RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

TAHUN AJARAN 2016/2017

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Kecamatan/Desa : Kecamatan Uji Coba / Desa Uji Coba Formulir BOS-K1
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba Diisi oleh Sekolah
Provinsi : Provinsi jawa Barat Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota

PENERIMAAN PENGELUARAN/BELANJA
No. No.
Urut No. Kode Uraian Jumlah Kode Uraian
1 2 3 4 6 7
I 1 SISA TAHUN LALU - PROGRAM SEKOLAH

II 2 PENDAPATAN RUTIN - 1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan

1.2 Pengembangan standar isi
III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 1.3 Pengembangan standar proses
3.1 BOS Pusat - 1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
3.2 BOS Provinsi - 1.5 Pengembangan sarana dan prasaran sekolah
3.3 BOS Kabupaten/Kota - 1.6 Pengembangan standar pengelolaan
1.7 Pengembangan standar pembiayaan
IV 4 BANTUAN 1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
4.1 Dana dekonsentrasi -
4.2 Dana Tugas Pembantuan -
4.3 Dana Alokasi Khusus -
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)* -

V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA

5.1 Sumbangan Orang Tua -
5.2 Sumbangan Sukarela -
5.3 Sumbangan Alumni -
5.4 Pendapatan Lainnya -
 Jumlah Penerimaan - Jumlah Pengeluaran
* Sebutkan jika ada

Mengetahui, Menyetujui
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

Nama Komiter Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Bendahara

NIP. NIP Kepala Sekola NIP. NIP Bendahara
ota

Jumlah
8

-
-
-
-
-
-
-
-
-
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN AJARAN 2016/2017

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Kecamatan/Desa : Kecamatan Uji Coba / Desa Uji Coba Formulir BOS-K2
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba Diisi oleh Sekolah
Provinsi : Provinsi jawa Barat Dikirim ke Tim Manajemen BOS K

No. Jumlah TRIWULAN

Urut No. Kode Uraian (dalam Rp) I II
1 2 3 4 5 6

1 A PENDAPATAN 0.00 0.00 0.00

3 B BELANJA
4 01 PROGRAM PENGEMBANGAN KOMPETENSI LULUSAN
5 0101 Sub-Program Pencapaian Akademis Peserta Didik
6 Total Sub-Program Pencapaian Akademis Peserta Didik 0.00 0.00 0.00
7 0102 Sub-Program Pengembangan Potensi Peserta Didik
8 Total Sub-Program Pengembangan Potensi Peserta Didik 0.00 0.00 0.00
9 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN KOMPETENSI LULUSAN 0.00 0.00 0.00

11 02 PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR ISI

12 0203 Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Kurikulum
13 Total Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Kurikulum 0.00 0.00 0.00
14 0204 Sub-Program Penyediaan Kebutuhan Pengembangan Peserta Didik
15 Total Sub-Program Penyediaan Kebutuhan Pengembangan Peserta Didik 0.00 0.00 0.00
16 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR ISI 0.00 0.00 0.00
18 03 PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PROSES
19 0305 Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Silabus
20 Total Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Silabus 0.00 0.00 0.00
21 0306 Sub-Program Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Efektif
22 Total Sub-Program Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Efektif 0.00 0.00 0.00
23 0307 Sub-Program Penyediaan Sumber Belajar
24 Total Sub-Program Penyediaan Sumber Belajar 0.00 0.00 0.00
25 0308 Sub-Program Penggunaan Sumber Belajar Secara Tepat
26 Total Sub-Program Penggunaan Sumber Belajar Secara Tepat 0.00 0.00 0.00
27 0309 Sub-Program Penerapan Prinsip PAKEM/CTL
28 Total Sub-Program Penerapan Prinsip PAKEM/CTL 0.00 0.00 0.00
29 0310 Sub-Program Pemenuhan Kebutuhan Peserta Didik
30 Total Sub-Program Pemenuhan Kebutuhan Peserta Didik 0.00 0.00 0.00
31 0311 Sub-Program Promosi Pencapaian Prestasi
32 Total Sub-Program Promosi Pencapaian Prestasi 0.00 0.00 0.00
33 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PROSES 0.00 0.00 0.00

