Anda di halaman 1dari 34

BAB I

PENDAHULUAN

Steven-Johnson Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis

merupakan penyakit yang jarang ditemukan tetapi merupakan penyakit yang dapat

berakibat fatal. Penyakit ini berbeda secara klinis dengan adanya spektrum reaksi

dari obat kulit dan keparahan meningkat karena adanya pelepasan permukaan

kulit. Bastuji-Garin et al. menyatakan bahwa SJS terdiri dari pelepasan epidermis

kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh, pada TEN terjadi pelepasan

epidermis lebih dari 30%, dan untuk SJS/TEN overlap syndrome terdapat

pelepasan epitel antara 10-30%.

Tingkat insidensi kasus SJS adalah 1.2 sampai 6 per juta tahun pasien, 0,4

sampai 1,2 per juta tahun pasien pada kasus TEN. Indisidensi meningkat sejalan

dengan meningkatnya usia dan minimal 1000x lebih tinggi pada pasien penderita

human immunodeficiency virus (HIV)/ acquired immunodeficiency syndrome

(AIDS).

Penyebab paling umum dari SJS dan TEN adalah obat. SJS dan TEN juga

dapat disebabkan oleh infeksi, imunisasi, bahan kimia, dan terapi radiologi. Obat

yang paling sering berimplikasi terdiri dari antibiotik, anti-konvulsan, non-

steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) dan allopurinol. Dengan

meningkatnya penderita HIV/AIDS, obat yang biasa digunakan untuk perawatan

infeksi HIV-1 dan AIDS seperti nevirapine, obat non-nucleoside reverse


transcriptase inhibitor (NNRTI) merupakan obat yang paling berimplikasi pada

penderita HIV/AIDS.

Walaupun SJS dan TEN tergolong sebagai penyakit yang jarang

ditemukan, SJS dan TEN sangat berpengaruh terhadap kesehatan masyarakat

harga tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas. Mortalutas SJS dibawah 5%

sedangkan TEN memiliki tingkat mortalitas sampai 30%.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menunjukkan epidemiologi,

etiologi, perawatan dan hasil klinis perawatan penderita SJS dan TEN di Rumah

Sakit Umum Singapura selama periode 7 tahun.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipersensitivitas

Definisi Reaksi Alergi (Reaksi Hipersensitivitas) adalah reaksi-reaksi dari

sistem kekebalan yang terjadi ketika jaringan tubuh yang normal mengalami

cedera/terluka. Mekanisme dimana sistem kekebalan melindungi tubuh dan

mekanisme dimana reaksi hipersensitivitas bisa melukai tubuh adalah sama.

Karena itu reaksi alergi juga melibatkan antibodi, limfosit dan sel-sel lainnya yang

merupakan komponen dalam system imun yang berfungsi sebagai pelindung yang

normal pada sistem kekebalan. Reaksi ini terbagi menjadi empat kelas (tipe I –

IV) berdasarkan mekanisme yang ikut serta dan lama waktu reaksi hipersensitif.

Klasifikasi tradisional untuk reaksi hipersensitivitas dari Gell dan Coombs yang

saat ini merupakan sistem klasifikasi yang paling umum digunakan yang

membagi reaksi hipersensitivitas menjadi 4 jenis yaitu:

a. Reaksi Tipe I (reaksi hipersensitivitas cepat ) melibatkan imunoglobulin E

(IgE) merilis histamin dan mediator lain dari sel mast dan basofil.

b. Reaksi Tipe II (reaksi hipersensitivitas sitotoksik) melibatkan

imunoglobulin G atau immunoglobulin antibodi M terikat pada permukaan

sel antigen dengan memfiksasi komplemen berikutnya.


c. Reaksi Tipe III (reaksi kompleks imun) melibatkan sirkulasi kompleks

imun antigen-antibodi yang tersimpan dalam venula postcapillary dengan

memfiksasi komplemen berikutnya.

d. Reaksi Tipe IV (reaksi hipersensitivitas lambat) dimediasi oleh sel T.

2.2 SJS/TEN

Stevens-Johnson Syndrome (SJS) dan toxic epidermal necrolysis (TEN)

adalah suatu reaksi mukokutan akut yang ditandai dengan nekrosis dan

pengelupasan yang luas pada epidermis, disertai rasa sakit dan dapat

menyebabkan kematian. Makula eritema, terutama pada badan dan tungkai atas,

berkembang progresif menjadi lepuhan (blister) yang lunak akibat pengelupasan

pada epidermis. Baik SJS maupun TEN mempunyai kesamaan dalam temuan

klinis, histopatologis, etiologi obat, dan mekanisme terjadinya penyakit, maka SJS

dan TEN mewakili keparahan varian dari proses identik dan perbedaan yang

terlihat hanya persentasi luas permukaan tubuh yang terlibat, sehingga kedua

penyakit dikelompokkan sebagai nekrolisis epidermal (NE).

Pertama kali ditemukan pada tahun 1922 oleh dokter anak A.M. Stevens

dan F.C. Johnson. Mereka menggambarkan sindrom mukokutan akut pada dua

anak laki-laki muda yang ditandai dengan konjungtivitis purulen yang hebat,

stomatitis berat dengan nekrosis yang luas pada mukosa, dan lesi kulit seperti

Eritema multiforme-like, yang sekarang dikenal sebagai sindrom Stevens-Johnson

(SJS), Hampir seluruh obat-obatan dapat menyebabkan SJS, seperti obat anti
konvulsan, antibiotik (seperti sulfa, penicillin dan sefalosporin), dan obat

antiinflamasi.

TEN yang juga disebut sindrom Lyell pertama kali dideskripsikan oleh

ahli dermatologi Skotlandia Alan Lyell pada tahun 1956. Dia melaporkan empat

pasien dengan kemunculan kulit terasa terbakar secara obyektif dan subjektif',

yang disebutnya sebagai toxic epidermal nekrolisis atau TEN. 'Toxic' yang

dimaksud adalah toksemia, suatu sirkulasi toksin, yang dianggap menyebabkan

terjadinya gejala dasar dan nekrosis epidermal. Lyell membuat istilah 'nekrolisis',

dengan menggabungkan gejala klinis 'epidermolisis' dengan karakteristik

histopatologis 'nekrosis' . Dia juga menggambarkan terjadinya serangan pada

membran mukosa sebagai bagian dari sindrom ini, dan mencatat bahwa inflamasi

yang terjadi sangat sedikit di dermis, yang kemudian disebut sebagai 'dermal

silence'. Gejala ini kontras dengan infiltrasi inflamasi yang jelas dari kelainan

lepuhan (blister) lainnya seperti eritema multiforme, dermatitis herpetiformis, dan

pemfigoid bulosa. Meskipun asal mula 'toksin' tidak segera diketahui, dapat

segera ditentukan bahwa reaksi yang merugikan dari obat-obatan tertentu adalah

penyebab dari TEN.

