Tema 39: Fracturas de la columna vertebral.

1. Generalidades.
2. Fracturas cervicales.
3. Fracturas dorsolumbares.
4. Fracturas lumbares.
5. Hernia discal.

1. Generalidades.
Pueden aparecer a cualquiera de los 3 niveles: cervicales, dorsales, lumbares
(anatómicamente)
En su estudio, en 2 zonas: cervical y dorsolumbar.
Las zonas de mayor movilidad (zona cervical, zona lumbar) son las de mayor riesgo de fractura.
La zona dorsal tiene menor movilidad pero menor resistencia mecánica.
La zona más comprometida es la columna cervical (el continente que es la columna y el
contenido que es la médula) su relación es pequeña. Para explorar la columna cervical hay que
utilizar transparencias “oblicuas” con el sujeto con la boca abierta. La complicación es que hay
gran superposición de imágenes en esta zona (se ven mayor numero de fracturas de las que hay).
A nivel dorsolumbar se utilizan radiografías convencionales y su tratamiento es menos
delicado. Las vértebras son huesos, que cuando se rompen se tratan como cualquier otro hueso
del organismo.

2.-Fracturas cervicales:
Afectan al segmento cervical .A veces también se incluye al segmento occipital. Se ha dividido
la columna cervical en 3 segmentos anatómicos:
* atlas
* Axís
* C3 Y C7
a) Se pueden romper a nivel:
-Del cuerpo vertebral
-Arco
-Apófisis
-También la apófisis odontoides del axís.
-Y del atlas no se puede hablar de cuerpo.
El trazo de fractura puede ser horizontal, vertical y sagital. La fractura puede ser en uno o
varios fragmentos (“conminuta”) Las más importantes son las del segmento cervical medio
porque tiene compromisos a nivel medular.
Existen mecanismos que se producen con mucha frecuencia: el “latigazo cervical” o
“golpe de conejo” (wiplash). Es muy frecuente en los accidentes de tráfico. El más común es el
esguince cervical y en ocasiones se produce fractura de la medula.

b) Exploración:
Desde el punto de vista clínico:
Dolor por antecedente de trauma
Contractura (la zona se espasmo y hay que evitar el dolor)
Hemorragia
Hay que hacer exploración neurológica completa.
La radiología es difícil por superposición de imágenes. Se suele hacer la transfaringea y o
transbucal.
Cuando no se encuentran daños neurológicos se deja al paciente en observación.
En ocasiones se rompe el ligamento y no el hueso y se pueden dar complicaciones neurológicas
importantes. Se realiza un TAC y RMN (por lesión neurológica).

c) Tratamiento:
Si no hay desplazamiento ni riesgo se pone inmovilización de tipo ortopédico. Si es
inestable se realiza tratamiento quirúrgico como la “artrodesis” (fijación articular) por ejemplo
unen una vértebra con la adyacente cuando una de ellas está desplazada. Cuando existe “duda”
se realiza artrodesis. Se utiliza tallos de artrodesis (barritas metálicas) sujetas con tornillos a los
lados de las vértebras.
3.-Fracturas a nivel dorsolumbar:
Son más estables que las cervicales.
a) Etiología:
Las mismas causas. La más frecuente es por accidentes de tráfico y también por
accidentes laborales y deportivo. Un ejemplo, en ancianos con osteoporosis se dan fracturas en
“acuñamiento” (se produce un aplastamiento a nivel anterior).
El problema es que hay compresión a nivel dorsal. En esta zona hay mayor medula en
relación al canal medular. Son frecuentes las fracturas por acuñamiento. Se da cifosis anatómico.
No suele haber complicaciones neurológicas y también hay fracturas por estallido y sobre todo
en D5 y D8 (columna media). Esto sí da complicaciones neurológicas por compresión de la
medula.
También se da el mecanismo de cizallamiento o torsión. Al ser una zona con poca
rotación hay mayor riesgo de lesión a este movimiento: luxaciones, fracturas, etc.