35 04 PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

36 0412 Sub-Program Kecukupan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
37 Total Sub-Program Kecukupan Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00
38 0413 Sub-Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan dan Tenaga Kependidikan
39 Total Sub-Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00
40 0414 Sub-Program Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
41 Total Sub-Program Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00
42 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 0.00 0.00 0.00

44 05 PROGRAM PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH

45 0515 Sub-Program Kecukupan Sarana Sekolah
46 Total Sub-Program Kecukupan Sarana Sekolah 0.00 0.00 0.00
47 0516 Sub-Program Pemeliharaan Sekolah
48 Total Sub-Program Pemeliharaan Sekolah 0.00 0.00 0.00
49 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH 0.00 0.00 0.00
51 06 PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PENGELOLAAN
52 0617 Sub-Program Pengelolaan Berbasis Kerja Tim dan Kemitraan
53 Total Sub-Program Pengelolaan Berbasis Kerja Tim dan Kemitraan 0.00 0.00 0.00
54 0618 Sub-Program Rencana Perbaikan Sekolah
55 Total Sub-Program Rencana Perbaikan Sekolah 0.00 0.00 0.00
56 0619 Sub-Program Penilaian Dampak Rencana Perbaikan Mutu Sekolah
57 Total Sub-Program Penilaian Dampak Rencana Perbaikan Mutu Sekolah 0.00 0.00 0.00
58 0620 Sub-Program Pengumpulan dan Penggunaan Data sekolah
59 Total Sub-Program Pengumpulan dan Penggunaan Data sekolah 0.00 0.00 0.00
60 0621 Sub-Program Pengembangan Profesi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
61 Total Sub-Program Pengembangan Profesi Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00
62 0622 Sub-Program Peran Serta Masyarakat
63 Total Sub-Program Peran Serta Masyarakat 0.00 0.00 0.00
64 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PENGELOLAAN 0.00 0.00 0.00

66 07 PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PEMBIAYAAN

67 0723 Sub-Program Pengelolaan Keuangan
68 Total Sub-Program Pengelolaan Keuangan 0.00 0.00 0.00
69 0724 Sub-Program Dukungan Sumber Daya dan Dana Alternatif
70 Total Sub-Program Dukungan Sumber Daya dan Dana Alternatif 0.00 0.00 0.00
71 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PEMBIAYAAN 0.00 0.00 0.00

73 08 PROGRAM PENGEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI SISTEM PENILAIAN

74 0825 Sub-Program Ketersediaan Penilaian Bidang Akademik dan Non Akademik
75 Total Sub-Program Ketersediaan Penilaian Bidang Akademik dan Non Akademik 0.00 0.00 0.00
76 0826 Sub-Program Dampak Penilaian Terhadap Proses Belajar
77 Total Sub-Program Dampak Penilaian Terhadap Proses Belajar 0.00 0.00 0.00
78 0827 Sub-Program Pelaporan Penilaian Terhadap Orang Murid
79 Total Sub-Program Pelaporan Penilaian Terhadap Orang Murid 0.00 0.00 0.00
80 TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI SISTEM PENILAIAN 0.00 0.00 0.00
 82 09 Belanja Lainnnya
83 0928 Sub-Program Belanja Lainnya
84 Total Sub-Program Belanja Lainnya 0.00 0.00 0.00
85 TOTAL PROGRAM BELANJA LAINNNYA 0.00 0.00 0.00

87 TOTAL BELANJA 0.00 0.00 0.00

Mengetahui Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

Nama Komiter Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Bendahara

NIP: NIP Kepala Sekolah NIP: NIP Bendahara
 Formulir BOS-K2
Diisi oleh Sekolah
m ke Tim Manajemen BOS KabKota

RIWULAN
III IV
7 8

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
 0.00 0.00
0.00 0.00

0.00 0.00

nanggungjawab Kegiatan

ara
ahara
 BUKU KAS UMUM
01/01/2016 - 31/01/2016

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Limbato / Tilamuta
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Tanggal No. Kode No Bukt Uraian