Baik SJS maupun TEN ditandai dengan keterlibatan kulit dan membran

mukosa. Karena kemiripan penemuan klinis dan histopatologi, etiologi obat, serta

mekanisme, SJS dan TEN ini dianggap variasi dan kontinu penyakit yang

dibedakan dengan melihat tingkat keparahan serta persentase permukaan tubuh

yang terlibat lecet dan erosi kulit. Beberapa kepustakaan menggunakan istilah

eritema multiforme mayor untuk SJS dan TEN.


a. SJS menampilkan kondisi yang kurang parah, yang mana pelepasan kulit

< 10% dari permukaan tubuh

b. SJS/TEN menampilkan pasien dengan perluasan kulit 10-30% dari luas

permukaan tubuh

c. TEN melibatkan perluasan > 30% dari luas permukaan tubuh

Tabel 1 Perbedaan SJS dan TEN

2.3 Epidemiologi

Epidemiologi Insiden SJS dan TEN jarang dijumpai. SJS dan TEN adalah

penyakit yang jarang terjadi dengan insidensi 1,2-6 dan 0,4-1,2 per miliar orang.

Keseluruhan insidensi SJS dan TEN diperkirakan 2 sampai 7 kasus per 1 juta

orang per tahun. Pada Jerman Barat dan Berlin, terdapat insidensi kasus TEN 1,89

/ miliar penduduk / tahun pada tahun 1996. La Grenade et al melaporkan hasil

yang mirip, dengan 1,9 kasus dari TEN / miliar penduduk / tahun didasarkan

semua kasus yang dilaporkan ke database FDA AERS di USA. Insidensi lebih

rendah dilaporkan oleh Chan et al di Singapura.


SJS dan TEN dapat terjadi pada semua usia tapi insidensinya bertambah di

atas dekade ke-4 dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria,

dengan rasio 1,5 : 1. Grup pasien yang umumnya beresiko adalah pasien dengan

genotip asetilator lambat, pasien imunocompromised (seperti infeksi HIV,

lymphoma). Pada pasien HIV insidensi terjadinya TEN dapat meningkat 100 kali

lipat dibandingkan populasi umum, dengan jumlah hampir 1 kasus/seratus

orang/tahun pada populasi HIV positif.

Perbedaan regional pada peresepan obat, latar belakang genetik dari

pasien (HLA, enzim metabolism), koeksistensi kanker, atau bersama dengan

radioterapi dapat berdampak pada insidensi SJS dan TEN. Mortalitas penyakit

tersebut 10% untuk SJS, 30% untuk SJS / TEN, dan lebih dari 30% untuk TEN.

Dalam analisa kelangsungan hidup SJS / TEN dengan angka mortalitas secara

keseluruhan adalah 23% pada enam minggu, 28% pada tiga bulan dan 34% pada

satu tahun .Bertambahnya usia, komorbiditas yang signifikan, yang luasnya

permukaan tubuh yang terlibat berkaitan dengan prognosis yang buruk. Di

Amerika Serikat, evaluasi dari kematian menunjukkan resiko tujuh kali lebih

tinggi pada orang kulit hitam dibandingkan dengan kulit putih.

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Kerentanan Genetik

Suatu molekuler dan seluler untuk terjadinya SJS/TEN masih sedikit

diketahui. Beberapa bukti yang ada menyebutkan bahwa SJS/TEN dikaitkan

dengan ketidakmampuan untuk mendetoksifikasi metabolit obat yang reaktif


secara intermediet. Hal ini diinisiasi oleh respon imun terhadap antigen yang

dibentuk oleh reaksi seperti metabolisme pada jaringan host. Genetik berperan

penting dalam terjadinya penyakit SJS/TEN. Faktor genetik dihubungkan dengan

hipersensitifitas obat merupakan hal kompleks yang telah diteliti pada berbagai

populasi dan bermacam-macam varietas latar belakang etnis. Menurut Chung,et al

menunjukkan adanya hubungan kuat antara HLA, hipersensitivitas obat dengan

latar belakang etnis, dengan ditemukan hubungan kuat antara etnis China Han

dengan HLA-B*1502, SJS, dan carbamazepine. Penelitian lain juga menunjukkan

kerentanana individu dengan HLA-B*1502 dengan carbamazepine pada populasi

Thailand. Pada SJS dan TEN yang disebabkan allopurinol, juga teridentifikasi

pada orang China Han dengan alel HLA-B*5801. Bagaimanapun menurut

penelitian kecil yang dilakukan di India menunjukkan korelasi lemah antara HLA-

B*1502 dengan carbamazepine yang menginduksi alergi obat yang parah. Pada

penelitian besar yang dilakukan di Eropa (regiSCAR), genotip HLA-B yang

terjadi pada pasien dengan reaksi kutan yang parah disebabakan oleh 2 obat yang

telah disebutkan sebelumnya, yaitu carbamazepine, dan allopurinol. Obat lain

yang berisiko tinggi,yaitu NSAID tipe oxicam, sulfamethoxazole, lamotrigine.

Hal ini dapat disimpulkan bahwa genetik HLA-B*1502 bukan penanda terjadinya

SJS/TEN pada pengguna obat carbamazepine saja, melainkan pada obat lain

seperti penitoin, lamotrigine juga.

