertante" che soltanto due
genitori fossero stari consapevoli
delle tendenze suicide dei loro
figli.11 Robert, di dodici anni,
ricevette una diagnosi di depressione
grave dopo aver tentato di uccidersi
inghiottendo il contenuto di un
flacone di aspirina. Ragazzo
tranquillo e beneducato, aveva
cominciato la scuola media l'anno
prima. La sera passava parecchie ore
a studiare. Anche se prendeva voti
eccellenti, aveva sempre paura di
essere bocciato. La notte prima di un
esame non riusciva a prender sonno.
Restava sveglio tormentandosi
sull'esito dell'interrogazione, e col
passare delle ore si convinceva
sempre più che ci sarebbe stata una
domanda a cui non avrebbe saputo
rispondere. Ma Robert si tenne dentro
le sue preoccupazioni e le sue
difficoltà, e nessuno riuscì ad
accorgersene. Gli insegnanti lo
vedevano come uno studente che ce la
metteva tutta per eccellere. Che
mancasse di esuberanza e non
partecipasse a nessuna deUe attività
della scuola non sembrava molto
strano per un ragazzo serio. Neppure
i suoi genitori si rendevano
realmente conto della sua ansia
legata alla scuola. Quando Robert era
ancora piccolo, suo padre cominciò a
insistere con lui sull'importanza di
riuscire a scuola e di entrare in una
buona università. Era un'opportunità
che suo padre non aveva avuto. Benché
di buona intelligenza, il padre di
Robert non era mai riuscito a
"ingranare" alla media e i suoi voti
erano stati mediocri. Era entrato in
una scuola secondaria locale, l'aveva
piantata dopo il primo anno perché la
trovava noiosa e si era trovato un
lavoro in un supermercato. Anche se
con gli anni era salito fino a un
ruolo direttivo, pensava di aver
perso molto nella vita per colpa dei
suoi insuccessi scolastici. Fu un
sollievo per lui che suo figlio non
stesse seguendo il suo esempio.
"Certo, a volte pensavo che Robert
studiasse un po' troppo," ci disse.
"Ma questo sembrava meglio che non
applicarsi abbastanza." Robert
preferiva passare il suo tempo libero
da solo e aveva pochi amici, cosa che
sua madre attribuì alla sua
"serietà". "Robert è molto
intelligente," osservò. "Pensavo che
gli altri ragazzi semplicemente non
gli interessassero, che non fossero
al suo livello. E Robert è sempre
stato un tipo tranquillo. Anche
quando aveva sei o sette anni, era
difficile impegnarlo in una vera
conversazione. A meno che non gli
venisse rivolta una domanda diretta,
se ne stava zitto. Certe volte si
aveva l'impressione che fosse più
interessato ai propri pensieri che a
quelli degli altri." Presi uno per
uno, i sintomi di Robert - scarsa
autostima, ansia e isolamento sociale
- potrebbero essere considerati più o
meno normali. Quando però sono visti
come un quadro complessivo, la
situazione si fa più chiara. La madre
di Robert, preoccupata del
comportamento di suo figlio,
razionalizzava quando lo giudicava
"troppo intelligente per
interessarsi" ai suoi coetanei. Tutti
i ragazzi si interessano agli altri
ragazzi, a meno che non ci sia
qualcosa che non va. Non è normale
per un ragazzo, per quanto possa
essere intelligente, trovare nella
scuola un motivo di ansietà, isolarsi
e chiudersi nel mutismo. E i ragazzi
dovrebbero essere in grado di
svolgere i loro doveri scolastici
senza preoccupazioni Purtroppo, come
spesso succede con i ragazzi
depressi, nessuno sospettò la
malattia di Robert e intervenne per
prestare il proprio aiuto. La
depressione di Robert non fu
riconosciuta finché egli non fece un
gesto disperato e inghiottì
l'aspirina. Una volta i medici si
basavano principalmente sulle
testimonianze dei genitori per
emettere una diagnosi di depressione
per bambini e adolescenti Si
presumeva che i genitori sapessero
tutto dei loro figli e che i ragazzi
stessi non fossero storici
attendibili perché non erano capaci
di esprimere bene i loro sentimenti
come gli adulti Oggi si riconosce che
i giovanissimi possono essere
informatori attendibilissimi sulla
loro sintomatologia, sempre che
vengano usate tecniche d'intervista
appropriate. Il che significa che
bisogna sempre tenere presenti i
diversi stadi di sviluppo. Quando si
scava per portare alla luce turbe
dell'umore bisognerebbe sempre porre
domande adeguate all'età. Inoltre, il
medico che visita bambini molto
piccoli dovrebbe trarre elementi di
giudizio da comunicazioni non
verbali, come un'espressione triste o
apatica, una postura ingobbita, il
parlare a rilento. Può essere
difficile per un bambino depresso
esprimere come si sente. Spesso un
bambino non dirà "Mi sento triste,"
ma, come fa osservare Puig-Antich,
ciò non significa necessariamente che
non è depresso. Piuttosto, un
ragazzino può riconoscere di sentirsi
"giù di corda, giù di morale, a
terra, molto infelice, vuoto, con la
voglia di piangere, o con una brutta
sensazione dentro che non mi lascia
quasi mai" Karen Gainer afferma che
se si chiede direttamente ai bambini
come si sentono dentro - Ti senti
triste? Hai una brutta sensazione? -
"loro risponderanno 'Sì' Saranno in
grado di dirlo. E se gì si chiede:
'Qualche volta se ne va?' loro
possono dirti 'No, questa sensazione
non se ne va
mai Mi resta dentro sempre. Io mi
sento triste, mi sento sempre male.'
Oppure saranno in grado di dirti:
'Be', c'è sempre, fuorché quando vado
in bici,' oppure 'quando vado in bici
mi sento meglio.' Per i più piccoli,
basta fare il disegnino di una faccia
contenta e di una faccia malinconica
e chiedere: Tu ti senti cosi o
così?' E loro te Io indicheranno col
ditino, te lo mostreranno." Anche se
gli adolescenti possono esprimersi
meglio, anche a loro bisognerebbe
offrire parametri alternativi per la
descrizione delle loro condizioni
emotive. In aggiunta all'umore
depresso, la presenza di almeno
quattro dei seguenti otto sintomi è
necessaria per una diagnosi di
depressione grave: Inappetenza o fame
morbosa. Turbe del sonno. Mancanza di
energia, affaticabilità o senso di
spos
satezza. Agitazione o ritardo
psicomotorio. (Andare su e giù
per la stanza è un esempio di
agitazione, il parlare
a rilento un esempio di ritardo.)
Senso di colpa eccessivo o
immotivato. Perdita d'interesse o di
piacere in attività consuete.
Difficoltà di concentrazione o di
pensiero. Pensieri di morte o di
suicidio. Dopo l'età di sei anni, i
medici possono usare interviste
strutturate e semistrutturate per
valutare se il bambino è affetto da
depressione. Sono stati sviluppati
molti buoni modelli d'intervista.
Discorsi di suicidio "L'intero
processo dell'ascoltare i ragazzi
consiste nel far loro capire che si
prende molto sul serio quello che
dicono," avverte Karen Gainer, "che
se parlano di suicidio si prendono
sul serio le loro parole."
A volte i genitori assumono un
atteggiamento di diniego e
razionalizzano che i loro figli sono
più sani e sicuri di loro. In questi
casi la Gainer li ammonisce. '"Questo
mi preoccupa molto. Vostro figlio
esprime quello che sente, e io sono
convinta che dobbiamo intervenire
subito in qualche modo.' E se io ho
qualche dubbio sulla sicurezza del
ragazzo e se il genitore non è in
grado di provvedere con un adeguato
piano protettivo, non me la sento di
rimettere soltanto a lui il problema
una volta che ha lasciato il mio
studio. Bisogna che il genitore si
prenda personalmente carico della
situazione. Lui o lei deve dire. 'Va
bene, tengo nascosti i coltelli.'
Già, perché una ragazza venuta da me
ha detto: 'Ho pensato di tirarmi una
coltellata e sono andata in cucina e
ho tirato fuori dal cassetto i
coltelli.' Così si è trovata là nella
cucina con un coltello in mano, un
coltello puntato allo stomaco, senza
ricordare come ci fosse arrivata. Un
atto inconsulto, insomma,
incontrollabile... Be', volevo sapere
cosa aveva intenzione di fare quella
madre, anche solo per le
ventiquattr'ore successive, finché
non avessimo riesaminato la
situazione. E se la madre avesse
avuto il benché minimo dubbio, se io
avessi avuto il mìnimo dubbio che la
madre non avrebbe tolto di mezzo i
coltelli e avrebbe tenuto bene
d'occhio la ragazza, in questo caso
avrei immediatamente portato la
ragazza al pronto soccorso e avrei
richiesto per lei una visita
psichiatrica. Certe volte ho dovuto
oppormi con forza all'affidamento di
un minore alla custodia dei genitori
per via de] loro atteggiamento di
diniego nei confronti della malattia
del figlio." Genitore depresso,
bambino depresso La depressione
serpeggia, nelle famiglie, trasmessa
da una generazione all'altra. "È nei
geni," spiega il dottor Mark S. Gold,
direttore delle ricerche sulla
depressione presso il Fair Oaks
Hospital nel New Jersey. Anche se
non è ancora stata trovata una prova
definitiva di una predisposizione
genetica alle turbe dell'umore, gli
elementi di conferma sono
estremamente forti e sempre più
sostanziali. Per ora, il quadro
familiare che è stato tratteggiato
dagli epidemiologi è così convincente
che "pochi dubitano che nelle
malattie della sfera affettiva ci sia
una forte componente genetica,"
dichiara Gold. I bambini che ricevono
il gene o i geni colpiti sono
vulnerabili, predisposti a sbalzi
d'umore quando sono sotto stress: lo
stessissimo stress che non produce
depressione in persone che non sono
predisposte. Studi su gemelli
identici hanno prodotto alcune delle
prove più convincenti. Se un gemello
identico soffre di turbe dell'umore,
anche l'altro, dato che possiede la
stessa precisa struttura genetica,
dovrebbe sviluppare la stessa
patologia. Questo avviene in un 40-
70% dei casi, a seconda dei criteri
impiegati per definire la
depressione. Esattamente come avvenne
quando fu studiata la schizofrenia,
certi psicologi sollevarono la
questione della possibilità che uno
dei gemelli fosse diventato depresso
semplicemente "copiando" l'altro, ma
ulteriori studi indicano che gemelli
allevati separatamente mostrano lo
stesso grado di "concordanza" di
quelli cresciuti insieme. Questo tipo
di ricerca scientifica procede su due
fronti: quello deUa genetica
molecolare, che cerca un gene
specifico come causa della malattia,
e la genetica della distribuzione
della popolazione, che studia parenti
di primo e secondo grado per vedere
se particolari malattie si
concentrano in certe famiglie. Mentre
la genetica molecolare non ha ancora
scoperto un gene responsabile della
depressione, studi su gemelli e figli
adottivi hanno fornito chiare prove
di una vulnerabilità genetica a tutte
le forme di depressione. Lo studio
epidemiolo-gico condotto di recente
dal NIMH trovò che un figlio di un
genitore affetto da depressione grave
ha un 30% di probabilità di
sviluppare qualche forma di
depressione nel corso della sua vita.
Quando entrambi i genitori
sono ^ depressi, le probabilità per
il figlio balzano al 70 /o.
Un'indagine sulla famiglia condotta
congiuntamente dal NIMH e
dall'università di Yale mostra che
minori fra i sei e i diciassette anni
con genitori depressi hanno
probabilità da due a tre volte
maggiori di sviluppare depressione
grave e ricorrente di quelli di
controllo con genitori normali I
bambini e ragazzi dello stesso studio
si rivelarono anche tre volte più a
rischio di farsi diagnosticare una
quakiasi affezione psichiatrica. Se i
genitori erano non solo depressi ma
soffrivano anche di una sindrome
panica o di agorafobia, il rischio di
depressione grave e di sintomi
ansiosi nei figli aumentava.15 Da
quando questi fatti sono emersi
nell'ultimo decennio, l'interesse per
ulteriori studi si è accresciuto,
stimolato dalla consapevolezza che
dove esiste prevedibilità c'è anche
la possibilità di prevenzione. Forse
l'uccello infausto della depressione
non è dopotutto una creatura così
arbitraria. Oggi gli scienziati si
chiedono: è possibile prevedere la
sua calata, abbreviare il suo
soggiorno, addirittura impedire la
sua venuta? Kerim Munir, direttore
del reparto di psicofarmacologia
pediatrica del Cambridge Hospital di
Cambridge, Massachusetts, osserva che
negli ultimi dieci anni l'impiego di
farmaci nella cura delle turbe
psichiatriche di bambini e
adolescenti ha finalmente preso
piede. I disturbi e i comportamenti
considerati più reattivi alla
farmacoterapia comprendono deficit
dell'attenzione-ipe-rattività, ansia
da separazione, depressione grave,
sindrome ossessivo-compulsiva e certe
sindromi agitate/ aggressive,
compresa la depressione bipolare.
Avverte però che i farmaci da soli
non sono mai sufficienti nella cura
dei bambini. Quando vengono
somministrati in modo razionale,
sottolinea la Muir, "i farmaci
possono alleviare la sofferenza, ma
il loro uso deve sempre far parte di
un trattamento di vasta portata
rivolto a complessi problemi
psicologici, educativi e sociali."1
Data la giovane età del paziente, e
nel processo dello sviluppo sia
emotivo sia intellettuale, molto
terreno può essere perduto a causa di
una turba psichiatrica. H minore
sofferente ha bisogno di un'intera
falange di sostegno. Né la
psicoterapia né la possibilità del
ricorso alla farmacoterapia
dovrebbero essere trascurate.
7 Quando l'astinenza non basta 1 Xel
giugno del 1990 Daniel Goleman, un
giornalista scientifico del "New York
Times," raccontò la storia di una
donna che era stata depressa e
sovrappeso durante l'adolescenza
finché un'amica l'aveva iniziata alle
anfe-tamine per dimagrire. Arrivata
ai diciassette anni, le prendeva
regolarmente, avendone ricavato,
oltre a una perdita di peso corporeo,
un beneficio inatteso. "La facevano
anche sentire sicura di sé, perfino
allegra," riferisce Goleman.1 Questo
fu l'inizio. Quando aveva diciannove
anni, il suo ragazzo le offri della
cocaina. In capo a una settimana, era
schiava del vizio. "A ventiquattro
anni, aveva un figlio naturale, una
vita caotica e una dipendenza dalla
cocaina che le costava cinquemila
dollari alla settimana costringendola
allo spaccio. Venne ospedalizzata due
volte per la profonda depressione che
l'assaliva ogni volta che tentava di
smettere con la cocaina."
All'istituto di medicina di Harvard
venivano condotte ricerche
sull'impiego di vari tipi di farmaci
per aiutare le persone ad affrancarsi
dalle sostanze di cui abusavano: e a
rimanerne alla larga. Questa donna fu
curata da Edward J. Khantiian, uno
psichiatra di Harvard, con un metodo
straordinario e controverso. Le
furono somministrate piccole dosi
giornaliere di metilfenidato, uno
stimolante, ed essa si rimise in modo
sbalorditivo. Khantzian riferisce che
in otto anni essa non ha più
toccato la cocaina. Perché il
metilfenidato ha funzionato? Secondo
Khantzian, esso è efficace nel
togliere l'abitudine alla cocaina
perché agisce sui recettori della
dopamina nel cervello. "Per parecchi
anni gli scienziati hanno sospettato
che almeno certi tossicodipendenti
soffrano di squilibri nel chimismo
del cervello che li rendono
vulnerabili alla depressione,
all'ansia o a un'intensa
irrequietadine," scrive Daniel
Goleman. "Per questi soggetti, la
tossico-dipendenza diventa una sorta
di autocura in cui le droghe
correggono lo squilibrio chimico e
apportano una sorta di sollievo."2
Quello delT'autocura" è uno dei
concetti più importanti in rapporto
alla tossicodipendenza che sono
emersi nell'ultimo decennio. Proposto
per la prima volta da Khantzian,
suggerisce che la gente fa ricorso
alle droghe allo scopo, anche se non
se ne rende conto, di alleviare stati
d'umore dolorosi. Inoltre, la droga
specifica di cui tendono ad abusare è
in qualche misura determinata dalla
sua capacità di alleviare il
particolare disturbo psichiatrico di
cui soffrono. "Il lavoro clinico con
tossicodipendenti dediti a narcotici
o cocaina ci ha fornito prove
irrefutabili che la droga a cui un
individuo finisce coll'abbandonarsi
non dipende da una scelta casuale,"
scrive Khantzian sulT"American
Journal of Psychiatry".3 Chi abusa di
oppiacei, sostiene, cerca di placare
intensi sentimenti violenti e
aggressivi Chi abusa di cocaina cerca
di curare la depressione. Almeno la
metà dei quasi due milioni di
americani che soffrono di malattie
mentali croniche fanno uso di
droghe.4 Se l'ipotesi dell'autocura è
esatta, significherebbe che molti
tossicodipendenti sono spinti al loro
comportamento da un disturbo
psichiatrico di fondo e spesso
curabile. Esistono numerosi studi a
sostegno di questa ipotesi. Alcuni
hanno trovato che turbe dell'umore di
base sono comuni fra i cocainomani.
Altri hanno
mostrato che depressi che fanno uso
di cocaina, quando vengono curati con
antidepressivi, ottengono non solo un
sollievo dalla depressione ma anche
una diminuzione del desiderio della
droga.3 "Sottili differenze neurochi-
miche" fra gli individui possono
predisporre a tossico-dipendenze o
alcolismo, spiega lo psichiatra di
Harvard James Ellison. Siano
ereditarie o acquisite, queste
differenze a livello di
neurotrasmettitori possono spiegare
la psicopatologia, spesso subdola,
che può trasformare le persone in
tossicodipendenti, GÈ scienziati sono
giunti alla conclusione che
l'individuazione di un'affezione
psichiatrica di fondo e l'intervento
in sede medica contribuiscono a
curare sia la tossicodipendenza sia
il disturbo mentale. (Anche la
psicoterapia, naturalmente, è
necessaria. Ellison avverte che i
farmaci da soli non sono mai una cura
adeguata per le tossicodipendenze,
anche se, una volta che hanno
migliorato le condizioni del
tossicodipendente, egli diventa più
recettivo alla psicoterapia.) A
quanto pare, è in corso una
rivoluzione nella cura delle
tossicodipendenze. Molti
psicofarmacologi considerano i
farmaci una parte essenziale della
cura delle tossicodipendenze per
coloro che soffrono di turbe
dell'umore e altre patologie
psichiatriche. Scrive Ellison: "H
riconoscimento e la cura di queste
condizioni morbose può consentire a
molti individui di risparmiarsi gli
effetti devastanti dell'abuso di
droghe nel lungo periodo."6 Alcol,
tabacco e caffeina sono state le
droghe "ricreative" predilette in
America fin dall'epoca coloniale.
Negli ultimi decenni, altre droghe
hanno riguadagnato il tempo perduto.
Dopo l'abuso di alcol, quello di
marijuana è il più comunemente
diagnosticato negli Stati Uniti, e si
calcola che colpisca un 4,4% della
popolazione adulta. Oppiacei,
allucinogeni e cocaina sono ciascuno
sotto l'l%. Complessivamente, il 6,2%
della popolalo-
ne ha una storia di dipendenza o di
abuso di droghe controllate, ma le
statistiche balzano rapidamente verso
l'alto nelle fasce d'età più giovani
II 22% dei giovani al di sotto dei
trent'anni fanno uso di droghe.7
L'alcol è di gran lunga la sostanza
di cui si fa un consumo più ampio. H
13% della popolazione americana
soffre nell'intero corso della vita
di un problema di abuso d'alcol, con
percentuali ancora maggiori in
individui con altri tipi di
psicopatologia. "A mio avviso,"
avverte Michael Gitlin in The
Vsychiatrist's Guide to
Psychophartnacologp, "l'alcolismo è
la diagnosi più comunemente omessa
dagli specialisti di salute mentale,
me compreso."8 Secondo la Alcohol,
Drug Abuse, and Menta! Health
Administration, circa diciotto
milioni di americani soffrono di
problemi provocati dall'abuso di
alcolici Soltanto mezzo milione sono
in cura. Il tasso di mortalità negli
alcolisti è terrificante. Metà di
tutte le morti accidentali, suicidi e
omicidi che si hanno negli Stati
Uniti sono provocati dal consumo di
alcolici Fra i giovani, è un problema
che chiaramente è sfuggito di mano.
Più di uno studente su tre
dell'ultimo anno di liceo riferisce
di bere cinque o sei drink di fila in
ogni periodo dì due settimane. Quasi
il 5% di questa fascia della
popolazione scolare beve ogni giorno.
E non sono soltanto i ragazzi. Studi
recenti mostrano che l'alcolismo è
diffuso in modo preoccupante fra i
professionisti della classe media. I
colletti bianchi sono a rischio sia
di abuso di alcolici sia di
depressione in misura enormemente
maggiore di quanto si ritenesse in
precedenza. Quando fu effettuato un
controllo medico su duemila dirigenti
e professionisti della Westinghouse
Electric Corp., & 23% degli uomini e
il 36% delle donne riferirono di aver
sofferto di depressione grave nel
corso della loro vita. Il 16% di
questi uomini e il 9% di queste donne
facevano abuso di alcol9
Perché certe persone e non altre
cadono preda delle droghe è sempre
stato un mistero. "Anche se
ammettiamo che individui che
sviluppano una coazione o una
dipendenza abbiano più probabilità di
svilupparne u-n'altra, siamo ancora
oggi costretti a chiederci perché
soltanto certi individui sviluppino
comportamenti di dipendenza. Questo
porta inevitabilmente a una ricerca
di una base neurobiologica del
comportamento," sostiene Jeff Jonas,
uno psichiatra ricercatore che studia
le dipendenze e le turbe
dell'alimentazione.10 Ricercatori
come Jonas sono giunti alla
conclusione che può essere in una
certa misura prevedibile quale tipo
di soggetto ha più probabilità di
soccombere a una tossicodipendenza.
Alcuni di noi sono segnati: dai geni,
dall'ambiente, dal grado di stress
che si trovano a dover affrontare.
Insieme, questi fattori producono uno
squilibrio delle sostanze chimiche
contenute nel cervello che può
condurre alla tossicodipendenza.
Quando lo squilibrio viene corretto,
mostrano le ultime ricerche, la
dipendenza può essere prevenuta: e
coloro che sono già dipendenti ma
sono riusciti a raggiungere
l'astinenza hanno maggiori
probabilità di evitare una ricaduta.
Oggi esiste una più chiara
comprensione del modo in cui il
cervello trasforma chi fa uso di una
sostanza in uno che ne abusa. Sono
state sviluppate teorie sulla
biologia della bramosia di certe
sostanze. Secondo una di queste
teorie dell'alcolismo, possono essere
d'importanza critica "processi
oppiacei" che coinvolgono sostanze
naturali morfinosimiìi proprie del
cervello, ed è possibile elaborare
farmaci con un'efficace azione di
complemento alla cura." L'idea di
usare droghe per curare una
dipendenza da una droga è sempre
stata aborrita da coloro che
promuovono metodi tradizionali di
recupero. Ci vuole una certa
comprensione del rapporto fra
metabolismo del neurotrasmettitore e
tossicodipendenza prima di poter
almeno intravedere la possibilità che
l'impiego di una droga o farmaco per
curare una tossicodipendenza non sia
poi tanto contraddittoria.
Negli ultimi cinque-dieci anni,
medici ricercatori hanno trovato che
farmaci possono essere usati per
attenuare gli stimoli all'abuso e per
favorire il mantenimento
dell'astinenza. In questo capitolo
esamineremo alcune delle teorie che
hanno condotto alle nuove metodiche
d'intervento sugli abusi di sostanze
e descrivere alcuni programmi che
offrono questo tipo di assistenza.
L'uso di farmaci nella cura delle
dipendenze da sostanze è molto nuovo
e molto discusso. Io sono giunta alla
conclusione che né i programmi
tradizionali di recupero né gli
approcci psichiatrici rappresentano
da soli delle soluzioni alle
tossicodipendenze. Entrambi i campi
possono offrire aiuto, e ciascuno
deve essere integrato da quanto c'è
di valido nell'altro. Entrambi,
comunque, possono avvantaggiarsi di
quanto la scienza ha chiarito sulla
biologia della tossico-dipendenza.
^importanza della famiglia Alcuni di
noi sono più vulnerabili alla
dipendenza da sostanze dalla nascita.
Per l'alcolismo, per esempio, si
hanno prove sempre più imponenti
dell'incidenza di un fattore
genetico. Secondo il National
Institute on Alco-hol Abuse and
Alcoholism, almeno il 50%, e forse
"la quasi totalità" delle persone
curate per alcolismo provenivano da
famiglie con storie di questa
malattia. Gli scienziati pensano che
i figli di alcolisti ereditino
peculiarità relative alla capacità
del loro cervello di metabo-lizzare
l'alcol. Essi si trovano a forte
rischio non solo di alcolismo ma
anche di turbe dell'umore. I figli di
alcolisti mostrano elevati livelli di
ansia, depressione e comportamenti
compulsivi. La sindrome non è
semplicemente prodotta dal trauma di
crescere con un genitore alcolista
irascibile e imprevedibile. È, in
certa misura, genetica. All'inizio
degli anni settanta, scienziati
dell'istituto di medicina della
Washington University studiarono
indi-
vidui che erano cresciuti separati
dai loro genitori biologici, o che
avevano un genitore biologico o un
surrogato parentale con un problema
di alcolismo. Scoprirono che i figli
avevano probabilità
significativamente maggiori di avere
un problema di alcolismo se il loro
genitore biologico era alcolista,
indipendentemente dal fatto che il
surrogato parentale fosse alcolista o
no. In uno studio su 5.483 uomini
danesi che furono adottati nella
prima infanzia, gli stessi
ricercatori trovarono ulteriori
elementi a sostegno della teoria
genetica della dipendenza. Figli di
alcolisti erano più di tre volte
soggetti a sviluppare problemi di
alcolismo dei figli adottivi di non
alcolisti, e questi problemi si
manifestavano più precocemente.
Ricerche condotte alla Washington
University riguardarono figlie, oltre
che figli, di alcolisti.12 Uno studio
comprendeva 862 uomini e 913 donne
che erano stati adottati da non
consanguinei prima dei tre anni
d'età. H 35% avevano almeno un
genitore biologico che faceva abuso
di alcol. Dei figli di padri
biologici alcolisti, il 22% erano
alcolisti, a fronte di 14% dei figli
che non avevano un genitore biologico
alcolista. H 10% delle figlie di
madri biologiche alcoliste facevano
abuso di alcol, a confronto con il 2%
delle figlie che non avevano un
genitore biologico alcolista.
Particolare interessante, l'alcolismo
nei genitori adottivi non era un
fattore in grado di far prevedere se
gli adottati sarebbero diventati
alcolisti. Gli studi mostrano che il
principale fattore determinante nella
previsione dell'alcolismo è genetico.
L'ambiente familiare - anche quando i
genitori adottivi sono alcolisti - è
virtualmente irrilevante. "Per
persone che sono biologicamente
predisposte, il primo drink o la
prima dose della droga è immensamente
incentivante, esperienza questa che
non viene condivisa da altri al loro
primo incontro con la sostanza," ha
puntualizzato Ralph Tarter, uno
psicologo del Western Psychiatric
Instimte and Clinic di Pittsburgh.
"Molti ex tossicodipendenti mi
dicono: 'Nel momento in cui ho
preso la mia prima dose di droga, mi
sono sentito normale per la prima
volta.' Essa li stabilizza
psicologicamente, almeno nel breve
periodo."13 Alcuni bevono per
alleviare l'ansia. Alla base del
comportamento c'è uno squilibrio nei
recettori del cervello per il GABA,
un neurotrasmettitore che regola fra
l'altro l'ansia, secondo Howard Moss,
uno psichiatra dell'università di
Pittsburgh. In uno studio del 1990
pubblicato sul "Journal of Biological
Psychiatry", Moss ha mostrato che i
figli di padri alcolisti avevano
livelli minori di GABA e livelli
superiori di tensione emotiva degli
uomini con padri non alcolisti Ma
quando bevevano un bicchiere di
vodka, i livelli di GABA del primo
gruppo salivano a livelli equivalenti
a quelli degli altri uomini e la loro
tensione diminuiva. "I figli di
alcolisti che sono anormalmente
ansiosi bevono per quietare la loro
tensione, che è dovuta a una
perturbazione del GABA," ha osservato
il dottor Moss. "La nostra ipotesi è
che questa irregolarità del GABA sia
un segnale distintivo legato a una
vulnerabilità genetica
all'alcolismo."14 Altri alcolisti, il
cui comportamento è impulsivo e
aggressivo, "sembrano avere bassi
livelli di serotonina," spiega Moss.
"Noi non sappiamo con certezza dove
esattamente si collochi il deficit.
Può darsi che i loro neuroni liberino
una quantità troppo scarsa di
serotonina o che i loro recettori non
rispondano bene alla serotonina da
loro inviata." Ma, quale che sia la
causa esatta, la deficienza di
serotonina è collegata all'incapacità
di porre freno all'impulsività,
secondo quanto gli scienziati vanno
scoprendo. Daniel Goleman riferisce
il caso di un eroinomane che fin
dall'infanzia andava soggetto a
scatti di collera. Subito dopo aver
superato i trent'anni si sentì
profondamente amareggiato al pensiero
di tutte le relazioni che erano state
troncate dal suo temperamento
irascibile. Faceva il farmacista e
quindi aveva facile accesso alla
morfina, che più di qualunque altra
cosa, a suo dire, calmava i suoi
risentimenti e i suoi accessi di
collera. Questo comportamento
collerico del farmacista è tipico di
più di quattrocento pa2ienti che sono
stati curati da Khantzian per
dipendenza da narcotici "Le loro
storie rivelano che per tutta la vita
hanno trovato difficile controllare i
loro nervi; oppiacei come l'eroina e
la morfina, a quanto sostengono, li
aiutano a sentirsi normali e
rilassati," scrive Goleman. Un
meccanismo ài ricompensa Inizialmente
la ricerca sull'alcolismo si è
concentrata sull'effetto dell'alcol
sul cervello e sul sistema nervoso
centrale. All'inizio degli anni
settanta, l'accentuazione cominciò a
spostarsi sul meccanismo alla base
del comportamento di dipendenza.
Oggigiomo, dall'enorme mole di dati
che si è accumulata è emersa una
nuova comprensione del ruolo svolto
nella dipendenza dall'al-col dai
neurotrasmettitori e dai recettori.
"Abbiamo cominciato a vedere che la
loro disponibilità e il loro
equilibrio, e l'azione in
corrispondenza dei recettori, sono i
fattori chiave nel meccanismo di
ricompensa, che si traduce in
piacere, senso di benessere ed
euforia," scrive Kenneth Blum in
Alcohol and thè Addictive Broiit."
Negli ultimi due decenni, la ricerca
genetica sulla dipendenza da sostanze
si è indirizzata verso una
disfunzione che inizia nel gene.
L'ambiente può scatenare, peggiorare
o in certa misura attenuare la
predisposizione generica, "ma i
fattori determinanti," precisa Blum,
"sono biogenerici e biochimici." La
dipendenza, è convinzione sua e di
altri, progredisce per gradi, e
produce lentamente modificazioni chi-
miche nel cervello. Una volta che la
malattia raggiunge un certo stadio,
la forza di volontà da sola non può
arrestarla. Perché il cervello
assuefatto possa guarire ha
bisogno di riequilibrare le proprie
sostanze chimiche. L'astinenza
permette al cervello di riequilibrare
col tempo le sue sostanze, ma per
molti che sono diventati assuefatti è
difficile raggiungere l'astinenza. E
questa da sola non conseguirà il
risultato del riequilibrio per coloro
che, oltre a essere soggetti a una
dipendenza, soffrono di turbe
dell'umore. Consumatori occasionali
di droghe scivolano più facilmente
nella tossicodipendenza - e più
rapidamente - quando presentano turbe
dell'umore. "Questi pazienti possono
manifestare una più rapida
transizione dall'uso iniziale alla
dipendenza," secondo Roger Weiss, che
dirige il centro per la cura
dell'abuso di alcol e di droga del
McLean HospitaL16 Serotonina e
alcolismo Verso la fine degli anni
ottanta, dati illuminanti sulla
biologia dell'alcolismo vennero da
studi su ratti Ricercatori guidati da
Ting-Kai Li trovarono sistemi per
allevare ceppi di ratti forti
bevitori e di ratti moderati bevitori
a cui fu insegnato ad
autosomministrarsi alcol e altre
sostanze alteratrici dell'umore
colpendo una leva. L'idea era cercare
di simulare in ratti il bere normale
e il bere compulsivo degli alcolisti.