1 2 3 4

2/1/2016 INTKM001 Saldo Awal

2/10/2016 intkm002 Diterima Dana BOS Pusat Triwulan I
2/11/2016 intkm003 Diambil Per Bank Dana Bos Untuk Bulan Januari dan
Februari
2/11/2016 intkm003 Diterima Per Bank Dana Bos Untuk Bulan Januari dan
Februari
2/12/2016 KK001 Dibayarkan Pembelian Laptop pada Toko Pajar (20-01-
2016)
2/12/2016 Diterima Titipan Pajak atas belanja Laptop

Mengetahui
Kepala Sekolah

( Nama Kepala Sekolah )

NIP: NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K3
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
5 6 7

500,000.00 500,000.00
21,000,000.00 21,500,000.00
14,000,000.00 7,500,000.00

14,000,000.00 21,500,000.00

3,300,000.00 18,200,000.00

300,000.00 18,500,000.00
35,800,000.00 17,300,000.00 2727273

Bendahara

( Nama Bendahara )
NIP: NIP Bendahara
 BUKU PEMBANTU KAS
01/01/2016 - 31/01/2016

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Limbato / Tilamuta
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Tanggal No. Kode No Bukt Uraian

1 2 3 4

2/1/2016 Saldo Awal

2/11/2016 intkm003 Diterima Per Bank Dana Bos Untuk Bulan Januari dan
Februari
2/12/2016 KK001 Dibayarkan Pembelian Laptop pada Toko Pajar (20-01-
2016)

Mengetahui
Kepala Sekolah

( Nama Kepala Sekolah )

NIP: NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K4
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
5 6 7

0.00 0.00 0.00

14,000,000.00 14,000,000.00

3,300,000.00 10,700,000.00

14,000,000.00 3,300,000.00

............., ...................... 20.....

Bendahara

( Nama Bendahara )
NIP: NIP Bendahara
 BUKU PEMBANTU BANK
01/01/2016 - 31/01/2016

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Limbato / Tilamuta
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Kabpupaten Uji Coba

Tanggal No. Kode No Bukt Uraian

1 2 3 4

2/1/2016 intkm001 Saldo Awal

2/10/2016 intkm002 Diterima Dana BOS Pusat Triwulan I
2/11/2016 intkm003 Diambil Per Bank Dana Bos Untuk Bulan Januari dan
Februari

Mengetahui
Kepala Sekolah

( Nama Kepala Sekolah )

NIP: NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K5
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
5 6 7

500,000.00 500,000.00
21,000,000.00 21,500,000.00
14,000,000.00 7,500,000.00

............., ...................... 20.....

Bendahara/Guru

( Nama Bendahara )
NIP: NIP Bendahara
 BUKU PEMBANTU PAJAK
01/01/2016 - 31/01/2016

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Limbato / Tilamuta
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Penerimaan (Debit)
Tanggal No. Kode No. Bukt Uraian PPN PPh 21 PPh 22
1 2 3 4 5 6 7

2/1/2016 Saldo Awal

2/12/2016 Diterima Titipan Pajak atas belanja Laptop 300,000.00

Mengetahui
Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K6
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
PPh 23 (Kredit) Saldo
8 9 10

0.00
300,000.00

Bendahara Sekolah

Nama Bendahara
NIP NIP Bendahara
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN ANGGARAN 2016
Periode Tanggal: 1 Jan 2016 s.d. 31 Mar 2016 ( Triwulan ke 1 )

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Desa Uji Coba / Kecamatan Uji Coba
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Penggunaan Dana per Su

Bantuan Operasional Sekolah (BOS

Jumlah
No. Kode Uraian (dalam Rp) Rutn Pusat Provinsi
A Penerimaan Terdiri dari:
1 Saldo Awal : 3,100,000.00 0.00 3,100,000.00 0.00
2 Pendapatan rutin 0.00 0.00
3 Bantuan Operasional Sekolah 52,500,000.00 52,500,000.00 0.00
4 Bantuan Lain 0.00
5 Sumber Pendapatan Lainnya 0.00
Total Penerimaan 55,600,000.00 0.00 55,600,000.00 0.00
B Penggunaan Dana