4.-Fracturas a nivel lumbar:

Es menos estable que la dorsal pero más resistente. La relación canal medular y medula
es grande y la fractura tiene que ser grande para que haya afectación neurológica.
a) Etiología:
-caídas a gran altura
-accidente trafico fuerte,
-etc.
Cuando la lesión es a este nivel generalmente, son politraumatizados. Requiere un tratamiento
neurológico.

b) Exploración dorsolumbar:
-Rayos x
-TAC a nivel óseo se ve muy bien.
-Para ver la medula la RMN.

c) Clínica:
Dolor
Contractura
Lesión neurológica
d) Tratamiento:
A) Conservador:
*Reposo
*Inmovilización esta es externa: órtesis
-Epistótomos: inversión de la columna (postura de hiperextensión)
-Coraza que mantiene la columna es hiperextensión
Todo esto se utiliza con fracturas estables.

B) Quirúrgico:
Si la fractura no es estable o hay compromiso neurológico. Se hace bien por vía anterior o
posterior. Depende de la vértebra. Generalmente suele ser posterior, la vértebra está mucho más
cerca. Cuando el abordaje es posterior se colocan fijadores internos o tallos de Harrinton (que
unen una vértebra con la siguiente a nivel de las láminas, produce una artrodesis, fijación)
También se ponen tornillos cuando la fractura no es muy grande. Se fija directamente.
Esta zona pierde capacidad de movimiento. En caso de riesgo por compresión neurológica, si la
fractura es inestable se extirpa el fragmento.
El abordaje anterior se aplica cuando la fractura es a nivel del cuerpo vertebral. Se
aplican placas y tornillos.
Cuando no hay riesgo de desplazamiento se da un tratamiento conservador. Se inmoviliza
la vértebra y todo el tronco con un corsé, tracciones, inmovilizaciones, etc.
Tratamiento quirúrgico si hay desplazamiento vertebral y/o compresiones. No es
necesario que haya daño neurológico, con el riesgo de inestabilidad es suficiente para
inmovilizar.
5. Hernia discal.

a) Generalidades:
Cada día es más frecuente. Tiene picos de máxima incidencia, la edad media de la vida
(entre adolescencia y edad adulta). El pico de máxima incidencia es aproximadamente a los 30
años y los sujetos que la padecen son sujetos que no están habituados a realizar esfuerzos físicos.
Los que realizan grandes esfuerzos físicos la padecen por acumulo de esfuerzos.
El disco tiene un anillo fibroso periférico y un núcleo pulposo central. Distribuye la
presión entre las superficies de las vértebras que lo rodean. El anillo fibroso en sus zonas anterior
y lateral es más resistente y en la zona posterior es donde más hernias discales encontramos. Los
ligamentos intervertebrales común anterior y posterior rodean al anillo. El que evita que la hernia
pase al interior del tronco es el ligamento común posterior, éste está muy inervado. Si es
empujado, se produce dolor e irritación en la zona debido a la presión a la que se ve sometido.

b) Definición:
La hernia es una pieza del cuerpo que se ha salido del sitio que le corresponde. La
hernia discal es el disco que se ha salido pulposo. En concreto el núcleo pulposo ocupa y
traspasa el anillo fibroso. El núcleo pulposo lo atraviesa parcial o totalmente. Es más frecuente
en varones (2 o 3:1) que en mujeres porque los hombres realizan mayores esfuerzos.
Se ha observado que en los últimos 30 años incide esta patología en sujetos cada vez más
jóvenes (20-25 años).
En la ancianidad disminuye enormemente y esto es debido al tipo de vida. También se
produce una esclerosis (fibrosis) del anillo fibroso y por tanto hay mayor resistencia.

c) Localización:
El 95% se producen en L5 y S1. Se puede localizar a cualquier nivel pero
mayoritariamente a este nivel También son comunes las hernias cervicales. Y las más
infrecuentes son las hernias dorsales.
Las causas para que se produzcan hernias en las vértebras L5 y S1 es porque sufren
mucha carga mecánica y porque varía la angulación de la columna. La causa de las hernias
cervicales es porque se producen muchos movimientos con una gran carga (la cabeza).
d) Etiopatogenia de hernias discales:
Hay varios factores que se dan juntos o por separados:
Factor Degenerativo:
Nos vamos haciendo mayores. La recuperación cada vez es más deficiente y los tejidos están
más deteriorados.
Factor Traumático:
Movimientos importantes en sujetos jóvenes. Los movimientos de flexión, extensión y laterales
producen zonas de hiperpresión que pueden romper el disco. Si además sumamos la rotación hay
mayor probabilidad de romper el disco. También los grandes esfuerzos mecánicos (obreros…) lo
producen.
Y la suma de estos dos.
La edad más acumulo de traumas (movimientos que se repiten en el tiempo y se suman)
producen zonas de degeneración focal y llega un momento en que el disco, incluso sin gran
esfuerzo se rompe. Es la suma de micro traumatismos. El tejido discal que es el cartílago tiene
muy pocas células y no recibe irrigación, no se regenera por lo tanto la suma de micro
traumatismos lo deteriora si además no tiene regeneración
Cuando la fisura llega al núcleo pulposo éste se sale. La hernia discal va progresando porque el
reparto de cargas mecánicas en la zona lesionada se manifiesta con varios síntomas: como el
dolor, irritación y dan dolores de tipo radicular. La artrosis vertebral y la hernia discal esta muy
relacionada.