H dottor Li pose a raffronto i
livelli di neurotrasmettitore nei
cervelli di entrambi i tipi di
bevitori. I ratti che colpivano più
forte la leva per la somministrazione
di alcol avevano costantemente
livelli di serotonina più bassi.
"Deve esserci una relazione
inversa," arguì Li, "fra le quantità
di serotonina nell'ipotalamo e il
comportamento di dipendenza." In
altri termini minore era il livello
di serotonina, maggiore era
l'inclinazione dei ratti a bere.17
Non sarebbe possibile aumentare la
serotonina nel cervello dei ratti
alcolizzati e indurii all'astinenza o
almeno a una riduzione
dell'assunzione di alcol? Dato
I che la fluoxetina mette a
disposizione del cervello una maggior
quantità di serotonina, il gruppo di
Li provò a iniettarla nei ratti
sbevazzoni. Eureka! Gli animali
ridussero considerevolmente le dosi18
L'interrogativo che si poneva poi era
ovvio. Cosa sarebbe successo se fosse
stato somministrato della fluoxetina
a esseri umani che facevano abuso di
alcol? All'università della
California a Los Angeles alcuni
scienziati studiarono due gruppi di
pazienti, uno dei quali ricevette
fluoxetina e l'altro un placebo. A
entrambi i gruppi fu consentito di
bere alcol a volontà, ogni ora, per
dodici ore ogni giorno. Il gruppo che
ricevette fluoxetina bevve
considerevolmente meno del gruppo di
controllo. "I risultati collimano con
quelli ottenuti da Li nei ratti, e
suggeriscono che la serotonina può
essere un fattore che controlla
l'alcolismo negli esseri umani,"
scrisse DA Gorelick, che diresse il
gruppo di ricercatori.19 primi
tentativi di curare l'alcolismo con
antidepres
sivi furono deludenti. Secondo Roger
Weiss, questo può
essere dovuto alle dosi troppo basse
somministrate in
questi studi. Indagini più recenti
sono più promettenti.
Si è visto che gli antidepressivi che
agiscono direttamen
te sul sistema della serotonina
riducono il bere anche in
alcolisti che non sono depressi20
desiderio di bere è stato
storicamente visto come un
impulso primitivo a stordirsi, a
ricercare l'euforia, l'eb
brezza, a sfuggire alla
responsabilità morale e al normale
dolore umano. La realtà biologica
della bramosia di
determinate sostanze sta cambiando
questa concezione.
Prima di tutto, coloro che bramano
sostanze chimiche
compensatone non soffrono
semplicemente dei "nor
mali" disagi della vita. La loro
bramosia, come la fame,
è lo stato doloroso che si determina
quando l'organismo
non riceve ciò di cui ha bisogno.
Invece di vedere la sete
di alcol come una depravazione, gli
scienziati oggi la
riconoscono come un campaneEo
d'allarme medico: il
segnale del cervello che qualcosa fa
difetto ed è neces
sario ricostituirne la scorta.
Anche le endorfine aiutano Mentre
certi scienziati studiano il rapporto
fra sero-tonina e dipendenza
dall'alcol, altri stanno cercando di
scoprire quale sia il ruolo delle
endorfine. Nel 1987, Christina
Gianoulakis e Alca Gupta, della
McGill Uni-versity, chiarirono il
modo in cui le endorfine e le
encefaline influiscono sul
comportamento di bramosia alcolica.
In primo luogo, scoprirono che i topi
che preferiscono l'alcol possiedono
livelli più bassi di endorfine. Sia
nei topi forti bevitori sia in quelli
modesti bevitori, l'ingestione di
alcol determinò il rilascio di
superiori livelli di endorfine nel
cervello.20 Recentemente questi
ricercatori hanno esteso la loro
indagine a esseri umani ad alto
rischio, con una storia familiare di
alcolismo, e ad altri soggetti umani
a basso rischio, senza una storia del
genere. Trovarono che il bere libera
livelli sensibilmente maggiori di
endorfine nei soggetti umani ad alto
rischio. Dopo aver bevuto, il gruppo
a basso rischio mostrò un lieve calo
degli oppiacei corporei mentre il
gruppo ad alto rischio mostrò un
aumento del 170%! "Noi crediamo che
il rilascio di endorfine in questi
soggetti sia responsabile delle
proprietà incentivanti dell'alcol,"
afferma la Gianoulakis. Le persone a
basso rischio, in altre parole,
ricavano soltanto uno scarso
incremento delle endorfine
dall'alcol, il che spiega perché non
provano un particolare interesse per
il bere. Se l'alcol non fa niente per
innalzare i loro livelli di
endorfine, alterando in modo
eclatante l'umore, non provano un
grande incentivo al bere. Questi
studi hanno contribuito a dare
un'idea più chiara di quanto avviene
nel cervello nella fase di sviluppo
di una dipendenza. Vulnerabilità
genetica, stress e abuso cronico
della sostanza stessa sono tutti
fattori che contribuiscono alla
deficienza di neurotrasmettitore.
Così, le persone ad alto rischio ha
dall'inizio una vulnerabilità
genetica. Le trasformazioni
biologiche prodotte dallo
stress accrescono tale vulnerabilità,
e lo stesso fanno le modificazioni
biologiche prodotte dalla droga
stessa. Alla fine, il metabolismo del
cervello cambia e la "voglia" diventa
una costante. A questo punto, la
persona è caduta nella trappola della
tossicodipendenza. La teoria degli
oppioidi Gli oppiacei sono stati
usati per scopi medici e voluttuari
per secoli, ma il meccanismo mediante
il quale producono i loro effetti nel
cervello solo di recente è stato
chiarito. "È oggi accertato che gli
oppiacei producono le loro azioni
farmacologiche interagendo con
particolari molecole-recettori,
spiega Ellen Unterwald, della
Rockefeller University. Questi
recetto-ri furono scoperti nel 1973,
in parecchi laboratori diversi23 Gli
interrogativi lasciati senza risposta
da questa scoperta erano: perché i
recettori esistono? A quali sostanze
naturali dovrebbero dare ricetto? Gli
scienziati non lo sapevano ma ben
presto si misero sulla pista giusta.
Raggiunsero il loro obiettivo
abbastanza rapidamente. Prove
dell'esistenza di "endorfine" e di
"encefaline", sostanze oppiaceosimili
presenti nel cervello, furono
presentate per la prima volta a un
congresso internazionale di
ricercatori sui narcotici che si
tenne ad Arlie House, in Virginia,
nel 1975.24 Parecchi scienziati
riferirono di aver scoperto un
misterioso peptide, o composto di
amminoacidi, che sembrava interagire
coi recettori di oppiacei e aveva
effetti simili a quelli della
morfina. Un ricercatore chiamò il
misterioso composto "x". Un altro lo
battezzò "MLS" {morphine-like
substance. sostanza morfinosimile).
Un decennio dopo, Sidney Spector, del
Roche Insti-tute of Molecular
Biology, annunciò che il suo gruppo
di ricerca aveva scoperto la presenza
di morfina sia nella pelle dei rospi
sia nel cervello dei ratti.25 Questo
condus-
se a un appassionante interrogativo:
c'era morfina anche nel cervello
umano? Dato che aveva bisogno di
soggetti di cui potesse essere certo
che non avevano fatto assolutamente
uso di morfina, il gruppo di Spector
decise di basarsi su pazienti
ospedalizzati non tossicodipendenti
che non fossero stati minimamente
esposti a nessuna droga da parecchi
mesi. Analizzando il liquido
cerebrospinale di questi pazienti, i
ricercatori trovarono considerevoli
quantità sia di codeina sia di
morfina.26 La scoperta suggeriva
un'ipotesi inevitabile: nella persona
normale, il cervello produce una
quantità di morfina naturale
sufficiente a infondere una
sensazione di benessere. La persona
il cui cervello non produce una
quantità sufficiente di questa
sostanza morfinosimile avverte una
necessità, o brama imperiosa, e può
cercare di soddisfarla con sostanze
come morfina, eroina o alcol. Allo
stesso convegno intemazionale, i
ricercatori sui narcotici
concordarono alla fine su un nome per
la misteriosa sostanza la cui
presenza a quanto pare permette alla
gente di sentirsi bene, e la cui
assenza può renderla infelicissima.
Il termine che decisero di adottare
fu quello di "endorfina", una
contrazione di "endogeno", che
significa "interno", e di "morfina".
Certi scienziati usano il termine
"oppioidi" o "oppiaceo naturale",
oppure "oppiacei del cervello". Dato
che questa sostanza è stata trovata
in maiali, ratti e cammelli, e alla
fine nello stesso cervello umano,
molti ricercatori che lavorano in
questo campo pensano di aver fatto
una scoperta rivoluzionaria e
risolutiva. Eppure, come ha fatto
rilevare Ellen Unterwald al convegno
del 1988 della Society for
Neuroscience, "U completo processo
biosintetico della morfina nei
mammiferi deve ancora essere
dimostrato," e anche il ruolo di
queste sostanze nel cervello non è
del tutto chiaro.27 È però facile
capire il morivo dell'entusiasmo dei
ricercatori nel settore dei
narcotici. L'esistenza di una
sostanza naturale morfinosimile nel
cervello umano
spiegherebbe perché alcol, morfina ed
eroina sembrano inizialmente avere
effetti salutari. Nel breve periodo
alleviano la tensione e donano un
senso di benessere. Ma molto
rapidamente "la bramosia diventa
incontrollabile e una quantità sempre
maggiore di droga deve essere assunta
per ottenere un sollevo sempre
minore," avverte Kenneth Blum. Blum,
che conduce le sue ricerche sulle
dipendenze da sostanze presso il
centro sanitario dell'università del
Texas a San Antonio, suggerisce che
quando un numero sufficiente di
recettori si riempiono di endorfine e
di encefaline, ne deriva un senso di
benessere. Quando questi oppioidi
diminuiscono, e troppo pochi
recettori vengono riempiti, il
cervello crea un urgente senso di
agitazione. Troppo poche endorfine
per sentirsi bene Quando il cervello
è così a corto di oppiacei naturali
che ne consegue una condizione
psichica dolorosa, l'organismo può
essere sollecitato a cercare
sollievo. Secondo gli scienziati
della scuola della "deficienza di
oppioidi", chi si da a droghe come
alcol, eroina e cocaina lo fa perché
queste vengono a sostituire gli
oppioidi mancanti. Un rapido pieno di
una sostanza che vada a compensare i
deficit chimici del cervello può dare
un intenso senso di benessere al
drogato, ma la situazione cambia con
l'aumento delle dosi. Così, un
eccesso di oppiacei artificiali
produce un effetto boomerang,
abbassando la già ridotta scorta di
endorfine del corpo. Quando l'effetto
della droga viene meno, "la
sensazione di bisogno si fa più forte
che mai," spiega Blum. "Alla fine la
bramosia sopraffa gradualmente la
forza di volontà e diventa la forza
dominante nella vita della
persona."29 GÈ scienziati credono che
in esseri umani predisposti la
produzione di endorfine e di
encefaline nel cervello sia
anormalmente bassa dalla nascita.
Bassi livelli di queste
sostanze regolatrici dell'umore
provocano ansia e un senso di bisogno
che è estremamente tormentoso. È
questo malessere che rende la persona
suscettibile ai brevi balzi verso
l'alto dell'umore prodotti dal bere e
dall'assunzione di droga. Quello che
esse veramente cercano non è
l'euforia. Quello che cercano, quello
che i loro corpi cercano di
raggiungere, è lo stato di equilibrio
chimico di cui godono quelli di noi
che sono così fortunati da avere in
partenza livelli sufficienti di
neurotrasmettitori. Ma nel cercare di
compensare per quello che non hanno,
finiscono agganciate dalla droga. H
bere abituale o l'assunzione di una
droga genera un bisogno fisico, il
quale rafforza l'abitudine, che a sua
volta inasprisce il bisogno, finché
la morsa della dipendenza attanaglia
il soggetto vulnerabile. Anche lo
stress influisce sui livelli di
oppioidi del corpo, hanno scoperto i
ricercatori. Le persone sottoposte a
una forte tensione sono
particolarmente a rischio di piombare
in un ciclo di dipendenza. Studi su
veterani delle guerre della Corea e
del Vietnam hanno fornito prove
evidenti della correlazione fra un
maggior stress e una maggior
propensione alla dipendenza da
droghe. Quasi due terzi dei soldati
che non parteciparono mai a un'azione
bellica svilupparono un problema di
alcolismo, mentre due terzi di quelli
che presero parte a combattimenti
abusavano di alcol oppure erano
alcolisti attivi o alcolisti in
remissione. La gravita del loro
alcolismo, inoltre, era in rapporto
con la quantità di tempo passata in
combattimento. Uno studio appurò che
la relazione fra stress da
combattimento e consumo eccessivo di
alcol persistette per più di un
decennio dopo gli eventi che avevano
provocato una forte tensione. La
'cocaina connection" Verso la fine
degli anni ottanta, Roger Weiss, che
dirige il centro per la cura
dell'abuso di alcol e di droga
del McLean Hospital, condusse studi
sui cocainomani. Dato che il McLean è
un ospedale psichiatrico privato,
molti dei suoi pazienti erano
importanti uomini d'affari. Oltre la
metà soffrivano di turbe dell'umore,
oltre che di dipendenza da qualche
sostanza. H 30% soffrivano di
depressione unipolare e un altro 23%
di depressione bipolare o cicloùmica.
(Fatto interessante, i
tossicodipendenti che soffrivano di
sbalzi d'umore di tipo bipolare non
interpretavano la loro
tossicodipendenza come un'autocura
per combattere la depressione.
Sostenevano invece che usavano la
cocaina quando si sentivano già "su"
perché volevano restare "su".) In
certe persone - quelle con una
sindrome da deficit dell'attenzione,
per esempio - la cocaina ha l'effetto
di "aiutarle a fecalizzare
dell'energia indifferenziata, spesso
incontrollata," secondo Io psichiatra
di Harvard James Ellison. Questo può
essere dovuto al paradossale effetto
calmante che droghe con effetti
stimolanti esercitano su persone
affette da certe turbe psichiatriche.
Per esempio, bambini affetti da
sindrome iperatriva con riduzione del
livello di attenzione (ADHD:
attention deficit hyperactive
disorder) vengono calmati da
psicostimolanti. La maggior parte
degli adulti con ADHD non ricevono
questa diagnosi, eppure studi
protratti nel tempo su bambini con
deficit dell'attenzione hanno
rivelato che una notevole proporzione
di loro continuano, da adulti, a
essere iperattivi, impulsivi e
incapaci di concentrarsi. Senza
volerlo, questi soggetti possono
ricorrere alla cocaina per calmare il
caos. I cocainomani di Weiss
riferiscono di aver ottenuto un
sollievo temporaneo alla loro
incapacità di concentrare la propria
attenzione e alla loro impulsività
quando iniziarono a far uso di
cocaina.30 Egli crede quindi che la
cura con mezzi chimici della
riduzione del livello di attenzione
possa aumentare la probabilità di
guarigione dall'abuso di sostanze per
coloro che ne soffrono. Nella maggior
parte della gente, la cocaina produce
stimolazione ed euforia, in parte
accrescendo l'attività
della dopamina nel cervello, il che
produce sia sintomi da astinenza sia
desiderio intenso della sostanza.30
Durante le prime ore del "crollo"
provocato dall'astinenza, l'individuo
rivela la caratteristica
sintomatologia di una depressione
grave. Dorme più del necessario ed è
bramoso di cibo. Quando, dopo qualche
giorno, la sua energia ritorna, il
suo umore rimane spento e atono. Poi
il desiderio comincia a inasprirsi
sempre più, spesso portando a una
ricaduta. "Strategie di cura rivolte
a cocainomani si sono concentrate
sull'aumento dei livelli di dopamina
nel cervello in questo periodo di
svezzamento" scrive Gitlin. L'idea è
quella di ridurre la bramosia della
sostanza. ' Fra tutti i vari tarmaci
che finora sono stari testati, quello
i cui effetti sono maggiormente
dimostrati è la desipramina, un
antidepressivo. Gli effetti sono
riscontrabili in capo a una o due
settimane. Come esempio di qualcuno
la cui guarigione dalla dipendenza di
cocaina fu favorita dal trattamento
con un antidepressivo, Gitlin cita il
caso di un paziente che chiama Barry.
Per un certo tempo, dopo uno
stravizio con la cocaina, Barry
andava ai suoi incontri dei Cocaine
Anonymous, ma aveva sempre finito col
ricadere nell'uso. Quando le cose
arrivarono a un punto tale che la sua
ragazza minacciava di piantarlo e lui
temeva il licenziamento, Barry si
rivolse a uno psichiatra
specializzato in cura della
cocainomania. La desipramina fu
suggerita come qualcosa che avrebbe
potuto aiutarlo a stare alla larga
dalla cocaina, ma soltanto se egli
avesse partecipato regolarmente al
programma in dodici fasi Quando Barry
accettò, gli vennero prescritti 175
mg giornalieri dell'antidepressivo.
Ebbe una ricaduta poco dopo l'inizio
del trattamento, ma nei mesi
successivi la sua voglia di cocaina
diminuì. A questo punto, la
somministrazione del farmaco venne
gradualmente diminuita e poi
interrotta. "Barry continuò a
lavorare al programma dei Cocaine
Anonymous e ora non prende cocaina da
sette mesi," riferisce Gitlin.31
Le persone che soffrono di turbe
dell'umore sono a maggior rischio di
dipendenza dalla cocaina. Roger Weiss
sostiene che una visita psichiatrica
è importante per i cocainomani perché
un gran numero di loro soffrono già
di turbe dell'umore. Gli psichiatri
devono ricercare attentamente sintomi
di queste patologie: specie rìdotimia
(la versione più lieve di sindrome
maniaco-depressiva) e sindrome da
deficit dell'attenzione. Quando sono
curate, afferma Weiss, i cocainomani
hanno molte più probabilità di
migliorare.32 Fino a pochissimo tempo
fa, i gruppi alcolisti anonimi,
Cocaine Anonymous e Narcotics
Anonymous hanno mostrato scarso
interesse per il fattore genetico
nella dipendenza, o per l'effetto
delle turbe dell'umore nei tentativi
delle persone di tornare alla
normalità Come vedremo, ciò è stato
una tragica trascuranza. "Molte cure
tradizionali dell'alcolismo possono
fallire perché non sono mirate in
primo luogo ai disturbi che hanno
predisposto la persona
all'alcolismo," ha dichiarato il
dottor Tarter. 3 "Una combinazione di
diagnosi precoce e di intervento
farmaceutico è il modo più saggio di
procedere," ha detto al "New York
Times" il dottor Fred Goodwin, della
Alcohol, Drug Abuse and Mental Health
Admini-stration. Egli pensa inoltre
che nel prossimo futuro i farmaci
cominceranno a essere usati per la
prevenzione. I ricercatori cominciano
a credere che per certe dipendenze
possa esistere un periodo critico,
come la tarda adolescenza e l'inizio
dell'età adulta, in cui il rischio di
cadere nella tossicodipendenza è
maggiore. "L'offerta di un farmaco
che corregga la vulnerabilità durante
questi anni è una potenziale
strategia di cura," riferisce Gole-
man. Nel caso di soggetti con una
suscettibilità all'alcolismo dovuta a
un basso livello di serotonina, ha
detto Goodwin, "se essi vengono
protetti da un farmaco che aumenta e
stabilizza la serotonina durante gli
anni in cui sono maggiormente
vulnerabili all'alcolismo, allora più
tardi nella vita possono essere in
grado di bere convivialmente con un
basso rischio."34
I ricercatori sulle tossicodipendenze
si rendono conto della necessità di
nuovi farmaci, destinati a correggere
le precise anomalie cerebrali
riconosciute corrispondenti alle
diverse tossicodipendenze. Il dottor
Goodwin annuncia che la Alcohol, Drug
Abuse and Mental Health Admimstration
sta lanciando "un importante
programma di avanzamento medico teso
alla scoperta di farmaci in grado di
interagire con i recettori specifici
per ridurre il desiderio della
sostanza oggetto di abuso." Quanti
potrebbero beneficiare di tali
farmaci? Goodwin assicura che I'80%
dei soggetti che, intrapreso un
programma psicoterapeutico, lo
interrompono troppo presto lo fanno
perché non riescono a resistere al
desiderio della droga.
Tossicodipendenzefamiliari, stati
(Tumore familiari La psichiatra
Eileen Fitzpatricìc aveva passato
anni in terapia e negli alcolisti
anonimi, prima di decidere che forse
aveva bisogno di un antidepressivo.
"Tutti dicevano che la depressione
sarebbe scomparsa dopo che fossi
rimasta in astinenza per un certo
tempo. Invece la depressione non se
ne è andata." Quello che convinse
Eileen a chiedere l'assistenza medica
fu la sua scoperta, verso i
quarant'anni, che sia l'alcolismo sia
la depressione erano serpeggiati
nella sua famiglia per generazioni
Perché non aveva mai saputo prima
della malattia che perseguitava la
sua famiglia? Dopo aver conseguito
l'astinenza, Eileen aveva deciso di
tenersi lontana da altri membri della
sua famiglia per proteggersi "Erano
così in tanti a bere, per questo li
evitavo," spiega. Ma, dopo essere
rimasta lontana dall'al-col per sette
anni, si sentì abbastanza forte da
poter riannodare i rapporti e spedì
delle cartoline di auguri di Natale.
"Parecchi mesi dopo si è rifatta viva
una cugina di mia figlia. Una sera
abbiamo cenato insieme e ci siamo
messe a parlare della famiglia." Sua
cugina, apprese, si
stava rimettendo dall'alcolismo, come
parecchie delle sue sorelle. H loro
padre per poco non era stato ucciso
dall'alcolismo. La cugina di Eileen
si ammalò gravemente prima che
qualcuno si rendesse conto che aveva
bisogno di essere curata. Rivelò a
Eileen, la sera in cui cenarono
insieme, di aver compiuto parecchi
tentativi di suicidio. "L'ultimo non
è stato uno scherzo," racconta
Eileen. "Per poco non ci ha lasciato
le penne." Quello che lasciava Eileen
interdetta era il fatto che sua
cugina si era rimessa da quasi cinque
anni quando fece l'ultimo tentativo
di suicidio. "È stato solo perché è
finita in un reparto psichiatrico che
alla fine ha ricevuto un trattamento
antidepressivo. Mi ha detto che fa
meraviglie." La conversazione che
Eileen ebbe con sua cugina mise
improvvisamente le cose in
prospettiva. "Quando mi ha parlato dì
tutta quella depressione che
circolava nella nostra famiglia, mi
si è accesa una luce nel cervello.
Allora è proprio quello che sta
succedendo anche a me, ho pensato!" I
problemi di alcolismo che
perseguitavano la sua famiglia erano
molto più vasti e profondi di quanto
Eileen avesse mai sospettato, ma "la
parte che veramente mi ha sorpreso è
stata la depressione." Suo padre era
sempre stato un uomo ansioso, eppure
la sua ansia non era mai stata
associata alla depressione. Ora
Eileen pensa che la sua depressione
fosse stata mascherata dall'ansia,
così come avveniva con la propria
depressione. Ci volle molta costanza
da parte di Eileen per passare dal
suo primo lampo di presa di coscienza
a un adeguato programma di cura. Per
prima cosa ne parlò alla sua
psichiatra, che sostenne di non
essersi accorta che era depressa.
"Forse lo tenevo nascosto," ipotizza
Eileen, minimizzando il fatto che la
sua psichiatra non le abbia mai fatto
innanzitutto una diagnosi adeguata.
Era successo lo stesso col suo
medico. "Anche lei ha detto che
non si era accorta della mia
depressione. Ha detto che spesso
sembravo infuriata e ansiosa, ma che
non ne aveva scoperto il motivo." E
compito dei medici ottenere dal
paziente informazioni ed emettere una
diagnosi; questo non è meno vero per
la depressione che per altre
malattie. Eileen fu fortunata a
essere in grado di giungere a
un'adeguata analisi della propria
situazione, ma si sentì imbarazzata a
dover negoziare col suo medico una
cura. "È stato con grande difficoltà
che ho detto al mio medico: 'Voglio
provare un antidepressivo.' La
dottoressa non era contraria, ma
neppure ne sapeva gran che di
antidepressivi" Anche rivolgersi al
suo medico le richiese del coraggio.
"Il mio primo contatto con questa
donna è stato come un qualsiasi
rapporto professionale con una mia
cliente. Dover ammettere che io
stessa avevo questo grave problema di
depressione ha rappresentato un colpo
per il mio ego. Però l'ho fatto. La
dottoressa mi ha ordinato la
imipramina, e nel giro di due
settimane mi sentivo sensibilmente
meglio. La mia depressione è sparita,
e anche la mia ansia. In tre
settimane mi sentivo meglio di quanto
fossi mai stata in vita mia." Secondo
ampi studi epidemiologici condotti di
recente dal NIMH, metà delle donne
alcoHste sono gravemente depresse, e
due terzi lo erano prima ancora di
fare abuso di alcol.35 Possono
passare così anni, con le donne che
hanno continue ricadute, soprattutto
perché la loto depressione continua a
non essere curata. Oppure, come
Eileen, riescono a diventare astemie
ma il loro umore ne risulta così
compromesso che la vita finisce per
equivalere a poco più di una vittoria
quotidiana contro il bere. Fu solo
quando la depressione di Eileen fu
curata che le cose nella sua vita
cominciarono a mettersi veramente per
il meglio. Gli affari del suo studio
psichiatrico presero ad andare a
gonfie vele e, a quarantacinque anni,
s'iscrisse alla facoltà di teologia.
Peccato che questo avvenisse ben
quindici anni dopo i suoi primi
contatti con gli alcolisti anonimi!
Quando l'astinenza non basta Un
opuscolo degli alcolisti anonimi
scritto da un gruppo di medici in via
di guarigione si propone di informare
i membri che certi alcolisti
necessitano di cure farmacologiche
per rimettersi completamente. A
pazienti depressi "è stato detto
dagli alcolisti anonimi di buttar via
le pillole, con l'unico risultato di
un ritorno della depressione con
tutte le sue difficoltà, a volte con
la conseguenza finale di un
suicidio," riferiscono i medici. Essi
presentano il caso di Fran, una donna
gravemente depressa che finalmente si
unì agli alcolisti anonimi, solo per
essere sfidata dai membri del suo
grappo. "Al mio primo incontro sono
rimasta molto scossa," essa raccontò,
"quando una delle prime domande che
mi furono poste è stata: 'Lei prende
deDe pillole, di qualsiasi genere?'
" Fin dall'inizio "c'è stato un
continuo bombardamento a tappeto di
frasi come 'La pianti di usare una
stampella,' 'Sia onesta con se
stessa' e 'Stia alla larga dallo
strizzacervelli: tutto quello che le
serve sono gli alcolisti anonimi.'"
Fran tentennò per un po' e alla fine
smise del tutto di prendere qualsiasi
tipo di medicina. Non tardò molto
che, come testimoniò, "mi sono
trovata partita per un viaggio da cui
non ero troppo sicura che avrei mai
fatto ritorno: un viaggio di
allucinazioni, paranoia e
ossessioni." Benché ospedalizzata
parecchie volte, continuò a sentirsi
lacerata fra quello che i dottori le
dicevano e "tutti i 'consigli
medici' che ricevevo da altri gruppi
di alcolisti anonimi." Due modelli di
cura rivali cercavano di convincerla,
e lei si sentiva in dovere di
scegliere l'uno o l'altro.
Ripemtamente, afferma, "ho scelto gli
alcolisti anonimi. Ogni volta che
smettevo di prendere le mie
medicine i sintomi peggioravano e
tornavano le depressioni con pensieri
di suicidio." Soltanto quando uno
psichiatra la diagnosticò affetta da
sindrome maniaco-depressiva essa
cominciò a vedere la sua situazione
sotto una nuova luce. La temperanza
non bastava. "Oggi ho un
atteggiamento completamente diverso
verso il dover prendere medicine. Mi
rendo conto che certuni dicono ancora
che sono 'dipendente' da qualcosa, ma
non me ne importa. Io ho soltanto un
giudice, le mie facoltà intellettive.
Non ha nessuna importanza se qualcuno
sa che prendo il litio per la mia
malattia." La battaglia che alcuni
gruppi con un programma in dodici
fasi hanno intrapreso contro la cura
farmacologica delle malattie
psichiatriche crea un serio problema,
come fa osservare quell'opuscolo
degli alcolisti anonimi. I suoi
autori concludono, senza mez2Ì
termini: "Così come è sbagliato
permettere a qualsiasi alcolista di
ridiventare dipendente da qualsiasi
droga, o incoraggiarlo a ciò, è
ugualmente errato privare qualsiasi
alcolista di medicinali in grado di
alleviare o controllare altri
problemi invalidanti e/o emotivi."
Eppure l'opuscolo lascia intendere
che soltanto quelli con gravi turbe
psichiatriche - quelle che
comprendono paranoia, allucinazioni e
depressioni con ossessioni di
suicidio - necessitano di cura
farmacologica. Persone come Diane, le
cui depressioni sono più moderate,
non dovrebbero aspettarsi che
l'astinenza da sola compia il
miracolo. Qui è dove l'associazione
degli alcolisti anonimi deve educare
meglio i suoi membri. L'alcolismo
crea stati depressivi, ma le persone
con dipendenza da sostanze sono
spesso affette da turbe dell'umore
che esistono separatamente.
L'astinenza non cura queste turbe
dell'umore. Quando ci si aspetta
questo, spesso le conseguenze sono
tragiche.
Una donna disperata Kitty Dukakis è
un drammatico esempio di una persona
con una grave malattia psichiatrica
che ricevette un assistenza
inadeguata per molti anni perché fu
curata principalmente per dipendenza
da sostanze. Quando la storia della
signora Dukakis, che bevve un flacone
di alcol per frizioni, esplose nei
media solo pochi mesi prima della
pubblicazione del suo libro di
memorie, Now You Know, tutti rimasero
scioccati. Si era appreso prima della
sua dipendenza da pillole dietetiche,
curata all'Hazeldon nel 1982. Qualche
anno dopo, subito dopo che il
governatore Dukakis perse le elezioni
presidenziali, si fece ricoverare
nella clinica Edgehill, a Newport,
nel Rhode Island, per curarsi del suo
alcolismo. Tuttavia, prima
dell'incidente dell'alcol per
frizioni, alla depressione si era
soltanto accennato. Ci fu una
brevissima allusione a un problema di
umore in un articolo comparso su
"People" l'autunno successivo alle
elezioni dove si descriveva
l'esperienza esaltante che Kitty
aveva avuto grazie a un programma
dell'associazione Outward Bound
("Tirarsene fuori") . Gli autunni
erano spesso "periodi non buoni" per
lei, rivelava l'articolo, e lei si
era messa in questo impegnativo
programma nella speranza di scamparla
da una stagione che per lei era di
solito tremenda. Nel momento in cui
"People" puntò i suoi obiettivi su
Kitty, sembrava che la strategia
avesse funzionato. Le foto della
rivista erano molto eloquenti Aveva
messo su qualche chilo e il suo volto
aveva un'espressione rilassata e
animata, non il teso sorriso
stereotipato a cui ci avevano
abituato le sue foto della campagna
elettorale. E Dio sa se anche i suoi
familiari non speravano che si fosse
rimessa del tutto. Ma poi, qualche
mese dopo, nel profondo della sua
depressione invernale, la signora
Dukakis fece il suo gesto disperato
con l'alcol per frizioni. "Non avevo
progettato di uccidermi," disse più
tardi ai medici dell'ospedale quando
le chiesero se aveva avuto intenzione
di suicidarsi "Volevo soltanto
dormire
per un po'. Volevo sollievo dal
dolore dell'essere sveglia." II
dolore da lei descritto era la
particolare sofferenza generalizzata
della depressione grave. Oggi questo
è chiaro. Ma ci si chiede: perché mai
non era stato chiaro ai medici che
l'avevano avuta in cura per tutti
quegli anni? Cosa non aveva
funzionato? La cura di Kitty Dukakis
era stata gestita principalmente
mediante pochi programmi mirati alla
disintossicazione. Era curata non
come una persona affetta da una
dolorosa affezione psichiatrica ma
soltanto come una da disintossicare.
E la depressione, che probabilmente
l'aveva accompagnata fin da quando,
da adolescente, aveva cominciato a
prendere le pillole dietetiche di sua
madre, era qualcosa che veniva
ignorato da coloro che erano nella
posizione di poter prestarle aiuto.
Paradossalmente, il fatto che era la
moglie del governatore può aver
contribuito a far sì che i problemi
medici di Kitty Dukakis non
ricevessero un trattamento adeguato.
