LTM PEMICU 4 MODUL INFEKSI TROPIS:

NOCARDIOSIS

Safira Puti Zahra | 1506738971 | KD-13

PEMBUKAAN

Pada pemicu, pasien laki-laki 30 tahun mengalami sariawan yang tidak sembuh sejak
1 bulan walaupun seudah berobat ke puskesmas. Pasien juga mengalami nafsu makan dan
berat badan yang menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening multipel di regio coli bilateral. Tanda-tanda dan gejala tersebut mengindikasikan
bahwa pasien mengalami imunosupresi. Pada kedua lengan pasien juga ditemukan tato,
merupakan faktor risiko penularan berbagai penyakit bloodborne. Atas pertimbangan
tersebut, dicurigai pasien mengalami infeksi HIV. Oleh karena itu, pada LTM ini akan dibahas
nocardiosis sebagai salah satu infeksi oportunis yang dapat terjadi pada pasien dengan AIDS.

PEMBAHASAN

ETIOLOGI 1

Nocardia merupakan genus bakteri dari filum actinobacteria/actinomycetes yang

bersifat aerob saprofit dan cukup umum dijumpai pada tanah di seluruh dunia. Bakteri yang
berperan dalam pembusukan materi organik ini merupakan patogen oportunis dengan
virulensi yang cukup rendah.
Lebih dari 50 spesies telah teridentifikasi, dengan lebih dari 30 spesies yang telah
diasosiasikan dengan penyakit pada manusia. Hingga saat ini, isolat dari banyak kasus
pneumonia dan penyakit sistemik teridentifikasi sebagai Nocardia asteroides, tapi penyakit
manusia yang benar-benar melibatkan N. asteroides sebetulnya cukup jarang. Nocardia
relatif inaktif pada uji biokimia standar, dan identifikasi spesies cukup sulit dilakukan tanpa
teknik filogenetik molekular. Sebagian besar laboraturium klinis tidak dapat membedakan
spesies isolat dengan akurat, sehingga hanya diidentifikasi sebagai bakteri Nocardia.
Terdapat delapan spesies dan kompleks spesies Nocardia yang telah diasosiasikan
dengan penyakit pada manusia. Spesies-spesies tersebut adalah sebagai berikut:
 N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. pseudobrasiliensis, serta spesies pada kompleks
spesies N. transvalensis dan N. nova: penyakit sistemik
 N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum, strain kompleks N. transvalensis: penyakit yang
terbatas pada kulit, terutama aktinomisetoma
 EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO 1

Nocardiosis terjadi di seluruh dunia. Estimasi insidensi per tahun pada tiga benua
(Amerika Utara, Eropa, dan Australia) adalah 0,376 kasus per 100.000 orang. Penyakit ini
lebih umum dijumpai pada dewasa dibandingkan anak-anak dan laki-laki dibandingkan
perempuan. Hampir semua kasus bersifat sporadis, namun wabah yang terjadi diasosiasikan
dengan kontaminasi lingkungan rumah sakit, larutan obat-obatan, maupun peralatan injeksi.
Transmisi antarmanusia belum terdokumentasikan dengan baik. Nocardiosis juga tidak
terlihat memiliki pola musiman tertentu.
Lebih dari 90% kasus penyakit pulmoner atau disseminata terjadi pada orang-orang
dengan defek imunitas. Sebagian besar memiliki defisiensi imunitas selular, terutama yang
diasosiasikan dengan limfoma, transplantasi, terapi glukokortikoid, atau AIDS. Insidensi
penyakit ini kira-kira 140 kali lebih banyak pada pasien dengan AIDS dan 340 kali lebih
banyak pada penerima transplan sumsum tulang dibandingkan dengan populasi umum.
Pada pasien dengan AIDS, nocardiosis biasanya terjadi pada kasus dengan jumlah limfosit T
CD4+ <250/μL. Nocardiosis juga telah diasosiasikan dengan proteinosis alveolar pulmoner,
tuberculosis dan penyakit mycobacterium lainnya, penyakit granuloma kronik, defisiensi
interleukin 12, serta pengobatan dengan antibodi antimonoklonal terhadap tumor necrosis
factor.
Kasus-kasus aktinomisetoma terjadi lebih banyak pada area tropis dan subtropis,
terutama Meksiko, Amerika Tengah dan Selatan, Afrika, serta India. Faktor risiko terpenting
adalah kontak yang sering dengan tanah atau sayur-sayuran, terutama para pekerja.