I Program Sekolah

0101 Sub-Program Pencapaian Akademis Peserta Didik

010105 Pelaksanaan Ulangan Harian 80,000.00 0.00 80,000.00 0.00
Total Sub-Program Pencapaian Akademis Peserta Didik 80,000.00 0.00 80,000.00 0.00
0102 Sub-Program Pengembangan Potensi Peserta Didik
Total Sub-Program Pengembangan Potensi Peserta Didik 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN KOMPETENSI LULUSAN 80,000.00 0.00 80,000.00 0.00
 0203 Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Kurikulum
020323 Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Pelajaran 225,000.00 0.00 225,000.00 0.00
Total Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Kurikulum 225,000.00 0.00 225,000.00 0.00
0204 Sub-Program Penyediaan Kebutuhan Pengembangan Peserta Didik
Total Sub-Program Penyediaan Kebutuhan Pengembangan Peserta Didik 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR ISI 225,000.00 0.00 225,000.00 0.00

0305 Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Silabus

Total Sub-Program Relevansi dan Kesesuaian Silabus 0.00 0.00 0.00 0.00
0306 Sub-Program Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Efektif
Total Sub-Program Rencana Pelaksanaan Pembelajaran Efektif 0.00 0.00 0.00 0.00
0307 Sub-Program Penyediaan Sumber Belajar
030789 Pengadaan Sarana Penunjang Kegiatan Belajar Mengajar (ATK KBM) 1,000,000.00 0.00 1,000,000.00 0.00
030798 Pengadaan Media Pembelajaran 5,000,000.00 0.00 5,000,000.00 0.00
Total Sub-Program Penyediaan Sumber Belajar 6,000,000.00 0.00 6,000,000.00 0.00
0308 Sub-Program Penggunaan Sumber Belajar Secara Tepat
Total Sub-Program Penggunaan Sumber Belajar Secara Tepat 0.00 0.00 0.00 0.00
0309 Sub-Program Penerapan Prinsip PAKEM/CTL
Total Sub-Program Penerapan Prinsip PAKEM/CTL 0.00 0.00 0.00 0.00
0310 Sub-Program Pemenuhan Kebutuhan Peserta Didik
Total Sub-Program Pemenuhan Kebutuhan Peserta Didik 0.00 0.00 0.00 0.00
0311 Sub-Program Promosi Pencapaian Prestasi
Total Sub-Program Promosi Pencapaian Prestasi 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PROSES 6,000,000.00 0.00 6,000,000.00 0.00

0412 Sub-Program Kecukupan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Total Sub-Program Kecukupan Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00 0.00
0413 Sub-Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan dan Tenaga Kependidikan

Total Sub-Program Peningkatan Kualifikasi Pendidikan dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00 0.00
 0414 Sub-Program Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan

0414122 Pembinaan Tenaga Perpustakaan 200,000.00 0.00 200,000.00 0.00

Total Sub-Program Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga Kependidikan 200,000.00 0.00 200,000.00 0.00

TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 200,000.00 0.00 200,000.00 0.00

0515 Sub-Program Kecukupan Sarana Sekolah

0515129 Pengadaan Komputer 5,500,000.00 0.00 5,500,000.00 0.00
Total Sub-Program Kecukupan Sarana Sekolah 5,500,000.00 0.00 5,500,000.00 0.00
0516 Sub-Program Pemeliharaan Sekolah
0516164 Pemeliharaan Ruang kelas 170,000.00 0.00 170,000.00 0.00
Total Sub-Program Pemeliharaan Sekolah 170,000.00 0.00 170,000.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH 5,670,000.00 0.00 5,670,000.00 0.00