Facendosi curare dalle sue dipendenze
da farmaci e dall'alcol, avrebbe
anche potuto liberarsi, e
rapidamente, dalle sue turbe
psichiche. Evidentemente, non le
andava di continuare a seguire questi
programmi un momento di più di quanto
giudicasse necessario. Eppure al di
fuori di questi programmi ebbe uno
scarso aiuto. Nel corso degli anni si
incontrò con uno psichiatra soltanto
occasionalmente. Scrive che non
credeva che la terapia della parola
potesse aiutare. Per parecchi periodi
fece uso di farmaci antidepressivi, e
anche se essi l'aiutarono smise
sempre di prenderli abbastanza
rapidamente. Invece, come descrive
nel suo libro, faceva uso di alcol -
con estrema cautela e controllo - per
alterare il proprio umore, per
incrementare il flusso di
neurotrasmettitori e così continuare
a funzionare. Quando iniziò la
campagna di Michael per la
presidenza, Kitty cominciò a prendere
un antidepressivo. Gli effetti
collaterali la preoccupavano,
ricorda, e quindi interruppe di nuovo
la cura. Ripensandoci, pensa che sia
stato il ritmo straordinariamente
febbrile di qUei giorni di campagna
elettorale a salvarla dal crollo. Per
giunta era estate, solitamente la sua
stagione "su". Ma con l'autunno e il
presentimento della sconfitta di
Michael, Kitty entrò in un'altra
grave depressione. Uno
psicofarmacologo le prescrisse la
fluoxetina, ma allora lei beveva "in
modo incontrollabile". Sapendo che il
farmaco in combinazione con l'alcol
era pericoloso, smise di prendere la
fluoxetina. Come può succedere con le
donne, l'abitudine alla bottiglia
prese rapidamente una brutta piega.
Kitty entrò nella dinica di Edgehill,
a Newport. Più o meno in questo
periodo, riprese la fluoxetina. Esso
non la faceva sentire euforica,
scrive, ma "normale", equilibrata. Ma
poco dopo aver raggiunto questa
condizione decise che "non era più
necessario continuare a prendere il
farmaco." Dov'erano i medici?, vien
fatto di chiedersi nel leggere le
pagine della Dukakis sulla sua
malattìa. Possibile che nessuno le
dicesse che chi è affetto da
depressione grave ha bisogno di
essere curato con farmaci per un
periodo più lungo di un mese o due?
Dopo Edgehill, la signora Dukakis
smise anche di farsi vedere di tanto
in tanto dallo psichiatra. H suo
unico appoggio erano gli incontri
degli alcolisti anonimi Kitty non
dice se il suo particolare gruppo la
scoraggiasse dal prendere medicine,
ma sembra improbabile che la
incoraggiasse. Nessuno,
evidentemente, nonostante la
paralizzante gravita delle sue crisi,
la incoraggiava a persistere nella
terapia antidepressiva. La sua era
una situazione tragica, e tutt'altro
che unica. La maggior parte delle
persone che oltre a essere depresse
hanno problemi di dipendenza non
vengono aiutate per la loro
depressione. Il deterrente in dodici
fasi Negli Stati Uniti la cura delle
tossicodipendenze è rigidamente
istituzionalizzata. La maggior parte
delle
persone con problemi di abuso di
sostanze finiscono in case di cura
dove le malattie psichiatriche non
vengono affrontate. Non vengono
neppure diagnosticate. Questo vale
anche per le cliniche più
prestigiose, che mettono in chiaro
fin dalla prima telefonata che, quali
possano essere gli altri problemi
coesistenti in un particolare
individuo - bulimia, depressione,
sindrome panica o qualsiasi altra
affezione - loro si occuperanno
soltanto della disintossicazione. "Io
non mando al Betty Ford nessuno che
debba essere mantenuto in terapia
farmacologica perché loro gli portano
via le medicine," mi rivelò Virginia
Hamilton nel corso del nostro
incontro a cui ho già accennato.
"All'Hazeldon fanno lo stesso."
"Alcuni di questi posti, anche se non
tutti, sono terribilmente costosi,"
fa osservare. "E alcuni dei programmi
dei costosi ospedali privati contro
l'abuso di droghe, di orientamento
psichiatrico, non si dedicano
abbastanza al problema dell'abuso di
sostanze." "A quanto pare, la maggior
parte dei programmi tendono a essere
fortemente orientati in una direzione
o nell'altra," osservai "È così,
oppure ignorano completamente l'altro
orientamento, e fanno cilecca. Ma,
statisticamente, la maggior parte dei
programmi di recupero sbagliano
perché non hanno nessun orientamento
medico. Si basano sul modello di cura
dell'Hazeldon, che ignora il lato
psichiatrico del quadro e non
permette l'impiego di nessun tipo di
farmaco." Negli ultimi due decenni,
il "recupero" si è sviluppato in un
imponente movimento e business
internazionale, con trentamila gruppi
riabilitativi in settanta paesi Esso
è diventato sempre più potente, e
sono aumentate enormemente le masse e
i tipi di persone che sostiene di
essere in grado di curare. Soggetti
con gravi turbe dell'umore che si
sottopongono a un programma in
dodici fasi per guarire da una
dipendenza possono trovarsi coinvolti
in un sistema che non è attrezzato
per curare i gravi problemi medici
che possono anche aver provocato la
dipendenza stessa. Come si è potuta
determinare una situazione del
genere? La cura non medica degli
abusi di sostanze ha preso piede in
parte perché la medicina non ha
voluto farsi coinvolgere. "Bisogna
ricordare che, all'inizio, gli
psichiatri non volevano neppure
toccare la tossicodipen-denza,"
deplora lo psichiatra Oscar Bukstein.
"I tossicodipendenti erano
stigmatizzati, e nessuno li
aiutava." Il movimento del self-help
(autoterapia), quindi, si sviluppò in
un vuoto medico. I primi centri di
cura sorsero nel Minnesota. Quello di
Hazeldon è oggi uno dei più noti. "Ci
creda o no, è uscito da alcuni
esperimenti tentati in istituti
psichiatrici statali," ricorda
Bukstein. "Avevano bilanci ridotti
all'osso, e quindi cominciarono a
servirsi di gruppi di autoappoggio
con ex pazienti e psichiatri
aggiunti. Questo fu l'inizio del
modello riabilitativo. Si basava
sulla teoria che i pazienti si
rapportano meglio con ex
tossicodipendenti In questo modo
hanno risparmiato un mucchio di soldi
Spesso queste persone non avevano un
minimo di addestramento, o avevano
una formazione sommaria. Non si
doveva pagare un professionista
laureato, e neppure un diplomato.
Cosi era estremamente a buon
mercato." H "modello Hazeldon", o il
"modello Minnesota", come finì per
essere chiamato, è stato imitato con
vari gradi d'integrità e successo da
organizzazioni a fini di lucro e non
a fini di lucro in tutto il paese. Le
persone entrano ed escono da questi
programmi in ventotto giorni come
macchine che passano per un
autolavaggio. La lunghezza del
soggiorno non ha niente a che fare
con la gravita di una data malattia e
molto a che fare con quello che può
pagare l'assicurazione sulla salute.
Kitty Dukakis partecipò a cinque o
sei programmi di recupero prima di
ottenere finalmente una visita
psichia-
trica da cui scaturì la diagnosi di
sindrome bipolare. Per otto anni fu
curata soltanto per la sua dipendenza
da sostanze. La disperazione emotiva
che la spingeva a cercare nella
cassetta dei medicinali alcol per
frizioni, lacca per capelli e
solvente per unghie fu evidentemente
trascurata, o non compresa. D
comportamento fu visto come parte di
una sindrome di dipendenza, anziché
sintomatico di una malattia
psichiatrica. Era una donna
disperatamente ammalata, e nessuno le
tracciava il quadro clinico. Gli
esperti di tossicodipendenze, molti
dei quali ex tossicodipendenti,
tendono a vedere la depressione
soltanto come un sintomo di
astinenza, come mancanza della droga,
dello "sballo". Scoraggiano ciò che
chiamano autocommiserazione. Quando
affermano che le turbe dell'umore
scompaiono spontaneamente dopo il
raggiungimento dell'astinenza, senza
volerlo invadono quello che è il
campo della medicina. Oskar Bukstein,
che dirige un programma terapeutico
per adolescenti affetti sia da
tossicodipendenze sia da turbe
psichiatriche, è preoccupato per
quello che vede come un ennesimo
micidiale programma in dodici fasi
"Questi programmi possono creare la
sensazione che se uno non si adegua
al modello, è colpa sua. Se il
paziente non va bene, è perché 'si
rifiuta di collaborare.' In questo
modo la colpa è gettata sul paziente,
non sul programma, quando la cura
fallisce." La capacità di un
individuo di resistere al dogma del
trattamento in dodici fasi dipende in
primo luogo da quanto è sviluppata la
sua personalità. Giovani che vanno
agli incontri quattro o cinque volte
alla settimana possono essere
vulnerabili a un effetto di lavaggio
del cervello. "Gli adolescenti non
hanno uno sviluppo cognitivo
sufficiente per poter vedere i
grigi," sostiene Virginia Hamilton.
"Vogliono che tutto sia nero o
bianco. Possono andare da politossici
che si ficcano ogni concepibile
schifezza di droga in ogni
concepibile orifizio a ex
tossicodipendenti che si fanno
scrupolo di prendere un'aspirina per
una febbre a quaranta."
A volte i tossicodipendenti
adolescenti hanno un bisogno
disperato di una cura medica.
Bukstein pensa che la maggioranza
degli adolescenti con problemi di
droga e di alcol sono affetti da
turbe dell'umore non identificate. Ma
i genitori possono esser sollecitati
ad adottare la filosofia antifarmaci
dei centri riabilitativi
tradizionali. "Noi siamo ex
tossicodipendenti che si sono
liberati dal vizio, e sappiamo come
si fa" è una dichiarazione che dei
genitori spaventati che non sanno
niente di tossicodipendenze possono
trovare potentemente convincente.
L'apprensione per il figlio (e in
certi casi per il proprio benessere)
può mettere dei genitori in una
condizione in cui vengono facilmente
intimiditi Essi vogliono credere che
qualcuno ha la soluzione del
problema. "Noialtri li abbiamo,"
assicurano i disintossicati, e i
genitori angosciati cedono. Possono
non chiedersi mai se il figlio non
soffra prima di tutto di una malattia
da cui sia originata la sua
condizione di alcolista o di
tossicodipendente. Restano
terrorizzati, quindi, dalle continue
ricadute del figlio e dal suo
comportamento sempre più strano.
Nell'errata convinzione che la
tossicodipendenza sia un fatto
"mentale", restano svegli la notte
chiedendosi cosa hanno fatto e cosa
non hanno fatto, dov'è che hanno
sbagliato. Ansiosi di espiare la loro
colpa, possono essere maturi anche
loro per una seduzione ideologica. LJ
storia di fhillip Robert ed Eleanor
adottarono Phillip quando aveva tre
mesi. Formarono una famiglia
meravigliosamente assortita. Più
grandicello, lui assomigliava
talmente a entrambi i genitori
adottivi che la gente si stupiva
quando veniva a sapere che non era il
loro figlio biologico. Nel crescere,
sviluppò l'arguzia di Eleanor e la
serietà di Robert. Piaceva a tutti.
Alto e magro, ragazzo moder-
no, ci sapeva fare al basso
elettrico, che aveva imparato a
suonare da solo a dieci anni. Quando,
a undici anni, cominciò a mostrarsi
annoiato a scuola, Robert ed Eleanor
parlarono agli insegnanti e a dei
consulenti e decisero che aveva
bisogno di maggiori stimoli. Gli
trovarono una scuola migliore.
"Reciso sul nascere", come si
espresse Robert. La parola che usò
Eleanor fu "struttura". Pensava che
forse non avevano dato a Robert una
sufficiente struttura. Come molti
genitori diventati adulti negli anni
sessanta, avevano incoraggiato il
lato creativo del figlio, forse a
spese della disciplina. Si decisero
per un collegio con uno scarso
divario numerico fra studenti e
insegnanti, che si concentrava sullo
sviluppo del senso di responsabilità.
Phillip sembrava abbastanza
soddisfatto. Nei fine settimana
andava a casa e s'incontrava coi suoi
amici, e si teneva alla larga dalla
scuola locale da bifolchi dove aveva
sempre avuto delle discussioni con
gli insegnanti II direttore della
nuova scuola avvertì Phillip e i suoi
genitori che non tollerava che gli
studenti usassero droghe o alcolici.
"Facciamo analisi delle urine senza
preavviso," ammonì Questo sorprese
Eleanor. "Noi non facciamo tanto caso
all'erba," confessò. "Invece noi la
prendiamo molto sul serio," stabilì
il direttore. "Qua dentro non la
vogliamo, punto e basta." A dodici
anni, Phillip fumava già spinelli, e
gli piaceva scolarsi qualche birra.
Adesso avrebbe dovuto limitare il suo
consumo ai weekend. Pensò che ne
sarebbe valsa la pena se i ragazzi
della nuova scuola fossero stati tipi
in gamba. Un lunedì di ottobre la
scuola convocò gli studenti della
settima per la prima analisi delle
urine dell'anno. Più tardi nella
settimana furono chiamati i genitori
di Phillip. "Sono state trovate
tracce di marijuana nelle sue
urine," annunciò il direttore a
Eleanor. "Ma è stato a casa nel fine
settimana," obiettò lei "Noi esigiamo
che non la fumi neppure a casa. Credo
di essere stato chiaro."
Così Phillip fu espulso. Come poi si
vide, non gli dispiacque di tornare a
casa, come non dispiacque a Robert e
a Eleanor. Essi pensarono che non era
la scuola giusta, e in ogni modo
avevano sentito la sua mancanza.
Phillip li supplicò di consentirgli
di tornare alla vecchia scuola,
giurando che avrebbe fatto meglio.
Accettarono. Per un po' Robert lo
aiutò a fare i compiti e i voti del
ragazzo migliorarono, ma in primavera
i genitori cominciarono ad accorgersi
che il figlio rincasava in palla,
dopo essere stato fuori di notte coi
suoi amici. Aveva appena compiuto i
tredici anni Robert ed Eleanor
fissarono delle regole. Discussero
senza tregua "il problema'. A volte
arrivarono a fargli delle sfuriate.
Tutti i suoi amici lo facevano, si
era scusato Phillip, e loro
sospettavano che dicesse la verità.
Ma d'altra parte non volevano che
lui, proprio lui, andasse su di giri.
Sembrava una cosa anormale. Ai loro
tempi, i ragazzi avevano diciassette
o diciotto anni prima di cominciare a
far bisboccia con la birra nei fine
settimana. Ma come, adesso
cominciavano a tredici anni? Questo
non lasciava presagire niente di
buono. Indubbiamente, alcol e
marijuana erano troppo difficili da
gestire per ragazzini di quell'età.
"Ma perché mai dovrebbero anche solo
volersi prendere degli sballi così
giovani come sono?" si chiedeva
Eleanor. Aveva sempre pensato al bere
negli adolescenti come a un modo di
alleviare l'ansia provocata dai primi
pruriti sessuali. "Forse dipende
dalla sessualità che si sveglia,"
ipotizzò Robert. "A tredici anni?"
obiettò Eleanor. Poco dopo aver
compiuto quattordici anni, Phillip fu
mandato in un centro di recupero. Era
stato scoperto mentre beveva durante
l'orario scolastico e aveva insul-
tato i suoi insegnanti. Aveva perfino
colpito uno di loro. I suoi genitori
ne provarono angoscia ma anche
sollievo. Erano certi che Phillip non
era più controllabile ma non avevano
saputo cosa fare. La loro unica
risorsa era un
programma di disintossicazione. Forse
il fatto che quella cosa fosse
successa così presto... L'istituto
New Winds, raccomandato da un collega
d'ufficio di Robert con un figlio che
ne aveva seguito il programma, si
trovava solo a un'ora di distanza.
Robert ed Eleanor si lasciarono
rapidamente coinvolgere, come era
richiesto dal New Winds.
Parteciparono a sedute di gruppo
aperte alle famiglie ogni sabato e
una volta al mese per l'intero
weekend. Furono stupiti dei rapidi
progressi di Phillip. "Adesso è in
grado di parlare di quello che
prova," osservò Robert, fiero di lui.
"Si è alzato in piedi durante una
seduta di gruppo e ha detto che gli
spiaceva per il dolore che ci aveva
causato," disse Eleanor. "Ce la sta
mettendo proprio tutta." Le sedute di
gruppo familiari li costrinsero ad
affrontare la loro mancanza di polso
con Phillip, la loro incapacità di
imporre dei limiti, il loro bisogno
di essere amati dal figlio a ogni
costo. Si sciolsero in lacrime.
Robert parlò del suo rapporto con il
padre. Impararono a essere più aperti
con Phillip. Phillip non avrebbe più
potuto farli fessi. Gli avevano fatto
capire che in famiglia non poteva più
continuare con quell'andazzo. Dopo
tre mesi, Phillip, fu giudicato
"guarito" e tornò a casa. Era inteso
che avrebbe partecipato ogni giorno
alle riunioni degli alcolisti
anonimi. Dato che l'anno scolastico
volgeva al termine, si sarebbe
trovato un lavoro part-time. E
sarebbe stato un membro pienamente
partecipante della famiglia -
presente e comunicante ai pasti - con
faccende da sbrigare regolarmente e
un orario preciso per il rientro a
casa. Star fuori la notte, neanche
parlarne per sei mesi. Gli amici
avrebbe potuto vederli parecchie
volte alla settimana, ma di giorno.
Avrebbe dovuto rigare (dritto, senza
il miniino sgarro, avevano
raccomandato al New Winds. L'intera
famiglia doveva premere per un
cambiamento, perché la situazio-
ne era seria. Per Robert ed Eleanor,
era ancora diffìcile, ma finalmente
sotto controllo. Non passò molto che
Phillip incominciò a disertare le
riunioni degli alcolisti anonimi per
drogarsi nell'area di parcheggio
dietro la stazione ferroviaria.
Robert ed Eleanor non avevano idea di
quanto stava succedendo, finché non
fu condotto a casa sul sedile
posteriore dì una macchina della
polÌ2Ìa. Non c'era con la testa e
sghignazzava come un folle. Aveva
cercato di rubare soldi dal
registratore di cassa di un'edicola
mentre il proprietario gli voltava la
schiena. L'uomo voleva sporgere
denuncia. Robert ed Eleanor si
sentirono traditi. Avevano unito
tutte le loro forze per strappare
Phillip dal vizio. L'avevano visto
come un problema di famiglia. H
ragazzo aveva solo quattordici anni,
Dio santo, un ragazzo modeflo, una
perla di ragazzo. Cos'era successo al
loro figlio? Due campi: "recupero"
contro medicina Cera, naturalmente,
la questione della storia familiare
del ragazzo. Quando Robert ed Eleanor
avevano adottato Phillip, la politica
delle agenzie di adozione era quella
di non fornire informazioni sulla
famiglia biologica. Loro sapevano
soltanto che il bambino era nato
clinicamente sano. Ora sentivano di
dover indagare all'interno, fra i
frammenti delle prime esperienze
infantili di Phillip con loro, e
affrontare i propri sentimenti
ambivalenti di genitori. Tutto quello
che avevano saputo dei problemi di
dipendenza proveniva dalla
psicologia. Era nondimeno difficile
portare alla luce qualcosa di
abbastanza traumatico da spiegare
quanto stava succedendo a Phillip.
Era stato un ragazzo felice,
indubbiamente. C'erano stati i
consueti problemi dell'infanzia:
incubi per un certo tempo, quando
aveva tre o quattro anni, paura del
buio. A cinque anni a volte si
svegliava
pensando che ci fosse qualcuno nella
stanza. Eleanor lo aveva perfino
portato da uno strizzacervelli Dopo
qualche seduta, lo psichiatra aveva
detto che si trattava di ansia da
separazione e che crescendo gli
sarebbe passata. Adesso Robert ed
Eleanor si chiedevano se non avessero
sbagliato entrambi, se non si fossero
comportati in modo dissennato.
Arrivato ai diciassette anni, Phillip
era stato in cinque centri di
recupero. In un modo o nell'altro era
riuscito a ottenere un diploma di
liceo, il trionfo dell'ultimo centro,
che aveva insistito per tenerlo sei
mesi e l'aveva convinto a frequentare
un corso accelerato. Adesso Phillip
abitava in una comunità di ex
tossicodipendenti in via di recupero
nella Carolina del Nord. Non si
sentiva molto bene. Non si faceva -
almeno per il momento - ma era giù di
corda. Robert sospettava che Phillip
fosse depresso, ma la comunità aveva
una regola tassativa: niente
antidepressivi Parecchi anni prima,
Robert aveva portato Phillip da uno
psichiatra che l'aveva trovato
affetto da depressione e bisognoso di
una cura farmacologica. Phillip aveva
provato l'antidepressivo per un paio
di mesi, ma trovava sgradevoli gli
effetti coflaterali, e la sua
psicoterapeuta, una fautrice del
metodo in dodici fasi che non
approvava l'uso dei farmaci, non
l'incoraggiò gran che a persistere.
Essa aveva detto che avrebbe parlato
allo psichiatra, ma non lo fece mai.
Attribuì ogni miglioramento che si
determinò nell'umore di Phillip al
suo "impegno a cambiare". Ben presto
il ragazzo interruppe la cura e tornò
ai suoi sballi. Nessuno dei centri
riabilitativi dove era stato aveva
consigliato una visita psichiatrica.
Questo non era affar loro, fi loro
problema era la disintossicazione.
Alcuni psichiatri credono che gli
adolescenti diventino depressi o
disturbati da qualche altra patologia
psichiatrica prima dell'instaurarsi
della dipendenza. "Cos'altro
potrebbe trasformare dei ragazzoni in
tossicodipendenti?" chiede Oskar
Bukstein. Ma un ubriacone è sempre un
ubriacone, ribatterebbero gli
alcolisti anonimi. Questo magari sarà
vero, ma l'interrogativo rimane:
quale è una cura adeguata quando una
turba dell'umore ha preparato il
terreno per una tossicodipendenza,
quando cioè la turba dell'umore è la
malattìa "primaria"? Psichiatri e
psicofarmacologi - e anche,
oggigiorno, alcuni esperti di
tossicodipendenze -riconoscono che
persone con due malattie necessitano
di essere curate per entrambe. Non
possono essere trattate semplicemente
come tossicomani. Quando questo
accade, come successe a Kitty
Dukakis, la loro salute peggiora.
Paura della medicina "Un mucchio di
membri degli alcolisti anonimi non
sono esattamente dei campioni degli
ideali dell'associazione," ammette
Eileen Fitzpatrick. "Quando sono
entrata la prima volta negli
alcolisti anonimi, verso la metà
degli anni settanta, la maggior parte
della gente era contro ogni tipo di
cura delle malattie mentali. Si
presumeva che l'associazione degli
alcolisti anonimi risolvesse tutti i
problemi degli alcolisti in via di
disintossicazione. Col passare degli
anni si è avuta una sempre maggior
apertura all'impiego della
psicoterapia in aggiunta al programma
degli alcolisti anonimi, ma fra i
loro membri persiste un atteggiamento
di rigidità e di ignoranza
sull'impiego dei farmaci." "Certi
alcolisti che continuano a essere
depressi possono trovare,
paradossalmente, scoraggiami gli
AA," rileva Roget Weiss, "perché
possono sentirsi aEenati da altri
membri degli AA quando mancano di
andare incontro al drammatico
miglioramento nella qualità della
vita che altri membri degli AA
descrivono come risultato
dell'astinenza." Possono sentirsi
ancora più alienati
quando altri membri de! gruppo li
accusano di autocompatimento: nel
gergo degli AA, di "dire povero me" o
"sedere sul vaso da notte
dell'autocompatimento", osserva
Weiss. "Certi membri degli AA possono
addirittura biasimare il paziente
perché si cura della depressione con
un trattamento antidepressivo
concorrente, o con la psicoterapia, o
rivolgendosi in generale a uno
psichiatra."36 "Gli AA dovrebbero
essere informati sulle turbe
psichiatriche," lamenta una donna che
ha un marito affetto da sindrome
maniaco-depressiva e inoltre
alcolista in via di
disintossicazione. La paura di far
sapere al suo gruppo che prende il
litio frappone fra lei e la
guarigione una difficoltà che si
sarebbe potuta evitare, e questo la
preoccupa. "A uno che avesse il
cancro non direbbero di fare a meno
della chemioterapia." Pensa che se
quelli del suo gruppo scoprissero che
suo marito prende ìl litio "gli
direbbero di smettere, e così
verrebbe ricoverato all'ospedale in
capo a due giorni" Molti membri degli
AA hanno idee confuse sulle turbe
dell'umore e sui farmaci per curarle.
"Per loro queste medicine sono come
le droghe illegali," ha detto una
donna che nasconde al suo gruppo che
prende la fenelzina. Certi membri
degli AA immaginano che gli
antidepressivi producano un "effetto
cocktail", un avvertibile cambiamento
d'umore poco dopo l'assunzione di una
pillola. È comprensibile che un
farmaco del genere potrebbe
compromettere la sobrietà, ma il
litio e gli antidepressivi non hanno
un effetto cocktail H riequilibrio
delle sostanze chimiche del cervello
da loro prodotto richiede settimane
per manifestarsi e si mantiene
costante. La paura delle medicine
viene perpetuata anche da libri e
articoli di riviste sulle dipendenze
da sostanze. Nel libro The Invisible
Alcoholics, Marian Sandmaier avverte
che le donne hanno più probabilità di
ricevere una diagnosi di una turba
emotiva piuttosto che di alcolismo e
di farsi prescrivere farmaci
"modificatoti dell'umore".
Questi farmaci, avverte l'autrice,
"possono essere benaccetti per la
donna alcolista o anche da lei stessa
richiesti. Infatti un tranquillante o
un antidepressivo non solo le
fornisce un'altra valvola di sfogo
chimica ma anche, come un
rispettabile 'farmaco per problemi
femminili', può essere preso
apertamente e senza senso di colpa."
Un'affermazione del genere, oltre a
tradire un'ignoranza della
distinzione fra tranquillanti e
antidepressivi, rivela un serio
pregiudizio contro le donne. Quello
che si lascia intendere è che le
donne che cercano un aiuto medico per
la depressione scelgono la via più
facile. GÈ antidepressivi vengono
tacciati di essere droghe per donne
prive di forza di carattere che
vogliono sfuggire alla realtà. Eileen
Fitzpatrick pensa che la particolare
ristrettezza di vedute di certi
gruppi di AA derivi precisamente
dallo stesso modo di ragionare per
categorie rigide, senza sfumature,
che è caraneristico dell'alcolismo.
Quando un individuo diventa schiavo
di una droga, questa finisce per
essere la via prescelta fra altri
modi di affrontare la vita. Preso in
una reazione sempre più angusta alle
difficoltà dell'esistenza, il
bevitore diviene inflessibile.
L'informazione che contraddice la
difesa a cui ha finito per
aggrapparsi viene semplicemente
respinta. La stessa rigidità può
caratterizzare il bevitore in via di
guarigione. "I vecchi atteggiamenti
non svaniscono nello stesso momento
in cui una persona rifiuta un
bicchierino," ricorda Eileen.
L'atteggiamento difensivo viene
rafforzato giorno dopo giorno,
incontro dopo incontro. "Si impara
cosa dire e cosa non dire. La
stigmatizzazione operata dagli AA è
potente, e può essere molto efficace
nel mantenere nei ranghi la maggior
parte degli aderenti Rischiare la
censura significa rischiare un grave
ostracismo." In questo modo, le
comunità terapeutiche possono
perpetuare proprio la disfunzione che
si propongono di correggere.
Alcolisti che non pensano con la loro
testa
possono rischiare di diventare ex
alcolisti che non pensano con la loro
testa. Facendo proprio un nuovo
sistema di convinzioni in
sostituzione di quello vecchio, si
basano sui preconcetti degli AA per
interpretare la realtà così come un
bambino si aggrappa alle pagine di un
catechismo. Questo non è un modo di
operare emotivamente sano. I modelli
per la realtà sono in continuo
cambiamento, in continua evoluzione,
e l'individuo sicuro è in grado di
adattarvisi Nella misura in cui una
persona è incapace di adeguamento,
rimane handicappata. Perso fra due
modelli di cura La stigmatizzazione
esiste anche sul Iato medico dello
steccato della tossicodipendenza. La
stigmatizzazione in psichiatria è
particolarmente preoccupante, perché
persone i cui problemi emotivi sono
complicati da una dipendenza vengono
spesso lasciate senza cure. "Ai miei
colleghi non piace curare chi fa
abuso di sostanze," osserva Bukstein.
"Non sanno bene che pesci pigliare in
situazioni del genere. 'Non t'invidio
per il genere di pazienti che ti
ritrovi,' dicono. Ma loro lavorano
con pazienti, per esempio
schizofrenici, che non sono meno
frustranti" La cura dei
tossicodipendenti è inficiata
dall'esistenza di due approcci in
conflitto fra loro. Ne consegue che i
pazienti finiscono per non saper
scegliere fra le due alternative.
Troppo spesso, sia la psichiatria sia
gli AA offrono un modello di cura
apertamente ristretto. Se l'individuo
non si adegua, si trova nei guai
"Quando il paziente è resistente,
quelli dei programmi di recupero
dicono che è 'negativo'," osserva
Bukstein. Gli psicoterapeuti di
orientamento psicologico sono
governati dai loro preconcetti Gli
piacciono pazienti che siano in
partenza in buone condizioni di
salute, nota argutamente Bukstein.
"Quelli preoccupati sono i migliori
pazienti perché non sono ammalati"
Roger Weiss, come la maggior parte
dei medici esperti di
tossicodipendenze, riconosce il
valore di sostegno dei programmi di
gruppo in dodici fasi e consiglia ai
suoi colleghi di imparare a
comprenderli meglio: e a lavorare con
loro, non contro di loro. Sottolinea
che gli psicoterapeuti dovrebbero
interrogare di frequente i loro
pazienti "sulla loro assiduita agli
incontri degli AA, sul loro
atteggiamento nei confronti degli AA,
se hanno ottenuto uno sponsor e se
prendono la parola durante gli
incontri." In ultima analisi,
entrambi i modelli di cura sono
viziati da preconcetti distruttivi,
ed entrambi ritengono responsabili i
pazienti che non rispondono al
trattamento. "Penso che dobbiamo
smettere di indulgere all'abitudine
di dare la colpa ai pazienti,"
avverte Bukstein. "E necessario che
troviamo sistemi di cura adeguati a
diversi tipi di situazioni, diversi
tipi di pazienti" Scendere dalla nube
rosata Una delle grandi controversie
attuali sui metodi di cura vene sul
problema di quanto si debba attendere
dopo il conseguimento dell'astinenza
prima di prendere in considerazione
la cura con i tarmaci. In che misura
le turbe dell'umore del dopo-
astinenza sono il risultato di ciò
che gli AA chiamano "lo scendere
dalla nube rosata", ovvero quel tonfo
nella realtà che avviene dopo che è
svanita l'iniziale euforia del
raggmngimento'delTastinen-za? Affanno
ci si sente elettrizzati per il fatto
di essere capaci di avere una decente
notte di sonno e di affacciarsi allo
sfolgorante sole del mattino senza un
malditesta da doposbronza. Tiratosi
fuori dai quotidiani fiumi di alcol,
il neotemperante si trova restituito
a un certo grado di salute, a un
certo grado di lucidità. Ma in capo a
qualche settimana, se sotto c'è una
turba psichiatrica, non tarda a
riconoscere che non tutto va
bene. L'alcolista in via di
disintossicazione non sente dopo
tutto di star toccando il cielo con
un dito. Si sente anzi schifosamente
male. "In trenta giorni, mi sono
messa in terapia con
antidepressivi," mi riferì una donna
di San Luis Obispo, in California,
dopo una mia conferenza. Moglie di un
medico, è stata una delle poche
fortunate che hanno cominciato la
cura per la depressione poco dopo
aver raggiunto la temperanza. "Ero
astemia, ma i miei neurotrasmettitori
non facevano il loro lavoro,"
ricordò. Il farmaco risolse lo scarso
funzionamento del suo
neurotrasmettitore in capo a qualche
settimana ed essa si sentì sempre
meglio, fino a recuperare i suoi
normali livelli di umore e di
energia. Katie Evans e J. Michael
Sullivan, specialisti in tossi-
codipendenze e consulenti in problemi
di droga a Portland, nelTOregon,
riferiscono che fra i giovani affetti
da turbe psichiatriche l'incidenza
dell'abuso di sostanze chimiche
supera il 50%.36 Virginia Hamilton fa
notare che il 70-80% dei suoi clienti
- principalmente pazienti esterni di
classe media o medio-alta - ricevono
diagnosi di turbe psichiatriche che
richiedono una cura farmacologica. Il
più delle volte, la diagnosi è di
sindrome depressiva unipolare o
bipolare. Avere due malattie crea un
problema che è "maggiore della somma
delle sue parti," osservano la Evans
e Sullivan in Dual Diagnosti. Quando
"una persona confusa" fa abuso di una
data sostanza, "diventa più confusa,
la persona ostile più minacciosa e
aggressiva, e quella con tendenze
suicide più a rischio d'incorrere in
attività autodistruttive." Fino a
poco tempo fa, i medici aspettavano
mesi, anche un anno, prima di
consigliare una visita psichiatrica a
ex tossicodipendenti in via di
guarigione. Oggi esperti come la
Evans e Sullivan pensano che sia
assurdo aspettare tanto tempo. "I
consulenti del nostro laboratorio
medico ci dicono che perfino
l'ingrediente psicotropo attivo della
marijuana, il tetraidrocannabino-lo,
che come noto rimane nel corpo per
parecchie
settimane perché viene immagazzinato
nei tessuti grassi, non è più
individuabile nelle urine della
maggior parte dei fumatori d'erba
cronici a frequenza giornaliera dopo
trenta giorni," avvertono. "Secondo,
i risultati degli esami
elettroencefalografici e i test di
soppressione del desametasone (che
serve per misurare la funzione neu-
roendocrina) tornano alla norma dopo
trenta giorni di astinenza."38 Per
finire, i dati della ricerca e
l'esperienza dinica mostrano che
molti dei sintomi psichiatrici
provocati dall'abuso in sé scompaiono
in meno di un mese. "Lo stesso
avviene nell'astinenza dalle
benzodiazepine, che è notoriamente un
processo che va per le lunghe." C'è
chi pensa che offrire farmaci a un
soggetto in via di disintossicazione
sia pericoloso per la possibilità che
faccia rinascere in lui il richiamo
della droga proibita. Qualsiasi
sostanza - controllata o no - che
permetta a un paziente di sentirsi
meglio è così vista come
potenzialmente atta a creare una
nuova dipendenza. Oggi questo modo di
ragionare sta cambiando. I programmi
più nuovi integrano quanto la scienza
ha appreso sul rapporto fra sostanze
chimiche del cervello, umore e
tossicodipendenza. I medici che
gestiscono i nuovi programmi
intervengono dall'inizio sulle turbe
dell'umore. Certi anzi si chiedono
quanto sia importante sapere se la
depressione è il risultato dell'abuso
della sostanza o la sua causa. "Dopo
che il paziente è rimasto pulito per
qualche settimana, cominci a
chiederti: 'Ehi, quali sono i fattori
a rischio qui?'" dice Oscar Bukstein.