PATOGENESIS, PATOFISIOLOGI 1

Pneumonia dan penyakit disseminata diduga diawali dengan inhalasi fragmen misel
bakteri. Fitur histologis yang khas dari nocardiosis adalah abses dengan infiltrasi netrofil
ekstensif dan nekrosis prominen. Jaringan granulasi biasanya mengelilingi lesi, namun
fbrosis luas atau enkapsulasi jarang terjadi.
Aktinomisetoma biasanya dikarakterisasikan dengan inflamasi supuratif dengan
pembentukan jalur sinus. Granul-granul (mikrokoloni yang terdiri dari massa filamen bakteri
yang padat, meluas secara radial dari tengah), terkadang dapat terlihat pada sediaan
histologis. Granul-granul ini sering ditemukan pada discharge dari lesi aktinomisetoma,
namun hampir tidak pernah ditemukan pada discharge dari lesi pada bentuk nocardiosis
yang lain. Terkadang, Nocardia dan patogen indolen lainnya seperti fungi dan mycobacteria
dapat terisolasi dari pasien yang sama.
Nocardia telah berkembang untuk memiliki beberapa mekanisme yang
memungkinkannya hidup di dalam fagosit, termasuk neutralisasi oksidan, pencegahan fusi
fagosom-lisosom, dan mencegah pengasaman pada fagosom. Neutrofil dapat memfagosit
organisme ini dan membatasi pertumbuhannya, namun tidak membunuhnya dengan
efisien. Imunitas seluler sangat penting untuk kontrol definitif dan eliminasi Nocardiae.
 MANIFESTASI KLINIS DAN KOMPLIKASI 1

Penyakit Saluran Respirasi

Pneumonia, bentuk paling umum penyakit Nocardia di saluran pernapasan, biasanya
bersifat subakut, namun onset sering kali akut pada pasien yang mengalami immunosupresi.
Batuk dengan sedikit sputum yang kental, purulen, dan tidak berbau merupakan gejala yang
menonjol. Demam, anoreksia, mengurangnya berat badan, dan malaise cukup umum
dijumpai. Dyspnea, nyeri pleuritik, dan hemomptytis lebih jarang dijumpai. Remisi dan
eksaserbasi dalam beberapa minggu sering terjadi.
Pemeriksaan radiografi dapat bervariasi, namun beberapa gambaran sangat
mengindikasikan pneumonia Nocardia. Infiltrat memiliki ukuran yang bervariasi dan
biasanya padat. Nodul singular atau multipel cukup umum dijumpai, kadang
mengindikasikan tumor atau metastasis. Infiltrat dan nodul cenderung membuat rongga.
Empyema dapat dijumpai dalam satu dari empat kasus.

Gambar 1. Pneumonia Nocardia: sebuah CT Gambar 2. Pneumonia Nocardia: infiltrat

scan menunjukkan nodul-nodul bilateral, padat dengan kemungkinan kavitasi dan
dengan kavitasi pada nodul di paru kiri. beberapa nodul terlihat di paru kanan.

Nocardiosis dapat menyebar secara langsung dari paru ke jaringan sekitar.

Pericarditis, mediastinitis, dan sindrom vena cava superior telah dilaporkan. Laringitis,
tracheitis, bronchitis dan sinusitis jauh lebih jarang terjadi dibandingkan dengan pneumonia.
Pada saluran napas besar, nocardiosis seringkali muncul dalam bentuk massa nodular atau
bergranula. Nocardia terkadang dapat terisolasi dari sekresi pernapasan seseorang tanpa
gejala yang spesifik, biasanya pada individu dengan abnormalitas paru atau jalur napas
selain karena Nocardia.