Patomekanisme SJS/TEN

Patogenesis SJS/TEN tidak sepenuhnya dimengerti, namun dipercaya

dimediasi oleh imun, merupakan tantangan bagi individu yang menggunakan obat
yang sama akan menyebabkan rekurensi SJS/TEN dengan cepat. Pada histologi

lesi SJS/TEN menunjukkan adanya apoptosis keratinosit diikuti dengan nekrosis

adalah dasar patogenesis pelepasan epidermal pada lesi SJS/TEN.SJS/TEN adalah

hipersenstifitas obat spesifik dimana sitotoksik limfosit T (CTL) mempunyai

peran penting pada fase inisiasi. Pada fase awal penyakit, cairan blister

mengandung sitotoksik limfosit T CD+8, menyatakan bahwa major

histocompability kompleks (MHC) kelas 1 membatasi kehadiran obat, sehingga

menyebabkan ekspansi klonal cd+8 CTLs yang akhirnya akan menyebabkan

reaksi imun yang menyebabkan SJS/TEN

Sel T CD8+ ini mengeskpresikan kutan leukosit antigen (CLA) dan

negatif untuk CD45RA dan CD28. Nassif et al. Juga menunjukkan bahwa blister

sel T dari pasien menunjukkan aktifitas sitotoksik spesifik obat melawan

autologous sel limfosit B dan keratinosit dan lebih lanjutnya penelitian ini

menunjukkan sitotoksik mediasi sel dimediasi oleh granzyme B. Perbedaan antara

kurangnya infiltrasi sel imun (termasuk CTLs) pada kulit pasien SJS/TEN dengan

banyaknya apoptosis keratinosit bagaimanapun dicari protein penyebab sitotoksik

dan/atau sitokinin yang menyebabkan apoptosis keratinosit dimana CTLs sendiri

dapat menyebabkan kontak sel-sel. Bukti terkuat menunjukan bahwa kontribusi

molekul sitotoksik FasL dan granulysin sebagai molekul yang mungkin

menyebarkan apoptosis keratinosit pada SJS/TEN.

Peran dari membran membentuk ligan kematian FasL dan reseptor

pasangan kematian Fas, yang memicu apoptosis keratinosit yang didukung oleh
penelitian yang dilakukan secara ex-vivo pada biopsi lesi kulit TEN bagian

cryostat

Peran FasL pada SJS/TEN masih kontroversional. Soluble FasL berikatan

dengan membran-ikatan FasL, sangat tidak sitolytik dan oleh karena itu tidak

menyebabkan apoptosis pada TEN. Meskipun begitu, suatu penelitian

menunjukkan sera SJS/TEN dapat menginduksi apoptosis keratinosis luas dan

lebih lanjutnya sel darah mononuclear periperal distimulasi oleh penyebab obat

mengekskresikan FasL yang tinggi, namun sebaiknya diperhatikan bahwa sera

dapat mengandung membran vesicle kecil pada ikatan membran FasL yang dapat

menjadi penyebab akitfitas yang diamati.

Sitotoksik sel T diekspresikan pada reseptor kulit, limfosit kutan yang

dihubungkan dengan adanya antigen (CLA), dan dapat dilihat pada awal

pembentukan lesi kutan. Sitokin penting seperti interleukin 6 (IL-6), tumor

nekrosis faktor-alfa (TNF-alfa), interferon gamma, interleukin 18(IL-18) dan Fas

ligand (FasL) juga terlihat pada lesi epidermis/cairan blister pada pasien dengan

TEN. Interval antara onset terapi obat dengan SJS/TEN antara 1-3 minggu, dan

waktu akan diperpendek jika pasien kembali terpapar obat dan sebelumnya pernah

mengalami SJS/TEN.

Kerusakan jaringan yang terjadi dideskripsikan oleh patologis sebagai

kematian sel keratonosit secara masif dengan cara apoptosis. Apoptosis

keratonosit terlihat jelas pada fase awal SJS dan TEN dan terlihat jelas tanda

morfologi kerusakan jaringan pada penyakit ini. Gambaran histologis perluasan

epidermal nekrolisis sebagai gambaran apoptosis keratonosit.


Sitokinin tertentu pada bagian TNF, mengikat reseptor permukaan sel

spesifik (reseptor mati), mempunyai kemampuan menginduksi apoptosis. Pada

penelitian sebelumnya menunjukkan apoptosis keratinosit pada lesi kulit pasien

dengan TEN dihubungkan dengan meningkatnya ekspresi membran keratinosit-

ikatan FasL, mengubah ekspresi Fas keratinosit. Aktifitas sitolitik ditahan

menggunakan antibodi monoklonal yang mengganggu interaksi Fas-FasL

Pada kulit normal, kadar rendah FasL diekspresikan dengan keratinosit

dan terlokalisasi secara interseluler. Pada kulit lesi TEN, kadar tinggi FasL

diekspreksikan dengan keratonosit dan terlokalisasi pada permukaan sel. Hasilnya

interaksi permukaan sel dengan keratonosit Fas dan FasL pada sel sekitarnya

mungkin terjadi.

Saat berkontak dengan Fas, permukaan sel FasL menginduksi Fas

multimerisasi dan memberikan sinyal secara cepat untuk kematian sel keratonosit

dengan apoptosis. Fas dan FasL yang diekspresikan dalam jumlah keratinosit

yang banyak pada lesi kulit, apoptosis keratinosit menjadi melimpah,

menghasilkan kerusakan area epidermis yang luas.

Apoptosis keratonosit yang dimediasi Fas oleh TEN dan mekanisme

potensial dengan penghambatan oleh IVIG. Epidermis normal : ekspreksi FasL

lemah dan terlokalisasi interseluler mencegah terikat pada Fas dan memicu

apoptosi keratinosit. TEN : induksi ekspresi FAS keratinosit dan interaksi FAS

pada permukaan sel , menyebabkan apoptosi keratinosit.


Gambar 1. Mekanisme penyakit SJS/TEN

Analisis ekspresi genpada sel cairan blister,dan analisis carian blister dari

pasien dengan penyakit SJS/TEN, juga diidentifikasi menghasilkan granulysin

(proteiny sitolitik kationik yang disekresikan oleh CTl, sel NK, sel NKT) adalah

molekul penting untuk menginduksi kematian keratinosit pada TEN. Sel cairan

blister mengekpresikan level granulysin mRNA yang tinggi, protein yang

ditemukan pada meningkatnya konsentrasi pada cairan blister.Temuan

meningkatnya serum granulysin menunjukkan perbedaan antara reaksi obat serius

dan non-blister, level serum granulysin yang normal di akhirnya, memberikan

dukungan lebih lanjut pentingnya granulysin pada SJS/TEN


Kesimpulan didasarkan pada penelitian ini, baik sel T CD8, dan molekul

sitolitik FasL dan granulusin adalah pemain kunci terjadinya patogenesis

SJS/TEN. Bagaima obat yang diberikan pasien dapat mengembangkan SJS/TEN

mengatur fungsi ini masih dilakukan penelitian lebih lanjut

2.5 Gambaran Klinis

SJS dan TEN bersifat idiosynkratik dan dengan demikian berpotensi

mempengaruhi setiap orang yang minum obat, obat yang paling sering diberi obat

antibiotik, obat antiinflamasi non steroid dan anti-konvulsan. SJS dan TEN

dicirikan oleh pelepasan epidermal mulai dari yang ringan (1-10% dari total luas

permukaan tubuh (TBSA) di SJS), untuk moderat (10-30% TBSA) sebagai SJS-

TEN yang saling ovelap, dan berat (> 30% TBSA) pada TEN.

Gambar 2. Representasi pelepasan permukaan epidermal pada SJS, SJS-


TEN overlap, dan TEN
Dengan tujuan memprediksi secara tepat kematian pasien, Batuji-Garin

dkk. mengusulkan sistem penilaian untuk TEN menggunakan sistem skor

SCORTEN. Tujuh parameter klinis-biologis termasuk faktor prognostik yang

merugikan seperti usia di atas 40 tahun dan pelepasan permukaan epidermal awal

lebih besar dari 10%, diberikan satu poin jika positif dan nol jika negatif.

Komputasi jumlah skor untuk masing-masing Hasil parameter biologis

menghasilkan "SKOR" mulai dari 0 sampai 7, dengan skor 0 atau 1 memprediksi

angka kematian 3,2%, dan skor 5 atau di atas memprediksi angka kematian lebih

dari 90%.

Tabel 2 Sistem Skor SCORTEN


Parameter Klinis- Skor individu SCORTEN Prediksi mortalitas
Biologis (%)
Umur > 40 tahun Ya=1, tidak=0 0-1 3,2
Malignansi Ya=1, tidak=0 2 12,1
Takikardia ( Ya=1, tidak=0 3 35,3
>120/mnt)
Awal pelepasan Ya=1, tidak=0 4 58,3
permukaan
epidermal > 10%
Serum urea < 10 Ya=1, tidak=0 >= 5 90
mmol/L
Serum glukosa < Ya=1, tidak=0
14 mmol/L
Bikarbonat < 20 Ya=1, tidak=0
mmol/L

Gambaran klinis yang terjadi pada SJS dan TEN, dibedakan menjadi fase

akut, dan fase akhir,sekuele, yang dijelaskan berikut ini :


1.Fase akut

SJS dan TEN adalah penyakit yang disebabkan oleh individu yang

meminum obat, seperti antibiotik, NSAID, antikonvulsan. Gejala awal nekrolisis

epidermal toksik (TEN) dan Stevens Johnson Syndrome (SJS) tidak spesifik

seperti demam, mata perih dan sakit saat menelan. Biasanya gejala ini

mendahului manifestasi pada kutan beberapa hari sebelumnya (1-3 hari). . Lesi

kulit terlihat pertama di kaki meluas ke leher, wajah dan ekstrimitas atas bagian

proksimal. Bagian distal tangan dan kaki dapat terjadi, namun telapak tangan dan

telapak kaki bagian awal yang sering terjadi. Keterlibatan (eritema dan erosi) dari

mukosa bukal,alat kelamin dan / mukosa okular terjadi pada lebih dari 90%

pasien, Dan dalam beberapa kasus juga keterlibatan pada saluran pernafasan dan

gastrointestinal Keterlibatan okular di puncak penyakit sering terjadi, dan bisa

berkisar dari konjungtivitis akut, kelopak mata yang edema, eritema, berkrusta,

dan okular yang bernanah , hingga pembentukan membran konjungtiva atau

pseduomembrane / erosi kornea, dan pada kasus yang parah, sampai lesi

cicatrizing, symblepharon, fornix foreshortening, dan ulserasi kornea. Tingkat

keparahan manifestasi akut pada mata bagaimanapun tidak menunjukkan suatu

komplikasi akhir yang akan terjadi. Morfologi lesi kulit awal termasuk

eritematosa dan makula pada laring, yang mungkin dapat atau tidak sedikit

infiltrasi, dan memiliki kecenderungan untuk bergabung secara cepat. Tanda-

tanda kulit yang disebutkan di atas yang terkait dengan keterlibatan mukosa

merupakan tanda bahaya yang jelas dan segera dikonfirmasi dengan diagnostik

cepat dengan cryosections langsung dari kulit biopsi. Pemeriksaan histologis


termasuk analisis imunofluoresensi langsung terhadap biopsi kulit juga penting

untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti penyakit blistering autoimun,

bulosa tetap karena drug eruption, pustulosis eksantematis umum akut, dan

karena jarang terjadi pada orang dewasa, dapat meluas ke sindrom kulit melepuh

karena staphyloccocal.

Lesi yang terjadi pada kulit biasanya lembut, dan erosi mukosa sangat

sakit. Awalnya lesi terlihat eritema, merah kehitaman atau bentuk dan ukuran

makula purpura yang ireguler dan mempunyai kecenderungan untuk bersatu. Pada

tahap ini, lesi yang terjadi mukosa dan mempunyai karakteristik lembut, patut

dicurigai resiko terjadinya cepat SJS/TEN. Sebagai kelanjutan dari keterlibatan

epidermis, menjadi nekrosis, makula merah kehitaman dengan karakteristik warna

abu-abu. Proses ini dapat menjadi sangat cepat (jam) atau beberapa hari.

Epidermis yang nekrosis kemudian lepas dari dermis dibawahnya, dan cairan

mengisi ruang antara epidermis dan dermis, menjadi blister. Blister ini

mempunyai karakteristik, yaitu mudah pecah, dan meluas ke area sekitarnya jika

ditekan lembut menggunakan jempol (nikolsky sign)

Pada tahap kedua, area pengelupasan epidermal yang luas terjadi. Dengan

tidak adanya pengelupasan epidermal, pemeriksaan kulit lebih rinci harus

dilakukan oleh melakukan tekanan mekanis tangensial pada beberapa zona

eritematosa (tanda Nikolsky). Tanda Nikolsky Positif jika tekanan mekanik

menginduksi pengelupasan epidermal, tapi tidak spesifik untuk TEN atau SJS,

karena bisa juga menjadi positif, misalnya penyakit kulit autoimun bulosa.
Tingkat keterlibatan kulit adalah faktor prognostik utama. Perlu

ditekankan bahwa hanya kulit nekrotik, yang sudah mengelupas (misalnya blister,

erosi) atau kulit yang dapat mengelupas (Nikolsky positif) harus disertakan

dalam evaluasi mengenai tingkat keterlibatan kulit. Bastuji-Garin et al. membuat

pengklasifikasian pasien menjadi tiga kelompok sesuai dengan derajat

pengelupasan kulit (Tabel 1, Gambar 1)