"Qual è il bilancio costo-beneficio
del non curare questa persona quale
che sia secondo me l'origine della
depressione, farmacologica o no?"
Indipendentemente da quale possa
essere la causa della depressione, il
suicidio è un rischio, osserva
Bukstein. Poi c'è il costo sociale e
delle ore lavorative perdute. "Non ci
si può permettere di lasciare una
persona senza medicine per due anni
per vedere se continua a essere
depressa. Se il paziente non migliora
dopo parecchie settimane di
astinenza, bisognerebbe
prendere in seria considerazione la
cura con antidepressivi."39
Nell'esperienza di Bukstein, fra il
65 e l'85% dei tossicodipendenti in
via di disintossicazione rispondono
agli antidepressivi. Certi
psicoterapeuti ed esperti di
tossicodipendenze sono cauti circa la
prescrizione di antidepressivi per
tossicodipendenti adolescenti "In
generale, troviamo che la maggior
parte degli adolescenti possono
trarre beneficio da interventi di
natura sociale-comportamen-tale,"
scrivono la Evans e Sullivan; in
altri termini, dalla psicoterapia. Ma
psichiatri che non si fanno problemi
a prescrivere farmaci ad adulti
spesso li provano - con successo -
anche in casi di preadolescenti e
adolescenti. Bukstein è uno di
questi. A proposito del suo programma
di Pittsburgh, afferma: "Noi li
visitiamo, e se la diagnosi è di
depressione diciamo: non aspetterò
che questo ragazzo abbia una ricaduta
per scoprire se la sua depressione è
'primaria' o 'secondaria'. H
benefìcio della prescrizione di
antidepressivi vale sicuramente
qualsiasi eventuale piccolo
rischio." Finora non ci sono nel
nostro paese molti programmi che
tengano conto di una doppia diagnosi,
anche se, dice Bukstein, "Credo che
fra non molto questo termine, doppia
diagnosi, diventerà una parola
d'ordine nel campo delle
tossicodipendenze." Ci sono già
centri di recupero che sostengono di
curare adolescenti sia con turbe
psichiatriche sia con problemi di
tossicodipenden-za quando in realtà
non dispongono dei programmi per
poterlo fare. "Loro assicurano: 'Noi
abbiamo degli psichiatri, e mettiamo
i ragazzi in terapìa farmacologica/
" osserva Bukstein, "ma questo non
basta." Per essere efficace, precisa,
il trattamento che si basa sulla
doppia diagnosi deve attribuire un
peso fondamentale alla cura della
salute mentale. "Nel nostro programma
ADAPT (Adolescent Drug and
Psychiatric Treatment), abbiamo una
struttura molto flessibile,
articolata in dodici fasi, e pensiamo
che i gruppi di appoggio siano
importanti. Ma noi andiamo
contìnuamente alla ricerca di
sintomi di patologia psichiatrica, di
elementi della storia della famiglia,
di informazioni sulla storia del
ragazzo. La nostra è una ricerca
seria." Nuove speranze per i
tossicodipendenti Helen, una mia
amica che abita a New York, aveva un
problema che qualsiasi genitore
troverebbe terrificante. Un anno fa
scoprì che sua figlia Margaret,
ventiduenne, era diventata
eroinomane. Fu un sollievo per lei
riuscire a trovare per sua figlia un
programma che le sembrava più umano e
più terapeutico di ventotto giorni di
"amore incondizionato". Margaret
piantò presto la scuola, avendo
cominciato a farsi di angel dust e di
black beauties quando aveva tredici
anni. Dopo di allora, non riuscì più
a combinare niente di buono. Benché
intelligente e simpaticissima, non
riusciva a tenere un'occupazione per
più di un mese o due, e neppure a
impegnarsi abbastanza nello studio da
ottenere un diploma di scuola media.
Nel tempo libero, che corrispondeva
praticamente a tutto il suo tempo,
gironzolava per le strade e per le
taverne, in abiti di cuoio nero da
punk. Helen sperava che fosse una
fase transitoria. Quando Margaret si
avvicinò all'età adulta, il suo
comportamento si fece sempre più
stravagante, con strani scatti di
aggressività e ostilità. Aveva ventun
anni prima che sua madre scoprisse
che aveva preso il vizio di bucarsi,
e ventidue prima che qualcuno potesse
pensare a qualche rimedio. Sempre più
delusa dalle ricadute di sua figlia
(ormai erano due anni che Margaret
partecipava a incontri dei Narcotis
Anonymous, la versione per
tossicodipendenti degli AA), Helen si
rivolse alla fine al suo vecchio
psichiatra, John Talbott. Talbott
comprende fra le sue credenziali la
presidenza dell'American Psychiatric
Association. Helen gli spiegò che
Margaret si rifiutava di vedere un
professional che nel gergo
dei NA sta per "medico". Avrebbe però
accettato di vedersi con un esperto
di problemi di droga. Talbott
interpellò telefonicamente Robert
Milman, direttore della dàiica per la
cura delle tossicodipendenze presso
il Payne Whitney Psychiatric
Institute. Milman gli parlò di
Virginia Hamilton: "È lei la persona
giusta," decise Milman. HeJen andò a
parlare con la Hamilton e si sentì
incoraggiata. Quando Helen le disse
delle sue preoccupazioni per la
scarsa scolarizzazione di Margaret e
la sua incapacità di mantenere un
lavoro, la Hamilton le raccomandò:
"Per adesso non ci pensi neanche, al
lavoro. Prima di tutto sua figlia
deve stare bene." Virginia Hamilton è
una consulente in problemi di
tossicodipendenze che, come molti
suoi colleghi, ha imparato partendo
dal fondo. Per anni aveva lavorato
nella pubblicità ed era diventata
cocainomane: pubblicità, cocaina e
diazepam, una classica storia di
successo femminile degli anni
settanta e ottanta. La differenza fra
Virginia e la maggioranza degli ex
tossicodipendenti che ribaltano le
loro abitudini di vita e decidono di
diventare consulenti in
tossicodipendenze è il suo profondo
interesse per la psichiatria. Anche
questo iniziò con l'autoanalisi. "Mi
ero disintossicata da tre anni e
avevo cominciato a soffrire di
depressioni ricorrenti. Ero sempre
stanca, molto stanca. Dormivo
moltissimo. Mi mettevo a piangere per
strada. Andavo a prendermi un pezzo
di pizza e là in pizzeria, giù
lacrime. Vedevo un cane travolto da
una macchina e collassavo. Niente
stimoli sessuali, le mie regole erano
cessate, e nella testa pianificavo il
suicidio. Poi ho pensato: aspetta un
attimo. Non sarai rimasta alla larga
dalla droga per tre anni per arrivare
a un passo del genere" Tempo addietro
le erano stati prescritti
antidepressivi tricidici, che però
non le avevano fatto niente. "Ma ho
sempre capito che c'era qualcosa che
non andava," ammette. Dopo essersi
disintossicata, evitò di prendere
tarmaci, convinta dal suo gruppo di
NA che era meglio così. Ma alla fine
si sentì così a terra che si rivolse
a uno psichiatra, uno con cui si
sentiva a proprio agio perché era
membro degli AA. "Mi ha ordinato la
fenelzina, che è per la depressione
atipica, e mi ha salvato la vita."
Virginia rimase affascinata dal fatto
che i farmaci triadici non avevano
toccato la sua malattìa, mentre la
fenelzina cambiò tutto quanto.
"Adesso volevo sapere in che cosa
consisteva la differenza. Qual era la
differenza fra i farmaci, e i vari
tipi di depressione? Come si spiega
che certe medicine funzionano per
certe persone e non per altre? Cosa
c'è sotto l'intera faccenda?"
Virginia mantenne tutta la sua
curiosità mentre studiava al John Jay
College per diventare consulente in
problemi di tossicodipendenza. Poi
andò a lavorare al Washton Institute,
un consultorio per il recupero dei
tossicodipendenti di Washington.
Quest'attività la portò a New York,
dove lavorò a un programma di
disintossicazione col metadone presso
il Medicai Arts Center prima di
istituire un proprio programma
riabilitativo al Freedom Institute.
"La faccenda del metadone mi ha dato
molto da riflettere. Se il metadone
può tenere questa gente alla larga
dall'eroina, mi sono detta, non è
possibile che qualche farmaco che non
dia assuefazione e agisca
direttamente sul cerveEo possa essere
meglio?" Virginia partecipò a
congressi di neuroscienza e lesse la
letteratura neuroscientifica e
psichiatrica. A un convegno che sì
tenne a Harvard parecchi anni fa,
ascoltò un intervento di Robert
Milman. "Quello era l'uomo giusto.
Dovevo trovare un modo di lavorare
con lui." Virginia non diede tregua a
Milman finché egli la invitò a
prendere parte ai suoi prestigiosi
corsi settimanali presso la cllnica
riabilitativa del Payne Whitney. Fu
così che una consulente in
tossicodipendenze di formazione
tradizionale potè aggiornarsi sulla
più recente ricerca psichiatrica
sulle dipendenze da sostanze.
"Discutevamo di farmaci molto
specifici e di quello che fanno e
perché. I pazienti venivano da noi
dal reparto
di psichiatria del Payne Whitney, ed
erano interrogati da Milman o da
qualcuno della Rockefeller
University. Stiamo parlando della
crème de la crème della conoscenza
psichiatrica in fatto di abuso di
sostanze," osserva. "Ma non è poi
molto. Dopo sei mesi ho cominciato a
rendermi conto che ne sapevo di più
sull'argomento della maggior parte
dei medici che partecipano a questi
corsi." Per tre anni ha mandato
avanti il suo programma ambulatoriale
per pazienti dediti a cocaina,
eroina, marijuana e alcol. Uno
psicofarmacologo, Malcom Kaswan, ha
emesso diagnosi di turbe
psichiatriche per la maggior parte
dei clienti di Virginia. Dal 70
all'80% di quelli che si sono rivolti
alle sue cure soffrono anche di
squilibri chimici. Essa riconosce che
la capacità del dottor Kaswan di
diagnosticare e curare queste
malattie è essenziale per il loro
trattamento. "Ho avuto clienti che
sono stati senza toccare la loro
droga per due o tre anni e che
altrimenti non ce l'avrebbero mai
fatta." Per le prime due settimane,
la Hamilton vede i suoi dienti sette
giorni alla settimana. Compie analisi
delle urine senza preavviso per i
primi sei mesi e usa antagonisti come
il disulficam per prevenire le
ricadute. Dopo il primo mese, vede i
pazienti in gruppi tre volte alla
settimana e in sedute private due
volte alla settimana, finché si sono
stabilizzati "Facciamo un po' di
psicodramma. Facciamo un mucchio di
prevenzione delle ricadute. Ci
facciamo raccontare le loro storie
personali, le loro vicende familiari.
Io faccio arte-terapia. È un
programma molto eclettico; mi servo
di tutto quello che può essere utile.
"Dopo sei mesi circa li faccio
passare a due sedute di gruppo alla
settimana e a una seduta individuale
e, circa un anno dopo, scendono a una
seduta di gruppo alla settimana e a
una sola seduta individuale. Ho
persone che sono disintossicate da
due anni e che vengono ancora una
volta alla settimana."
Specie all'inizio, i pazienti trovano
il programma impegnativo. Margaret
tenne duro. Partecipò, ma era
infuriata. Andava al centro ogni
giorno e orinava in una tazza e
ascoltava Virginia cianciare per
un'ora. Dopo una settimana, disse a
sua madre: "Virginia non fa che
sparare stronzate." "Tu continua ad
andarci," replicò Helen. Lei continuò
ad andarci. Dopo un po' la faccenda
cominciò a rappresentare qualcosa per
lei, avere quella donna da cui andare
e a cui parlare sette giorni alla
settimana. Di ti a poche settimane,
era in programma che Margaret
cominciasse le sedute di gruppo, e
lei detestava i gruppi. Disse a sua
madre che tutti quanti nel gruppo
erano dei pezzi di merda. "Tu
continua ad andarci e basta,"
insistette sua madre. Margaret
continuò ad andarci. Malcoffl Kaswan
le aveva fatto una diagnosi di
sindrome depressiva bipolare atipica
e la curava con l'acido valproico, un
farmaco che allevia gli sbalzi
d'umore della cidotimia e altre forme
di sindrome bipolare. In poche
settimane, Margaret cominciò a
sentirsi meglio. "Ho preso
personalmente in carico la mia
terapia," annunciò a sua madre per
telefono. "Sto dicendo a Virginia che
dobbiamo piantarla con tutte queste
stronzate. Io voglio scavare più nel
profondo." lina migliore qualità di
guaritone' "Una volta si pensava che
chi si bucava di eroina fosse
talmente sodopatico che bisognava
abbattere per intero la struttura del
suo ego, distruggerla completamente
per ricostruirla. La mia sensazione
era che, ammesso e non concesso che
per gli eroinomani sia mai stato
così, adesso le cose sono cambiate."
La Hamilton lavora con molti aspetti
della vita di un tossicodipendente:
lavoro, vita sessuale, relazioni,
emozioni, doti intellettuali. "Quello
che voglio ottenere," dichiara, "è
una migliore qualità di guarigione."
D farmaco spesso aiuta. "I
tossicodipendenti sono perfettamen-
te abituati qua da noi ad avere le
loro emozioni. E magari si sentono su
di giri, si sentono un po'
preoccupati Allora vanno a farsi
vedere da Kaswan e scoprono che a
quel punto della cura il loro morale
dovrebbe cominciare a essere in
ascesa. E poi, in capo a poche
settimane, il loro morale è
effettivamente in ascesa. E loro
cominciano a pensare: non è che io
stia ignorando i miei problemi? E io
dico: no, normalmente è così che la
gente si sente. Si sente bene. Chi ti
ha detto che dovresti sempre sentirti
da ca"e?" Quando era al Freedom
Institute, Virginia doveva tener
nascosto che sottoponeva i suoi
pazienti a visite psichiatriche. "Là
imperava un atteggiamento contrario
ai farmaci e alla via facile per i
pazienti, l'originario modello
calvinista: duro lavoro, risalire la
china col sudore alla fronte e
stringendo i denti. Sbagliato, mi
spiace. Queste persone, come Sisifo,
hanno portato il macigno sulle spalle
per troppo tempo. Io dico a quelli
che soffrono di turbe psichiatriche:
'È come se lei cercasse di
trasportare un peso di cinquanta
chili su per un pendio e la gente le
dicesse: 'Perché non puoi correre più
in fretta? Cosa c'è che non va in
te?' E lei protesta: 'Ma ho questi
cinquanta chili da portare.' E quegli
altri insistono: 'Ma quali cinquanta
chili? Io non vedo niente. Devi
correre più in fretta.' "40
8 Ottenere aiuto V_> on una cura
adeguata, dafl'80 al 90% delle
persone che soffrono di turbe
dell'umore guariscono. Ma trovare la
cura adatta non è sempre facile.
L'ottenere aiuto inizia col
riconoscere che depressione e ansia
necessitano - e meritano - di essere
curate. "Può essere difficile
ammettere di stare male," mi ha
confidato di recente una mia giovane
vicina di casa. Non sapeva risolversi
a dire allo psichiatra che le aveva
ordinato una medicina che non ne
aveva tratto giovamento. Le aveva
prescritto un dosaggio così basso che
il sollievo per lei era quasi nullo.
Ma il fatto che le pillole "non
funzionassero" la indusse a chiedersi
non se ci fosse stato un errore di
dosaggio nella ricetta ma se prima di
tutto la sua depressione fosse
abbastanza grave da richiedere una
cura. Può essere difficile prendere
il coraggio a due mani e dire: "Sto
ancora male." Noi continuiamo ad
associare questo tipo di sofferenza
alla debolezza di carattere. I medici
non aiutano quando loro stessi hanno
un atteggiamento ambivalente verso le
turbe dell'umore. Lo psichiatra della
mia vicina aveva spiegato che le
ordinava un dosaggio basso perché non
era sicuro quanto fosse "seria" la
sua depressione. Questo è un classico
errore di prescrizione, secondo il
dottor Michael Gitlin. "Non esiste
una cosa come 'una dose bassa per una
depressione lieve,'" scrive in The
Psychotherapisù Guide io
Psychophamacology. Qualsiasi
depressione che richieda l'impiego di
antidepressivi necessita di una dose
a livello terapeutico, una dose cioè
che immetta una sufficiente quantità
di farmaco nel flusso sanguigno
perché faccia effetto. Ma il NIMII ha
scoperto nel corso di un recente
studio che nove medici su dieci
prescrivono antidepressivi in dosi
troppe basse perché apportino un
qualsiasi beneficio. I motivi addotti
dai medici per il sottodosaggio nelle
loro prescri2ioni variano. Alcuni si
preoccupano degli effetti collaterali
e sperano che dosi più basse si
traducano in un minor rischio di
lamentele da parte dei pazienti Altri
medici hanno idee confuse
sull'eventualità che gì
antidepressivi possano produrre
fenomeni di assuefazione e di
dipendenza. (Questo era vero per un
cosi gran numero di precedenti
farmaci psicotropi che a volte questa
cattiva reputazione si comunica per
associazione agli antidepressivi.)
Alcuni non sono attrezzati in modo da
poter effettuare un rigoroso
monitoraggio per riscontrare
eventuali segni di tossicità. Questi
sono farmaci potenti e complessi che
richiedono una grande perizia da
parte di chi li somministra. Per
poter fare una prescrizione sicura ed
efficace è necessario che il medico
raccolga dal paziente una storia
psichiatrica accurata e dettagliata,
e inoltre che sia informatissimo sui
diversi tipi di farmaci disponibili e
sappia bene per quali tipi di sintomi
siano più indicati. La maggior parte
dei medici generici si trovano a mal
partito in questo campo semplicemente
perché non hanno ricevuto una
formazione adeguata. In complesso, si
va probabilmente sul sicuro
affermando che è la disinformazione
quello che impedisce ai medici di
identificare la depressione: e di
curarla in modo adeguato. In una
certa misura, i medici che
prescrivono antidepressivi sanno di
non sapere abbastanza, e quindi si
muovono con circospezione sul
sentiero che presenta meno
imprevisti. Purtroppo, prescrivere il
farmaco sbagliato, oppure quello
giusto ma in un dosaggio troppo basso
perché
risulti efficace, può spingere il
paziente già scoraggiato alla
disperazione. "Mi è stata data una
medicina ma mi sento ancora
malissimo! Allora non c'è proprio più
niente da fare." Nessun medico
dovrebbe lasciare un paziente
depresso con la sensazione che non
c'è più niente da fare. Se non si
ottiene una reazione adeguata al
primo tentativo, bisognerebbe
aumentate la dose o offrire un
farmaco diverso. Con i progressi
conseguiti in psicofarmacologia
nell'ultimo decennio, non c'è quasi
paziente che non possa essere
aiutato. Ma, come in altri settori
della medicina, esistono dottori che
sono esperti e altri che si
arrabattano alla meno peggio. Nessuno
deve mai presumere che il proprio
medico abbia l'ultima parola in
qualsiasi caso. Se il paziente non si
sente meglio, deve trovare qualcun
altro. H trattamento viene complicato
dalla riluttanza delle persone ad
ammettere i sintomi delle turbe
dell'umore. Spesso il depresso
resiste all'idea del farmaco,
vedendola come una conferma del fatto
che è malato, privo di autocontrollo
o magari addirittura pazzo. Acuti
sentimenti di colpa o di rimorso -
proprio i sintomi della loro
depressione! - possono indurii ad
addossarsi la colpa della loro
malattia e credere che dovrebbero
"vedersela" con i loro stati
depressivi da soli. Questi sentimenti
sono la conseguenza della
stigmatizzazione sociale della
"malattia mentale". H NIMH ha trovato
che la maggior parte delle persone
che diventano depresse hanno paura di
perdere il loro lavoro se si
rivolgono al medico per essere curati
Per gli uomini è visibilmente motivo
d'imbarazzo anche solo discutere di
depressione, una malattia che
giudicano molto compromettente. I
partecipanti di sesso maschile
all'indagine del NIMH dissero che se
fosse mai successo a loro
probabilmente non avrebbero neppure
cercato di ottenere aiuto. Le donne
si sentono meno imbarazzate dalla
depressione, la considerano curabile,
e quelle interrogate in
merito dichiarano che certamente
avrebbero cercato di farsi aiutare,
se fossero diventate depresse. Ma
anche loro temevano che se si fosse
saputo in giro della loro malattia la
loro carriera ne sarebbe rimasta
compromessa.2 Certe persone non amano
neppure discutere dei loro problemi
d'umore con i loro psicoterapeuti
Credono che se lavorassero con
sufficiente impegno alla loro terapia
non si sentirebbero depresse, o
estremamente ansiose o ancora dedite
all'ingurgitare-rigurgitare.
Ammettere il problema, quindi,
equivale ad ammettere che la
psicoterapia è un fallimento. Eileen
Fitzpatrick ci confessò che trovò
umiliante svelare il suo stato
d'animo a quella che era da tanto
tempo la sua terapeuta. "Ammettere di
fronte a lei che avevo quel grave
problema di depressione ha
rappresentato una specie di mazzata
per il mio ego." Molti pensano che
prendere farmaci sia "la facile
scappatoia", una rapida aggiustatila
che può alleviare dei sintomi ma non
tocca i profondi conflitti ulteriori,
popolarmente considerati la causa
della depressione. Ci è stato
insegnato a pensare che dovremmo
essere capaci di tirarci fuori dalla
disperazione - mediante uno sforzo di
volontà o di intelletto - anche se
ciò significa soffrire per anni.
Lottare, e anche soffrire, è in
qualche modo giudicato più nobile del
prendere la "pillola magica" offerta
dalla medicina. Inoltre temiamo che
dei farmaci che provocano
modificazioni nel cervello possano
cambiare la nostra personalità. "Io
credo che questa medicina possa
aiutarmi, ma ho paura che mi cambi,"
confidò Gabrielle alla sua terapeuta,
la dottoressa Monica Salerno, quando
cominciò la cura con la fenelzina, un
inibitore delle MAO (IMAO). "Sicuro
che ti cambierà," replicò la
dottoressa Salerno. "Tornerai a
essere te stessa." La preoccupazione
di Gabrielle e la chiara risposta
della sua terapeuta pongono l'accento
su un timore che
è di tutti; quello che gli
antidepressivi d cambino la testa,
portandoci via, forse, quello che ci
rende unici La dottoressa Salerno
spiegò che gli antidepressivi non
cambiano la personalità, ma anzi la
reintegrano. Conseguono questo
risultato alleviando i sintomi della
depressione grave - i sentimenti e i
pensieri abnormi, e i dolori e i
disturbi fisici - e riportando
l'umore si suo stato normale. I
risultati possono essere sensazionali
Ricorda Gabrielle: "Una notte mi sono
svegliata da un sogno -erano le
quattro di mattina - e mi sono
sentita travolta. Il sogno era stato
intensamente visivo, quasi come un
dipinto astratto, e mi ha fatto
capire che non avevo più avuto questo
tipo di esperienza spontanea,
creativa, da anni: che quell'intera
parte di me mi era stata preclusa." H
sogno di Gabrielle era il primo segno
che la sua depressione durata dieci
anni stava finalmente allentando la
sua morsa: cinque settimane dopo
l'inizio della cura con gli
antidepressivi "È stato come se le
luci di casa si riaccendessero dopo
un black-out" Gli antidepressivi non
sono "pillole della felicità". Non
producono l'euforico "sballo" delle
droghe illegali, e non provocano
assuefazione. "Chi prende un
antidepressivo e non soffre di
depressione grave non prova il benché
minimo cambiamento dell'umore,"
scrive Francis Mondimore in
Depression: thè Mood Disease? Per chi
invece è effettivamente depresso, il
cambiamento d'umore che si determina
quando un antidepressivo comincia a
funzionare può essere elettrizzante.
Fu questo che successe a Mia, una
donna intervistata da Gabrielle a New
York, che provò tre diversi prodotti
prima di ottenere sollievo. Mia aveva
quarant'anni quando apprese che ciò
che l'aveva tormentata per cosi tanto
tempo era depressione. "Quando la
depressione arrivava al massimo, era
come essere infelice in continuità,"
mi disse Mia. "Lo sai come
ci si sente quando ci si sveglia la
mattina e si avverte un malessere
spaventoso e non si sa di cosa si
tratta? Quando alla fine mi hanno
dato un antidepressivo che ha
funzionato, è stato come se mi
avessero tolto un enorme peso dalle
spalle. Mi sono sentita invadere
dalla felicità." Questo empito di
felicità non è uno "sballo". È il
sentimento di contentezza e di
soddisfazione che la gente prova
normalmente quando è sana: quando le
sostanze neurochimiche regolatrici
dell'umore funzionano a dovere. E
questo sentimento può essere decisivo
per la qualità della vita di una
persona. Chi è felice può fare di
più, sentire di più, avere esperienze
più ricche. "Ora sento di poter
affrontare le occasioni che mi si
presentano," testimonia Mia. "Cose
per me difficili, cose che pensavo
non avrei mai potuto fare, adesso
posso farle. Sul lavoro, ho fatto
progressi enormi negli ultimi cinque
anni Mi sono assunta ogni genere di
nuove responsabilità, e ho avuto
successo!" Non è sempre facile
riconoscere fino a che punto la
depressione interferisca con la vita
di una persona e neppure a
identificare il problema come
depressione. Noi tendiamo ad
allontanare da noi il pensiero della
malattia, a negare il suo impatto
sulla nostra vita, e questo è davvero
tragico, perché la depressione non è
qualcosa che dev'essere sopportato.
Quando viene curata in modo adeguato,
c'è almeno un 90% di probabilità che
venga alleviata. La cura con
antidepressivi Attualmente sono in
uso negli Stati Uniti circa sedici
antidepressivi. Si suddividono in tre
gruppi principali. Gli antidepressivi
triciclici, o TCA, comprendono
farmaci come l'imipramina e la
desipramina. Gli inibitori delle
monoaminossidasi, o IMAO, comprendono
la fenekina e la tranilcipromina. H
terzo gruppo, quello dei cosiddetti
• antidepressivi "di seconda
generazione", comprende fra gli altri
la fluoxetina e il trazodone. Anche
se i meccanismi mediante i quali
funzionano sono abbastanza diversi,
tutti questi tarmaci alterano il
metabolismo dei neurotrasmettitori
regolatori dell'umore nel cerveDo.
Gli antidepressivi sono per la
maggior parte ugualmente efficaci nel
curare la depressione, anche se certe
persone hanno risultati migliori con
un farmaco piuttosto che con un
altro. Non è possibile sapere con
certezza in anticipo quale
antidepressivo funzionerà per
qualsiasi dato individuo. Tuttavia i
diversi sottotipi di depressione
rispondono meglio a certi tipi di
antidepressivi. Gli IMAO sono
particolarmente efficaci nella cura
della depressione atipica: il tipo
caratterizzato da ansia e da dormire
e mangiare eccessivi. Chi è affetto
da bulimia spesso risponde bene a un
IMAO O alla fluoxetina: farmaci che
non solo alleviano la depressione ma
spesso interrompono, o riducono
notevolmente, il ciclo ingurgitare-
rigurgitare.5 Le persone che
oscillano fra euforia e depressione
di solito hanno bisogno di litio. Per
guidare i farmacologi nelle loro
strategie di cura sono importanti le
seguenti considerazioni: se un
particolare farmaco ha funzionato in
passato
per il paziente o per un suo
consanguineo, è solitamente
il farmaco di prima scelta.
Purtroppo, questo tipo di
informazione non è sempre
disponibile. A volte i pazien
ti dimenticano quali medicine gli
siano state sommini
strate in precedenza. A volte
ignorano se un loro parente
sia stato curato in precedenza per
depressione o quale
farmaco si sia dimostrato efficace
nel suo caso; dato che la depressione
ingenera un estremo sco-
raggiamento, un individuo può trovare
diffìcile ricordare
che un particolare farmaco una volta
abbia alleviato gli
stessi sintomi attualmente accusati.
"Come mai dieci
mesi fa lei era così entusiasta della
fluoxetina come
sollievo per le sue fami morbose,"
chiesi a una donna
da me intervistata in California, "e
adesso il suo entu
siasmo sembra che si sia
raffreddato?" "Perché è un
brutto periodo," rispose. "Adesso non
c'è niente che mi faccia sentire
tanto ottimista"; l'ideale è che gli
psichiatri forniscano ai loro
pazienti
dei rapporti scritti sul loro
trattamento farmacoterapeu-
tico; è importante tenere presente
l'eventualità che i
probabili effetti collaterali di un
dato farmaco risultino
intollerabili per un particolare
paziente. Certi antidepres
sivi, per esempio, pongono potenziali
problemi agli
anziani per via delle loro proprietà
ipotensive; il medico che prescrive i
tarmaci deve valutare le
probabilità che il paziente rispetti
eventuali restrizioni.
Per esempio, certi alimenti e farmaci
devono essere
assolutamente evitati quando si
prende un anti MAO.
Certi soggetti possono non essere
abbastanza stabili dal
punto di vista emotivo da attenersi
alle restrizioni La cura
psicofarmacologica delle turbe
dell'umore non è semplicemente una
questione di farsi dare una ricetta,
presentarla al farmacista e poi
aspettare qualche ora perché la
medicina faccia effetto. In media, ci
vuole un periodo da due a quattro
settimane perché si abbia un
miglioramento sensibile. Certe volte
ci vogliono anche da sei a otto
settimane. A seconda del tipo di
farmaco prescritto, il dosaggio
iniziale può essere molto basso e
aumentato gradualmente per ridurre
gli effetti collaterali Se, dopo
qualche settimana, non si è avuta una
risposta sensibile, lo
psicofarmacologo cercherà
probabilmente di aumentare il
dosaggio, non perché si sia
sviluppata una tolleranza al farmaco
o neppure perché la depressione sia
particolarmente grave, ma perché ci
sono differenze individuali nel
metabolismo. Due persone possono
avere lo stesso tipo di depressione
ma richiedere dosaggi decisamente
diversi per ottenere un
miglioramento. Il punto è che il
dosaggio dovrebbe essere abbastanza
elevato da far si che il farmaco
raggiunga nel sangue un livello tale
da esercitare un effetto terapeutico.
Con certi antidepressivi è possibile
misurare il livello nel sangue. Se i
sintomi persistono una volta che è
stato raggiunto il livello del
massimo dosaggio, lo psicofarmacologo
può provare a passare a un'altra
classe di antidepressivi: dalla
fluoxetina alTimipramina, per
esempio, o da un triridico a un IMAO.
Oppure può integrare il farmaco
attualmente somministrato con un
altro antidepressivo o un agente
potenziatore, come il litio o
l'ormone dele tiroide. Se questo non
funziona, lo psicofarmacologo può
provare una nuova medicina
sperimentale, oppure, se la
depressione è molto grave, la terapia
elettroconvulsiva, o elettroshock.
L'elettroshock produce una crisi nel
cervello in condizioni di sicurezza
clinicamente controllate. È più
efficace di qualsiasi altra cura
della depressione grave ed è stato
molto perfezionato negli ultimi anni
Non è più la procedura francamente
terrificante presentata in film e
romanzi di una volta. Con le sue
variazioni in termini di efficacia e
di effetti collaterali, la cura con
antidepressivi non si pone
chiaramente come una questione di una
pillola per tutto quanto e per
ciascuno. Spesso occorre compiere più
tentativi Per corrette prescrizioni
di antidepressivi ci vuole uno
specialista, cioè uno
psicofarmacologo. Correre dal proprio
medico di famiglia per una curetta
svelta di fluoxetina non è una buona
idea. La maggior parte dei medici
generici non ne sanno abbastanza da
poter emettere una diagnosi di
depressione né da poter stabilire una
cura, perché non hanno nessuna
formazione specialistica o esperienza
in fatto di malattìe psichiatriche.
Come osserva il dottor Gorman,
"Quello che a un medico generico può
sembrare semplice stress può invece
rappresentare la sintomatologia di
una depressione grave. Uno stato di
lieve sovreccitazione può essere uno
dei primi segni di una sindrome
maniaco-depressiva."6 Troppo spesso,
secondo lo studio epidemiologico del
NIMH, i medici generici prescrivono i
farmaci in dosi
troppo basse perché possano essere
efficaci7 Perfino degli psichiatri
possono non essere aggiornati
sull'uso adeguato dei farmaci. Troppo
spesso persone che vivono
nell'inferno della depressione
lamentano: "Ho provato gli
antidepressivi, ma con me non hanno
funzionato." E probabile che non
abbiano mai ricevuto un dosaggio
adeguato del farmaco. Oppure, se un
farmaco non ha avuto effetto su di
loro, il medico non li ha fatti
passare a un'altra specialità. A
volte, naturalmente, il paziente
contribuisce al fallimento della cura
non prendendo la medicina nel modo
prescritto. Un accorgimento che può
aiutare è mettere per iscritto le
istruzioni del proprio medico.
Bisogna arrivare a essere sicuri di
sapere queste cose: cosa fare se si
salta una dose prevista, o anche un
giorno, della propria medicina; quali
altri farmaci possono interferire con
l'efficacia
del proprio antidepressivo o
provocare una pericolosa
reazione sinergica; quali sono i
possibili effetti secondari, cosa
fare se
si manifestano, e quali effetti
secondari sono abbastanza
gravi da richiedere la loro immediata
notificazione al
proprio psicofarmacologo; i segni che
il farmaco comincia a svolgere la sua
azione e quanto tempo ci vuole prima
del manifestarsi
dei suoi benefìci Se il paziente ha
interrogativi da porre o dubbi sulla
propria capacità di assumere il
farmaco secondo le istruzioni (se per
esempio una bulimica ha timore di
poter eliminare il farmaco quando si
purga o vomita), deve discuterne con
il suo farmacologo. Quesù specialisti
non sono interessati a
colpevolizzare; sono interessati a
curare. Comprendono i sintomi delle
diverse malattie di cui abbiamo
parlato in questo libro. Più cose
sanno di un particolare caso, meglio
sono in grado di sviluppare un
programma di cura destinato a
riuscire.
La controversia sulla fluoxetina La
fluoxetina fu approvata dalla Food
and Drug Administration per la cura
della depressione nel 1987. Da
allora, oltre tre milioni di persone
sono state curate con questo farmaco.
Anche se oggi molti medici la
considerano la specialità di prima
scelta per quasi ogni tipo di
depressione, spesso viene prescritta
nella cura della depressione atipica,
una forma di depressione accompagnata
o da attacchi di panico o da sindrome
ossessivo-compulsiva, e della
bulimia. Può anche essere il farmaco
di prima scelta per un paziente
cardiaco (che non può prendere senza
rischio un antidepressivo triadico) o
per un paziente che non si può
permettere di mettere su peso. Anche
se la fluoxetina, stando a un'ampia
casistica, non dovrebbe provocare
effetti collaterali (e in realtà non
causa gli effetti anticolinergici
comunemente osservati con gli
antidepressivi triciclici), produce
di frequente nausea, mal di testa,
nervosismo, insonnia e ritardo
dell'orgasmo.9 Di solito questi
effetti collaterali passano una volta
che l'individuo si è abituato al
farmaco. I mezzi di informazione
hanno posto in rilievo che la
fluoxetina provoca perdita di peso
anziché aumento. Anche se una lieve
perdita di peso è abbastanza
frequente, una piccola percentuale di
pazienti che prendono fluoxetina
aumentano di peso, e quelli a cui
viene prescritta la fluoxetina per
neutralizzare l'acquisto di peso
prodotto da altri antidepressivi
rimangono spesso delusi.10 Dopo
qualche settimana di terapia con
fluoxetina possono anche aversi
agitazioni e impulsività: una
sindrome nota come "acatisia". Una
donna di mia conoscenza chiese a un
osteopata una ricetta per la
fluoxetina, e questa le fu data senza
che venisse raccolta un'accurata
storia medica. Dopo qualche giorno,
essa riferì: "Mi sono sentita come se
non stessi più nella pelle, e non
certo dalla gioia." Un esperto
farmacologo avreb-
be subito riconosciuto questa
sindrome come acatisia, e avrebbe
potuto prescrivere un farmaco per
porvi rimedio, osserva Harrison Pope.
Più preoccupanti sono recenti
rapporti sull'insorgere di pensieri
di suicidio in pazienti a cui era
stata somministrata fluoxetina. È del
1989 la notizia di quell'uomo di
Louisville, Kentucky, che colto da
raptus omicida uccise a fucilate otto
persone e ne ferì una dozzina prima
di togliersi la vita. L'autopsia
rivelò che prendeva la fluoxetina.
Nel febbraio 1990 1"'American Journal
of Psychiatry"11 pubblicò un articolo
di Martin Teicher, della facoltà di
medicina di Harvard, secondo cui "sei
pazienti depressi scevri da recente
ideazione di suicidio svilupparono
un'intensa e violenta ossessione di
suicidio dopo due-sette settimane di
cura con fluoxetina." Teicher riferì
che i suoi pazienti soffrivano di
varie malattie, depressione compresa.
Il suo saggio avanzò il sospetto che
questi sviluppi fossero il diretto
risultato della cura con fluoxetina.
Secondo Teicher, la profonda
influenza che questo farmaco esercita
sulla serotonina può essere un
fattore. "Stiamo solo cominciando a
comprendere il ruolo che la
serotonina svolge nella depressione,
nell'aggressività e nel suicidio,"
egli sostiene. "È possibile che
prolungando gli effetti della
serotonina in pazienti
particolarmente sensibili a essi, si
possa spostare l'ago della bilancia
nella direzione sbagliata, verso la
violenza e l'aggressività." Quando
questo saggio fu ripreso dai mezzi di
comunicazione, la casa farmaceutica
produttrice di fluoxetina, fu
subissata da dozzine di azioni legali
con la richiesta di milioni di
risarcimento. In generale, l'azienda
veniva accusata di aver mancato di
informare i medici di un nesso fra la
fluoxetina e il comportamento suicida
o violento, e inoltre di aver messo
in commercio un farmaco non sicuro.
Da allora la casa produttrice non ha
emesso nessuna dichiarazione pubblica
oltre a quella che la fluoxetina è
sicura. Nel maggio 1990, però, ha
aggiunto "tentativi di suicidio"
all'elenco delle precauzioni circa
possibili reazioni negative. Il
saggio di Teicher ricevette una
pubblicità straordinaria.
"Nightline", per esempio, lo definì
"uno studio importante". Come ha
scritto lo psichiatra Jeffrey M.
Jonas,12 "il rapporto di Harvard non
era né importante né uno studio." Era
invece un rapporto su sei pazienti
che soffrivano di una varietà di
turbe psichiatriche ed erano stati
colti da pensieri di suicidio dopo
aver preso la fluoxetina. Jonas fa
osservare che la prassi consueta
quando sono state raccolte
"informazioni preliminari" del genere
è di comunicarle a una rivista sotto
forma di lettera al direttore. "In
questo caso, però, il rapporto
comparve sotto forma di ampio
articolo su una rivista professionale
di grande prestigio. H titolo
dell'articolo era: 'Insorgenza
d'intense ossessioni di suicidio
durante la cura con fluoxetina'.
Questo titolo è piuttosto fuorviante,
perché non indica minimamente che il
rapporto non è altro che una serie di
aneddoti di pazienti e non uno studio
scientifico formale." Un altro
aspetto opinabile dello studio di
Teicher era l'informazione che i
pazienti erano stati scevri da
pensieri di suicidio recenti. "Se
però ci addentriamo nei dettagli dei
casi, il quadro che ne emerge è
completamente diverso," osserva Jeff
Jonas. Per esempio, "gli autori
sostengono che la 'signora A' ha
avuto per diciassette anni una storia
di depressione, fra i cui sintomi si
avevano 'occasionali pensieri di
suicidio passivi'. La 'signora B' e
la 'signora C avevano entrambe avuto
pensieri di suicidio passivi solo due
settimane prima di iniziare la cura
con fluoxetina, la 'signora C aveva
addirittura avuto una 'storia di
gesti autolesloni-stici'. Nel corso
degli otto anni precedenti la
'signora D' era stata soggetta a
crisi di collera e aveva compiuto
almeno tre seri tentativi di suicidio
mediante dosi eccessive del farmaco.
Due anni prima di prendere la
fluoxetina, la 'signora E' aveva
riferito di andare soggetta a
persistenti pensieri di suicidio. La
'signora F' aveva
compiuto 'tre gravi tentativi di
suicidio' negli ultimi tredici anni,
e durante i passati cinque anni aveva
avuto 'pensieri di suicidio
intermittenti'. "Così, stranamente, è
evidente che i ricercatori intendono
per 'recente' un episodio avvenuto
soltanto entro le ultime due
settimane," puntualizza Jonas. "Prove
incontestabili, è mia convinzione,
dimostrano come sei pazienti in
questo rapporto avessero tendenze
suicide prima di cominciare a
prendere la fluoxetina, e tali prove
sono sufficienti a inficiare la
credibilità dei dati," conclude.
Certamente, il terapeuta e lo
psicofarmacologo che hanno in cura
una persona depressa devono prestare
un'estrema attenzione a qualsiasi
pensiero di suicidio che essa possa
manifestare dopo aver iniziato la
cura con fluoxetina o qualsiasi altro
antidepressivo. Se tali pensieri si
presentassero, l'assunzione del
farmaco dovrebbe essere
immediatamente interrotta, perché,
come indicano alcuni dati,
l'ideazione di suicidio, una volta
instauratasi, può continuare anche
dopo l'interruzione della cura
farmacologica.13 1 farmaci per la
cura della sindrome bipolare I
pazienti affetti da sindrome maniaco-
depressiva spesso manifestano il
timore che il farmaco li svuoti della
loro energia e del loro spirito
creativo. Nel suo libro Depression:
The Mood Disease, Francis Mondimore
scrive: "II litio non è un
'abbassatore' dell'emotività, né
risulta che influisca sulla normale
energia o creatività... il paziente
rimane libero di provare le normali
emozioni della vita, ma è protetto da
sbalzi d'umore distruttivi o
bizzarri."14 D litio (carbonato di
litio) è stato usato nella cura della
sindrome bipolare fin dagli anni
cinquanta, ed è ancora la cura di
prima scelta.15 Altri farmaci, come
la carbama-zepina e l'acido
valproico, vengono usati sempre più
spesso o come cura primaria (per
certi tipi di sindrome bipolare), o
come integratori del litio o quando
un paziente manifesta
un'incompatibilità al litio. D litio
è efficace in un 70-80% dei casi. H
20% dei pazienti ne riporta una
completa remissione dei sintomi,
mentre il resto ottiene un sensibile,
anche se non completo, sollievo, nel
senso che accuserà un minor numero di
episodi di mania, e questi sia di
minor durata sia meno gravi. Inoltre
godranno di un umore più stabile nel
periodo fra un episodio e l'altro. Il
litio agisce soltanto quando
raggiunge un certo livello nel corpo.
Contrariamente agi antidepressivi,
questo livello è più o meno lo stesso
per tutti i pazienti Sono i livelli
presenti nel plasma, piuttosto che il
dosaggio, a determinare la dose
appropriata del farmaco, e sono
necessari regolari analisi del sangue
per accertarsi che il livello del
litio venga mantenuto entro una
misura terapeutica. Non solo queste
analisi sono d'importanza essenziale
per determinare se il paziente riceve
dosi sufficienti del medicinale, ma
anche per assicurare che non ne
assuma troppo, dato che il livello
con efficacia terapeutica del litio
non è molto al disotto del livello a
effetto tossico. Una volta che è
stato determinato il dosaggio
terapeutico, regolari analisi del
sangue sono ancora neces-sarie poiché
sul livello del litio possono
influire modificazioni del peso
corporeo, farmaci diversi e altri
fattori. Mondimore spiega che la
distribuzione nel tempo di queste
analisi è molto importante.
"Un'analisi del sangue effettuata
troppo tempo o troppo poco tempo dopo
la somministrazione dell'ultima dose
darà un'informazione inaccurata, e
potranno risultarne erronei
cambiamenti di dosaggio."16 Per il
litio, la regola generale è che i
suoi livelli nel sangue vengano
controllati dodici ore dopo l'ultima
dose. Le persone con sindrome
bipolare necessitano di norma di
terapia farmacologica sul lungo
periodo, perché è raro che abbiano un
solo episodio maniacale.
Piuttosto, i cicli tendono a essere
frequenti (a intervalli di parecchi
anni, una volta all'anno, o anche -
nei casi più gravi - parecchie volte
all'anno). Dato che gli effetti di un
episodio maniacale possono essere
molto distruttivi per le relazioni
con gli altri, le attività lavorative
e i conti bancali, per non parlare
dell'autostima, si rende in genere
necessario un trattamento preventivo
(o di mantenimento). C'è una certa
discordanza di pareri su quando si
dovrebbe iniziare la cura di
mantenimento. Certi medici pensano
che non appena sia stata emessa una
diagnosi di sindrome bipolare è
necessario iniziare la cura di
mantenimento. Altri non parlano di
trattamento sul lungo periodo finché
non si sia manifestato il secondo
episodio.17 Questa seconda volta,
infatti, il paziente può essere
ragionevolmente certo che il primo
episodio non è stato semplicemente un
"caso fortuito", ed è possibile
calcolare la frequenza del ciclo,
ovvero il lasso di tempo fra
l'instaurarsi del primo e del secondo
episodio.18 Anche se episodi di
sindrome maniacale possono essere di
breve durata e placarsi
spontaneamente, nella maggior parte
dei pazienti assumono un corso
inesorabile, con un comportamento
incontrollabile che può mettere
tisicamente in pericolo il paziente o
altre persone, o con un comportamento
sociale disinibito.19 Quando un
comportamento maniacale si aggrava
fino alla psicosi, si rende
necessaria l'ospedalizzazione in modo
che la psicosi possa essere
rapidamente posta sotto controllo, La
cura di un episodio maniacale acuto
inizia in genere con un farmaco
antipsicotico, come l'aloperidolo e
la dorpromazina.20 Anche se questi
medicinali hanno effetti collaterali
spiacevoli e a volte seri (quando
sono usati nel lungo periodo), è
essenziale che la mania estrema venga
posta rapidamente sotto controllo.
L'effetto terapeutico dei f armaci
antipsicotici è rilevabile nel giro
di ore, mentre gli effetti del litio
non cominciano a farsi sentire prima
di cinque-died giorni, e poiché
vengono usati soltanto durante lo
stadio della "crisi", il
rischio di gravi effetti secondari,
come una tardiva discinesia, è
improbabile.21 Anche se la distoma
(crampi muscolari che vanno da una
forma lieve a una grave) è un
frequente effetto secondario, che
spesso si manifesta entro le prime
ventiquattro-quarantotto ore di
trattamento, può essere rapidamente
soppressa con la somministrazione di
un farmaco anticolinergico.22 Di
solito, il litio viene gradualmente
introdotto da due a tre giorni dopo
l'inizio della cura, e una volta che
sono stati raggiunti livelli
terapeutici le dosi del farmaco
antipsicotico vengono gradualmente
ridotte fino alla sua interruzione.
Secondo il dottor Gordon Johnson,
"sono necessarie tre settimane di
cura per ottenere un miglioramento
sensibile e/o remissione nella
maggioranza dei pazienti affetti da
sindrome maniacale."23 Una volta che
l'episodio acuto di mania è stato
curato, sono raccomandati livelli di
circa 0,8 mmoli/litro per la cura di
mantenimento della maggior parte dei
pazienti, anche se certi necessitano
di livelli leggermente superiori
(1,0-1,2) e altri, specie gli
anziani, possono manifestare una
buona risposta a livelli di 0,4. Una
volta che sia stato stabilito,
l'appropriato livello di mantenimento
deve essere seguito costantemente.24
Certi studi hanno mostrato che
persone con mania più grave o a ciclo
rapido o quelle che non hanno una
storia familiare di sindrome bipolare
hanno minori probabilità di
rispondere bene al litio. Per quelle
che non rispondono completamente al
litio da solo, può essere usata la
carbamazepina (un anticonvulsivo)
invece del litio, o in aggiunta a
esso. Fra i farmaci alternativi al
litio, la carbamazepina è quello più
studiato e attualmente più d'ampio
uso in sede cllnica. 1 farmaci per la
cura dell'amia e delle sindromi
paniche Lo studio epidemiologico del
NIMH ha sorpreso molti mostrando che
le sindromi ansiose sono oggigiorno
le
più comuni malattie psichiatriche. In
ogni periodo di sei mesi, almeno un
americano su venti soffre di una
sindrome ansiosa abbastanza grave da
essere curata da uno specialista di
salute mentale. "In molto casi,"
dichiara Jack Gorman, "il farmaco è
il modo migliore e più sicuro di
curare queste sindromi ansiose."
Chiunque abusi di alcol,
tranquillanti o qualsiasi droga nel
tentativo di calmarsi dovrebbe farsi
vedere da uno psichiatra. Le sindromi
ansiose possono provocare abuso di
alcol o di droghe. Come abbiamo visto
nel terzo capitolo, c'è l'ansia
normale, connessa con eventi reali
della vita, c'è un'ansia eccessiva
sproporzionata a qualsiasi minaccia
reale, e ci sono le sindromi ansiose.
Queste ultime sono così classificate:
sindrome ansiosa generalizzata (GAD:
generalità unxìety disorder), una
forma di ansia cronica che dura
almeno sei mesi; sindrome panica, che
quasi sempre necessita di cura; e
fobia, una paura estrema o
irrazionale di una cosa o situazione.
C'è infine la sindrome ossessivo-
compulsiva, una malattìa che, per
motivi totalmente misteriosi,
costringe l'individuo a lavarsi quasi
senza sosta oppure contare o
controllare le cose. La sindrome
ansiosa generalizzata è spesso curata
con benzodiazepine e con un farmaco
relativamente nuovo, il buspirone. È
importante notare che certe forme di
depressione sono accompagnate da
ansia e in questo caso andrebbero
curate con antidepressivi, non con
agenti antiansia. (Purtroppo, gli
ansiolitici sono i tarmaci più
frequentemente prescritti per la
depressione. In un ampio studio
condotto nel 1982 dal NIMH, "più
della metà dei pazienti depressi
incontrati erano stati curati con
ansioÉtici anziché con
antidepressivi," riferisce 1"'A-
merican Journal of Psychiatry".26 Le
persone affette da sindrome ansiosa
generalizzata sono quasi sempre
preoccupate, tese e, appunto,
ansiose. "Nella sindrome panica, il
principale problema sono gli
improvvisi ed episodici accessi di
ansia e sintomi fisici
(come palpitazioni, capogiri e
difficoltà di respiro) che in genere
durano dieci-trenta minuti," scrive
Gorman.27 Per curare le sindromi
paniche vengono usati antidepressivi.
Gorman assicura che il farmaco "di
accertata efficacia" per il panico è
l'antidepressivo imipramina. Egli
inizia di solito con circa 10 mg
giornalieri: molto meno della dose
prescritta per pazienti depressi. Poi
il dosaggio viene aumentato fino a
pareggiare quello per i pazienti
depressi. Gli attacchi di panico
vengono di solito bloccati
completamente in quattro settimane.
Nel frattempo, l'ansia può essere
curata con una benzodia-zepina. Certi
medici curano con lo alprazolam, che
è efficace nel bloccare gli accessi
di panico ma più difficile da essere
interrotto dell'imipramina per i
sintomi di astinenza che vedremo più
oltre in questo capitolo. B farmaco
più potente contro il panico è un
IMAO. Medicinali come la fenelzina e
la tranilcipromina agiscono su quasi
tutti i pazienti con sindrome panica.
Ma per via delle restrizioni
dietetiche la maggior parte degli
psichiatri provano prima l'imipramina
o l'alprazolam. (Anche la fluoxetina
ha effetti benefici contro gli
attacchi di panico, e poiché ha pochi
effetti collaterali e non provoca
assuefazione, secondo Gorman può
essere "il farmaco antipanico
ideale".) Egli afferma che i pazienti
soggetti ad attacchi di panico
tendono a essere più sensibili alla
fluoxetina dei pazienti depressi, per
cui nella prima settimana dovrebbero
prendere da un quarto di capsula a
metà capsula. Il dosaggio dovrebbe
essere gradualmente aumentato fino a
una capsula intera, che di solito è
sufficiente a bloccare gli attacchi
di panico. Anche medicamenti usati
per curare malattie cardiache e
ipertensione sono state tentate per
la cura del panico. Spesso, per
esempio, sono prescritti i beta-
bloccanti perché bloccano l'effetto
dell'adrenalina e riducono la
frequenza cardiaca; di solito, però,
questi composti non hanno l'effetto
di bloccare gU attacchi di panico.
Per controllare il panico viene anche
offerta una terapia speciale che può
richiedere fino a tre mesi. I
pazienti imparano a respirare
correttamente, a rilassarsi, a
smettere di attribuire un'importanza
esagerata a ogni palpitazione o
formicolio. Possono anche praticare
la respirazione senza
iperventilazione. Le prospettive di
questo tipo di terapia sono
promettenti, anche se non è ancora
stato dimostrato che i suoi benefici
siano pari a quelli dei tarmaci
antipanico. Secondo alcuni, i
pazienti che ricevono la terapia
speciale per il controllo degli
attacchi di panico rimarranno immuni
da questi episodi dopo il
completamento della terapia per un
periodo di tempo più lungo rispetto
ai pazienti che prendono farmad
antipanico e poi li interrompono.
"Questa ipotesi è tutt'altro che
dimostrata," osserva Gorman. Egli
inoltre avanza un importante
avvertimento. Molti terapeuti,
psicologi e psichiatri sostengono di
sapere come condurre queste cure, "ma
in realtà adattano forme più
tradizionali di psicoterapia e
finiscono col vedere il paziente a
intervalli regolari per mesi o anni"
Certi problemi psichiatrici
richiedono una psicoterapia cosi
protratta, ma Gorman precisa che la
specifica terapia mirata al controllo
del panico non dovrebbe prendere più
di tre mesi. Fino ala metà degli anni
ottanta, gli psichiatri non
prestavano quasi attenzione alla
fobia sociale. Oggi essa è
riconosciuta come un problema molto
comune e a volte serio. Alcuni medici
pensano che siano forze inconsce a
far sì che determinate persone
tremino e arrossiscano quando si
trovano a dover socializzare, e
raccomandano psicoterapia a lungo
termine e perfino psicanalisi. Altri
invece raccomandano la psicoterapia
comportamentale e cognitiva a breve
termine; essi pensano che la fobia
sociale derivi da passività e da
scarse capacità di socializzazione.
La farmacologia offre cure della
fobia sociale così
efficaci che oggi molti medici
raccomandano di abbinare i farmaci
alla psicoterapia a breve termine.
Sono in uso due tipi di farmaci: i
betabloccanti e gli IMAO. Finora i
composti più efficaci sono il
propranololo per problemi occasionali
- ansia in chi si appresta a tenere
una conferenza o un'esibizione in
pubblico, per esempio - e stenololo e
fenelzina per difficoltà più
croniche. Anche la fluoxetina può
essere efficace contro la fobia
sociale. L'ansia da palcoscenico può
essere sensibilmente alleviata
prendendo una sola dose di
propranololo un'ora circa prima
dell'esibizione. Molti musicisti se
ne servono per combattere il terrore
del palcoscenico. Di solito il
medicamento tiene sotto controllo
tachicardìa, tremori, sudorazione e
rossori per parecchie ore. Preso in
questo modo il farmaco produce pochi
effetti collaterali Circa il 70% dei
pazienti affetti da fobia sociale
rispondono agli IMAO. "Dopo quattro
settimane, trovano che le loro paure
dei contatti sociali sono state quasi
completamente eliminate," riferisce
Gorman. Di solito la fenelzina si
dimostra efficace, ma chi la prende
deve mantenere una dieta speciale che
è presentata nell'appendice D. In
genere le persone che prendono questa
medicina trovano che sono sempre più
frequenti le occasioni in cui non
temono dì socializzare. Dopo un cerro
tempo, possono essere in grado di
smettere di prendere il farmaco pur
mantenendo un senso di sicurezza
inferiore. Gorman osserva che certi
pazienti che prendono gli MAO contro
la fobia sociale ne ricavano
un'iperstuno-lazione e vanno su di
giri. Allora diventano troppo
socievoli, loquaci, ridanciani,
spacconi, e corrono troppi rischi sul
piano dei rapporti umani. Se succede
questo, la dose viene diminuita. Nel
gennaio 1990, la clomipramina, un
antidepressivo ciclico, ottenne
finalmente l'approvazione per essere
immessa sul mercato negli Stati
Uniti. Questo farmaco
rappresentò un decisivo passo in
avanti nella cura delle più difficili
malattie psichiatriche: la sindrome
ossessivo-compulsiva. Benché sia
necessaria una maggiore ricerca,
anche la fluoxetina sembra utile
nella cura di questa malattia. Sono
state avanzate molte teorie
psicologiche sulla causa di questa
penosa affezione, ma molti
biopsichiatri la considerano una
delle più biologiche di tutte le
turbe mentali. Le persone che ne sono
affette sembrano di solito
perfettamente normali
all'osservatore, ma sono ossessionate
da pensieri ripetitivi e rituali
privi di significato. Fatto
interessante, esse non credono
realmente che le loro mani debbano
essere lavate di continuo o che
abbiano bisogno di controllare dieci
volte che la stufa sia spenta prima
di uscire di casa. C'è qualcosa che
le costringe a tale comportamento:
forse, pensano gli scienziati,
qualche anomalia del cervello. Questi
pazienti necessitano quasi sempre di
psicoterapia comportamentale che
riduca la quantità di tempo che
possono dedicare ai loro rituali.
Certi medici hanno trovato che
possono curare le compulsioni con la
psicoterapia comportamentale anche
senza l'impiego di tarmaci. Ma la
combinazione delle due terapie sembra
avere effetti migliori I medici
devono spiegare a questi pazienti che
non hanno colpa dei loro pensieri e
delle loro azioni. "Anche se
incoraggiamo i pazienti a esercitare
il maggior controllo possibile sui
loro sintomi, vogliamo che capiscano
che non sono da biasimare e che non
gli sarà gettata la croce addosso,"
avverte Gorman. Perché la
psicoterapia? Se le turbe dell'umore
sono di origine biologica, ci si
potrebbe chiedere, perché è
necessaria la psicoterapia? Le turbe
dell'umore sono malattie complesse
che hanno effetti molto reali
sull'esistenza delle persone. Le
relazioni con amici, familiari e
colleghi possono risultar-
ne danneggiate, specie quando
qualcuno è stato ammalato per lungo
tempo. Frederick Goodwin, del NiMH,
osserva che anche se sono
essenzialmente di natura biologica,
queste malattie si manifestano in
modi che "sono comportamentali e
psicologici, con profondi cambiamenti
in modi di percepire, atteggiamenti,
personalità, umore e facoltà
cognitive. La terapia può assumere un
valore unico per persone che
subiscono modificazioni così
devastanti nel modo in cui
percepiscono se stessi e sono
percepite dagli altri," spiega. Essa
può essere di aiuto anche con altri
problemi della vita che possono
svolgere un ruolo nelle turbe
dell'umore. Marion, una donna la cui
depressione era complicata
dall'alcolismo, credeva che fosse
stato il suo vizio del bere a
provocare la depressione e che se
fosse rimasta temperante per un po'
di tempo non si sarebbe più sentita
depressa. Ma non andò cosi. Due anni
dopo l'inizio della
disintossicazione, era ancora
depressa. A questo punto il suo
psicoterapeuta le suggerì che la
causa della depressione doveva essere
qualcosa di diverso dal bere e le
raccomandò di provare la terapia
farmacologica. Anche se le vennero
prescritti parecchi tipi di farmaci
prima che fosse trovato quello che
funzionava, Marion sentì che i
risultati ripagavano l'attesa. Non
solo non si sentiva più depressa, ma
sentiva anche che gli antidepressivi
la aiutavano a trarre vantaggio dalla
psicoterapia. "Puoi lavorare meglio
alla psicoterapia quando non provi
più in continuità una così tremenda
sofferenza." La psicoterapia
contribuisce a risolvere gli effetti
residui di una malattia della sfera
affettiva. "Una combinazione di
antidepressivi e di psicoterapia ha
funzionato molto bene nel mio caso,"
testimoniò Marion, "perché la
depressione aveva ramificazioni
psicologiche, emotive e sociali che
erano rilevanti esattamente come
quelle provocate dall'alcol. Una
volta che mi sono sentita meglio, ho
scoperto che avevo un mucchio di
problemi da risolvere che erano stati
generati dalla depressione." Quando
turbe dell'umore si presentano
nell'infanzia, nell'adolescenza o nei
primi anni dell'età adulta,
interferiscono con i compiti legati
allo sviluppo che normalmente vengono
svolti in questi periodi. Come fa
rilevare Fred Goodwin, "la
separazione dai genitori e dalla
famiglia, la creazione di stretti
rapporti personali, le relazioni
amorose col tumulto di sentimenti che
le accompagna, la gravidanza e
l'educazione dei figli, nonché la
carriera, vengono compromessi o
arrestati." Anche qui la psicoterapia
può svolgere un ruolo d'importanza
vitale. Questi "compiti" connaturati
con lo sviluppo sono importanti per
la formazione di una personalità
integra e completa. Essi inoltre
sviluppano aspetti della personalità
che possono contribuire alla
prevenzione di una nuova insorgenza
di turbe dell'umore. Alcuni studi
hanno mostrato che in persone che
hanno beneficiato della psicoterapia
oltre che di una cura farmacologica è
meno probabile che si abbiano
ricadute. Come agisce la psicoterapia
In generale, quello che le persone
affette da turbe dell'umore hanno
bisogno di ricevere dalla
psicoterapia non è confronto ma
affermazione. La psicoterapia
dovrebbe fecalizzarsi su
"incoraggiamento, appoggio ed
educazione," afferma Mondimore, "non
sul compito di indurre i pazienti a
comprendersi meglio."28 La
psicoterapia per le turbe dell'umore,
mentre incoraggia l'autostima e la
fiducia in se stessi, si rivolge a
problemi realistici, come gli effetti
collaterali dei farmaci e la paura di
ricadute, provocati dalla malattia
Essa aiuta ad accettare le perdite -
in termini di relazioni, creatività,
avanzamenti di carriera - che sono
state provocate dalla malattìa.
La psicoterapia, d'altra parte,
s'incentra su una relazione
confidenziale fra il terapeuta e il
paziente. L'obiettivo del trattamento
è di permettere al paziente di meglio
comprendere le proprie emozioni e il
proprio comportamento e di usare
questa conoscenza per funzionare
meglio nella vita. Anche se ci sono
quasi tanti tipi di psicoterapia
quanti sono gli psicoterapeuti, due
tipi si sono rivelati particolarmente
giovevoli neEa cura della
depressione: la terapia cognitiva e
la terapia interpersonale. Entrambe
sono a breve termine, durando mesi
anziché anni, ed entrambe sono
orientate verso il "qua e adesso". I
terapeuti possono combinare uno di
questi approcci o entrambi con altri,
adattando le tecniche da loro usate
al singolo paziente. La terapia
cognitiva, fondata dal dottor Aaron
Beck, vede la depressione come il
risultato di atteggiamenti negativi e
di modi distorti di percepire il
mondo. Lo scopo di questo tipo di
terapia è stato di indurre il
paziente a riconoscere il nesso fra
negatività e depressione e a
correggere le sue distorsioni
percettive. Fatto interessante,
alcuni specialisti che praticano la
terapia cognitiva hanno riconosciuto
le basi biologiche della depressione
e ora usano le loro tecniche per
sfidare la resistenza del pazienre ad
accettare che la sua depressione può
essere curata con successo coi
farmaci. La terapia interpersonale
aiuta il paziente a identificare
problemi attuali della vita di
relazione che possono aver
contribuito all'umore depresso (o
esserne il risultato), e a imparare a
risolverli. La terapia interpersonale
non si articola su un approccio
generico. Insieme con altre
psicoterapie a breve termine, si
accentra su una o due aree
problematiche, su cui convergono il
paziente e il terapeuta dopo le
sedute iniziali di valutazione. Dato
che le relazioni vengono spesso
sconvolte quando una persona diventa
depressa, questa forma di terapia può
essere particolarmente utile quando
viene impiegata congiuntamente a
quella farmacologica.29
La psicoterapia classica, a
orientamento psicanalitico, vede
invece le turbe dell'umore come
principalmente psicologiche, radicate
in ricordi inconsci del passato.