Penyakit Ekstrapulmoner
Pada setengah dari semua kasus nocardiosis, penyakit dapat bermanifestasi di luar
paru-paru. Pada satu dari lima kasus penyakit disseminata, penyakit paru tidak terlihat.
Lokasi paling sering dari penyebaran penyakit adalah pada otak. Selain itu, kulit dan jaringan
ikat, ginjal, tulang, otot, bahkan hampir semua organ dapat terlibat. Peritonitis telah
dilaporkan pada pasien yang menjalani dialisis peritoneal. Nocardia dapat ditemukan dalam
darah pada beberapa kasus pneumonia, penyakit disseminata, atau infeksi kateter vena
sentral. Endocarditis Nocardia jarang terjadi dan dapat mengenai katup asli maupun
prostetik.
Manifestasi yang paling umum dari penyakit disseminata ekstrapulmoner adalah
abses subakut. Sebagian kecil abses di luar paru atau sistem saraf pusat (SSP) membentuk
fistula dan mengeluarkan sedikit pus. Pada infeksi SSP, abses otak biasanya supratentorial,
dan sering kali melibatkan banyak kavitas, namun bisa juga tunggal. Abses otak cenderung
mengarah ke ventrikel atau menembus sampai rongga subarachnoid. Gejala dan tanda
abses otak Nocardia lebih tidak menyakitkan dibandingkan dengan abses otak karena
bakteri lain. Meningitis cukup jarang terjadi dan biasanya terjadi karena penyebaran dari
abses otak di dekatnya. Nocardia tidak dapat ditemukan dengan mudah pada cairan
serebrospinal.

Gambar 3. Abses Nocardia: Gambar 4. Aktinomisetoma Nocardia: karakteristik

dapat terlihat pada lobus mencakup pembengkakan, jalur sinus multipel, dan
occipital kanan. keterlibatan kaki.

Penyakit dengan Inokulasi Transkutan

Nocardiosis dengan inokulasi transkutan biasanya memiliki satu dari tiga bentuk
berikut: selulitis, sindrom limfokutan, atau aktinomisetoma.
Selulitis biasanya dimulai 1-3 minggu setelah pecahnya kulit, biasanya dengan
kontaminasi tanah. Selulitis subakut dengan nyeri, pembengkakan, eritema, dan suhu
hangat biasanya terbentuk dalam beberapa hari atau minggu. Lesi umumnya padat dan
tidak berfluktuasi. Penyakit dapat berprogresi dengan melibatkan otot, tendon, tulang,
maupun sendi. Diseminasi jarang terjadi. N. brasiliensis dan spesies pada kompleks N.
otitidiscavarium adalah yang paling sering menyebabkan kasus selulitis.
 Penyakit limfokutan biasanya dimulai dengan nodul pyodermal pada lokasi inokulasi,
dengan ulserasi sentral dan purulen atau discharge dengan warna seperti madu. Nodul
subkutan sering kali secara bersamaan muncul pada lokasi limfa yang mendrainase lesi
utama. Sebagian besar kasus sindrom limfokutan Nocardia diasosiasikan dengan spesies N.
brasiliensis. Kasus yang mirip dapat terjadi pada infeksi patogen lain, seperti Sporothrix
schenckii.
Aktinomisetoma biasanya dimulai dengan pembengkakan nodular pada lokasi
trauma fokal. Lesi umumnya terjadi pada kaki atau tangan, namun juga dapat melibatkan
bagian postrior leher, punggung atas, kepala, dan lokasi-lokasi lain. Nodul pada akhirnya
akan pecah, diikuti terbentuknya fistula. Fistula dapat hilang-muncul, dengan fistula baru
yang muncul di saat yang lama hilang. Discharge bersifat purulen atau serosa, dapat
berdarah, dan sering kali mengandung granul putih berukuran 0,1-2 mm yang berisi massa
misel bakteri. Lesi dapat menyebar dengan lambat ke daerah kulit sekitar, jaringan
subkutan, atau tulang. Dalam beberapa bulan atau tahun, akan terjadi deformasi ekstensif
dari daerah yang terinfeksi. Lesi yang melibatkan jaringan lunak biasanya hanya sedikit
terasa nyeri, sedangkan lesi yang melibatkan tulang atau persendian akan terasa lebih nyeri.
Infeksi sistemik jarang terjadi, dan kalaupun terjadi akan bersifat minimal. Infeksi jarang
menyebar dari aktinomisetoma. Lesi pada tangan dan kaki biasanya hanya menyebabkan
disabilitas lokal. Lesi pada kepala, leher, dan sumbu badan dapat menginvasi secara lokal
dan melibatkan organ dalam sehingga disabilitas yang terjadi bisa lebih parah.