Tabel 3. Gambaran Klinis SJS, SJS-TEN, TEN

Gambaran Klinis SJS SJS-TEN overlap TEN


Lesi utama Lesi merah Lesi merah Plak eritema
kehitaman kehitaman dengan gambaran
Target atipikal Target atipikal tidak jelas
datar datar Pelepasan
epidermal
Lesi merah
kehitaman
Target atipikal
datar

Distribusi Lesi terisolasi Lesi terisolasi Lesi terisolasi


Terjadi pada Terjadi pada (jarang)
wajah dan badan wajah dan badan Terjadi pada
(+) (++) wajah dan badan
dan dimanapun
(+++)
Keterlibatan Ya Ya Ya
mukosa
Gejala sistemik Biasanya Selalu Selalu
Pengelupasan < 10 10-30 >30
(%area permukaan
badan)

2. Fase akhir dan sekuele


Sekuele adalah ciri umum dari fase akhir TEN. Menurut penelitian

Magina et al, ditemukan gejala seperti : hiperpigmentasi dan hipopigmentasi pada

kulit (62,5%), distrofi kuku (37,5%), dan komplikasi okular. Menurut sebuah

penelitian Yip dkk. 50% pasien dengan TEN mengalami komplikasi okular akhir,

termasuk mata kering yang parah (46%), trichiasis (16%), symblepharon

(14%) distichiasis (14%),kehilangan penglihatan (5%), entropion (5%),

ankyloblepharon (5%), lagophthalmos (2%), dan ulserasi kornea (2%). Bekas

luka hipertrofik hanya terlihat pada beberapa pasien. Komplikasi jangka panjang

keterlibatan mukosa terjadi pada 73% pasien yang terjai keterlibatan mukosa saat

fase akut, dan terbentuk sekuele terutama pada mukosa oral dan esofagus, dan

pada tingkat yang lebih rendah, keterlibatan mukosa paru dan genital. Dalam

sebuah penelitian post SJS / TEN menunjukkan tujuh dari sembilan pasien

memiliki xerostomia atau keratokonjungtivitis atau keduanya, menyerupai

sindrom seperti Sjögren. Selain itu, kelompok lain melaporkan seorang pasien

terjadi sindrom Sjögren, seperti insufisiensi eksokrin pluriglandular termasuk

gangguan pankreas eksokrin.

2.6 Diagnosa dan Metode Diagnosa

Diagnosis bergantung pada satu sisi gejala klinis dan di sisi lain pada

keadaan histologis. Tanda klinis khas awalnya mencakup area makula eritematosa

dan makula pada kulit, di mana tanda Nikolsky positif dengan diinduksi oleh

tekanan mekanis pada kulit, diikuti puncak pelepasan epidermal beberapa menit

sampai beberapa jam saat perkembangan blister. Perlu dicatat, bagaimanapun,


bahwa tanda Nikolsky tidak spesifik untuk SJS / TEN. Mucosa, termasuk okular,

dapat berkembang singkat sebelum atau bersamaan dengan tanda kulit di hampir

semua kasus. Untuk membedakan SJS, SJS-TEN dan TEN luasnya pelepasan

permukaan epidermal merupakan faktor pembeda utama.

Diagnosis ditujukan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias

kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang

secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris atau mata sapi, kelainan pada

mukosa, demam. Selain itu didukung pemeriksaan laboratorium antara lain

pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan imunologik, biakan kuman serta uji

resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit.

Anemia dapat dijumpai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit

biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan eosinofil. Kadar IgG

dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dan dapat

dideteksi adanya kompleks imun beredar. Biopsi kulit direncanakan bila lesi

klasik tak ada. Imunoflurosesensi direk bisa membantu diagnosa kasus-kasus

atipik.

Kerja histologis didapat dari cryosections langsung atau bagian

konvensional formalin-fixed pada kulit yang memperlihatkan nekrosis pada

epidermis menyebar luas yang melibatkan semua lapisan untuk menegakan

diagnosis. Untuk menyingkirkan penyakit blistering autoimun, pewarnaan

fluoresensi imun langsung harus dilakukan dan tidak ada imunoglobulin dan / atau

deposisi komplemen di epidermis dan/atau zona epidermal-dermis harus

terdeteksi.
Cryosection /Frozen section

Prosedur frozen section adalah teknik pengelolaan jaringan dengn cara

membekukan dengan cepat (quenching) suatu jaringan pada suhu -160 C

kemudian memindahkan molekul air (didalam es) dengan proses sublimasi pada

ruang vakum dengan suhu lebih tinggi lagi, misalnya -40 C. Kemudian blok

diletakkan pada suhu ruangan dan difiksasi dengan uap air / embedding didalam

medium yang sesuai. Nama teknis untuk prosedur ini adalah cryosection.

Froszen section memiliki banyak aplikasi yang dapat digunakan dalam

pemeriksaan histopatologi, antara lain:

1. Menidaginasa keganasan pada durante operasi (on-table)

2. Digunakan pada diagnosa dan penelitian enzim histokimia dimana enzim

bersifat labil

3. Digunakan pada metode immunofluorescent

4.Digunakan pada metode immunohistokimia

5.Digunakan pada diagnosan dan penelitian non-enzim histokimia, misalnya

lemak dan karbohidrat

6. Digunakan pada beberapa metode didalam neuropatologi

Kelebihan teknik frozen section adalah sebagai berikut :

1. Kehilangan substansi terlarut

2. Perubahan letak bagian-bagian sel

3. perubahan zat kimia yang reaktif


4. denaturasi protein

5. kehancuran dan inaktivasi enzim

Jaringan yang akan dibekukan harus dalam keadaan segar dan secepat

mungkin dibekukan. Apabila pembekuannya lambat dapat menyebabkan distorsi

dan akan terbentuk artefak kristal es pada jaringan. Metode frozen section pada

umumnya menggunakan nitrogen cari(-190 C), isopentane yang didinginkan

dengan nitrogen cair (-150 C), gas karbodioksida (-70 C), aerosol spray (-50 C).