L'obiettivo di questo tipo di terapia
- che solitamente richiede anni - è
quello di imparare a riconoscere e
alla fine risolvere conflitti
suscitati da esperienze passate.
Anche se può essere utile per curare
altri tipi di problemi, la terapia
psicanalitica non è appropriata per
la cura delle turbe dell'umore. Può
anzi addirittura esacerbarle. Come
osserva Mondimore, "La psicoterapia
tradizionale, a lungo termine, con
l'obiettivo di aiutare i pazienti a
mutare il loro approccio verso la
vita, può addirittura peggiorare le
cose addossando un'eccessiva
responsabilità al paziente in
rapporto al miglioramento delle sue
condizioni."30 Come gli
psicoterapeuti possono supportare la
cura farmacologica È estremamente
importante che lo psicoterapeuta e lo
psicofarmacologo che hanno in cura un
paziente siano capaci di lavorare
insieme. Siamo rimaste sorprese nel
constatare quante delle persone da
noi intervistate si sentissero
interiormente divise perché avevano
uno psicoterapeuta ancorato alla
concezione che la loro depressione
era strettamente psicologica e un
psicofarmacologo con una concezione
unicamente biologica. L'ideale è
avere uno psicoterapeuta e uno
psicofarmacologo che riconoscano - e
apprezzino - ciascuno il contributo
dell'altro e che lavorino insieme. E
così che Rima Greenberg, una
psicoterapeuta che opera a Manhattan,
si regola con le sue pazienti
depresse per quanto riguarda la cura
medica: "Io raccomando sempre alla
paziente di farsi fare un'accurata
visita fìsica per vedere se alla base
della sua condizione non ci sia una
malattia fisiologica. Poi le chiedo
di consultare uno psicofarmacologo.
Lo psicofar-
macologo è un esperto, uno che può
veramente organizzare una cura sa
misura per l'individuo. In generale,
io cerco di rivolgermi a qualcuno che
sia interessato alla ricerca, e
quindi aggiornato su quanto c'è di
nuovo nel settore." La Greenberg, che
è stata intervistata da Gabrielle,
affermò che era di importanza
essenziale per lei lavorare a stretto
contatto con lo psicofarmacologo. "Se
dev'essere presa una decisione su un
cambiamento di dosaggio o di tipo di
farmaco, essa deve scaturire da un
dialogo aperto fra la paziente, il
farmacologo e me. Io sono dell'avviso
che ogni sviluppo in sede
psicoterapeutica è un fattore
importante in qualsiasi decisione
circa la cura farmacologica." Una
forte relazione paziente-
psicoterapeuta-psicofar-macologo è di
importanza cruciale per la riuscita
di una cura. La Greenberg raccontò la
storia di una giovane paziente, che
chiamò Donna, la cui precedente
strategia di cura non aveva avuto
effetto. "Donna è venuta da me
intorno ai venticinque anni, Soffriva
di depressione ciclica da quando
aveva circa sedici anni e aveva una
storia familiare di depressione
grave, sia bipolare che unipolare.
Ogni anno e mezzo, Donna entrava in
un ciclo depressivo della durata di
un anno e mezzo. Dopo aver preso in
esame la sua storia, ho avuto
l'impressione che lo psichiatra che
aveva avuto prima di me non avesse
fatto un buon lavoro. Ogni volta che
le faceva smettere la cura
farmacologica, lei cadeva in un nuovo
ciclo di depressione." La Greenberg
raccomandò a Donna di vedere uno
psicofarmacologo, che riscontrò un
ipotiroidismo che contribuiva alla
sua depressione e le prescrisse un
farmaco per la tiroide. Poi decisero
tutti insieme una nuova strategia.
"Abbiamo deciso di tentare un doppio
ciclo di cura con antidepressivi -
tre anni senza interruzioni - per
darle la possibilità di avere un
solido sostegno nella psicoterapia.
Ma non appena le abbiamo fatto
smettere la cura col farmaco, alla
fine dei tre anni,
abbiamo subito visto che stava
ridiventando depressa. Allora le
abbiamo fatto fare un altro doppio
ciclo, per un totale di sei anni di
cura farmacologica. Questa volta,
quando le abbiamo fatto smettere il
farmaco, non ha avuto una ricaduta. È
un anno che non prende più la
medicina, e ha terminato la
psicoterapia sei mesi fa. Adesso sta
benone." La Greenberg pensa che
l'intervento di quel particolare
farmacologo a cui aveva indirizzato
Donna sia stato una parte importante
della sua cura. "È una donna molto
intelligente, e lui l'ha trattata da
pari a pari. Quando Donna ha espresso
interesse per certi aspetti della sua
malattia, lui le ha dato un mucchio
di letteratura da leggere. Col medico
che aveva prima, il rapporto era
stato più del tipo 'lei è la paziente
e io sono il dottore, e le dico io
cosa deve fare.' " Le persone affette
da forme gravi di depressione a volte
hanno bisogno di essere seguite e
aiutate anche dopo la fine del
periodo formale di cura. Quando Donna
decise di avere un bambino, per
esempio, discusse appro-fonditamente
la situazione col suo
psicofarmacologo. "Anche se Donna ha
concluso la sua cura," riferisce la
Greenberg, "sia il suo
psicofarmacologo sia io la seguiremo
dopo la nascita del bambino. E lo
partorirà nell'ospedale con cui è
collegata in modo che sia possibile
provvedere assolutamente a ogni
eventuale necessità." Le donne con
depressione grave sono più soggette
delle altre a incorrere in una
depressione puerperale. Un intervento
tempestivo è importante per impedire
un peggioramento della situazione.
Con l'aiuto di due terapeuti, Donna
ha le sue basi protette. Come abbiamo
visto nel secondo capitolo, la classe
medica continua a essere
profondamente divisa fra coloro che
giudicano i tarmaci di norma
appropriati nella cura delle turbe
dell'umore e coloro secondo i quali
la psicoterapia da sola è in qualche
modo migliore.
Alcuni psicoterapeuti credono a torto
che i farmaci agiscano contro la
psicoterapia e dissuadono i loro
pazienti dal provarli. La ricerca
dimostra che è vero esattamente 2
contrario: la psicoterapia non solo
rende più facile per un paziente
persistere nella cura farmacologica,
ma inoltre il sollievo recato dai
farmaci rende più facile al paziente
persistere nella psicoterapia. Anche
quando gli psicoterapeuti non
scoraggiano attivamente il paziente
dal continuare la cura medica, le
riserve che possono nutrire sulla
natura biologica di queste malattie o
sull'impiego di farmaci psicotropi
per curarle possono filtrare fino al
loro paziente. L'ambivalenza del
terapeuta può così minare la fiducia
del paziente nell'approccio medico,
nonché la sua capacità di proseguire
la cura farmacologica. D caso di
Ariel mostra cosa può succedere
quando uno psicoterapeuta non
incoraggia la cura farmacologica.
Ariel, ventinovenne, passò parecchi
anni in psicoterapia e riuscì a
risolvere molti dei suoi problemi
interper-sonali. Tuttavia, nonostante
la psicoterapia, continuava a essere
depressa. Alla fine la malattia
divenne così grave che dovette
mettersi in aspettativa dal lavoro e
smise di frequentare i corsi alla
locale università. Dovette insomma
interrompere le sue normali attività.
Ariel aveva sempre pensato che se
soltanto avesse continuato a lavorare
sodo in sede di psicoterapia la sua
depressione alla fine l'avrebbe
lasciata. Quest'idea fu rafforzata
dal suo psicoterapeuta, Steve. Ma la
gravita del suo episodio più recente
la indusse a dubitare che la
psicoterapia da sola sarebbe mai
bastata ad aiutarla. "Alla fine ho
detto a Steve che volevo provare gli
antidepressivi. Lui temeva che io
avrei perso la motivazione ad
affrontare i problemi su cui avevamo
lavorato in psicoterapia. Ma io stavo
malissimo - non riuscivo a lavorare,
non facevo che piangere - e così
insìstetti. Quindi, benché
riluttante, mi indirizzò da uno
psichiatra, che mi prescrisse
rimipramina." Purtroppo, lo
psichiatra a cui Ariel si rivolse non
era
esperto nell'uso di antidepressivi
Ordinò ad Ariel una dose bassissima
di farmaco, e quando essa riferì di
sentirsi meglio la prima settimana
dopo l'inizio del trattamento egli
decise che lei non aveva più bisogno
di continuare la cura. Quindi
l'abbandonò a se stessa, con una
visita di controllo in programma di
lì a sei settimane. La sensazione di
benessere di Ariel non durò a lungo.
Come abbiamo accennato, ci vogliono
da quattro a sei settimane perché si
possano vedere i pieni effetti di un
antidepressivo. Se si era sentita
bene a così breve distanza di tempo
dall'inizio della cura lo si doveva
alle grandi speranze che riponeva in
questo nuovo tentativo di cura. Ben
presto la depressione tornò in pieno,
e non passò molto che essa cominciò
ad avere pensieri di suicidio. Lo
psichiatra di Ariel non solo aveva
prescritto un dosaggio troppo basso
di antidepressivo, ma per giunta,
dato che non teneva Ariel sotto
stretto controllo, non potè rendersi
conto che quanto aveva prescritto non
funzionava. Quindi fu lasciata a se
stessa, e quando la sua depressione
peggiorò non era in condizione di
valutare chiaramente la propria
situazione. Aveva intenzione di
smettere completamente di prendere il
farmaco. Per fortuna un'amica le
raccomandò un altro psicofarmacologo,
che seppe curare adeguatamente Anel
della sua depressione. Imparare cosa
significa 'sentirsi bene' La paura di
ricadute o di crisi periodiche è
comune fra coloro che si vanno
rimettendo da turbe dell'umore.
Queste preoccupazioni sono legittime,
ma certe persone finiscono per essere
ossessionate da queste paure e
diventano eccessivamente
autoprotettive e vivono sempre nel
terrore di avvertire i segni di un
imminente episodio. "Io credo che una
persona che ha avuto una storia di
depressione tema sempre che il
terreno torni a
mancarle sotto i piedi ripiombandola
nella depressione," mi disse Marion.
C'è anche chi teme che la solidarietà
di congiunti e amici sarà minore nel
caso di una nuova crisi depressiva.
Come Marion, Gabrielle confessa che
all'inizio anche lei non confidava
che la sua guarigione sarebbe stata
definitiva. "In un primo tempo mi
sono mantenuta prudente. Mi ci è
voluto un po' per cambiare
atteggiamento." La sua ansia peggiorò
quando tornò al lavoro. "La mia
grande preoccupazione era che la
mattina non sarei riuscita ad
alzarmi," ricordò. "Mi sentivo molto
meglio, nia temevo che sarebbe
ricominciata la stessa vecchia
storia: in un modo o nell'altro nei
primi giorni sarei riuscita a
trascinarmi fino all'ufficio, poi
avrei cominciato ad arrivare in
ritardo e alla fine non ce l'avrei
più fatta neanche a uscire di casa."
H terapeuta di Gabrielle la rassicurò
dicendole che questo era improbabile
e ricordandole com'era cambiata
grazie agli antidepressivi "Con mio
grande sollievo," disse Gabrielle,
"non è ricominciata la stessa vecchia
storia. Ho trovato che anzi adoravo
alzarmi presto, e spesso sono stata
una delle prime persone ad arrivare
in ufficio! In sei mesi sono arrivata
in ritardo soltanto una volta...
perfino la gente 'normale' ogni tanto
dorme più del solito." Le turbe
dell'umore in generale e la sindrome
bipolare in particolare possono
"ripercuotersi pesantemente sulle
relazioni sociali, sulle attività
professionali e sulla capacità
individuale di reggere alla tensione
emotiva degli episodi affettivi,"
osserva Goodwin. Anche il costo in
termini individuali può essere
ingente. Come scrisse Joshua Logan
nella sua autobiografia, "Avevo solo
quarantacinque anni, ma si sentii
sfinito da quest'ultima esperienza,
come se fossi stato un pesce vivo
sbudellato."31 Il processo d'imparare
a fare la distinzione fra stati
d'umore normali e anormali è un altro
campo in cui la psicoterapia può
svolgere un ruolo importante. L'umore
"normale" è, naturalmente, variabile.
Tutti noi conosciamo periodi di
afflizione, collera, esaltazione e
gioia. Ma per qualcuno che ha
sofferto di turbe dell'umore può
essere difficile distinguere le
variazioni normali da segni di
malattia incombente. Se si sentono
furibonde o irritabili o un po' giù o
anche particolarmente bene possono,
legittimamente, temere che questi
sentimenti non siano semplicemente
parte della gamma normale delle
emozioni umane ma sintomi precoci di
depressione o di ipomania. Goodwin fa
notare: "L'accavallarsi di queste
emozioni può essere motivo di
confusione e di ansietà per molti
pazienti, che possono arrivare a
dubitare delle loro capacità di
giudizio e a preoccuparsi senza
motivo di ricorrenze della loro
malattia affettiva." La psicoterapia
può aiutare a "imparare a distinguere
quello che è personalità normale da
quello che la malattia ha sovrapposto
a essa: agitazione, impulsività,
imprevedibilità, e depressione."
"Nessuna pillola può aiutarmi a
risolvere il problema di non voler
prendere pillole; allo stesso modo,
nessuna quantità di analisi da sola
può prevenire le mie manie e
depressioni. Io ho bisogno sia delle
pillole sia dell'analisi," dichiara
una delle pazienti del dottor
Goodwin. Anche quando sono stati
aiutati dai farmaci, molti continuano
a credere che dovrebbero essere
capaci di cavarsela senza medicine.
Le persone da me intervistate che non
erano in trattamento psicoterapeutico
quando incominciarono la cura
farmacologica - ed esse costituivano
certamente una minoranza - trovarono
molto più difficile sopportare gli
effetti secondari del farmaco, nonché
accettare che la loro malattia aveva
una base biologica. Continuarono a
pensare che se si fossero sforzate un
po' di più o avessero fatto questa o
quella cosa in modo diverso, non si
sarebbero ammalate. Anche quando il
medicinale stava chiaramente
esercitando il suo effetto benefico,
continuarono a credere che avrebbero
dovuto mollarlo. Quando poi dovettero
vedersela con amici o familiari che
non erano d'accordo con loro sulla
scelta del metodo di cura, la loro
lotta fu tanto più difficile in
quanto non avevano uno psicoterapeuta
a loro sostegno. Nella mente di
certuni, il senso di colpa che si
lega al fatto di soffrire di una
"malattia mentale" è sostituito dal
senso di colpa legato alla necessità
di prendere una pillola per stare
bene. Oppure, paradossalmente, essi
possono avere l'impressione che
adottando l'approccio medico (che,
nelle parole di Goodwin, è "la
principale misura reale di controllo
che una persona possa esercitare
sulla sua malattia"} abbiano
rinunciato alla loro capacità di
controllo o che non diano prova del
minimo impegno a migliorare le
proprie condizioni. Uno
psicoterapeuta può aiutare a
risolvere questi conflitti. Più la
malattia è grave, più la psicoterapia
è importante. Essa è quasi sempre
indicata per la cura della sindrome
bipolare, per esempio. La sindrome
bipolare può essere particolarmente
distruttiva per le relazioni,
l'autostima e l'immagine di sé di una
persona. Gli episodi maniacali sono
particolarmente sconvolgenti e spesso
provocano difficoltà nei rapporti con
gli altri. "I farmaci possono
controllare i sintomi, ma la
psicoterapia è necessaria per
comprendere le tensioni della
malattia, per risolvere i problemi
creati dall'affezione morbosa e per
ristabilire le relazioni e la sana
immagine di sé che sono state scosse
dalla malattia," spiega Fred Goodwin
in Manie Depressive lllness, un testo
nuovo ed estremamente leggibile.33 La
sindrome bipolare riduce l'autostima,
distrugge le relazioni e può condurre
ad alcolismo secondario o ad abuso di
droga, rovina finanziaria,
ospedalizzazione e perdita di
impieghi "Dover affrontare tale
realtà spinge comprensibilmente la
gente alla collera," spiega Goodwin.
"La coflera può portare a respingere
irrazionalmente un trattamento
efficace."
Ecco come uno dei pazienti del dottor
Goodwin descrive i suoi sentimenti
nei confronti della malattia: "La
gente si aspetta che tu accolga con
gioia il fatto di essere tornato
'normale', sia grato al litio, ai
medici e alla scienza moderna, e ti
metta con zelo a recuperare l'energia
e il sonno normali. Ma se sei
abituato a dormire solo per cinque
ore a notte e adesso dormi per otto
ore, sei abituato a stare sveglio
tutte le notti per giorni e settimane
di fila e adesso non puoi, si tratta
di un assestamento molto reale che ti
uniforma a un tran-tran impiegatizio
che, anche se confortevole per molti,
è nuovo, sacrificato, apparentemente
meno produttivo, e di certo meno
divertente. Gli altri dicono, quando
mi lamento di essere meno dinamico,
meno energico: 'Be', adesso sei
esattamente come tutti quanti noi,'
e, fra l'altro, con questo intendono
rassicurarmi Quello di cui non si
rendono conto è che io mi confronto
col mio io precedente, non con gli
altri E non solo: io mi confronto
sempre con me stesso quando ero al
meglio, ossia quando ero ipomaniaco.
Quando sono il mio attuale,
'normale' me stesso, sono lontano
anni luce da quando andavo al
massimo: il massimo del pimpante, del
produttivo, dell'intenso,
dell'effervescente. Insomma, per me
stesso, rappresento un copione
difficile da seguire."34 È evidente
che le persone con sindrome bipolare
hanno un particolare bisogno della
psicoterapia. La malattia è
tutt'altro che facile da controllare:
tende a insorgere nell'età giovanile,
ed è spaventosamente devastante. È
facile, dopo il primo episodio
maniacale, voler negare la malattia.
In particolare i giovani trovano
diffìcile accettare di dover prendere
regolarmente un farmaco, non perdere
ore di sonno e tenersi alla larga da
droghe e alcoL Una volta che
l'episodio è curato ed essi tornano
alle loro condizioni normali,
vogliono credere che tutto sia
finito. Le cose che gli rammentano la
malattia diventano un tormento. Non
vogliono essere ammalati, vogliono
star bene. La gente che sta bene non
prende la medicina ogni giorno.
Eppure se qualcuno che ha avuto un
episodio maniacale smette di prendere
la sua medicina corre un rischio
altissimo di ammalarsi di nuovo: e
molto più presto e in modo più grave
che se prendesse il farmaco. C'è
anche la faccenda del controllo.
Nessuno ama particolarmente la
sensazione di dover prendere
regolarmente una medicina e
nonostante ciò non poter essere certo
che starà bene. Per i giovani è
ancora più facile sentirsi impotenti
di fronte a una malattia episodica.
Anziché imparare ad accettare la
realtà della loro sindrome bipolare,
possono avvertire un gran bisogno di
negarla. Genitori e amici, volendo
essere al loro fianco, possono
involontariamente sostenerli nel loro
atteggiamento di diniego. Per vari
motivi, la psicoterapia può svolgere
un valido ruolo. In effetti, la
maggior parte degli esperti di
sindrome bipolare sono contrari a che
i pazienti cerchino di farcela con la
sola terapia farmacologica. Come
osserva Fred Goodwin nel suo Manie
Depressive lllness, "La psicoterapia
formale è estremamente benefica per
molti pazienti affetti da sindrome
maniaco-depressiva e
incontestabilmente essenziale per
molti altri, specie quelli che hanno
pensieri di suicidio o sono
riluttanti a prendere il farmaco nel
modo prescritto." Anche in questo
caso, è più facile che siano i
giovani pazienti a cercare di
prendere la loro medicina come meglio
li aggrada. Alcuni non amano prendere
le loro pillole in presenza di altri,
e quindi molti di loro evitano le
dosi prescritte alle ore dei pasti
Steven faceva cosi quando era al
college. Come si è visto nel sesto
capitolo, smetteva di prendere il
litio per un giorno o due prima di un
weekend, pensando di poter in questo
modo rendere meno rischioso il bere.
Ben presto arrivò a non prendere la
sua medicina per parecchi giorni alla
settimana. I problemi che
tormentavano Steven sarebbero
stati più facilmente affrontabili se
egli avesse avuto l'aiuto di uno
psicoterapeuta. Lui però voleva
evitare la psicoterapia, perché
pensava che essa gli avrebbe
ricordato di continuo la sua
malattia. "Sto cercando di gettarmi
questa faccenda dietro le spalle,"
protestò. Sua madre faceva del suo
meglio per incoraggiarlo, ma
simpatizzava anche col suo desiderio
di essere "normale." Probabilmente
desiderava la stessa cosa per lui La
tensione è un fattore scatenante sia
della mania sia della depressione.
Meglio un individuo è capace di
dominare, o di evitare, la tensione,
maggiori sono le sue probabilità di
condurre una vita relativamente
stabile. La psicoterapia insegna a
dominare la tensione. Inoltre aiuta
le persone a esplorare il significato
che la malattia riveste per loro. Sia
i pazienti sia le loro famiglie
traggono giovamento da una costante
educazione sul decorso naturale della
malattia e da discussioni sui rischi
e sui benefici della cura
farmacologica. Come spiegò un
paziente, "D litio mi evita la mia
esaltazione, allettante ma
distruttiva, attenua le mie
depressioni, fa ordine nel caos dei
miei pensieri, mi calma, mi
ammansisce, mi impedisce di rovinare
la mia carriera e le mie relazioni,
mi tiene fuori da un ospedale, vivo,
e rende possibile la psicoterapia. Ma
la psicoterapia guarisce. Da un senso
alla confusione, pone un freno a
pensieri e sentimenti terrorizzanti,
restituisce una certa capacità di
controllo, la speranza e la
possibilità di imparare dall'intera
esperienza."35 Inoltre, i primi segni
di un episodio maniacale possono
essere così sottili - una lieve
agitazione o un senso di esaltazione
o difficoltà del sonno - che solo un
esperto può riconoscerli. Una volta
che si manifestano, questi sintomi
spesso degenerano rapidamente in un
episodio maniacale vero e proprio. Se
il paziente vede regolarmente un
terapeuta, ci sono migliori
probabilità di una rapida risposta al
farmaco.
Gli esperti che possono aiutare
Perfino gli psichiatri, con le loro
lauree in medicina, di rado si
mantengono aggiornati in
farmacologia, che è un settore
altamente specia&zato. Se è
impossibile, è meglio trovare uno
psicofarmacologo. Gli istituti di
medicina sono una buona fonte a cui
rivolgersi per avere indicazioni.
L'interessato può anche ottenere
informazioni da amici, da familiari e
dal proprio medico. Una volta che ha
trovato uno psieofarmacologo, è
necessario che il paziente stabilisca
se Io specialista è disposto a
spiegare a fondo, e giustificare,
l'approccio terapeutico consigliato.
L'ammalato ha il diritto di essere
pienamente informato sulla sua cura.
Come fa notare Jack Gorman, "Un bravo
psichiatra sa come semplificare
abbastanza le cose - senza trattare
con condiscendenza - tanto da far
capire al paziente in che modo
agiscono i vari farmaci
raccomandati"36 H medico dovrebbe
anche essere capace di spiegare tutte
le possibili alternative alla cura
farmacologica e perché non sono state
scelte, e dovrebbe essere disposto a
fornire queste spiegazioni. H medico
dovrebbe programmare regolari visite
nel suo studio per seguire
l'andamento della cura, e rendersi
disponibile, individualmente o in
associazione con un collega,
ventiquattr'ore su ventiquattro per
l'intero corso dell'anno, in caso di
emergenza. E una sensazione tremenda
essere colti da un effetto secondario
inaspettato o allarmante e trovare
che non è possibile raggiungere
immediatamente il proprio medico. Ma
non è un'esperienza che un paziente
debba necessariamente fare: come si
espresse succintamente Gorman, "Se il
vostro medico è difficilmente
accessibile, passate a un medico
diverso."37 Come trovare un terapeuta
Ci sono tre tipi di terapeuta
autorizzati; psichiatri, psicologi e
assistenti sociali. Gli psichiatri
sono medici
specialisti Fra i vari tipi di
operatori nel settore della sanità
che curano le turbe dell'umore,
soltanto gli psichiatri sono
autorizzati - e qualificati - a
prescrivere tarmaci Gli psicologi,
una volta ottenuta la laurea,
lavorano nel settore della psicologia
dinica e di solito completano un
periodo d'internato di un anno in cui
visitano e curano pazienti Sono
spesso altamente qualificati a
emettere diagnosi e a condurre
trattamenti psicoterapeutici GÌ
assistenti sociali hanno speciali
diplomi che di solito richiedono due
anni di formazione e di lavoro con
pazienti Molti, dopo aver ottenuto il
loro diploma seguono un addestramento
aggiuntivo in psicoterapia. Purtroppo
nella maggior parte degli stari non
c'è una definizione legale dello
"psicoterapeuta". Chiunque voglia
farlo può autonominarsi
psicoterapeuta indipendentemente dal
fatto che abbia seguito corsi di
formazione oppure no. È probabilmente
meglio evitare uno psicoterapeuta che
non sia uno psichiatra, uno psicologo
o un assistente sociale diplomato,
perché non c'è modo di sapere se sia
sufficientemente esperto. Trovare uno
psicoterapeuta che conosca bene gli
aspetti biologici delle turbe
dell'umore e con cui il paziente si
senta a proprio agio può essere
difficile. Ci si può rivolgere per
suggerimenti ad amici, a parenti e/ o
al medico di famiglia. Quasi tutti i
comuni del nostro paese possiedono un
centro di salute mentale. Questi
centri sono incaricati dallo stato,
dalla contea o da altre municipalità
di fornire assistenza medica di alta
qualità a chiunque si affetto da
patologie mentali, anche se
indigente. Di solito questi centri
hanno anche degli elenchi di
psichiatri che esercitano in privato,
e saranno lieti di dare indicazioni
Se il paziente preferisce uno
psicoterapeuta che sia di sesso
maschile o femminile, non tema di
specificare. Molti psicoterapeuti
inoltre precisano di servire neri,
ispanici o altri gruppi etnici, o di
avere un atteggiamento aperto verso
gay e lesbiche.
Consigliamo al paziente di non essere
riluttante a vedere più di uno
psicoterapeuta o psicofarmacologo,
finché non ne trovi uno con cui si
senta a proprio agio. Potrà
sorprendersi della facilità con cui
può scegliere uno sugli altri, ed è
importante lavorare con qualcuno in
cui si ripone fiducia. Dopo aver
fatto ricorso a tutti i canali
disponibili per ottenere i migliori
suggerimenti possibili, consulti
tutti gli specialisti quanti riterrà
necessario: e dia retta al proprio
intuito.38 Come affrontare gli
effetti secondari Come la maggior
parte dei farmaci, gli antidepressivi
possono avere effetti collaterali
indesiderabili. Alcuni producono un
aumento di peso, altri aridità delle
fauci 0 costipazione, altri ancora
effetti di sedazione. Dato che
molti degli effetti secondari sono
anche sintomi di
depressione, può essere difficile
dire se sono provocati
dalla medicina o dalla malattia.
Soltanto un medico
esperto nella somministrazione di
farmaci psicotropi
sarà in grado di distinguere i
sintomi dagli effetti
collaterali. Non è possibile sapere
in anticipo se un particolare farmaco
produrrà in un dato paziente effetti
secondari intollerabili o non
provocherà assolutamente nessun
effetto secondario. Questo può essere
molto frustrante sia per il paziente
sia per il medico. Per fortuna,
spesso gli effetti collaterali non
sono cosi gravi da rendere necessario
il passaggio a un altro prodotto. "E
peggior problema che ho avuto è stato
quello della bocca secca, così secca
che gli angoli si sono screpolati,"
ci disse Eileen Fitzpatrick. "Dato
che la voce mi serve sia nella
psicoterapia sia nell'insegnamento,
per me è stato un problema serio." Ma
Eileen è certa che 1 benefici che
trae dagli antidepressivi facciano
passare
in secondo piano il fastidio degli
effetti secondari o del
dover prendere delle capsule ogni
giorno. "Avrei troppo
da perdere se ripiombassi nella
depressione," assicura.
L'interrogativo da porsi è questo:
l'effetto terapeutico di un
particolare farmaco vale il dover
sopportare gli effetti collaterali?
Di solito, la risposta è sì. È
inoltre importante ricordare che gli
effetti collaterali che si
manifestano diminuiscono in genere di
intensità col passare del tempo.
^aumento di peso è un effetto
secondario comune di molti
antidepressivi. Non è chiaro il
motivo di questo effetto, né si può
prevedere quali pazienti abbiano più
probabilità di acquistare peso. Non
tutti quelli che prendono queste
medicine, però, aumentano di peso,
anche se le persone che sono già
sovrappeso quando iniziano la cura
tendono ad aumentare di più di quelle
che non lo sono. Ciò che è chiaro,
comunque, è che l'aumento dì peso di
solito è provocato dal farmaco, non
dal mangiare eccessivo. Come osserva
Jack Gorman, "Molti farmaci
psicotropi producono aumento di peso,
anche se il paziente non mangia
eccessivamente (il corsivo è mio).
Anche se i pazienti che sono
dimagriti troppo a causa della
depressione possono gradire
l'acquisto di qualche chilo, la
maggior parte delle persone trovano
l'aumento di peso uno degli aspetti
secondari più spiacevoli degli
antidepressivi. Se vi preoccupa la
possibilità di aumentare di peso,
tenete presente che se questa
possibilità si concretizza, l'aumento
può essere trascurabile. Sia
l'esercizio fisico sia una dieta
rigorosa possono servire a
contenerlo, come fanno per chiunque
abbia bisogno di calare di peso.
Inoltre, alla fine della vostra cura,
qual-siasi peso possa essere stato
acquistato per effetto degli
antidepressivi viene perso. L'aumento
di peso può essere semplicemente il
risultato naturale della scomparsa
della depressione, col conseguente
ritorno dell'appetito normale. Oppure
potrebbe essere provocato da
ritenzione idrica, alterazioni del
metabolismo e/o ridotta funzione
della tiroide.41 Gli IMAO possono
provocare edema (gonfiore dovuto a
ritenzione idrica) alle gambe e alle
caviglie, il che contribuisce
all'aumento di peso. A volte in
questi casi può rendersi utile la
prescrizione di diuretici, anche se i
dottori Jonathan O. Cole e J.
Alexander Bodkin del McLean Hospital
del Massachusetts riferiscono che la
loro utilità è dubbia.42 Chi è
affetto da bulimia può pensare con
terrore all'idea di acquistare anche
poco peso. Farebbe bene allora a
cercare di tener presente che
l'estrema paura di metter su peso fa
parte della malattia stessa. Quando
la cura riesce, la paura scompare
insieme con lo stimolo a rimpinzarsi
H peso che viene acquistato in
seguito ala cura con antidepressivi
può essere perso soltanto con la
dieta e l'esercizio fisico.
L'esercizio è comunque una buona
idea, poiché accresce le endorfine
naturali e contribuisce ad alleviare
la depressione. (Se non state già
seguendo un programma di attività
fìsica, probabilmente farete bene a
iniziarne uno: anche se non avete un
problema di peso.) Se avete bisogno
di mettervi a dieta, evitate i metodi
estremi, come le diete liquide,
poiché possono influire sul modo in
cui il vostro corpo metabolizza
l'antidepressivo. Se l'aumento di
peso diventa un problema serio, è
possibile cercare di cambiare
farmaci. Niente però garan-tisce che
un antidepressivo diverso sarà
efficace. Se l'antidepressivo che
state prendendo allevia la vostra
depressione, dovrete giudicare
attentamente se la possibilità dì
perdere il peso in eccesso valga il
rischio molto reale che il passaggio
a un'altra medicina possa provocare
un ritorno della depressione. La
maggior parte degli antidepressivi
triadici bloccano parzialmente un
nuovo aumento del livello dell'ace-
tilcolìna, un neurotrasmettitore che
regola l'umore. Questo effetto è
detto anticolinergico. Ma dato che
l'acetil-colina interviene anche in
varie funzioni del corpo (come
l'apparato digerente e la messa a
fuoco delle pupille), l'azione
anticolinergica spesso produce
effetti collaterali
indesiderabili. Tuttavia, quando si
determinano, tendono ad affievolirsi
col tempo, a misura che il corpo si
adatta gradualmente al medicamento.
Costipazione e senso di secchezza al
cavo orale sono i più comuni di
questi effetti collaterali. Gomma da
masticare senza zucchero o caramelle
al limone stimolano la secrezione
salivare e possono essere prese per
recare sollievo ala bocca arida. La
costipazione può di solito essere
alleviata prendendo un lassativo a
base di psillio o acquistando fibra
di psillio in erboristeria e bevendo
forti quantitativi di liquidi43 In
alcuni soggetti, gli antidepressivi
triadici provocano una varietà di
disturbi urinari, compresa, in casi
estremi, una completa ritenzione
urinaria.44 Di solito essi si
manifestano in uomini anziani e con
disfunzione della prostata. Un uomo
che prova difficoltà a svuotare la
vescica dopo aver iniziato una cura
con un antidepressivo dovrebbe
interrompere il trattamento e
rivolgersi immediatamente al medico.
In questo caso sarà probabilmente
necessario passare a un farmaco
diverso.45 Gli IMAO hanno in genere
minori effetti anticolinergici, ma
certi pazienti curati con questi
agenti presentano secchezza alla
bocca, stitichezza e anche difficoltà
della minzione. Tuttavia questi
particolari effetti secondari sono
sensibilmente meno comuni con gli
anti-MAO che con gli antidepressivi
triciclici.4' La sedazione può
manifestarsi con certi antidepressivi
triciclici e IMAO, oltre che con
alcuni degli antidepressivi più
nuovi. Quando la depressione provoca
insonnia, questo effetto secondario
può anzi essere benefico. Anche se di
solito si sviluppa una tolleranza
agli effetti di sedazione, essa può
richiedere parecchio tempo. Una
sedazione indesiderata può essere
ridotta prendendo la dose intera del
farmaco prima di andare a letto, ma
se essa è sia persistente sia pesante
può rendersi necessario cambiare
specifico.47 Fatto interessante, il
trazodone, di efficacia piuttosto
scarsa come antidepressivo ma molto
efficace come sedativo, può essere
prescritto quando l'insonnia
rappresenta un problema. Altri
antidepressivi sono piuttosto
stimolanti, il che può essere utile
per coloro che si sentono letargici
e/o dormono troppo.48 Naturalmente,
questo non sarebbe desiderabile per
qualcuno che soffre d'insonnia. In
questo caso può essere ordinato il
trazodone, o si può provare un altro
antidepressivo. Prima di deridere
quale farmaco prescrivere, lo
psicofarmacologo dovrebbe prendere in
considerazione i ritmi di sonno del
paziente. Tutti gli antidepressivi
possono a volte provocare disturbi
sessuali come un calo della libido,
eiaculazione inibita o dolorosa o
impotenza erettile. L'orgasmo tardivo
è il più comune di questi effetti
collaterali e sembra più probabile
con gli IMAO e la fluoxetina che con
altri antidepressivi Alcuni farmaci
possono essere utili per alleviare la
disfunzione sessuale, ma il disturbo
può scomparire spontaneamente dopo un
certo tempo. I dottori Mark H.
Pollack e Jerrold F. Rosenbaum
riferiscono che alcuni dei loro
pazienti che hanno accusato orgasmi
tardivi "dopo oltre un anno hanno
recuperato la funzione sessuale
normale senza intervento medico o
perdita di beneficio terapeutico."50
H metodo migliore di affrontare
questi problemi può essere quello di
"tranquillizzare il paziente
assicurandogli che questi effetti
sono clinica-mente benigni e
destinati a risolversi col tempo."51
Gli IMAO provocano spesso episodi di
debolezza e di capogiri, detti
ortostatici o da ipotensione
postmale, che sono provocati da una
caduta della pressione sanguigna
quando il paziente si mette in
posizione eretta. Questo è uno dei
più frequenti effetti secondari degli
IMAO. PUÒ provocare svenimenti,
vertigini, debolezza muscolare e
tachicardia oltre che nausea,
sudorazione, iperventilazio-ne e a
volte stato confusionale. Rare volte,
e di solito in anziani, possono
aversi cadute con conseguenti
fratture. Questi sintomi sono
potenzialmente peggiori al risveglio,
quando la pressione sanguigna è di
norma al minimo.52
Come avviene con la maggior parte
degli effetti «blaterali degli
antidepressivi, l'ipotensione
posturale di solito regredisce
coll'andar del tempo. Le sue
conseguenze possono venire ridotte
facendo bene attenzione quando si è
in posizione eretta, in particolare
badando bene a scendere dal letto
lentamente la mattina, e stando a
sedere per qualche momento sull'orlo
del letto prima di alzarsi in piedi53
Si può anche cercare di fare esercizi
per rafforzare i muscoli del
polpaccio, il che può prevenire gli
ingorghi di sangue alle gambe, oppure
si può provare a indossare collant
che aderiscano al polpaccio. È utile
anche una forte assunzione di liquidi
per mantenere una buona idratazione.
Se ci si sente sul punto di svenire,
questa sensazione può essere
prontamente alleviata mettendosi
immediatamente a sedere o stendendosi
Se l'ipotensione continua a essere un
problema, possono essere utili le
seguenti strategie (anche se,
naturalmente, è necessario prima
consultarsi col proprio
psicofarmacologo): suddividere la
dose totale in parecchie somministra
zioni nell'intero arco della
giornata; prendere delle dosi dopo i
pasti; prendere compresse di sale.
Inoltre, lo psicofarmacologo può
prescrivere una medicina che rialzi
la pressione sanguigna per qualche
settimana o qualche mese, fino alla
remissione dell'ipotensione.
Virtualmente tutti gli antidepressivi
possono, in rare occasioni, provocare
mania o ìpotnania (una forma più
lieve di mania) anche i pazienti in
precedenza non trovati affetti da
sindrome bipolare. Perché questo
succeda non si sa con certezza, anche
se oggi si sospetta che il problema
si manifesti soltanto in pazienti che
soffrono di sindrome bipolare ma non
sono ancora stati colti da una crisi
maniacale.
Gli antidepressivi attraversano
rapidamente la placenta e dovrebbero
essere evitati in gravidanza, almeno
durante il primo semestre. Nelle
pazienti per cui non si può evitare
il trattamento durante la gravidanza,
è prudente interrompere la
somministrazione del farmaco
parecchio tempo prima della data
prevista per il parto e ripresa dopo
il primo trimestre. L'aspetto più
inquietante della terapìa con
inibitoli delle MAO è la cosiddetta
"reazione da formaggio", o crisi
ipertensiva. Se si prendono degli
IMAO, alimenti ricchi di tiramina
possono provocare una crisi iperten-
siva, ovvero un forte aumento della
pressione sanguigna. L'effetto può
essere provocato anche da un'ampia
gamma di medicinali. Benché raro, può
essere un'esperienza spaventosa. In
ogni caso, gli IMAO sono
fondamentalmente sicuri, dato che gli
alimenti e i farmaci che possono
provocare una crisi sono ben noti
(vedi l'appendice D per un elenco di
questi cibi e farmaci). Quando
qualcuno inizia una cura con un MAO,
riceve dal suo medico una lista di
quello che deve evitare: stia bene
attento ad attener-visi senza il
minimo sgarro! Lo specialista può
anche fornire al paziente un farmaco
da portare con sé e da prendere in
caso d'ingestione accidentale di
qualcosa che provochi una reazione
ipertensiva. (Per un esame più
completo degli IMAO e di questo
effetto collaterale, vedi appendice
C.) L'interruzione improvvisa della
cura con IMAO provoca una sindrome da
sospensione praticamente
indistinguibile da una ricaduta nella
depressione. In casi estremi, può
provocare ansietà, agitazione,
accelerazione della favella, insonnia
o sonnolenza, allucinazioni, delirio
e psicosi paranoide.54 È quindi
essenziale che il dosaggio venga
ridotto progressivamente e
lentamente.55 Nessuno deve mai
decidere di testa propria di smettere
di prendere la medicina! Le
benzodiazepine (come alprazolarn,
diazepam, dor-
diazepassido e lorazepam) sono di
gran lunga i farmaci più spesso
prescritti per la cura dei disturbi
ansiosi. Sono al centro di un acceso
dibattito: alcuni medici li
considerano perfettamente innocui
mentre per altri sono potenzialmente
capaci di creare assuefazione. In
realtà, la tolleranza alle
benzodiazepine (la tolleranza implica
il bisogno di aumentare il dosaggio
per mantenere l'effetto) è
estremamente rara, secondo Jack
Gorman.56 Tuttavia si ha in effetti
una decisa sindrome da astinenza. In
un certo senso, assicura Gorman, "i
pazienti rimangono 'agganciati' dalle
benzodiazepine." Egli non pensa però
che sia lecito usare il termine
addiction, o "tossicomania", poiché
esso di solito significa una violenta
e del tutto devastante coazione a
prendere una sostanza. Cinicamente, è
corretto affermare che le
benzodiazepine producono una
dipendenza sia fisica sia
psicologica. "Una volta che le si
prende, è importante cercare di
tenere basso il dosaggio, e smettere
il più presto possibile," secondo
Gorman. Maggiore è il dosaggio, e
maggiore è il lasso di tempo d'uso,
peggiori saranno i sintomi da
sospensione quando l'impiego di
questi farmaci verrà interrotto.
Benzodiazepine molto potenti
(donazepam, alprazolam e
dordiazepassido) provocano
probabilmente le sindromi da
sospensione più gravi Le persone che
abusano di altre sostanze
intossicanti, in particolare alcol,
fanno più fatica a cessare di
prendere benzodiazepine di chi non
abusa di sostanze intossicanti. I
sintomi da sospensione sono più gravi
se l'assunzione del farmaco viene
interrotta di colpo. Si possono avere
estrema tachicardia, insonnia,
nausea, umore depresso e, in rari
casi, depressione grave o psicosi. E
quindi estremamente importante
ridurre lentamente il dosaggio. Come
osserva Michael Gitlin, "Non c'è
virtualmente nessuna ragione cinica
per interrompere improvvisamente
l'assunzione di una
benzodiazepina."57 A seconda del
dosaggio e della durata del
trattamento,
possono volerci fino a quattro-sei
mesi per ridurre lentamente il
dosaggio del farmaco fino
all'interruzione completa. "D lìtio è
strettamente affine al sodio, cioè al
sale, e il corpo lo gestisce più o
meno allo stesso modo," spiega
Mondimore.38 Come il sodio, il litio
viene escreto attraverso i reni, e
molti dei suoi effetti secondari sono
simili a quelli che si avrebbero se
si aumentasse l'assunzione di sale:
aumento della sete e della minzione e
ritenzione idrica (edema). Tuttavia
il corpo spesso si adatta al nuovo
"equilibrio fra sale e acqua", e i
sintomi recedono. Non bisognerebbe
assolutamente prendere diuretici se
non sotto controllo medico, poiché
possono aumentare la concentrazione
del litio nel sangue, potenzialmente
provocando un'intossicazione da
litio. Il litio può irritare lo
stomaco e l'apparato digerente e
certi pazienti accusano nausea e/o
diarrea. Questi sintomi possono
essere evitati, o perlomeno ridotti,
prendendo il farmaco immediatamente
prima o dopo i pasti Se il disturbo
persiste, si può provare a passare a
una forma di litio a lento
assorbimento, che tende a essere meno
irritante. H litio può anche
provocare un lieve tremore,
solitamente alle mani, che può essere
aggravato dall'ansia o dal
nervosismo. Mondimore riferisce che
molti dei suoi pazienti in questi
momenti si accorgono appena di questo
disturbo. Di solito, tale effetto
secondario non è un problema grave,
ma quando lo è, è possibile
prescrivere qualche altro farmaco per
alleviarlo. Alcuni pazienti accusano
lievi cali della memoria e della
capacità di concentrarsi. Per fortuna
questi effetti sembrano essere
collegati al dosaggio e spesso si
placano se la dose di litio viene
abbassata. H litio presenta de rischi
durante la gravidanza, soprattutto
durante il primo trimestre, quando
avviene la più importante fase di
sviluppo del feto. Alcuni studi hanno
dimostrato che il litio preso durante
la gravidanza accresce in modo
sensibile la possibilità di difetti
nel
nascituro. Se il litio viene
somministrato durante il puerperio
(un periodo ad alto rischio di
sviluppo di una sindrome maniacale),
l'allattamento al seno è
controindicato, poiché il litio viene
escreto nel latte materno. Se durante
la gravidanza è necessario un
antidepressivo, la carbamazepina può
essere la scelta migliore, poiché
pare meno probabile che provochi
malformazioni nel feto. Dati
preliminari mostrano che si tratta di
"un farmaco relativamente benigno con
scarse prove sistematiche di
rilevanti malformazioni fetali quando
somministrato durante la
gravidanza."59 Non esistono inoltre
prove che i tarmaci antipsicotici
provochino difetti nel feto, quindi
se durante la gravidanza avviene un
episodio maniacale possono essere
usati con relativa sicurezza. LA
TOSSICITÀ DEL LITIO L'effetto
collaterale più grave della cura con
litio è l'intossicazione. La
disidratazione, in particolare, può
far sì che il litio diventi troppo
concentrato nel flusso sanguigno. Per
questo motivo, chi lo assume deve
bere molta acqua per evitare la
disidratazione, specie quando fa
molto caldo. È necessario che i
pazienti vengano informati dei
sintomi dell'intossicazione, in modo
da poter ricorrere a un intervento
immediato nel caso che essa si
manifestasse. Questi sintomi
comprendono spossatezza e letargia,
pensiero annebbiato e scarsa capacità
di concentrazione, nausea grave e
vomito, vertigini, debolezza
muscolare, difficoltà della favella e
della deambulazione.60 I medici
dovrebbero informare i loro pazienti,
a voce e per iscritto, degli effetti
collaterali del litio e dei sintomi
dell'intossicazione. La famiglia e
gli amici possono aiutare C'è una
gran quantità di informazioni da
introiettare quando si discute della
strategia di cura con il proprio
psicofarmacologo. Quando si è
depressi, può essere difficile
digerire tutto quanto. Può anche
essere motivo dì confusione o di un
certo timore. Aiuta la presenza di un
amico intimo o di un familiare, che
rassicuri e prenda nota di quanto
viene discusso. In questo modo egli
può rammentare al paziente quanto da
lui eventualmente dimenticato.
Inoltre, i sintomi della depressione
(come un senso d'impotenza che non
trova riscontro nella realtà o
un'incapacità di comunicare) possono
rendere impossibile al paziente
l'essere recettivo alle informazioni
che gli vengono impartite dal medico.
Amici o parenti possono pone gli
interrogativi eventualmente lasciati
inespressì dal paziente. E possono
fornirgli un maggiore sostegno nel
suo processo di guarigione quando
hanno appreso di prima mano i
particolari della sua cura.
All'inizio del trattamento con
antidepressivi, il sonno e
l'appetito, per esempio, migliorano
prima che si abbiano modificazioni
dell'umore. Quando qualcuno è
depresso, può non rendersi conto di
questi cambiamenti Membri della
famiglia possono essere molto utili
nel riconoscere e far notare, sia al
paziente sia allo psichiatra o allo
psicofarmacologo che lo ha in cura, i
primi segni che l'antidepressivo sta
avendo effetto. "Se non lo vengono a
sapere da questo familiare, il
paziente e il medico possono
lasciarsi sfuggire i primi segni di
un effetto positivo del farmaco e
interromperne prematuramente
l'assunzione," spiega Jack Gorman,
autore di Essential Guide to
Psychiatric Dru&.61 I familiari
possono anche essere in grado di
riferire eventuali effetti secondari
al medico, dato che se il paziente
non si sente bene in generale può non
attribuire importanza a un esantema o
a un attacco di nausea. Secondo il
dottor Bob Hausman, direttore di un
centro psicoterapeutico nello stato
di New York che informa sulla cura
familiari di pazienti affetti da
depressione o altre patologie,
"Fornita degli strumenti adatti, la
famiglia può aiutare enormemente. In
effetti, la
famiglia fa parte dello stesso gruppo
a cui appartengono lo psichiatra e
chiunque altro lavori con il
paziente." Di contro, quando non sono
bene informati sulla cura e sulla
malattia in generale del loro
congiunto, i familiari possono
comportarsi in modo controproducente,
e ostacolarne senza volerlo la
guarigione. Perciò è importante che
sappiano il più possibile della
malattia. Chi è depresso non solo
deve vedersela con le proprie
preoccupazioni per la cura, ma spesso
si trova esposto a commenti negativi
e dissuasivi da parte di amici,
familiari e perfino estranei Anche se
bene intenzionate, le loro
preoccupazioni sono spesso infondate,
e addirittura potenzialmente dannose
per la persona che sta cercando di
stare bene. Se veniste a sapere di
avere un cancro, non vi aspettereste
certo che una persona amica trovasse
da ridire sulla vostra necessità di
ricorrere alla chemioterapia o a una
cura radiologica. Né vi aspettereste
di sentirvi dire che è stato il
vostro "atteggiamento negativo" a
provocare il cancro e quindi quello
che veramente vi serve è rivolgervi a
uno psicoterapeuta! Eppure, quando sì
ha a che fare con la depressione,
spesso la gente da proprio questo
tipo di consiglio. "Hai provato a
cambiare dieta?" magari ti
suggeriscono, oppure "Forse dovresti
cambiare terapeuta." Possono
addirittura arrivare a dirti: "Ma si,
quando io mi sento depressa mi sforzo
di uscire di casa, faccio una lunga
passeggiata e così di solito mi
passa." Commenti del genere possono
indurre chi soffre di una vera
depressione a credere che la sua
malattia non è abbastanza seria da
richiedere l'intervento del medico.
Come nota la dottoressa Priscilla
Slagle, "Quando esortate una persona
depressa a 'pensare in positivo', è
quasi come se insisteste che vi parli
in latino, col risultato di acuire il
suo senso di colpa e farle perdere
quel po' di speranza che le resta.
'Hanno un bel parlare di pensieri
positivi, io non so neanche cosa
sono. C'è qualcosa di tremendamente
marcio in me. Sono rovinato. Senza
speranza.' E il ciclo si ripete."62
Iniziando la cura con antidepressivi,
il paziente si accinge ad aquisire un
controllo sulla malattia. Una volta
che ha preso questa decisione, è
importante che riceva l'appoggio
degli altri e sfidi o ignori coloro
che reagiscono negativamente. Chi
inizia la cura dovrebbe tenere ben
presente che ha preso una decisione
medica concernente la sua salute, e
che quando si tratta di scegliere la
cura migliore per il suo caso la
decisione finale spetta a lui. Quando
succede a uno dei propri cari Ci sono
poche cose più sconcertanti di quella
particolare zona indistinta che si
determina in un colloquio con chi
soffre di depressione. Può essere
come penzolare in attesa in cima a
un'altalena mentre l'altro siede in
fondo rifiutandosi di muoversi Voi
chiamate, ondeggiate le braccia e
saltellate su e giù, ma l'altro se ne
sta seduto in fondo, tutto ingrugnato
e non comunicativo. Perché è
arrabbiato? Vi chiedete se avete
fatto qualcosa di sbagliato, ma nella
situazione c'è anche qualcosa che fa
perdere la pazienza. "Ogni volta che
parlavamo, avevo l'impressione di
deludere John," ci confidò una donna
da noi intervistata, EDen,
descrivendo la sua esperienza con il
marito prima di essere edotta del
fatto che era depressa. "C'erano dei
vuoti, dei silenzi. Io cercavo di
riempirli. Pensavo: dipende da me?
Cosa stava succedendo?" Non avendo la
più pallida idea di cosa stesse
accadendo, EHen si senti in colpa.
Divenne ansiosa e cercò di pompare le
loro piatte discussioni con la
propria energia. Quello che la
tormentava di più era la sensazione
agghiacciante che John sapesse cosa
stava succedendo: lo sapesse e se ne
compiacesse. "Sono arrivata a
sentirmi paranoica, come se fosse lui
a manipolare tutta la faccenda e io
fossi totalmente priva di potere." È
facile che chi è depresso si senta
bistrattato da un
membro della famiglia. In realtà John
non si rendeva quasi conto di quello
che Ellen stava passando. Era troppo
sopraffatto dalle proprie condizioni
per poter essere sensibile a quelle
della moglie. Ci è stato insegnato a
confondere la tristezza con la
depressione e a credere di poter
facilmente provare dell'empatia per
un amico o un coniuge che si sente
triste. Ma non è questo l'effetto che
le persone depresse tendono ad avere
su di noi Di rado sembrano tristi.
Sembrano piuttosto spente, svuotate,
prive di emozioni. E noi a volte ci
sentiamo decisamente irritati: come
se stessero facendo qualcosa a noi.
La depressione, gli psichiatri
riconoscono, è più simile a un limbo
emotivo, a una sorta di oscuramento
di tutti i sentimenti. Anche persone
che fanno un gran piangere non
diranno che sono tristi. Quello che
provano è un senso di vuoto. Ed è
questo senso di vuoto che sconcerta
gli altri, che si chiedono perché
anche loro cominciano a sentirsi
altrettanto svuotati. Quello che si
rende molto evidente in un depresso è
la mancanza d'interesse. Non c'è
nessuna curiosità. Niente eccita.
Egli sembra chiudersi al mondo che lo
circonda. Questo isolazionismo
mentale può manifestarsi come un
atteggiamento d'indifferenza.
Un'amica che è venuta di recente a
trovarci durante un weekend sembrava
stranamente assente. Non iniziava mai
una conversazione e si limitava a
rispondere, e non con molto
entusiasmo. "C'è qualcosa che non
va?" le chiesi. "Oh, niente,"
rispose. Disse che sarebbe andata a
prendere un po' di sole, ma continuò
a sedere all'ombra, sfogliando
svogliatamente un giornale. Suggerii
di andare a vedere una commedia, ma
lei obiettò che non le andava a genio
l'autore. L'idea di andare a sentire
un complesso di musicisti africani
che suonavano in un club locale parve
accendere un barlume d'interesse in
lei, ma una volta là, trovò che nel
locale c'era qualcosa che
l'aveva "smontata" e volle andarsene.
Ormai disperavo di poterle offrire
qualcosa che potesse appassionarla, e
tutt'a un tratto mi si affacciò alla
mente questo pensiero: "È depressa!"
Avevo passato tre giorni in cima
all'altalena aspettando che lei,
all'estremità opposta, si muovesse
prima di capire qual era il problema.
Per quanto possiamo saperla lunga in
fatto di depressione, può sempre
essere difficile riconoscerla in
un'amica o in un membro della
famiglia. Le indicazioni più
attendibili possono venirci da
un'osservazione delle nostre stesse
reazioni. La depressione di qualcuno
che ci è molto vicino mette a dura
prova la nostra sensibilità. Noi ci
sentiamo criticati e diventiamo
irritati. Tutto il peso della
conversazione tocca a noi E poi c'è
quell'esasperante mancanza di
espressione facciale: le masque, come
la chiamano efficacemente i francesL
Quella faccia immobile sembra trarre
una certa cupa soddisfazione dal
nostro vederci negare una risposta. E
facile sentirsi manipolati da
qualcuno che è depresso. Uno
psicanalista espose in un lungo e
brillante saggio la sua teoria
secondo cui l'essenza
delT'atteggiamento depresso", come
egli lo chiamò, è la sua
aggressività. Egli sostenne che la
depressione tende a una sola cosa: a
costringere gli altri a reagire, a
prestare attenzione, a riversare
l'amore e l'approvazione che per
tanto tempo sono stati negati. È un
atteggiamento vampiresco e ostile che
sfrutta i sentimenti altrui Invece di
sforzarsi di riempire il suo vuoto
ulteriore, il depresso cerca sempre
aggressivamente che qualcun altro lo
riempia. La prima volta che lessi
questo saggio, dieci anni fa, trovai
affascinante la sua idea che i
depressi pretendessero troppo dagli
altri. Io la pensavo senz'altro allo
stesso modo. (Non è forse capitato a
tutti noi di fare la stessa
considerazione?) La prossima volta
che qualcuno avesse provato a farmi
pesare la sua depressione, avrebbe
dovuto scordarselo. Oggi direi che
questo saggio, non importa quanto
abilmente argomentato, era
completamente fuori strada.
Il depresso non cerca affatto di far
pesare a qualcuno la sua depressione.
E chiuso in se stesso e non
comunicativo per via del chimismo del
suo cervello. Quando ci fa sentire
turbati, può dipendere dalle nostre
personali necessità. Invece di
accettare che la nostra amica
depressa non è in grado di essere una
buona conversatrice, montiamo in
cattedra e cerchiamo di ottenere la
risposta che possa far sentire meglio
noi. Quando non riusciamo a
ottenerla, ci sentiamo ignorati,
perfino offesi Ma mentre questa
malattia prevale, è meglio non
aspettarsi troppo dall'individuo che
soffre. Può essere necessario che
altri si assumano la responsabilità
di intervenire. La depressione è una
malattia che può lasciare la vittima
incapace di richiedere aiuto. Quando
succede questo, altri devono prendere
l'iniziativa. In un secondo tempo,
quando il paziente si sente meglio,
può cominciare ad assumersi la sua
responsabilità. Quando intervenire
Forse la cosa più importante che
familiari e amici possono fare è
incoraggiare il paziente a farsi
curare. La natura stessa della
depressione - i suoi sentimenti di
impotenza e di inutilità - possono
paralizzare un paziente a tal punto
da impedirgli di compiere i passi
necessari per arrivare a stare
meglio. E questo lo fa sentire ancora
peggio-Quando i sintomi si
protraggono a lungo - anche se sembra
esserci un evento che li ha scatenati
- è necessario un aiuto, e l'amico o
il congiunto che si prende cura del
paziente dovrebbe scegliere uno
specialista. Una volta avrei
giudicato un comportamento del genere
invadente e importuno, ma poi ebbi la
mia esperienza con Gabrielle. Da
allora, mi sono offerta di fornire
indicazioni ad altre persone e di
metterle in contatto con dei medici.
Accompagnai una mia amica da uno
specialista e aspettai nella sala
d'attesa. Ho scoperto
che chi è depresso prova gratitudine
quando gli viene offerto aiuto. A
livello più o meno cosciente, sa di
averne bisogno. La depressione
distrugge l'autostima e la fiducia in
se stessi, e familiari e amici
possono aiutare il depresso a
recuperare il rispetto di sé fornendo
affetto, appoggio e incoraggiamento.
Ma non è sempre facile sapere quali
sono i modi migliori per ottenere
questo risultato. Il NIMH ha
stabilito delle linee guida che ho
trovato utili.63 La prima cosa è
cercare di mantenere una relazione il
più normale possibile. E importante
passare del tempo con la persona e
non cedere al suo desiderio di
rimanersene appartata. Bisogna
telefonarle spesso e non
accontentarsi di lasciare un
messaggio alla segreteria telefonica.
Quello che si vuoi ottenere è che
essa si senta moralmente impegnata
con voi, non semplicemente farle
sapere che ci sta a cuore. È utile
riconoscere che il vostro amico o
familiare sta soffrendo. Non è
necessario dire: "So bene come ti
sentì," E forse non sapete neppure
come l'altro si sente, specie se non
siete passati per la stessa
esperienza. Potete invece dire: "So
che la depressione è una malattia che
fa soffrire terribilmente. Mi spiace
tanto che ti sia capitato questo, ma
è disponibile una cura che può farti
sentire meglio." Estremamente
importante è comunicare la vostra
convinzione che l'aiuto è a portata
di mano e il paziente si sentirà
davvero meglio. La sfiducia in se
stessi che è uno dei sintomi della
depressione può spingersi fino al
pessimismo circa la possibilità che
le cose possano mai cambiare. Bisogna
far breccia in questo pessimismo.
Naturalmente, l'ottimismo non è
qualcosa che si possa simulare. Se
avete bisogno di rassicurazioni,
parlate a quattrocchi con lo
psichiatra o lo psicoterapeuta che
pensate di raccomandare al vostro
caro. Prima di telefonare a quella
psichiatra di New York per prendere
un appuntamento per Gabrielle, ebbi
una lunga conversazione con
un'esperta assistente sociale che fu
così categorica nella sua convinzione
che mia
figlia potesse essere aiutata che le
telefonai immediatamente: "Dicono che
possono aiutarti, e io sono certa che
possono farlo." Nessun momento più di
questo necessita di parole gentili e
di complimenti, anche se sembrano
trovare orecchie sorde. Ricordate che
questa è una malattia che diminuisce
la capacità di una persona di
rispondere. Quindi non aspettatevi le
reazioni normali, ma continuate a
offrire incoraggiamento e gentilezza
e ignorate la sensazione di stare
sprecando tempo ed energia. La vostra
sollecitudine sta ottenendo i suoi
effetti. Di nuovo, e questo può
sembrare ovvio, esprimete il vostro
affetto apertamente. Mostrate che
apprezzate e rispettate il depresso.
Questo è qualcosa che dev'essere
verbalizzato, perché la malattia gli
impedisce di nutrire sentimenti
positivi circa se stesso. Non bisogna
quindi andargli a dire: "Come puoi
sentirti così giù quando hai compiuto
tante cose valide nella tua vita?"
Questo può essere proprio
l'interrogativo che lui si pone. D
punto è che si sente effettivamente
giù. Ha bisogno che gli ricordiate
che quell'umore orribile è separato
da quello che lui è, da quello che ha
realizzato, dal suo carattere, dalla
sua bontà. Quel suo sentirsi marcio,
rovinato, è un sintomo che sparirà,
come una febbre notturna, una volta
che sarà stato curato. Ed ecco alcuni
importanti avvertimenti. Biasimare il
depresso per la sua condizione è
dannoso. Come ormai avrete capito, le
persone non sono la causa delle loro
turbe mentali. Allo stesso modo, è
importante non fare niente che possa
diminuire ancora di più lo scarso
concetto di sé che ha il paziente.
Astenetevi dal criticarlo o esprimere
disapprovazione. Potrete essere
tentati di farlo, credetemi,
soprattutto se il malato è un coniuge
o un figlio. Disordine, trascuratezza
e perfino sporcizia personale sono
fra i sintomi di questa malattia.
Mordetevi la lingua prima di dire:
"Mia cara, i tuoi capelli sono un
obbrobrio." Oppure: "Possibile che
non possa fare qualcosa per quella
stanza?" Però potete dire: "Perché
non andiamo insieme dal
parrucchiere?" oppure "Ti va che ti
faccia un massaggio e uno shampoo?"
La cosa essenziale è fare tutto il
possibile per aiutare la persona a
sentirsi meglio e a essere ferma
nella propria convinzione che la
malattia può essere curata.
EPILOGO C'è vita dopo la
medkalizzazione? la forse parte del
nostro retaggio puritano la nostra
abitudine di stringere i denti, di
fare buon viso a cattiva sorte, anche
se personalmente sono più propensa a
pensare che sia per la natura stessa
delle malattie discusse in questo
libro che noi ne siamo resi troppo
letargici per voler lottare per una
vita migliore. Ammalati, ci
concentriamo sui giorni buoni e
neghiamo quelli cattivi. Ammalati,
insistiamo per ottenere il massimo
dei voti, e se non riusciamo ad
averli disertiamo la scuola, senza
capire che questa necessità di avere
il massimo dei voti è sintomatica di
un disturbo dell'umore, di una
patologia che se non ci facciamo
aiutare ci costringerà a una vita
limitata e al di sotto delle nostre
possibilità di riuscita. Ammalati,
non possiamo ragionare a dovere -
siamo troppo ansiosi e/o depressi -
per studiare, leggere, scrivere. La
lotta che ingaggiamo con noi stessi
per costringerci a fare queste cose è
così dolorosa che la evitiamo. H
fatto che ci venga detto di continuo
quanto siamo intelligenti quando
siamo incapaci di fare le cose che la
gente si aspetta da noi ci fa sentire
stupidi Cosa c'è che non va?
Cerchiamo di pensare ai bei tempi e
di non pensare a quelli grami
Speriamo d'innamorarci Mangiamo
troppo, sbevazziamo. Viviamo
promiscuamente, nella disperazione.