Infeksi Mata
Bakteri Nocardia merupakan penyebab yang cukup jarang dari keratitis subakut,
biasanya terjadi setelah trauma pada mata. Endopthalmitis Nocardia dapat terjadi setelah
operasi mata. Selain itu, endopthalmitis dapat terjadi pada kasus disseminata. Infeksi
Nocaria pada glandula lakrimalis juga telah dilaporkan.

DIAGNOSIS 1

Langkah pertama diagnosis nocardiosis adalah pemeriksaan sputum atau pus untuk
bakteri Gram positif yang berbentuk batang bengkok bercabang, memiliki tonjolan-tonjolan
kecil, lebar kira-kira 1 μm dan panjang hingga 50 μm. Sebagian besar Nocardia tahan
terhadap asam dalam pewarnaan yang menggunakan asam lemah untuk dekolorisasi
(misalnya pewarnaan Kinyoun dan Ziehl-Neelsen yang dimodifikasi). Bakteri ini juga dapat
diwarnai dengan pewarnaan silver.
 Gambar 5. Sputum dengan pewarnaan Gram:
dari pasien dengan pneumonia Nocardia.

Identifikasi dari spesimen yang mengandung berbagai flora dapat dilakukan dengan
media selektif (agar asam colistin-nalidixic, agar Thayer-Martin dimodifikasi, atau buffered
charcoal-yeast exctract agar). Nocardia dapat tumbuh pada sebagian besar media jamur
dan mycobacterium, namun prosedur yang dilakukan untuk dekontaminasi spesimen kultur
dapat membunuh Nocardia sehingga biasanya tidak dilakukan ketika pasien dicurigai
mengalami nocardiosis.
Nocardia tumbuh relatif lambat. Koloni dapat membutuhkan waktu hingga 2 minggu
untuk muncul dan bisa jadi tidak menunjukkan karakter khasnya, yaitu misel aerial
berwarna putih, kuning, atau orange, dan substrat misel yang halus dan bercabang, sampai
dengan 4 minggu. Beberapa kultur darah juga mendukung pertumbuhan Nocardia,
walaupun bakteri ini bisa tidak terdeteksi sampai 2 minggu. Pertumbuhan Nocardia sangat
berbeda dari patogen yang umum sehingga laboraturium harus waspada ketika nocardiosis
dicurigai, untuk memaksimalkan kemungkinan isolasi.
Pada pneumonia Nocardia, pewarnaan sputum sering kali negatif. Oleh karena itu,
bronkoskopi atau aspirasi paru biasanya diperlukan kecuali diagnosis dapat dibuat dari lesi
di tempat yang lebih terjangkau. Untuk mengevaluasi kemungkinan disseminata pada
pasien dengan pneumonia Nocardia, riwayat pasien harus didapatkan dengan seksama dan
pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan hati-hati. Gejala yang mendukung dapat didukung
dengan pemeriksaan penunjang.
CT atau MRI kepala, dengan atau tidak dengan materi kontras, harus dilakukan bila
gejala mengindikasikan keterlibatan otak. Beberapa otoritas merekomendasikan pencitraan
otak pada semua kasus pulmoner atau disseminata. Jika terdapat indikasi klinis, cairan
serebrospinal atau urin harus dikonsentrasikan dan dikultur.
Aktinomisetoma, eumisetoma (yang melibatkan jamur), dan botryomikosis
(melibatkan kokus atau basil, sering kali Staphylococcus aureus) sulit dibedakan secara klinis
namun dapat dibedakan dengan uji mikrobiologis. Granula harus selalu dicari pada
discharge apapun. Jika ada, partikel tersebut dibilas dalam larutan saline, diperiksa dengan
mikroskop kemudian dikultur. Perbedaan karakteristik granul-granul dari setiap etiologi
adalah sebagai berikut:
 Granul pada aktinomisetoma biasanya putih, kuning pucat, merah jambu atau
merah. Pada mikroskop, akan terlihat massa filamen-filamen halus (0.5–1 μm) yang
padat dan meluas secara radial dari tengah.
 Granul pada eumisetoma berwarna putih, kuning, coklat, hitam, atau hijau. Pada
mikroskop akan terlihat massa filamen-filamen yang lebih tebal (2-5 μm) dalam
sebuah matriks.
 Granul pada botryomikosis terdiri dari massa kokus ato basilus yang renggang.
Organisme juga dapat dilihat pada discharge luka atau spesimen histologis.
Cara yang paling dapat diandalkan untuk membedakan organisme penyebab
misetoma adalah dengan kultur.
Isolat Nocardia dari sputum atau darah kadang merepresetasikan kolonisasi, infeksi
transien, atau kontaminasi. Pada kasus tipikal kolonisasi saluran napas, spesimen
pewarnaan Gram akan menunjukkan hasil negatif dan kultur hanya positif secara
intermiten. Kultur sputum yang positif pada pasien dengan imunosupresi biasanya
menandakan terjadinya penyakit. Ketika Nocardia diisolasikan dari sputum pasien
immunokompeten tanpa gejala nokardiosis yang nampak, pasien harus diobservasi dengan
hati-hati tanpa pengobatan. Pasien dengan defek imunitas biasanya menerima terapi
antimikroba.