Ketebalan jaringan yang dianjurkan adalah 6 mikron. Pada ketebalan ini

zat warna akan diserap denganbaik dan sediaan akan mudah dibaca sehingga ahli

patoloogi akan dapat mengumpulkan banyakinformasi. Pemotongan yang lebih

tipis menyebabkan warna lebih pucat karena zat warna kurang terserap dan

banyak bagian yang tidak dapat dibaca

Metode pewarnaan yang sering digunakan adalah hematoxylin yang

dikombinasikan dengan eosin. Prosedur pewarnaan sama seperti metode lainnya

memakan waktu 1-2 menit. Pada Pewarnaan immunofluorescence berprinsipkan

atas ikatan antigen anitbody dengan fluorochrome(pewarna

flurescence).Protokolnya sama dengan protokol IHC(Imunohistokimia) haya saja

pelabelannya yang berbeda

Pada teknik perwanaan hemtoxylin eosisn (HE) sebagai berikut :

1.fiksasi jaringan dengan formol-acetic alkohol selama 20 detik

2. bilas dengan air bersih

3.beri perwanaan harris’s hematoxylin selama 1,5 menit

4.Bilas dengan cairan lithium carbonate, alkalin tap water, bilas dengan air bersih
5. beri pewarnaan eosin 10 detik, bilas dengan air bersih

6. Keringkan dan tutup dengan deckglass

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama SJS/TEN adalah penyakit autoimun blister,

termasuk linear IGA dermatosis, paraneoplastic pemfigius, juga pemfigius

vulgaris, dan pemfigoid bullosa, akut generalised exnthematousm pustulosis

(AGEP), disseminated fixed bullous drug eruption, stfilococcal scalded skin

syndrome (SSS). SSS adalah satu dari differetn diagnosa yang paling penting

dulu, namun insidensinya sangat rendah,yaitu 0,09 dan 0,13 kasus/ 1 miliar

penduduk / tahun.

2.8 Penatalaksanaan

1. Perawatan prehospital: paramedis harus mengetahui adanya tanda-tand

kehilangan cairan berat dan mesti diterapi sebagai pasien SSJ sama dengan

pasien luka bakar.

2. Perawatan gawatdarurat harus diberikan penggantian cairan dan koreksi

elektrolit.

3. Luka kulit diobati sebagai luka bakar.

4. Pasien SSJ semestinya diberikan perhatian khusus mengenai jalan nafas dan

stabilitas hemodinamik, status cairan, perawatn luka dan kontrol nyeri.

5. Penatalaksanaan SSJ bersifat simtomatik dan suportif. Mengobati lesi pada

mulut dangan mouthwashes, anestesi topikal berguna untuk mengurangi rasa


nyeri. daerah yang mengalami pengelupasan harus dilindungi dengan kompres

salin atau burrow solution

6. Penyakit yang mendasari dan infeksi sekunder perlu diidentifikasi dan

diterapi. Obat penyebab harus dihentikan.

7. Penggunaan obat-obat steroid sistemik masih kontroversial.

Seluruh pengobatan harus dihentikan, khususnya yang diketahui

menyebabkan reaksi SJS. Penatalaksanaan awalnya sama dengan penanganan

pasien dengan luka bakar, dan perawatan lanjutan dapat berupa suportif (misalkan

cairan intravena) dan simptomatik (misalkan analgesik, dll), tidak ada pengobatan

yang spesifik untuk penyakit ini.

Kompres saline atau Burow solution untuk menutupi luka kulit yang

terkelupas/terbuka. Alternatif lainnya untuk kulit adalah penggunaan calamine

lotion. Pengobatan dengan kortikosteroid masih kontroversial semenjak hal itu

dapat menyebabkan perburukan kondisi dan peningkatan resiko untuk terkena

infeksi sekunder. Zat lainnya yang digunakan, antara lain siklofosfamid dan

siklosporin, namun tidak ada yang berhasil.

Pemberian immunoglobulin intravena menunjukkan suatu hal yang

menjanjikan dalam mengurangi durasi reaksi alergi dan memperbaiki gejala.

Pengobatan suportif lain diantaranya penggunaan anestesi nyeri topikal dan

antiseptic, yang dapat menjaga lingkungan tetap hangat, dan penggunaan

analgesic intravena. Seorang oftalmologis atau optometris harus dikonsultasikan

secepatnya,
SJS sering menyebabkan pembentukan jaringan parut di dalam bola mata

yang kemudian menyebabkan vaskularisasi kornea dan terganggunya penglihatan,

dan gangguan mata lainnya. Diperlukan pula adanya program fisioterapi setelah

pasien diperbolehkan pulang dari rumah sakit.

Kortikosteroid

Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan

prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk dan lesi

menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan

tindakan file-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis

permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari.

Pasien steven-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason

6×5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak

timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat,

setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason

intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednisone yang

diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian

diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama

pengobatan kira-kira 10 hari.

Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan

elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi

hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam bila terjadi

hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet

tinggi protein/anabolik seperti nandrolok dekanoat dan nanadrolon.


Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis untuk anak tergantung berat

badan).

Antibiotik

Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia yang dapat

menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang menyebabkan alergi,

berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x

80 mg.

Infus dan tranfusi darah

Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena

pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta

kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 %

dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka

dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut,

terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura

yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena

sehari dan hemostatik.

Topikal

Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk

lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim sulfadiazine perak.

2.9 Pengobatan SSJ/TEN


Pertama, dan paling penting, kita harus segera berhenti memakai obat yang

dicurigai penyebab reaksi. Dengan tindakan ini,kita dapat mencegah keburukan.

Orang dengan SSJ/TEN biasanya dirawat inap. Bila mungkin, pasien TEN

dirawat dalam unit rawat luka bakar, dan kewaspadaan dilakukan secara ketat

untuk menghindari infeksi. Pasien SSJ biasanya dirawat di ICU. Perawatan

membutuhkan pendekatan tim, yang melibatkan spesialis luka bakar, penyakit

dalam, mata, dan kulit. Cairan elektrolit dan makanan cairan dengan kalori tinggi

harus diberi melalui infus untuk mendorong kepulihan. Antibiotik diberikan bila

dibutuhkan untuk mencegah infeksi sekunder seperti sepsis. Obat nyeri, misalnya

morfin, juga diberikan agar pasien merasa lebih nyaman.

Ada keraguan mengenai penggunaan kortikosteroid untuk mengobati

SSJ/TEN. Beberapa dokter berpendapat bahwa kortikosteroid dosis tinggi dalam

beberapa hari pertama memberi manfaat; yang lain beranggap bahwa obat ini

sebaiknya tidak dipakai. Obat ini menekankan sistem kekebalan tubuh, yang

meningkatkan risiko infeksi gawat, apa lagi pada Odha dengan sistem kekebalan

yang sudah lemah.

Prognosis Steven-Johnsons Syndrome (dengan < 10% permukaan tubuh

terlibat) memiliki angka kematian sekitar 5%. Resiko kematian bisa diperkirakan

dengan menggunakan skala SCORTEN, dengan menggunakan sejumlah faktor

prognostic yang dijumlahkan. Outcome lainnya termasuk kerusakan organ dan

kematian.
BAB III

METODE PENELITIAN

Data pasien dengan diagnosis SJS, SJS/TEN overlap, dan TEN sejak

Januari 2004 sampai November 2010 didapatkan dari basis data komputer Rumah

Sakit. Catatan kasus, diagram, hasil investigasi dan catatan perawatan ditinjau

secara restropektif. Data yang didapatkan berupa usia, jenis kelamin, grup etnis,

riwayat medis, keluhan yang ada, obat yang mendorong, durasi konsumsi awal
oabat dan onset dari gejala, skor SCORTEN dan genotip HLA jika dilakukan.

Perawatan yang diberikan, waktu rawat inap dan tingkat mortalitas juga di catat.

Terdapat 28 kasus yang terdiri dari 18 kasus SJS, 7 kasus SJS/TEN

overlap, dan 3 kasus TEN umur 13-85 tahun. Rata -rata umur ada 50.6 tahun

dengan range umuer 13-85 tahun. Pasien terbanyak yang menderita penyakit

tersebut berumur 20-39 tahun dengan jumlah laki-laki dan perempuan sama.

Terdapat 18 pasien dengan ras China, 9 pasien dengan ras Malaysia, dan satu

pasien ras Filipina.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Satu pasien dengan SJS menderita infeksi gonorrhoea. Pasien ini berumur

43 tahun yang memiliki riwayat rash targetoid berhubungan dengan lesi oral,

arthritis reaktif pada mata kaki kiri dan penile discharge. Swab genital
mengisolasi bakteri gram negatif diplokokus dari Neisseria gonorrhoeae. Pasien

tersebut diberikan obat penisilin intramuskular. Tidak ada penyebab yang pasti

pada pasien SJS. Penyebab pada kasus lainnya adalah obat. Anti-konbulsan

(35.7%) merupakan obat yang paling berimplikasi, diikuti dengan antibiotik

(28.5%), NSAIDS (14.3%), allopurinol (7.1%), dan obat tradisional cina (7.1%).

Pada tujuh kasus menunjukkan beberapa obat yang berimplikasi. Carbamazepine

(CBZ) merupakan satu-satunya obat yang berimplikasi. Antibiotik beta-laktak (5

kasus) merupakan obat penyebab yang paling sering dari golongan antibiotik

lainnya diikuti dengan sulfonamida (2 kasus) dan uroquinolon (1 kasus).

Antibiotik beta-laktam yang berimplikasi termasuk amoksisilin dan cloxacilin dari

grup penisilin, cefalexin dan ceftriaxone dari grup sepalosporin dan coamoxiclav

(amoksilin dengan asam klavulanik) dari grup kombinasi. Genotip HLA diambil

dari dua pasien dengan carbamazepine-induced SJS/TEN. Keduanya memilki alel

HLA-B*1502 positif.

Periode waktu rata-rata antara proses penelanan obat dan onset simptom

adalah 15.3 hari, dengan range dua hari sampai dua bulan. Lebih dari setengah

pasien (60.7%) simptom muncul dalam dua minggu. Antibiotik memiliki interval

terpendek antara waktu penelanan dan onset simptom. Uoroquinolones dengan

interval waktu rata-rata dua hari, beta-laktam memiliki rata-rata interval waktu

dua hari dan sulfonamid memiliki rata-rata interval waktu 10 hari. CBZ memiliki

rata-rata interval waktu 15 hari dan allopurinol memiliki interval yang lebih

panjang yakni 42 hari.


Pada kasus SJS, hanya dua kasus yang dirawat dengan perawatan suportif

tanpa kortikosteroid, lima diberikan kortikosteroid oral (prednisolon 0.5-1

mg/kg/hari), yang dikurangi setelah 2-4 minggu) dan 11 pasien diberikN

kortikosteroid intravena (hidrokortison 300-400 mg/kg/hari selama 7-10 hari).

Pada sindrom SJS/TEN overlap, satu pasien diberikan kortikosteroid oral dan

enam diberikan immunoglobulin intravena (IVIG). Tiga kasus TEN diberikan

total 3g/kg IVIG selama 3 hari.

4.2 Pembahasan

SJS/TEN merupakan penyakit yang jarang terjadi. Hanya terdapat 28

kasus SJS dan TEN selama periode 28 tahun. Pada studi penelitian sebelumnya,

jumlah perempuan dengan penyakit SJS/TEN dua kali lebih sering dari laki-laki.

penenelitian kami menunjukkan jumlah yang sama antara perempuan dan laki-

laki. Demografi dapat berubah, tetapi pada beberapa tahun ini, pasien menderita

HIV/AIDS yang berkembang menjadi SJS/TEN sering terjaid pada laki-laki.

Penelitian akhir pada rumah sakit pendidikan di Lome, Africa, 54.6% dari pasien

SJS/TEN merupakan positif HIV.

Obat paling sering berimplikasi i adalah anti konvulsan. Hal yang menarik

adalah CBZ merupakan antikonvulsan yang berimplikasi. CBZ telah dilaporkan

menjadi obat yang paling sering menyebabkam SJS dan TEN di beberapa negara

Asia. Pasien yang telah dilaporkan di Han Chinese, Thai, Indian, dan Malay

menunjukkan hubungan kuat antara HLA-B*1502 dan CBZ yang menyebabkan

SJS/TEN. US FDA dan agensi regulasi lainnya di Kanada dan Taiwan telah
memperbaharui label obat CBZ masuk kedalam informasi genetik. Walaupun

demikian, dokter di Singapura tidak secara turin menyaring pasien alel HLA-

B*1502 sebelum dimulainya perawatan dengan CBZ. Hung et al. melakukan studi

case control dan menyimpulkan bahwa phenytoin, lamotrigine, dan

oxcarbazepine yang memiliki cincin aromatik seperti CBZ, memiliki risk alel

yang sama. Mereka menyaranskan bahwa obat anti epilepsi aromatik dihindari

pada karier B*1502 dan harus berhati-hati dalam pemberian lamotrigine.

Di Eropa dan Israel, allopurinol merupakan obat yang paling sering

menyebabkan SJS dan TEN. Dosis harian sama dengan atau lebih dari 200mg

berhubungan dengan resiko yang semakin besar. Resiko ini terbatas pada

penggunaan jangka pendek (<8 minggu). Alel HLA-B*1502 tidak terlihat pada

populasi Kaukasia dan Jepang. Alel HLA0V*5801 berbungan erat dengan

allopurinol yang menyebabkan SJS/TEN di populasi Eropa, Jepang, Han Chinese,

dan Thai.

Waktu rata-rata antara penggunaan obat dan onset dan simptom pada

pasien kami adalah 15 hari. Hal ini konsisten dengan interval tipikal yaitu antara

satu sampai dua minggu. Mayoritas obat berisiko terhadap SJS/TEN tertinggi

pada minggu pertama, terutama pada antibiotik yang terlihat pada penelitian kami.

Obat dengan resiko tertinggi yang digunakan dalam jangka panjang, resiko

menjadi SJS atau TEN meningkat dalam penggunaan inisial selama dua bulan.

Saat ini patogenesis dari SJS dan TEN belum diketahui dengan jelas. SJS

dan TEN memiliki karateristik apoptosis keranosit yang masif. Fas-fas ligand

(FasL) menginduksi apoptosis pada keranosit merupakan penelitian paling


mendekati mekanisme imun SJS/TEN. Pada tahun 1998 dikemukakan bahwa

death receptor Fas/CD95 memegang peran penting dalam apoptosis dari

keranosit yang menyebabkan epidermal necrolysis. Tetapi, penemuan Fas, FasL

dan soluble FasL (sFasL)yang tidak konsisten membuat pertanyaan terhadap

hipotesis yang dikemukakan oleh Viard et al. Telah banyak mediator yang

mungkin dapat menyebabkan apoptosis keratinosit seperti peripheral cytotoxic T

cells, inflammatory cytokines, nitric oxide, granzyme B, perforin dan granulysin.

Hubungan yang erat antara HLA-B*1502 dengan CBZ yang menginduksi

SJD/TEN serta HLA-B*5801 dengan allopurinol yang menginduksi SJS/TEN

juga termasuk faktor predisposisi generik yang berperan dalam patogenesis

SJS/TEN.

Pada saat ini, tidak ada modalitas perawatan standar yang ditemukan pada pasien

ini. Karena penyakit ini jarang, tidak ada randomized controlled trials dari agen

farmakologis untuk perawatan SJS dan TEN. Tetapi, beberapa laporan kasus

menunjukkan keberhasilan perawatan menggunakan IVIG, korkikosteroid

sistemik, plasmapheresis, cyclosporine, cyclophosphamide, anti-tumour necrosis

factor-α (TNF-α) dan haemodialysis.

Kontroversi penggunaan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi

perkembangan masih belum terselesaikan. Contohnya di Jerman, kortikosteroid

digunakan pada 80% kasus SJS dimana di Perancis, kortikosteroid sistemik

digunakan hanya pada 20% kasus pasien. Terapi kortikosteroid telah dilaporkan

menurunkan morbiditas dan meningkatkan hasil pasien SJS/TEN termasuk terapi


dengan menggunakan oral prednisolon, hidrokortison intravena, pulsed

intravenous methylprednisolon dan pulsed intravenous dexamethasone.

Dari 18 pasien SJS kami, 16 pasien diberikan kortikosteroid dimana 11 orang

diberikan hidrokortison intravena. Tidak terlihat adanya komplikasi berupa sepsis

pada pasien-pasien ini. Kortikosteroid sebagai perawatan inisial dapat digunakan

seakut mungkin sebelum adanya kerusakan jaringan yang signfikan atau ditunda

bila penyakin dalam tahap progresif. Perlu diberikan kombinasi antivirus atau

antimikroba pada kasus dengan etiologi infeksi.

IViG mengandung antibodi anti-Fas yang dapat mencegah Fas-mediated

keratinocyte apoptosis. Penelitian terhadap IVIG pada SJS dan TEN

menunjukkan peningkatan dalam menaha progresi penyakit dan mengurangi

waktu penyembuhan kulit. Secara umum, mortalitas bervariasi dari 0% sampai

12% pada penelitian yang mendukung penggunaan IVIG dan 25% ke 41.7% pada

penelitian yang tidak mendemonstrasikan efek yang menguntungkan. Mortalitas

berhubungan dengan dosis yang lebih sedikit pada IVIG, lamanya onset sebelum

penggunaan IVIG, kondisi kronis yang terlibat, semakin tua umur, dan luas

permukaan tubuh yang terlibat.

Pada kasus-kasus kami, enam dari tujuh kasus sindrom SJS/TEN overlap dan tiga

kasus TEN diberikan IVIG. Pasien tersebut diberikan total 3g/kg IVIG selama 3

hari. Penelitian sebelumnya yang menggunakan dosis IVIG lebih rendah (2g/kg
dosis total) dilaporkan meningkatkan mortalitas. Semua pasien kami yang

diberikan IVIG masuk kedalam ntensive care unit dan dimonitor dengan sangat

hati-hati. Lama rata-rata pasien masuk kedalam ruangan tersebut adlah 16.9 hari.

Hanya satu pasien TEN meninggal karena pneumonia, pseudomons bacteraemia

dan acute pada chronic renal failure. Tidak ada satu pasien pun yang mengalami

efek samping yang berkaitan dengan IVIG seperti anafilaktik dan acute renal

failure. Kami merekomendasikan dosis total 3g/kg IVIG.

Berdasasarkan penelitian kami, dapat disimpulkan bahwa terapi steroid

dengan kortikosteroid dosis tinggi efektif pada SJS, dan IVIG efektik pada TEN.

Tetapi, sebuah penelitian yang multisenter, randomized dan placebo controlled

trials menggunakan desain standar dibutuhkan untuk memvalidasi penemuan ini.