e) Tipos de hernia discal (Clasificación morfológica):

El núcleo pulposo se puede salir hacia arriba y hacia abajo (craneal y caudal) y se mete a nivel de
la esponjosa: la llamamos hernia discal intraesponjosa o nódulos de Schmorl. Es muy
frecuente en adolescentes. Tiene que ver con la cifosis juvenil.
También hay desplazamiento anterior: el núcleo pulposo se va hacia delante (anterior y lateral
más preciso) y la llamamos hernia discal antero lateral. El núcleo pulposo se sale por donde no
hay ligamento.
También está la hernia discal posterior o posterolateral.
f) Etiopatogenia:
Hernia discal cráneo caudales o nódulos de Schmorl:
La esponjosa llega rompiendo o atravesando los platillos vertebrales. Puede ser caudal, craneal o
cráneo caudal. Se produce por un traumatismo único e intenso o la suma de micro traumatismos.
Causan dolor pero no se asocian hasta que se realiza un diagnostico preciso.
Estas hernias discales producen una vasculación de los cuerpos hacia delante y producen cifosis.
También producen un acuñamiento vertebral. Normalmente no se trata, salvo complicaciones
serias.
Hernias discales anteriores:
Es muy frecuente que aparezca la hernia y no de síntomas. Pueden también alterar la zona
y producir fenómenos artrósicos.
El ligamento común anterior no permite la expulsión del núcleo pulposo por lo tanto se sale
antero lateralmente, al salirse el núcleo pulposo y llegar al periostio., al ligamento le produce
cierta presión. Esto estimula el crecimiento óseo, produce osteofitos que producen síntomas de la
artrosis.
Hernia discal posterior y posterolateral:
Es la más frecuente y la que más síntomas trae. El anillo fibroso es más débil a nivel posterior y
el ligamento común posterior está menos adherido, por lo tanto, se produce la hernia con más
facilidad. Estas hernias producen mucho dolor.
Es fácil producir radiculalgias o compresiones de la medula. Están pegadas al canal medular. El
85% de las hernias discales son posteriores, independientemente de donde se produzcan. Pueden
ser debidas a varias causas: traumatismos, degenerativas, mixtas. Necesitan generalmente
tratamiento quirúrgico.

g) Grados de la hernia discal:

En función de la cantidad de disco que se ha salido (Se trata de una clasificación quirúrgica):
1.- Protusión (1):
El disco intervertebral degenera y el núcleo pulposo se sale de su sitio pero no atraviesa el anillo
fibroso. Hay una fisurización parcial por el anillo fibroso pero el núcleo pulposo no sale por las
láminas fibrosas del anillo.
2.- Extrusión:
Salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso. Hay rotura del anillo fibroso. Hay varios
grados:
- Extrusión parcial (2 y 3): El núcleo pulposo se ha salido del anillo fibroso pero todo el núcleo
permanece unido puede permanecer pegado al ligamento común posterior o atravesarlo pero
permanecer de una pieza.
- Extrusión total (4): Ídem, pero el núcleo pulposo se separa y no hay continuidad entre lo que
hay dentro y fuera.

h) Clinica (de la hernia discal posterior):