TATA LAKSANA 1

Cinical Laboratory Standards Institute telah menjadikan tes kepekaan antimikroba

dalam dilusi kaldu sebagai protokol uji untuk isolat Nocardia manusia. Prosedurnya berbeda
dengan yang digunakan pada kebanyakan patogen umum, dan kebanyakan laboraturium
tidak memiliki pengalaman yang cukup dengan Nocardia untuk memberikan hasil yang
dapat diandalkan. Karena nocardiosis jarang terjadi, data hubungan antara hasil tes
kepekaan dengan obat spesifik dan hasil klinis masih belum banyak tersedia.
Terapi empiris dengan obat-obat yang disebut di bawah direkomendasikan untuk
kasus yang baru terdiagnosis. Saat memungkinkan, terutama pada kasus parah atau kasus
yang tidak membaik dengan terapi empiris, klinisi harus melakukan uji kepekaan obat pada
laboraturium yang sudah berpengalaman dalam mikrobiologi Nocardia.
Sulfonamid adalah obat pilihan untuk nokardiosis. Kombinasi sulfametoksazol (SMX)
dan trimetoprim (TMP) bisa memiliki manfaat yang setara atau lebih baik dari sulfonamid
sendiri, namun juga memiliki risiko toksisitas hematologi yang lebih tinggi. Pada awal terapi,
10-20 mg TMP/kgBB dan 50-100 mg SMX/kgBB diberikan setiap hari dalam dua dosis
terpisah. Selanjutnya, dosis harian dapat dikurangi menjadi 5 mg/kgBB dan 25 mg/kgBB
untuk masing-masing. Pada orang dengan alergi sulfonamid, desensitisasi biasanya
memungkinkan kelanjutan terapi dengan kedua obat yang efektif dan memiliki harga
terjangkau ini.
Pengalaman klinis dengan obat-obat oral masih sangat terbatas. Minosiklin (100-200
mg dua kali sehari) biasanya efektif, tetrasiklin lainnya biasanya kurang efektif dibandingkan
minosiklin. Linezolid aktif terhadap semua spesies in vitro dan telah terbukti efektif dalam
beberapa kasus klinis, namun efek samping umum dijumpai pada pemakaian jangka
panjang. Tigesiklin aktif secara in vitro terhadap beberapa spesies, namun belum ada
pengalaman klinis yang relevan yang telah dilaporkan. Amoksisilin (875 mg) digabungkan
dengan asam klavulanat (125 mg) yang diberikan dua kali sehari telah terbukti efektif dalam
beberapa kasus, namun harus dihindari pada kasus yang melibatkan kompleks N. nova yang
memprodudksi betalaktamase. Di antara quinolon, ciprofloxacin adalah yang paling banyak
dipelajari, anamun moxifloxacin dan gemifloxacin juga sekarang terbilang aktif.
Amikacin, diberikan 5-7,5 mg/kgBB setiap 12 jam atau 15 mg/kgBB setiap 24 jam,
merupakan obat parenteral yang sampai sekarang paling baik digunakan dalam kasus
Nocardiosis. Konsentrasi obat pada serum harus dimonitor pada terapi jangka panang,
terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan lansia. Cefotaxime, ceftriaxone,
dan imipenem biasanya efektif kecuali yang diindikasikan pada tabel berikut.