0617 Sub-Program Pengelolaan Berbasis Kerja Tim dan Kemitraan

Total Sub-Program Pengelolaan Berbasis Kerja Tim dan Kemitraan 0.00 0.00 0.00 0.00
0618 Sub-Program Rencana Perbaikan Sekolah
Total Sub-Program Rencana Perbaikan Sekolah 0.00 0.00 0.00 0.00
0619 Sub-Program Penilaian Dampak Rencana Perbaikan Mutu Sekolah
Total Sub-Program Penilaian Dampak Rencana Perbaikan Mutu Sekolah 0.00 0.00 0.00 0.00
0620 Sub-Program Pengumpulan dan Penggunaan Data sekolah
Total Sub-Program Pengumpulan dan Penggunaan Data sekolah 0.00 0.00 0.00 0.00
0621 Sub-Program Pengembangan Profesi Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Total Sub-Program Pengembangan Profesi Pendidik dan Tenaga Kependidikan 0.00 0.00 0.00 0.00

0622 Sub-Program Peran Serta Masyarakat

Total Sub-Program Peran Serta Masyarakat 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PENGELOLAAN 0.00 0.00 0.00 0.00
 0723 Sub-Program Pengelolaan Keuangan
0723220 Konsumsi Guru / Pegawai 240,000.00 0.00 240,000.00 0.00
0723232 Pembayaran Rekening Telepon 600,000.00 0.00 600,000.00 0.00
Total Sub-Program Pengelolaan Keuangan 840,000.00 0.00 840,000.00 0.00
0724 Sub-Program Dukungan Sumber Daya dan Dana Alternatif
0724237 Pembayaran Honor Guru 2,000,000.00 0.00 2,000,000.00 0.00
0724247 Transport guru / TU urusan BOS 80,000.00 0.00 80,000.00 0.00
Total Sub-Program Dukungan Sumber Daya dan Dana Alternatif 2,080,000.00 0.00 2,080,000.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN STANDAR PEMBIAYAAN 2,920,000.00 0.00 2,920,000.00 0.00

0825 Sub-Program Ketersediaan Penilaian Bidang Akademik dan Non Akademik

Total Sub-Program Ketersediaan Penilaian Bidang Akademik dan Non Akademik 0.00 0.00 0.00 0.00

0826 Sub-Program Dampak Penilaian Terhadap Proses Belajar

Total Sub-Program Dampak Penilaian Terhadap Proses Belajar 0.00 0.00 0.00 0.00
0827 Sub-Program Pelaporan Penilaian Terhadap Orang Murid
Total Sub-Program Pelaporan Penilaian Terhadap Orang Murid 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL PROGRAM PENGEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI SISTEM PENILAIAN 0.00 0.00 0.00 0.00

Total Penggunaan Dana 15,095,000.00 0.00 15,095,000.00 0.00

C Sisa Dana = A - B 40,505,000.00 0.00 40,505,000.00 0.00

Menyetujui,
Komite Sekolah Kepala Sekolah
Nama Komiter Sekolah Nama Kepala Sekolah
NIP: NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota

Dana per Sumber Dana

ekolah (BOS) Sumber

Pendapatan
Kab/Kota Bantuan Lain Lainnya

0.00 0.00 0.00

0.00
0.00
0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

............., ...................... 20.....

Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan
Nama Bendahara
NIP: NIP Bendahara
 Lampiran Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajamen BOS Kab/kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah in:

Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah..…………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah Daerah (BOSDA) telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:

No Waktu Penerimaan (RP) Penggunaan (RP)

1 Triwulan I
2 Triwulan III
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………….20….
Kepala Sekolah…………..

Materai Rp.6.000

…..………………………………..
(nama lengkap & stempel)
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
Periode Tanggal: 1 Jan 2016 s.d. 31 Mar 2016
TAHUN AJARAN 2016

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Desa Uji Coba / Kecamatan Uji Coba
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Penggunaan Dana BOS

No Kegiatan Kegiatan Kegiatan ulangan Pembiayaan

Program Kegiatan Pengembangan Pengembangan Langganan daya Perawatan
Urut penerimaan pembelajaran dan dan ujian Evaluasi Pengelolaan
Perpustakaan profesi guru dan jasa sekolah
siswa baru eskul siswa Pembelajaran Sekolah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan 0.00 0.00 0.00 0.00 80,000.00 0.00 0.00 0.00

