Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKP TERHADAP KEGIATAN UNIT


UNIT PELAYANAN ..........................
TAHUN 2018
Kegiatan :
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK


NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)

1. Keterjangkauan akses
masyarakat

Ketepatan Jadwal buka


2.
pelayanan

Kelengkapan sarana dan


3. prasarana

4.
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

Kepatuhan terhadap
SOP

Kepatuhan pemakaian
5. APD

Kenyamanan dan
6.
kebersihan ruang
pelayanan

…………………………………… ………………2018.

Mengetahui;
Kepala Puskesmas …………………. Penanggungjawab UKP

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKM TERHADAP KEGIATAN PELAKSANA


PROGRAM ..........................
TAHUN 2018

Kegiatan :
Lokasi
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK


NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)

1. Keterjangkauan akses
masyarakat

Ketepatan Jadwal
2.
pelaksanaan

Ketepatan dan
3.
kenyamanan tempat
kegiatan

4.
Ketercapaian dan
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

ketepatan sasaran

Kesesuaian penggunaan
5.
media/metode/cara

Keterlibatan lintas
6.
program dan lintas sektor

…………………………………… ………………2018.

Mengetahui;
Kepala Puskesmas …………………. Penanggungjawab UKM

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

CEKLIST MONITORING KEGIATAN PELAKSANA


TAHUN 2018
Kegiatan :
Hari/Tanggal :

INDIKATOR RENCANA TINDAK


NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)

1. Keterjangkauan akses
masyarakat

Ketepatan Jadwal
2.
pelaksanaan

Ketepatan dan
3. kenyamanan tempat
kegiatan

4. Ketercapaian dan
ketepatan sasaran
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp.( 0342 ) 561003
BLITAR

Kesesuaian penggunaan
5.
media/metode/cara

Keterlibatan lintas
6.
program dan lintas sektor

…………………………………… ………………2018.

Penanggungjawab Program …………………. Pelaksana Program ………………….

--------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

Mengetahui;
Kepala Puskesmas

------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai