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HISTORIA CLÍNICA

I.- DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos : L.G.A


 Lugar y fecha de Nacimiento :08/05/99
 Edad :12 años
 Estado Civil : :Soltero
 Grado de Instrucción :1º de Secundaria

II. Motivo De Consulta Y Problema Actual

2.1. Motivo de consulta:

Ingresa al consultorio, por presentar problemas en cuanto a dolor de garganta


y cabeza desde hace tres días.

2.2. Problema Actual:

El paciente es derivado al consultorio psicológico juntamente con su madre,


quien refiere que Luis, últimamente ha mencionado que desea morir, ya que no
vive con el padre si no con la pareja actual de su madre y hermanos. Eso le
hace sentir tristeza y algunas veces enojo y por eso agrede físicamente a sus
hermanos menores como también a sus compañeros de clases, lo cual le está
generando problemas de comunicación con los mismos.

2.3. Molestias Asociadas:


Luis manifiesta sentir tristeza y enojo, lo cual le lleva a agredir físicamente a
sus hermanos y responder agresivamente a su madre, demostrando asi
rebeldía.

2.4. Antecedentes de consulta, hospitalización y/o tratamiento:

a. Consultas anteriores:

Refiere ya haber consultado anteriormente al psicólogo quien es a la vez su tío


a quien le expuso su caso pero que no siguió nada porque manifiesta: “Él no
entiende que en verdad me fastidian mucho y todos creen que soy
problemático”

b. Tratamientos anteriores:

Ha recibido orientación psicológica, por poco tiempo, pero menciona que no


continúo debido a que creen que es rebelde y caprichoso.

d. Expectativas del tratamiento:

Luis manifiesta que quisiera lograr que no piensen que es él quien provoca los
malos momentos en su hogar y que le comprendan su tristeza de no vivir
juntamente a su padre.

2.6. Patología Familiar:

No recuerda tener antecedentes familiares.

III. AUTOPERCEPCIÓN

3.1. Mejor amigo:

Manifiesta que no tiene ningún mejor amigo debido a que todos creen que es
problemático y agresivo.

3.2. Peor amigo:


Considera no tener a ninguna persona como malo, pero algunas veces
escucha que las demás dicen que él es pleitista y cargoso, lo cual incomoda le
incomoda.

3.3. Su pareja:

Manifiesta no haber tenido enamorada, y tampoco desea tenerla. Ya que


piensa que nadie quisiera tener nada con él por ser como es. (violento y
maleducado)

3.4. El paciente:

Luis manifiesta: “Yo soy bueno ayudo a quien me necesita, solo que a veces
siento que nadie me entiende, que estoy solo, y por eso me molesto y agredo”

IV. HISTORIA FAMILIAR “A”


(Padres, hermanos, parejas e hijos)

4.1. Estructura Familiar:

Padres Papa Mamá

Hermanos Susan Oscar


(hermana) (hermano)

4.2. Relación Emocional:

Mama (0)
Papa (1)

Susan (0) Oscar (0)


0.- Distante

1.- Cercana, buena


4.3. Padres:

La relación entre su familia manifiesta que ha sido buena mientras vivían en su


hogar juntamente con su padre, actualmente refiere que la relación entre sus
hermanos y su madre se ha complicado debido a su nueva pareja (de la
madre) quien vive con ellos hace dos años, menciona también que la relación
con su padre es mejor, que solo él lo comprende y lo apoya en sus momentos
difíciles.

b. Relación padre- hermanos:

Menciona que la relación entre ellos es buena, que sus hermanos se llevan
mejor con su padre, debido a que la madre reniega y los castiga
frecuentemente.

c. Relación padres- paciente:

Siente que su madre lo ha dejado de lado tanto a él como a sus hermanos por
su nueva pareja, y refiere que su padre tiene un mejor trato para ellos que su
madre.

d. Recuerdos infantiles:

Recuerda que siempre salía de paseo con sus padres y sus hermanos, y le
gustaría que ello se repitiera.

e. Padrastro/madrastra:

Tiene un padrastro, con quien la relación no es la mejor, ya que Luis


frecuentemente está en conflictos con el mismo, respondiéndole y
desobedeciéndole.

4.4. Hermanos:

Nº Nombre Ed Ocupación Caracterist. de Personalidad

1 Susan 16 Estudiante Alegre y caprichosa


2 Oscar 3 ________ Renegón y caprichoso
b. Relación paciente-hermanos:

En la actualidad Luis manifiesta que no se lleva bien con sus hermanos, ya que
estos constantemente le están dando las quejas de todo lo que hace a su
madre y esta lo castiga.

Ambiente familiar:

a) Clima familiar:

En casa, manifiesta que todo era bonito hasta antes que su padre dejara el
hogar, actualmente todos le están reprochando su conducta y la madre lo
castiga, se siente abandonado por todos y su padrastro también le reprocha su
conducta con sus hermanos, todo ello hace que el evaluado reaccione
violentamente y que el clima en su hogar sea negativo.

b) Personas significativas :

Considera a su padre como alguien representativo para él, ya que menciona


que él es el único que le comprende y se preocupa porque este bien.

c) Otros familiares :

Refiere: “Mi abuela es buena también ella me quiere y me voy a su casa cando
todos me gritan, pero no le cuento nada porque se preocupa y ya está viejita,
después todos dicen que soy malcriado menos ella”

V.HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO

5.1. Enamoramiento y Noviazgos anteriores:

Refiere que nunca ha tenido enamorada, pero que si ha sentido atracción por
otra jovencita de su edad, pero siente miedo al momento de relacionarse con
por temor a que no le haga caso, por todas las cosas que dicen de el.
VI.HISTORIA PERSONAL

6.1. Desarrollo inicial :

La madre del evaluado manifiesta que su embarazo no fue planificado; al


principio quiso abortarlo, pero su padre no acepto, y que posteriormente ella se
arrepintió, finalmente refiere que fue un bebe sano.

6.2. Conductas Infantiles (0 a 10 años ):

El paciente refiere que no le temía a nada ya que siempre se sintió protegido


por sus padres, la madre refiere que siempre ha sido algo terco y de carácter
fuerte y que hasta la actualidad lo es y que siempre logra lo que quiere.

El paciente refiere que no ha sido violento, pero que en la actualidad tiene que
hacerse respetar y pues no le gusta que le insulten ni que su padrastro le diga
lo que tiene que hacer.

Manifiesta haber sido una persona alegre y juguetona, pero en la actualidad se


siente frustrado y triste de ver que su padre no vive con ellos en su hpgar.

6.3. Salud Integral :


a. Estatura y peso :

Actualmente su peso es de 78 kg; su talla es de 1.53 cm.

b. Intervenciones quirúrgicas :

Manifiesta no haber requerido ninguna intervención de este tipo.

6.4. Intereses y Actividades :


a. Intereses en la infancia:

Manifiesta que desde niño le gusto bailar marinera en el colegio y que


participaba en eventos sociales, pero ahora no se lo permite la pareja de su
madre.
b. Aficiones o hobbies actuales :

Actualmente su hobbie es escuchar música.

6.7. Historia Escolar:

a.- Estudios iniciales:

Su madre manifiesta que empezó a asistir al jardín desde la edad de 4 años, y


que siempre fue un niño extrovertido.

b.- Estudios primarios:

Menciona que los realizó a la edad de 6 años, en un colegio donde él se sentía


bien junto a sus nuevos compañeros y su docente.

c.- Resumen de Rendimiento Escolar:

Recuerda que fue un alumno promedio, y que en actualidad se ubica entre los
10 primeros puestos de su salón, siempre ha participado en concursos de
leguaje y pintura.

VI.HISTORIA SEXUAL

7.1. Información Sexual:

a.- Conocimientos acerca de Sexo:

Luis manifiesta que recibió dicha información en el hogar por parte de su padre,
y actualmente lo sigue haciendo.

b.- Actitudes de sus padres hacia la sexualidad:

Refiere que su madre muy poco toca ese tema, el cree que es por vergüenza.

c.- Conocimientos de salud sexual:

Manifiesta que conoce poco sobre ese tema, ya que solo se informa a través
de propagandas en la TV. Y radio.
7.2. Historia Sexual:

Refiere que hasta la actualidad no ha tenido intimidad con nadie. Su


preferencia sexual es hacia chicas. Manifiesta que nunca hubo abuso sexual ni
tocamiento indebido.

7.3. Educación y Actitudes Religiosas:

Manifiesta que pertenece a la religión evangélica.

7.4. Relaciones Interpersonales:

Su interacción no es la más adecuada debido a su conducta, ya que en el


colegio pelea cuando escucha que dicen que él es pleitista y amargado, tiende
a agredirlos físicamente lo cual hace que no tenga amigos. Manifiesta que
sololos hermanos de su iglesia no le critican y que lo aceptan como él es. Su
padre lo escucha y le aconseja a que no siga con su actitud agresiva y pueda
expresar sus emociones y pensamientos a las personas encargadas del orden
del colegio donde estudia actualmente.

No se adapta a grupos donde los chicos le critican y murmuran de él, presenta


mejor relación interpersonal con los chicos de su iglesia, ya que ellos le brindan
su amistad sin críticas ni murmuraciones.

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