Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/ PPS KABUPATEN PIDIE JAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir/ Usia:.................................................... / ........... Tahun
Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini mendaftar diri sebagai Calon Anggota PPK / PPS berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK / PPS Kabupaten Pidie Jaya
Nomor: PP.03.04/517 Tanggal 9 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan Andimistrasi untuk


memenuhi ketentuan pasal 72 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

……………….., ………….…2017
Pendaftar,

Materai 6000

(…………………………….)

Anda mungkin juga menyukai