Pasien-pasien dengan penyakit yang parah dapat diberikan terapi kombinasi yang
mencakup TMP-SMX, amikacin, dan ceftriaxone atau imipenem. Perbaikan klinis biasanya
dapat terlihat setelah 1-2 minggu terapi namun juga bisa lebih lama, terutama pada
penyakit SSP. Setelah terdapat perbaikan klinis yang definit, terapi bisa dilanjutkan dengan
satu obat saja (biasanya obat oral) di sebagian besar kasus). Beberapa klinisi menggunakan
dua atau lebih obat di sepanjang terapi, namun belum diketahui apakah banyak obat lebih
baik dari satu obat atau tidak. Penggunaan banyak obat meningkatkan risiko toksisitas. Pada
pasien nocardiosis yang membutuhkan terapi immunosupresi untuk prevensi penyakit yang
dialami atau akan menerima transplantasi, terapi immunosupresi sebaiknya tetap
dilanjutkan.
Penggunaan SMX-TMP pada populasi risiko tinggi untuk mencegah pneumositis atau
infeksi saluran kemih terbukti mengurangi, namun tidak mengeliminasi risiko nocardiosis.
Insidensi nocardiosis cukup rendah sehingga profilaksis yang khusus untuk penyakit ini saja
tidak direkomendasikan.
Tindakan bedah pada penyakit Nocardia mirip dengan penyakit bakteri lainnya.
Abses otak perlu diaspirasi, drainase, dan eksisi jika diagnosis masih belum jelas, atau jika
abses cukup besar dan terjangkau, atau jika abses gagal merespon terhadap kemoterapi.
Abses otak yang kecil atau tidak terjangkau harus diobati secara medis. Perbaikan klinis
biasanya dijumpai setelah 1-2 minggu. Pencitraan otak harus diulang untuk
mendokumentasikan resolusi lesi, walaupun biasanya gejala membaik lebih cepat dari
perbaikan lesi.
Terapi antimikroba biasanya cukup untuk aktinomisetoma Nocardia. Pada kasus yang
dalam atau ekstensif, drainase dan eksisi dari jaringan yang terlibat dapat membantu
penyembuhan, namun struktur dan fungsi jaringan sebaiknya tetap dijaga sebaik mungkin.
Keratitis diobati dengan sulfonamid topikal atau drop amikacin ditambah dengan
sulfonamid, atau obat alternatif yang diberikan secara oral.
Relaps sering terjadi pada infeksi Nocardia (terutama pada pasien dengan penyakit
granulomatosa kronis), sehingga durasi pengobatan yang dibutuhkan biasanya cukup
panjang. Bila penyakit terlalu ekstensif atau respon terhadap terapi lambat, rekomendasi
durasi pengobatan perlu diperpanjang. Dengan pengobatan yang tepat, mortalitas
nocardiosis pulmoner atau disseminata di luar SSP di bawah 5%. Penyakit SSP memiliki
mortalitas yang lebih tinggi. Pasien harus diikuti dengan hati-hati selama setidaknya 6 bulan
setelah terapi dihentikan. Rekomendasi durasi terapi dapat dilihat pada tabel berikut.
 PROGNOSIS

Nocardiosis memiliki prognosis yang bervariasi, tergantung lokasi infeksi, keluasan

infeksi, dan faktor host.2 Tingkat kesembuhan dengan terapi yang tepat hampir 100% pada
infeksi kulit dan jaringan ikat. 90% infeksi pulmoner juga dapat disembuhkan dengan terapi
yang tepat. Pada penyakit disseminata, tingkat kesembuhan menurun menjadi 63%
sedangkan pada pasien dengan abses otak hanya setengah yang mengalami kesembuhan
dengan terapi.3

KESIMPULAN DAN HUBUNGAN DENGAN PEMICU

Setelah melakukan penelusuran literatur, tidak ditemukan hubungan yang bermakna

antara Nocardia dengan stomatitis, sehingga kemungkinan penyebab stomatitis pasien
bukan bakteri Nocardia. Namun, bila pasien benar-benar terinfeksi HIV, maka pasien akan
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami nocardiosis.

Referensi:
1. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J et al. Harrison's principles
of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
2. Corti M, Villafane-Fioti M. Nocardiosis: a review. Int J Infect Dis. 2003. 7:243-250.
3. Lavalard E, Guillard T, Baumard S, Grillon A, Brasme L, Rodríguez-Nava V, et al. Brain
abscess due to Nocardia cyriacigeorgica simulating an ischemic stroke. Ann Biol Clin
(Paris). 2013. 71(3):345-348.