FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Muhammad Yusra, SKM 1 Nama Siti Arpah, AMF
2 NIP 19741026 199403 1 004 2 NIP 19871004 201001 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, Gol.III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I Gol, II/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Latambaga 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
UNSUR UTAMA

1 Mengumpulkan data - data 0.002 0.206 103 Tiap Paket 100 12 bln

2 Menimbang dan mengukur bahan baku 0.002 0.1 50 Tiap Kali 100 12 bln

3 Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan - bahan untuk kegiatan produksi 0.004 0.06 15 Tiap Kali Produksi 100 12 bln

4 Mengemas alat - alat 0.004 0.2 50 Tiap Kali 100 12 bln

5 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.04 20 Tiap Berita Acara 100 12 bln

6 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.03 15 Tiap Berita Acara 100 12 bln

Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung

7 0.001 0.138 138 Tiap 10 Lembar Resep 100 12 bln
harga obatnya

8 Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan dokumennya 0.013 0.143 11 Tiap Berita Acara 100 12 bln
 Merumuskan sistim pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai - nilai
9 7.500 30 4 Tiap Rumusan 100 12 bln
pembaharuan

Merumuskan sistim pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai - nilai

10 4.500 27 6 Tiap Rumusan 100 12 bln
penyempurnaan atau perbaikan

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1.000 1 1 Tiap Kali 100 12 bln

UNSUR PENUNJANG

12 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.75 0.75 1 thn 100 12 bln

JUMLAH 59.667

Wundulako, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muhammad Yusra, SKM Siti Arpah, AMF

19741026 199403 1 004 19871004 201001 2 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
1 masalah 0.206 103 Tiap Paket 100 12 bln 3.6 100 Tiap Paket 88 12 bln 264.00 88.00

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis

2 bermasalah 0.1 50 Tiap Kali 100 12 bln 0.165 55 Tiap Kali 85 12 bln 261.00 87.00

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien kasus fisiologis tanpa Tiap Kali Tiap Kali
3 masalah 0.06 15 100 12 bln 3.6 450 82 12 bln 258.00 86.00
Produksi Produksi
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien kasus fisiologis
4 bermasalah 0.2 50 Tiap Kali 100 12 bln 0.11 55 Tiap Kali 80 12 bln 256.00 85.33

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

kasus fisiologis tanpa masalah Tiap Berita Tiap Berita
5 0.04 20 100 12 bln 2.25 450 85 12 bln 261.00 87.00
Acara Acara

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

kasus fisiologis bermasalah Tiap Berita Tiap Berita
6 0.03 15 100 12 bln 0.055 55 82 12 bln 258.00 86.00
Acara Acara
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Tiap 10
Tiap 10
7 fisiologis tanpa masalah 0.138 138 100 12 bln 1.75 350 Lembar 88 12 bln 264.00 88.00
Lembar Resep
Resep
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
fisiologis bermasalah Tiap Berita Tiap Berita
8 0.143 11 100 12 bln 0.0182 55 85 12 bln 261.00 87.00
Acara Acara
Membuat kantong persalinan Tiap
9 30 4 Tiap Rumusan 100 12 bln 0.001 1 90 12 bln 266.00 88.67
Rumusan
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
Tiap
10 27 6 Tiap Rumusan 100 12 bln 0.512 64 88 12 bln 264.00 88.00
Rumusan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
11
fisiologis bermasalah
1 1 Tiap Kali 100 12 bln 0.03 15 Tiap Kali 90 12 bln 266.00 88.67

UNSUR PENUNJANG
12 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.75 1 Thn 100 12 bln 0.75 1 Thn 90 12 bln 266.00 88.67
JUMLAH 59.667 12.84
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )

( tugas tambahan )

2 ( kreatifitas )

( Kreatifitas )

Nilai Capaian SKP 87.36

(Baik)

Wundulako 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

MUHAMAD YUSRA, SKM

19721231 200604 1 093
 persen wakpersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 264
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 261

1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 258

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 256

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 261

1 86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 258

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 264

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 261

1 88.6666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 266

1 88 0 #DIV/0! 100 88 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 264
1 88.6666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 266
1 88.6666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266 0 #DIV/0!
#DIV/0! 264
264
#DIV/0! 261
261

#DIV/0! 258
258

#DIV/0! 256
256

#DIV/0! 261
261

#DIV/0! 258
258

#DIV/0! 264
264

#DIV/0! 261
261

#DIV/0! 266
266

#DIV/0! 264
264
#DIV/0! 266
266
#DIV/0! 266 266
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4. a. Sasaran Kerja Pegawai 87.36 x 60% 52.42 ATAS KEBERATAN
(SKP) 1. Orientasi
87 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 90 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 418 Tanggal, ………………….
8. Nilai rata – rata 83.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
83.60 x 40% 33.44
Kerja
85.86
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1. YANG DINILAI
a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2015 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
dr. Muhammad Aris e. Unit Organisasi
NIP: 19721235 200604 1 093 2. PEJABAT PENILAI
10 DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2016 a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Minsis Miarti d. Jabatan/Pekerjaan
NIP.19600911 198106 2 001 e. Unit Organisasi
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2016 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
dr.Hj,Rosmawati c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
NIP: 19600322 199003 2 005 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Minsis Miarti
19600911 198106 2 001
Penata Tk I Gol, III/d
Bidan Penyelia
Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
dr. Muhammad Aris
19721235 200604 1 093
Penata Tk. I /IIId
Kepala Puskesmas Wundulako
Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
dr.Hj,Rosmawati
19600322 199003 2 005
Pembina Utama Muda ,IV/b
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
Dinas Kesehatan Kab.Kolaka