Ci ammazziamo di fatica, spendiamo e
spandiamo, sgobbiamo per quattordici
ore al giorno e ci facciamo di
cocaina nel bagno per riuscire
a tirare avanti In breve, soffriamo,
e la cosa peggiore è che ci
aspettiamo di soffrire; abbiamo
finito per credere che sia quello che
ci spetta. Alcune delle persone di
cui ho raccontato la storia in questo
libro sono fortunate. Per vari
motivi, hanno ricevuto l'aiuto di cui
avevano bisogno, col risultato che la
loro esistenza è stata radicalmente
cambiata. Margaret continua a tenersi
alla larga dalla droga e per la prima
volta è in grado di guadagnarsi da
vivere. Abita nel suo appartamento di
Berlino e lavora come caposquadra e
tecnico delle luci per un'impresa che
organizza concerti rock. Di tanto in
tanto si consulta ancora per telefono
col suo psicoterapeuta e si sente con
sua madre, che assicura che non le è
mai sembrata tanto assennata e
felice. Nikke, la cui esperienza con
la depressione mi fu da primo stimola
per cercare una cura medica per
Gabrielle, ha da poco traslocato in
un piccolo appartamento-studio a New
York. S'interessa di recitazione ed è
stata ammessa all'accademia di arte
drammatica. Gabrielle fa ricerche,
scrive su argomenti medici e ha
un'agenzia di consulenza informatica.
Di recente ha avuto notizie di Jim
Daiìey, da lei intervistato per
questo libro, le cui difficoltà
cognitive collegate alla depressione
sono descritte nel terzo capitolo.
Egli ha scritto: "Sono arrivato a una
vera svolta sei settimane fa. Per
tutta la vita, fin da primi anni di
scuola, ho dovuto faticare per
eseguire certi compiti, soprattutto
lo scrivere, che a detta degli altri
avrei dovuto trovare facili. Per me è
stata una tortura, e il mio successo
è stato piuttosto limitato. Sono
stato depresso per la maggior parte
della vita, e ho preso antidepressivi
per la maggior parte degli ultimi
dieci anni. Ho quarantatré anni."
Parecchi mesi fa Jim ha deciso di
consultare un nuovo psichiatra.
Questo medico "seguì una sua
intuizione", lo trattò con una dose
alquanto elevata di fenelzina, 90 mg
al giorno. "Anche con 75 mg al giorno
non ci fu nessun effetto, ma con 90
la mia difficoltà nello scrivere è
svanita! Posso sedermi alla
tastiera e lavorare produttivamente
fin dall'inizio, invece di non
riuscire a sbloccarmi per ore. Il mio
umore si è sensibilmente elevato N
con l'allentarsi della fatica per
spremermi il cervello. È come se il
mio cervello in tutte le sue
potenzialità fosse stato sempre in
attesa, e solo adesso avesse
ingranato la marcia giusta." Egli
afferma che, anche se è stato curato
da bravi psichiatri, "soltanto
quest'uomo, un medico anziano alle
soglie del pensionamento, ha avuto
questa particolare esperienza e
intuito. Sono stato estremamente
fortunato ad averlo trovato. A quelli
che soffrono della mia stessa
malattia vorrei dire: non mollate, e
non date per scontato che il vostro
attuale medico sappia tutto quello
che c'è da sapere. Se non ottiene
risultati dopo un ragionevole periodo
di tempo, prendete in considerazione
l'opportunità di rivolgervi a un
altro." Steven ha finito il suo anno
scolastico in Canada e ha deciso di
andare in Israele a completare gli
studi È felice e produttivo, ma
prende il litio solo alcune volte
alla settimana e non vede
regolarmente uno psichiatra o un
medico. Tornato per vedere i suoi
verso la metà dell'anno, è andato dal
suo psicofarmacologo di New York su
esortazione di sua madre. Essa temeva
che lui non prendesse dosi
sufficienti della sua medicina. Il
dottore disse che anche se non
consigliava a Steven di prendere il
litio meno di una volta al giorno,
nel corso degli anni aveva avuto
parecchi pazienti che erano riusciti
a fare quello che Steven stava
facendo senza incorrere in nuovi
episodi maniacali Esther riferì al
medico che quando era andato in
Israele Steven aveva smesso di farsi
fare le analisi del sangue per il
monitoraggio del livello di litio. Lo
specialista spiegò che le analisi
erano inutili, dato che in ogni caso
Steven non prendeva dosi di litio
sufficienti a mantenerne l'adeguato
tasso nel sangue. In qualche modo,
sia Steven sia Esther lasciarono lo
studio del medico con la sensazione
che egli avesse tacitamente permesso
al giovane di continuare a
sottodosarsi. Statisticamente, la
maggor parte delle persone che
hanno avuto un episodio maniacale
grave ne avranno prima o poi un
altro, e questo è molto più probabile
che avvenga in pazienti che non
prendono dosi adeguate di farmaco. È
necessario che gli psicofarmacologi
offrano ai loro pazienti un sostegno
psicologico e inoltre li educhino
sulla natura e sul decorso delle loro
malattie. Gabrielle e io siamo
preoccupate per Steven. Ricordiamo il
giorno in cui, seduto nel mio studio
che si affaccia sul torrente, ci
raccontò delle sue lancinanti
esperienze di sindrome maniacale e di
depressione. Ricordiamo il suo
terrore, le sue visioni di Dio, la
sua rievocazione di quando gli fu
messa la camicia di forza. Nel
ricordare questo, ci chiediamo che
cosa stesse passando nella testa di
quello psicofarmacologo quando
sostenne che sì, certe persone
affette da sindrome maniaco-
depressiva erano riuscite a farcela,
almeno per un certo tempo, senza
prendere la medicina. Si era forse
scordato dei narcisismo
dell'adolescente tipo, che trova
virtualmente impossibile credere di
non riuscire a vincere con i suoi
soli mezzi la malattia? Oppure il
medico, nel riferire a Steven e a sua
madre i "fatti" della sua esperienza
professionale, mise a tacere la
propria sensibilità? Perché qualche
lettore non prenda questo libro per
una pubblicità unilaterale alle
pillole (spero che il capitolo
precedente abbia tolto a chiunque
quest'idea), la storia di Steven deve
rendere definitivamente chiaro che la
psicoterapia e l'educazione
psicologica sono importanti alleate
della farmacoterapia. Turbe
dell'umore, ansia e dipendenza da
sostanze sono malattie serie, che
possono distruggere delle vite. È per
questo che la biopsichiatria è
entusiasmante: essa offre speranza e
felicità a coloro che altrimenti ne
sarebbero privi. Ma, per quanto la
medicina sia essenziale per molte di
queste patologie, fa solo parte del
quadro terapeutico. Persone che sono
state affette da una malattia
psichiatrica hanno bisogno di essere
aiutate per poter rimettere in sesto
la loro esistenza. Hanno bisogno di
capire la natura delle loro malattie,
e forse anche di rendersi conto che
esse
hanno colpito - o stanno colpendo -
allo stesso modo membri della loro
famiglia. Bisogna che siano aiutate a
vedere come il loro pensiero è stato
distorto: dalla malattia. È
necessario che venga loro mostrato
che la malattia può avere conseguenze
sul modo di percepire la realtà,
determinando un atteggiamento
tremendamente negativo e di paura, ma
che questa malattia non è la loro
personalità, non s'identifica con
loro. Per compiere questo è
necessaria la psicoterapia, non
semplicemente la cura farmacologica.
Ma è indispensabile che questa
psicoterapia sia praticata da
qualcuno che comprenda la natura
biologica delle malattie. La pratica
della psicoterapia, per fortuna, sta
cambiando a misura che i risultati
della ricerca biopsichiatrica stanno
diventando più ampiamente noti.
Gabrielle e io speriamo che non sia
lontano il giorno in cui nessuno
psicoterapeuta abbia mai a far
mancare una cura farmacologica a un
paziente affetto da turbe dell'umore,
ansia 0 problemi di dipendenza da
sostanze. Allo stesso modo, speriamo
che non sia lontano anche il giorno
in cui un biopsichiatra non abbia mai
a licenziare dal suo studio un
giovane che ha avuto un episodio
maniacale senza una tassativa
prescrizione per un trattamento
psicoterapeutico. Per finire,
l'entusiasmo suscitato dalla
biopsichiatria non deriva dal trionfo
intellettuale del riconoscimento di
costanti, complessi di sintomi, linee
di turbe dell'umore correlate fra
loro che ricorrono per generazioni in
una data famiglia. L'entusiasmo
suscitato dalla biopsichiatria sorge
dalla sua capacità di migliorare le
esistenze, dì fornire, nelle parole
di Virginia Hamilton (anche se
parlava specificatamente di
tossicodipendenze) "una migliore
qualità di guarigione". Quello che lo
studio del NIMH sulle malattie
psichiatriche ha scoperto è che un
numero enorme di individui passano la
vita senza sapere che c'è un "più",
un "meglio". Tirano avanti stringendo
1 denti, alla meno peggio, senza mai
fare veri progressi
E non è per la povertà di per sé, o
per un'infanzia
segnata dalla violenza di per sé, o
per la misoginia di per sé che molte
persone trovano la loro vita così
difficile, ma perché i loro
neurotrasmettìtori non funzionano
adeguatamente: ed essi tornerebbero a
funzionare normalmente se venisse
fornita una cura idonea.
Neurotrasmettitori che funzionano
adeguatamente, accrescendo le nostre
energie, possono aiutarci a lottare
contro la povertà, e le violenze sui
minori, e la misoginia. Le scoperte
della biopsichiatria possono non solo
contribuire a migliorare la vita dei
singoli, ma possono anche consentirci
di cambiare la società in cui
viviamo. Correggendo medicalmente la
disfunzione dei neurotrasmettitori,
possiamo fare un passo da gigante
verso il superamento della povertà,
della violenza e della malattia che
si sono perpetuate senza tregua per
generazioni e generazioni. Ma perché
questo possa avvenire è necessario
prima riconoscere i doni della
rivoluzione scientifica. Poi essi
devono essere amministrati con menti
sagge e cuori amorevoli
APPENDICE A Vostro figlio è depresso?
Q ^ uesto questionario vi aiuterà a
raccogliere informazioni sul modo di
comportarsi di vostro figlio in
diverse situazioni nella vita di
tutti i giorni. In corrispondenza ad
ogni affermazione vi si chiede di
giudicare se tale comportamento si
verifica MAI, A VOLTE O SEMPRE.
Perché si possa indicare SEMPRE
vostro figlio dovrebbe mostrare
questi comportamenti per almeno due
settimane, A VOLTE significa che
vostro figlio mostra gli
atteggiamenti sotto elencati una
volta tanto, MAI significa che vostro
figlio non mostra il comportamento. A
lato di ogni affermazione, scegliete
la risposta che meglio descrive il
comportamento di vostro figlio. MAI A
VOLTE SEMPRE Vostro figlio diventa
irrequieto
dieci minuti prima dell'ora del son
nellino. Mostra uno scarso appetito
ai pa- Non gli piace giocare.
Non finisce i pasti
Si lamenta di sentirsi
affaticato. Fa
lunghi sonnellini e si sveglia senza
sentirsi riposato, Fonte:
PartkipaM Manual, Mouniaìn West
Training in thè Treatment of
Depression, Wasatch Canyon Hospital,
Western Institute of Neucopsychiatry,
Sali Lake City, Utah.
MAI A VOLTE SEMPRE 6. Guarda gli
altri bambini giocare e
mostra scarso interesse a giocare con
loro. 7.Si lamenta di essere
stanco, troppo stanco per giocare,
Non lega con gli altri bambini.
Piange senza sapere perché,
Quando racconta qualcosa, come
quello che gli è successo giocando
con altri bambini, ne parla ad alta
voce con entusiasmo ed eccitazio
ne. ! Bisogna che gli si dica di
giocare con gli altri bambini 12.1
suoi movimenti sono lenti . 13. Gli
piace fare amicizia con altri bambini
14- Se è di cattivo umore, è
facile tirarlo su scherzando con lui
 . Durante i pasti vuoi mangiare
di
più di quanto secondo voi ha bi
sogno. Dice di essere stanco per
la mag
gior parte della giornata Si lamenta
di dolorini Per questo è restio a
giocare coi coetanei Durante l'ora
del sonnellino, ha
difficoltà ad addormentarsi O si
sveglia di frequente o non si ad
dormenta per niente- Sembra
infelice senza motivo. Si fa la pipi
adosso durante il
giorno almeno due volte alla setti
mana. Bisogna che si faccia male
sul serio
prima di mettersi a piangere per un
taglio o un'ammaccatura.
MAI A VOLTE SEMPRE Ride e sorride.
Ha l'aria triste e non parla. Se
la fa addosso due o tre volte alla
settimana. 25. È spesso
assalito dalla paura della morte.

APPENDICE B Xa cura della bulimia

proposta da Mudson e Tope* i\ ella
maggior parte dei casi suggeriamo di
cominciare con la fluoxetina, un
antidepressivo, aumentando la dose
fino a 60 mg al giorno entro la fine
della prima settimana. Anche se certe
pazienti rispondono a dosi di meno di
60 mg al giorno, le pazienti
bulimiche sono di solito giovani, e
in grado di metabolizzare rapidamente
gli antidepressivi; quindi può essere
utile usare la dose intera di 60 mg,
fuorché nei casi in cui il paziente
mostra difficoltà a tollerare questa
dose. La fluoxetina può essere
somministrata tutta in una volta, di
mattina o di sera, dato che il
farmaco ha una semivita di parecchi
giorni. Gli effetti collaterali della
fluoxetina sono di solito modesti (i
più comuni sono disturbi
gastrointestinali, sedazione o
stimolazione), ma in una piccola
percentuale di pazienti può
svilupparsi un esantema allergico, e
in questo caso la somministrazione
del farmaco va interrotta e bisogna
passare a un altro. Anche se nel
momento in cui scrivo non sono
disponibili dati controllati
sull'impiego della fluoxetina nella
cura della bulimia, l'esperienza
degli autori suggerisce che almeno un
50% dei pazienti manifestano una
remissione o almeno un sensibile
miglioramento (una * Tratto
dall'articolo "Pharmacological
Treatment of Bulimia Nervosa:
Research Fìndìtigs and Practical
Suggestìons," di Harrison G. Pope e
James I Hudson, Vsychiatrk Armah
19,1989, 483-87.
riduzione di più del 75% della
frequenza delle intemperanze
alimentari) dopo 21-28 giorni di
trattamento. Per quelli che non
mostrano segni di miglioramento, o
non migliorano in modo adeguato, si
può aggiungere alla fluoxetina del
carbonato di litio, cominciando con
300 mg 3 volte al giorno, e la dose
di litio può essere aumentata fino a
raggiungere un livello nel sangue
(misurato 12 ore dopo la
somministrazione della precedente
dose di litio) di circa 1,0 mEq per
litro. Per pazienti che ancora non
danno segni di miglioramento dopo due
settimane di cura con litio più
fluoxetina, di solito è necessario un
altro antidepressivo. In questi casi,
fluoxetina e litio possono essere
smessi di colpo senza effetti
sfavorevoli, dato che entrambi i
farmaci "si autoriducono
gradualmente" con un lento deflusso
dal sistema nervoso. Un
antidepressivo triadico con una bassa
incidenza di effetti secondari, come
la desipramina la nortripnlina, può
poi essere iniziato immediatamen
te e portato a pieni dosaggi nel giro
di una settimana.
Dato che le pazienti bulimiche sono
in genere giovani
e metabolizzano rapidamente i
triadici, possono render
si necessarie dosi superiori a quelle
medie di questi
farmaci: almeno 3,5 mg per
chilogrammo di peso corpo
reo per la desipramina e 1,5 per
chilo per la nortriptilina.
In considerazione delle ampie
differenze nel metaboli
smo individuale di questi farmaci, è
importante misurare livelli di plasma
dopo 5-7 giorni di dosaggi pieni La
dose di desipramina dovrebbe poi
essere corretta fino
a raggiungere livelli di plasma di
almeno 200 mg per mi;
i livèlli di nortriptilina dovrebbero
essere assestati fra 50-
140 mg per mi Se non vengono
determinati i livelli di
plasma, molti pazienti non ricevono
un adeguato ciclo di
cura con tririclici... I pazienti che
non mostrano di trarre benefìcio sia
da un tentativo di cura con
fluoxetina sia da uno con un
triadico, un IMAO come la
tranilcipramina può riuscire dove i
farmaci precedenti hanno fallito.
Anche se le case farmaceutiche che
producono IMAO raccomandano un
periodo di 14 giorni di depurazione
fra l'interruzione della
somministrazione di triadici e
l'inÌ2Ìo del trattamento con IMAO,
molte autorità pensano che questo non
sia necessario e somministrano IMAO
solo pochi giorni dopo o
immediatamente dopo l'interruzione
della terapia con tricidid. Tuttavia
un IMAO non dovrebbe essere dato
prima di cinque giorni dopo
l'interruzione del trattamento con
fluoxetina... Come nel caso della
fluoxetina e dei triàdici, spesso
giovani pazienti bulimiche hanno
bisogno di dosi sorprendentemente
massicce, tollerandole, di IMAO, come
40-80 mg al giorno (più del dosaggio
massimo raccomandato dalla casa
produttrice) di tranildpramina o 70-
105 mg al giorno di fenekina (anche
questo dosaggio è superiore a quello
raccomandato dalla casa produttrice).
Tipicamente, là somministrazione di
questi farmad viene iniziata a dosi
modeste (per esempio 10 mg di
tranildpramina due volte al giorno o
15 mg al giorno di fenelzina), e la
dose viene aumentata ogni paio di
giorni finché il paziente avverte
qualche capogiro. A questo punto di
solito la dose non può più essere
aumentata, altrimenti si determina
un'ipotensione posturale invalidante.
La tranilcipramina può provocare
insonnia grave, come, in misura
minore, la fenelzina. A questo si può
spesso porre rimedio col trazodone,
di norma 100-400 mg prima di andare a
letto. Il trazodone è un sedativo che
di rado causa mal di testa la
mattina, e ha di per sé chiari
effetti antidepressivi Può quindi
agire sinergicamente con IMAO nella
cura della bulimia... Una sostanziale
maggioranza di pazienti bulimiche
rispondono a una delle tre strategie
antidepressive di cui sopra con una
remissione o una sensibile riduzione
dei sintomi bulimia. Un altro piccolo
gruppo di pazienti bulimiche...
mostra sintomi di sindrome bipolare
concomitante e può rispondere al
litio, carbamazepina o valproato. Per
finire, occasionali pazienti
refrattarie ai farmad standard
possono rispondere a composti ano-
ressigenici, come la fenfluramina...
In molte zone sono disponibil gruppi
per donne con disturbi
dell'alimentazione, gruppi spesso
gestiti da organizzazioni locali di
self-help. Spesso questi gruppi non
comportano grosse spese per le
pazienti e offrono un appoggio e una
rassicurazione potenti, specialmente
per donne che non hanno avuto la
possibilità di condividere la loro
esperienza con altre afflitte dalla
stessa patologia.
APPENDICE C Inibitoli e crisi
ipertensive Lj a tiramina è presente
in una varietà di alimenti, per la
maggior parte proteine invecchiate.
Chiunque - sia egli in terapia con
IMAO oppure no - subisce un aumento
della pressione sanguigna se una
sufficiente quantità di tiramina
viene assorbita nel flusso sanguigno.
Quando una persona che non prende
IMAO ingerisce un cibo contenente
tiramina, l'enzima monoamminossidasi
(MAO), presente nelle pareti del
tratto gastrointestinale e nel
fegato, metabolizza la tiramina in
modo che pochissima va a finire nel
flusso sanguigno. Ma chi assume un
IMAO, che disgrega il MAO,
naturalmente assorbe più tiramina.
Una volta assorbita, la tiramina
viene immagazzinata nelle cellule,
dove rilascia noradre-nalina, il che
a sua volta innalza la pressione
sanguigna. Dato che il MAO
metabolizza la noradrenalina
all'interno delle cellule, i pazienti
che assumono un IMAO hanno scorte
maggiori di noradrenalina che devono
essere smaltite, e questo alza ancora
di più la pressione del sangue.
Questi due meccanismi - l'accresciuto
assorbimento di tiramina e
l'accresciuto rilascio di
noradrenalina - spiegano perché
pazienti in terapia con un IMAO
possano avere reazioni ipertensive
quando ingeriscono alimenti ricchi di
tiramina. Una crisi ipertensiva può
essere prevenuta attenendosi
strettamente alla dieta prescritta.
Tuttavia, se il paziente sviluppa una
forte emicrania (localizzata su un
lato del
capo), o un'improvvisa tachicardia, è
possibile che abbia ingerito per
errore del cibo ricco di tiramina. Se
succede questo, il paziente dovrebbe
immediatamente inghiottire la capsula
di Procardia fornitagli dal medico
per un'emergenza del genere.
Caratterizzata dall'improvviso
manifestarsi di un forte mal di testa
pulsante, la crisi ipertensiva è
spesso descritta dai pazienti come il
peggior mal di testa mai sofferto in
vita loro. Altri sintomi comprendono
abbondante sudorazione che può essere
accompagnata da vampate di calore,
visione offuscata, collo rigido,
nausea e vomito. La durata e la
gravita delle reazioni ipertensive
sono molto variabili. In genere,
durano meno di venti-quattr'ore, e i
sintomi vanno da una lieve emicrania
alla morte per emorragia
infraeraniea, caso questo
estremamente raro. I sintomi si
manifestano da dieci minuti a due ore
dopo l'ingestione dei cibi ricchi di
tiramina. Gabrielle riferisce che il
suo primo farmacologo imprudentemente
minimizzò le restrizioni dietetiche
quando le ordinò un IMAO: "Mi ha
detto: 'Sì, c'è qualche restrizione
dietetica. Non mi venga a dire che le
piace l'aringa affumicata. Per la
maggior parte della gente non è un
problema. E il vino, in particolare
il Chianti E il formaggio.' Quando ho
sentito del formaggio ci sono rimasta
male. Non solo il formaggio
l'adoravo, ma era la principale fonte
di proteina della mia dieta. Ho
deciso comunque che se significava
essere più depressa potevo
rinunciarvi" Dopo che il medico le
ebbe fatto il riassunto delle
restrizioni, Gabriele fu sorpresa
dall'elenco dei cibi e dei farmaci
controindicati che le fu fornito
dall'infermiera. Oltre alle
restrizioni a cui aveva accennato il
dottore ce n'erano molte altre,
compresi salame, fegatini di pollo,
fave, fichi maturi, panna acida,
salsa di soia, banane, uova e
cioccolato. Quando chiese
all'infermiera altri ragguagli, le fu
dato un rapporto tecnico che
suddivideva le restrizioni in
categorie: "Alimenti da evitare",
"Alimenti che richiedono cautela,
perché se consumati
in grandi quantità potrebbero
provocare disturbi" e "Cibi ammessi,
dato che non d sono abbastanza prove
che ne giustifichino l'esclusione".
Quello che GabrieUe voleva, e si
sarebbe dovuto fornirle, era una
discussione dell'intero argomento,
come quella che ora offriamo al
lettore. Purtroppo, la comprensibile
preoccupazione dei pazienti per
quello che possono mangiare
tranquillamente o no viene a volte
trattata come qualcosa d'infantile o
nevrotico. Una psicanalista di New
York interpretò come "provocatorio"
il desiderio di un suo paziente di
sapere cosa s'intendesse per banana
"troppo matura". Questa è in effetti
una preoccupazione perfettamente
legittima per un malato in terapia
con IMAO che vuole evitare una crisi
ipertensiva: quando una banana è
troppo matura? Un motivo della grande
confusione esistente su quali
alimenti sono sicuri e quali no,
secondo The Psychothe-rapist's Guide
to Psychopharmacology è che molti
elenchi comprendono tutti i cibi di
cui sia stato riferito almeno una
volta un effetto di reazione
ipertensiva. Gli elenchi non
distinguono fra cibi che possono aver
provocato una reazione di un
individuo in una determinata
occasione e cibi che probabilmente
provocano spesso reazioni Purtroppo
un gran numero dei cibi prescritti
non sono stati sottoposti ad accurate
analisi chimiche. Ad ogni modo i
principali incriminati sono quasi
sempre gli stessi. Con solo rare
eccezioni (per esempio le fave, che
contengono dopamina), questi alimenti
proibiti sono proteine invecchiate.
Questo perché quando la proteina
invecchia o fermenta si forma
tiramina. L'elenco fornito
nell'appendice D è una guida
affidabile per quei cibi che devono
essere evitati o non consumati in
eccesso (per fare un esempio,
mangiare mezzo avocado potrebbe non
presentare problemi, ma se si
mangiano quattro avocado c'è il
rischio molto serio di andare
incontro a una crisi ipertensiva). Si
tenga presente che gli effetti di
quei cibi che sono sicuri se
consumati "moderatamente" sono
cumulativi. Sarebbe
sconsigliabile bere due birre e poi
mangiare un avocado con panna acida e
una tazza di minestra in scatola! Ci
sono due cose importanti da ricordare
circa le restrizioni dietetiche.
Innanzi tutto, un cibo che non
provoca reazione le prime dieci volte
che viene mangiato può produrre una
reazione l'undicesima volta. Col
formaggio, per esempio, questo
succede perché ogni forma di
formaggio contiene una quantità
diversa di tiramina. Inoltre, la
quantità di tiramina varia di molto a
seconda della provenienza di una
determinata fetta, dalla sua distanza
dal centro della forma. Non c'è
quindi modo di sapere se un qualsiasi
formaggio (a parte i formaggi cremosi
e la ricotta fresca) non presenti
rischi non importa quante volte lo si
sia mangiato in passato senza
risentirne. Il miglior consiglio, col
formaggio, è di tenersene alla larga
se è stagionato. La seconda cosa da
ricordare è che quello che è
importante è la quantità di tiramina
ingerita. È più probabile per esempio
che quattro bicchieri di Chianti
provochino una reazione ipertensiva
che mezzo bicchiere. I cibi e le
bevande elencati sotto la dicitura
"Da usare con moderazione" contengono
in genere una lieve quantità di
tiramina. Se però viene consumata una
gran quantità di questi alimenti è
possibile una reazione ipertensiva.
C'è inoltre un gruppo di farmaci,
elencati nell'appendice D, che
possono provocare episodi ipertensivi
in pazienti che prendono IMAO. Con
l'eccezione di due oppiacei, la
meperidina e il destrometorfano
(presente in molte medicine per il
raffreddore e la tosse; in sigla DM),
tutti questi farmaci sono stimolanti
e provocano ipertensione in seguito a
un accresciuto rilascio di noradrena-
lina (come abbiamo spiegato). La
tiramina non è un fattore nelle
reazioni indotte da farmaci. Le
medicine più pericolose sono quelle
per il raffreddore, spesso vendute
senza obbligo di ricetta. Ci sono
certi tipi di compresse contro il
raffreddore che sono anlistamine
pure, ma la maggior parte dei
preparati
contro il raffreddore contengono
decongestionanti, che molto
facilmente possono provocare un
episodio iper-tensivo. A volte la
composizione di un dato farmaco non
presenta pericoli, ma certe medicine
contengono ingredienti aggiunti con
effetti dannosi Poco tempo fa, per
esempio, presi un preparato
complesso, pensando che fosse
semplicemente una versione più forte
dello stesso preparato semplice. Dopo
una notte insonne scoprii che
conteneva un decongestionante, in
aggiunta al principio attivo
normalmente presente nello stesso
preparato semplice. Per me la
conseguenza fu soltanto l'insonnia,
ma se l'errore fosse stato fatto da
Gabrielle molto probabilmente le
sarebbe costato una crisi
ipertensiva. Una buona regola
generale è: Telefonate al vostro
psico-farmacologo prima di prendere
qualsiasi farmaco nuovo e badate bene
a leggere l'elenco degli ingredienti
sulla confezione.
APPENDICE D 'Restrizioni dietetiche
per pazienti in terapia con CIBI E
BEVANDE DA EVITARE COMPLETAMENTE
Formaggi: tutti i tipi ad eccezione
di quelli creinosi Pesce affumicato o
in salamoia (il tonno in scatola è
ammesso). Carni fermentate, salumi.
Fegato dì manzo o di pollo. Estratti
di lievito o di proteine. Sherry,
vermouth, brandy, vino rosso,
specialmente Chianti (vino bianco e
champagne sono ammessi). Fave. I
fagiolini sono ammessi Fichi e banane
maturi. Le banane giovani a polpa
bianca sono ammesse. CIBI E BEVANDE
DA USARE CON MODERAZIONE Birra.
Yogurt. Panna acida. Minestra in
scatola o in polvere. Avocado.
Lamponi Crauti Cioccolato. Caffeina.
Nota: queste istruzioni vanno
rispettate anche per due settimane
dopo 1 interruzione della cura con
IMAO. FARMACI CON PROPRIETÀ
STIMOLANTI Virtualmente tutte le
medicine contro il raffreddore, la
tosse e la sinusite (eccettuate
[starnine pure). Controllare il
foglietto illustrativo per accertare
che non siano stati aggiunti
decongestionanti. Pillole dimagranti
o tonificanti Inalanti antiasmatici
(eccettuati gli spray a base di
sferoidi e i prodotti a base di sodio
cromoglicato). Farmaci per anestesia
locale contenenti epinefrina, come
queffi usati in odontoiatria.
(Composo che non contengono
epinefrina non presentano rischi)
Cocaina. Anfetamine. Altri
antidepressivi (fuorché in speciali
circostanze). ALTRI NARCOTICI
OPPIACEI Meperidina. Destrometorfano
(presente in moiri preparati contro
il raffreddore e la tosse e di solito
indicato con la sigla DM). Nota:
tutti gli antibiotici non presentano
pericoE Consultarsi col proprio
psichiatra prima di prendere
qualsiasi altra medicina. Comunicare
ai propri medici e dentisti che si è
in cura con un IMAO. Portare con sé
una scheda con l'indicazione che si è
in cura con un IMAO, in modo da poter
eventualmente mettere sull'avviso un
anestesista.
APPENDICE E Questionario sulla
bulimia SPESSO OGNI TANTO 1. Vai
soggetta a crisi bulimiche in cui
consumi grandi quantità di cibi
ricchi di calorie, solitamente nello
spazio di meno di 2 ore? [Se
rispondi "di rado o mai", salta la
domanda 7; da alle domande 2 e 6 il
punteggio zero.) n D Tendi a
ingozzarti di cibi ricchi dì
calorie e di facile ingestione che
non richiedono preparazione, co
me dolci, gelati eccetera? D C3
Cerchi di passare inosservata du
rante Ì tuoi episodi bulimia in
modo che gli altri non se ne accor
gano? • O Continui a rimpinzarti
senza fer
marti finché lo stomaco ti fa trop
po male per poter continuare a
mangiare? • • 5- Ti senti mai
depressa o abbattuta dopo un'orgia di
cibo? D 0 6. Hai mai avuto pensieri
di suicidio dopo un'intemperanza
alimentare? d Q 7. Non senti mai
di non riuscire a
controllarti e di non poter smette
re una volta che hai cominciato a
mangiare? D •
SPESSO OGNI TANTO Mangi mai dei cibi
senza prepararli
nel modo consueto, per esempio
mangiando farina impastata sen2a
cuocerla o ingurgitando glassatura
o sciroppo di zucchero d'acero
direttamente dal contenitore, per
ché non ce la fai a rimandare la
soddisfazione di mandarli giù? • •
Hai mai avuto l'impressione che le
tue abitudini alimentari siano ano
male? • D Ti sorprendi a pensare
continua
mente al cibo per l'intero giorno? •
• Trovi che continui a pensare al
tuo peso per l'intero giorno? • •
12.Hai mai subito rapide fluttuazioni
di peso di più di 5 chili in seguito
a un'alternanza di abbuffate e di
digiuni? D D 13. Hai mai fatto uso
di pillole diete
tiche o diuretiche nel tentativo di
controllare il tuo peso? • • Hai mai
fatto uso di grossi quan
titativi di lassativi per perdere
peso
nonostante il gran mangiare? D D Ti
sei mai provocata il vomito dopo un
pasto per perdere peso? • D Segna 2
punti per ogni risposta "spesso", un
punto per ogni risposta "a volte" e
zero punti per una risposta di "di
rado o mai". Punteggio da 0 a 7: è
improbabile che tu soffra dì una
grave turba dell'alimentazione. Il
tuo comportamento è probabilmente
entro la norma della popolazione
americana. Punteggio da 8 a 15: le
tue abitudini aHmentari sono
probabilmente anomale, e c'è una
forte probabilità che tu soffra di
bulimia.
Dovresti leggere dettagliatamente il
quinto capitolo per decidere se
consultare uno psichiatra o tentare
il tipo dì trattamento descritto
nell'appendice B. Punteggio da 16 a
23: le tue abitudini alimentari sono
decisamente anomale, e probabilmente
soffri di bulimia. C'è una buona
probabilità che i tuoi sintomi legati
all'alimentazione possano essere
curati con successo con farmaci
antidepressivi da uno psichiatra come
descritto nell'appendice B. Punteggio
da 24 a 30: è quasi certo che soffri
di bulimia. Dovresti assolutamente
vedere uno psichiatra e prendere in
seria considerazione un trattamento
con uno dei farmaci descrìtti nel
quinto capitolo e nell'appendice B.