1.2. Pengembangan standar isi 0.00 0.00 0.00 0.00 225,000.00 0.00 0.00 0.00

1.3. Pengembangan standar proses 0.00 0.00 1,000,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1.4. Pengembangan pendidik dan tenaga 0.00 0.00 0.00 0.00 200,000.00 0.00 0.00 0.00
kependidikan
1.5. Pengembangan sarana dan prasarana sekolah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 170,000.00

1.6. Pengembangan standar pengelolaan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1.7. Pengembangan standar pembiayaan 0.00 0.00 0.00 0.00 320,000.00 0.00 600,000.00 0.00

1.8. Pengembangan dan implementasi sistem 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
penilaian
12345678 0.00 0.00 1,000,000.00 0.00 825,000.00 0.00 600,000.00 170,000.00

Saldo tahun lalu 3,100,000

Total BOS Pusat tahun ini 52,500,000
Saldo periode ini 40,505,000

Menyetujui,
Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP: NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K7a
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS KabKota

Pembayaran
honorarium Pembelian dan
bulanan guru Perawatan Alat Biaya lainnya jika Jumlah
honorer dan Multi Media komponen 1 s.d.
tenaga Pembelajaran 10 telah terpenuhi
kependidikan
honorer

11 14 15 16

0.00 0.00 0.00 80,000.00

0.00 0.00 0.00 225,000.00

0.00 5,000,000.00 0.00 6,000,000.00

0.00 0.00 0.00 200,000.00

0.00 5,500,000.00 0.00 5,670,000.00

0.00 0.00 0.00 0.00

2,000,000.00 0.00 0.00 2,920,000.00

0.00 0.00 0.00 0.00

 2,000,000.00 10,500,000.00 0.00 15,095,000.00

Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan

Nama Bendahara
NIP: NIP Bendahara
 RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS PERIODE Januari - Maret 2016
Jumlah Siswa : 250 siswa
Jumlah Dana BOS : Rp ..............

Rencana Penggunaan Dana BOS di Sekolah

No Komponen
1 Pengembangan Perpustakaan
2 Kegiatan penerimaan siswa baru
3 Kegiatan pembelajaran dan ekskul siswa
4 Kegiatan ulangan dan ujian
5 Pembelian bahan habis pakai
6 Langganan daya dan jasa
7 Perawatan sekolah
8 Pembayaran honorarium bulanan guru honorer dan tenaga kependidikan honorer
9 Pengembangan profesi guru
10 Membantu siswa miskin
11 Pembiayaan pengelolaan BOS
12 Pembelian perangkat komputer
13 Biaya lainnya jika komponen 1 s.d. 12 sudah terpenuhi
Total

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah

( Nama Komiter Sekolah ) ( Nama Kepala Sekolah )

 Formulir BOS-03

et 2016

Jumlah Dana (Rp)

250,000.00
0.00
1,450,000.00
400,000.00
1,500,000.00
450,000.00
300,000.00
2,000,000.00
0.00
0.00
150,000.00
6,000,000.00
5,000,000.00
17,500,000.00

Bendahara

( Nama Bendahara )
BUKU PENERIMAAN BARANG

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Desa Uji Coba / Kecamatan Uji Coba
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

No Nama Buku/ Barang Kuanttas Harga Sumber Referensi

1 2 3 4 5 6

1 pengadaan proyektor 1 5,000,000 BOS Pusat sekolah

2 beli notebook 1 5,500,000 BOS Pusat sekolah

Keterangan:
1 Diisi dengan nomor urut barang
2 Diisi dengan nama barang
3 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima
4 Diisi dengan harga barang yang diterima
5 Diisi denganpemberi barang atau sumber dana yang digunakan untuk membeli barang yang diterima
6 Diisi nomor surat perintah kerja/ surat pemesanan
7 Diisi dengan tanggal penerimaan barang disekolah
 Formulir BOS-07
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Tanggal Penerimaan

###
###
BUKU PENCATATAN INVENTARIS

Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba

Desa/Kecamatan : Desa Uji Coba / Kecamatan Uji Coba
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

Tahun Penerimaan
No Nama Buku/ Barang Pengarang/ Pembuat Keluar (Unit)
Perolehan (Unit)
1 2 3 4 5 6

1 pengadaan proyektor teknocomp 2016 1

2 beli notebook teknokomp 2016 1

Keterangan:
1 Diisi dengan nomor urut barang
2 Diisi dengan nama barang
3 Diisi dengan nama pembuat dari barang yang diterima
4 Diisi dengan tahun pembuatan/ penerimaan dari barang yang diterima (jika tidak diketahui cukup diberi tanda "-")
5 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima oleh sekolah
6 Diisi dengan jumlah unit barang yang dipinjamkan ke siswa
7 Diisi dengan jumlah unit barang yang masih ada di sekolah
8 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu terkait barang yang bersangkutan, misalnya: rusak, dhilang dan sebagainya
 Formulir BOS-08
Diisi oleh Sekolah
Disimpan di Sekolah

Sisa (Unit) Keterangan

7 8
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah
Tahun 2016
Formulir BOS-09
Nama Sekolah : SD Negeri Uji Coba Diisi oleh Sekolah
Status : Disimpan di Sekolah
Desa/Kecamatan : Desa Uji Coba / Kecamatan Uji Coba
Kabupaten/Kota : Kabpupaten Uji Coba
Provinsi : Provinsi jawa Barat

No Nama Buku/ Barang Jumlah (Unit) Jumlah dana Total Dana

1 2 6 6 7

1 pengadaan proyektor 1 5,000,000.00 5,000,000.00

2 beli notebook 1 5,500,000.00 10,500,000.00

Total 10,500,000.00

Kepala Sekolah

( Nama Kepala Sekolah )

NIP Kepala Sekolah
 Formulir BOS-K7b
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 28 Februari 2016

Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) : /////////
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 31 Januari 2016
Jumlah Total Penerimaan (D) : Rp 35,250,000
Jumlah Total Pengeluaran (K) : Rp 11,500,000
Saldo Buku (A = D - K) Rp 23,750,000
Saldo Kas (B) Rp 23,750,000

Saldokas B terdiri dari:

1. Lembaran uang kertas Rp. 100,000.00 10 Lembar Rp. 1,000,000
Lembaran uang kertas Rp. 50,000.00 5 Lembar Rp. 250,000
Lembaran uang kertas Rp. 20,000.00 0 Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 10,000.00 …………… Lembar Rp. ……………
Lembaran uang kertas Rp. 5,000.00 …………… Lembar Rp. ……………
Lembaran uang kertas Rp. 2,000.00 …………… Lembar Rp. ……………
Lembaran uang kertas Rp. 1,000.00 …………… Lembar Rp. ……………
Sub Jumlah (1) Rp. 1,250,000

2. Keping uang logam Rp. 1,000.00 …………… Keping Rp. ……………

Keping uang logam Rp. 500.00 …………… Keping Rp. ……………
Keping uang logam Rp. 200.00 …………… Keping Rp. ……………
Keping uang logam Rp. 100.00 …………… Keping Rp. ……………
Keping uang logam Rp. 50.00 …………… Keping Rp. ……………
Sub Jumlah (2) Rp. ……………

3. Saldo Bank, SuratBerhargadll Sub Jumlah (3) Rp. 22,500,000

Jumlah (1 + 2 + 3) Rp. 23,750,000

Perbedaan(A-B) Rp. 0

Penjelasan Perbedaan ……………………………………………………………………………………..

Tanggal, …………………………
Yang diperiksa, Yang Memeriksa,
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 Formulir BOS-K7C
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini …………………..tanggal……………………………tahun…………….......... yang

bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan
Surat Keputusan No. ……………….. tanggal…………………………………
Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
melakukan pemeriksaan kas kepada:
Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
yang berdasarkanSurat Keputusan No. ……………….. tanggal…………………………
ditugaskan dengan pengurusan uang………………………………………….

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami

menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:
a) Uang kertas bank, uang logam Rp. …………….
b) Saldo Bank Rp Rp. …………….
c) SuratBerhargadll Rp Rp. …………….
Jumlah Rp. …………….
SaldouangmenurutBukuKasUmum Rp. …………….
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp. …………….

Tanggal,
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

……………………………………… …………………………………………..
NIP. NIP.