Depende del grado de hernia y del canal raquídeo. Si este es estrecho su sintomatología
es elevada. En cambio en la zona lumbar la sintomatología es pequeña.
Sintomatología de la lumbar. (Lumbalgias o lumbagos):
Puede ser agudo o radicular (lumbago ciática). El lumbago puede aparecer de manera
brusca o crónica. Incluso en la crónica pueden aparecer periodos agudos. Con esfuerzos intensos
se producen lumbalgias bruscas.
En ocasiones el paso de FALTA el esfuerzo y la aparición del dolor hacen que no se
relacione. Par evitar este dolor hay una rectificación de la columna lumbar. En ocasiones no se
puede toser, defecar, etc. esto aumenta la presión abdominal y esto también aumenta el colapso
discal y aumenta el dolor de la zona.
Ciática
Lumbociatico:
Raíces L4 - L5 y L5 - S1 esto produce dolor en la cara posteroexterna del muslo. A veces el
dolor se irradia hasta el maleolo externo y el dedo gordo.
En L5 está el ciático poplíteo externo.
En S1 es un dolor vertical en la cara posterior, desde el glúteo hasta el talón y desde aquí hasta el
5º dedo (nervio ciático poplíteo externo).
Lumbocruralgia:
Menos frecuente. Es por afectación de los niveles superior de la columna lumbar (L2-L3;
L3-L4). Irradia por la cara externa de la cadera, cruza a nivel anterior del muslo y se va a la cara
interna de la rodilla. El dolor es por el nervio crural.
Cuando afecta a L4 se produce en la región lumbar y la cara anterior del muslo y la cara anterior
de las rodillas). Incluso en la cara interna de la rodilla y baja por la pierna hasta el tobillo.
Es un dolor subjetivo. Se superponen y tienen sintomatología clínica dificultosa.
Ciática paralizante:
Es relativamente frecuente de encontrar. Hay interrupción nerviosa parcial o total y existe
interrupción anatómica. Se puede llegar a romper el nervio. Todos los músculos inervados por
este dejan de funcionar.
Se nota en los inicios una ciática por el dolor. Éste aumenta y llega a ser intenso. Se notan
parestesias. Sigue aumentando el dolor y se produce parálisis de la zona, en este momento
disminuye el dolor y ya no “nota” la pierna. Existe cirugía para paliarlo.
Síndrome de pseudociático o síndrome piramidal:
Cursa como un síndrome ciático, pero su origen no es lumbar. El nervio ciático atraviesa
el músculo piramidal (70%). Cuando se produce un espasmo muscular, éste comprime el nervio
y produce su sintomatología. Se trata con fisioterapia: masaje, estiramientos, etc.

i) Tratamiento de la hernia discal:

Medico:
Para el dolor se da analgésicos (AINES) inicialmente en dosis muy elevadas. Rara vez se dan
corticoides. También se dan relajantes musculares: miolastan, valium.
También para los problemas nerviosos periféricos se dan los complejos de vitamina B6 y B12
que son regeneradores.
Quirúrgico:
Extirpación del núcleo pulposo. Tipos de cirugía:
Cirugía tradicional: Laminectomia: se extirpa la lámina vertebral y se crea una ventana de
acceso al nervio raquídeo. En ocasiones se extirpa la apófisis espinosa. También incluso hacen
laminectomia en la vértebra inferior para un mayor acceso para extraer la raíz nerviosa
comprimida y resecar el núcleo pulposo. Si la laminectomia es más grande se realizan injertos
óseos. Si no se puede se artrodesa la zona (“tallos de Harrinton”).
Microcirugía: No se hace laminectomia. La ventana de acceso es muy pequeña y se hace una
micro incisión. Se introduce un microscopio y se manipula la zona con micro agujas y se
manipula el nervio dañado. Tiene secuelas mucho menores. No precisa: artrodesis, injerto… Se
realiza, en ocasiones, con anestesia epidural. No hace falta dormir al sujeto.
a) También se hace con láser: se realiza en grado 1 y 2. Se realizan disparos sobre el núcleo
pulposo herniado. Éste disminuye su volumen y así disminuye la compresión. Es una retracción
del núcleo pulposo por deshidratación. Esto sirve en casos “pequeños”.
b) También con inyecciones de papaína: deshace el núcleo pulposo. Lo lima. Una vez así, el
núcleo pulposo se “aspira”.
Siempre se realiza una profilaxias antibiótica. En sujetos con estrechamiento del canal medular,
que produce compresión de estructuras nerviosas, se realizan incisiones de la misma forma pero
longitudinales y más largas.
Tratamiento fisioterápico:
Medidas antialgicas: posturas, corrientes, frío, calor, ejercicios, técnicas de terapia manual,
reposo, pautas posturales, enseñanza del individuo, etc.
Se hace desde el punto de vista curativo como postcirugía.