Anda di halaman 1dari 5

Form 1 : POA

POA INTERVENSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN


INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................

Deskripsi intervensi Tujuan Umum & Target dan Startegi kegiatan Sumber daya
Khusus sasaran Rincian Kegiatan Personil/Instansi terkait Waktu
langsung Langsung Pendukung Tempat (lama keg) Jenis Asal
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembimbing : ................................................ ..............., ................. 2015


Form 2 : HIPPOPOC TABLE
POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
Kegiatan Input Proses Output Outcome
1 2 3 4 5

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015

Form 3 : IDENTIFIKASI INDIKATOR


POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
VARIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN
1 2 3

INPUT :
PROSES :

OUTPUT :

OUTCOME :

Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015

Form 4 :JENIS, SUMBER DAN CARA PENGAMBILAN DATA


POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................

DATA YG JENIS DATA SUMBER DATA CARA INSTANSI/PERSONIL PERIODE KETERSDIAAN


DIAMBIL Kualitatif/Kuantitatif Primer/Skunder PENGAMBILAN PENYEDIA DATA DATA
DATA
1 2 3 4 5 6 7
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015

Form 5 :KALENDER EVALUASI


POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : ......................................................
DESA : ....................... P.J, ..............................
AKTIVITAS / BULAN / MINGGU KE
KEGIATAN
Pembimbing : ................................................ .............., ..................... 2015

Anda mungkin juga menyukai