Patologia chirurgicală a sânului
ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SÂNULUI
N. JITEA
Anatomia glandei mamare
Variaţii anatomice ale sânului la femeie în diferitele perioade
ale vie{ii
Vascularizaţia regiunii mamare
Venele regiunii mamare
I. ANATOMIA GLANDEI MAMARE
Glanda mamară este în specia umană un organ
pereche şi simetric, anexat aparatului de reprodu-
cere şi destinat secreţiei laptelui.
Dezvoltarea glandelor mamare începe din viaţa
embrionară timpurie, prin apariţia a două îngroşări
ectodermice lineare, numite crestele mamare, care
converg din fosele axilare către rădăcinile coapsei,
trecând prin regiunea mamară, coboară apoi tangent
la marginea externă a muşchilor drepţi abdominali
şi ajung pe părţile laterale ale muntelui Venus. Cres-
tele mamare prezintă de-a lungul lor 5-7 noduli care
cresc şi se rotunjesc, iar părţile intermediare ale cres-
telor se atrofiază. Aceşti noduli vor constitui punctul
de plecare al viitoarelor glande mamare şi care
persistă sau dispar în număr variabil, după numărul
de mamele pe care-l are fiecare specie animală. La
embrionul uman persistă numai câte un singur
nodul de fiecare creastă - mugurele mamar primitiv.
Acesta se dezvoltă şi se înfundă la vârf, consti-
tuind depresiunea lactată. Fundul depresiunii este
format de o proliferare epidermică - placa Langer-
iar marginile sunt determinate de o îngroşare a der-
mului. în luna a ll-a de viaţă intrauterină depresiu-
nea se accentuează, formând o pungă mamară, iar
în luna a lll-a începe să apară elementul glandular.
Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali
care pătrund în ţesutul conjunctiv subcutanat. La în-
ceput aceşti muguri sunt plini, apoi în luna a V-a,
a Vl-a apare un lumen central, se ramifică şi emite
Limfaticele sânului
Căile limfatice accesorii
Limfonodulii axilari
II. Fiziologia glandei mamare
muguri secundari, luând naştere canalele galactofore.
Spre sfârşitul lunii a Vll-a se formează acinii glan-
dulari.
Glanda mamară este identică structural la naş-
tere la cele două sexe, diferenţele sexuale apar numai
la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare în tim-
pul ultimilor luni de sarcină şi în perioda de lactaţie.
Sânul cuprinde ţesutul glandular(glanda mamară)
şi ţesutul celuloadipos dispus între lobii şi lobulii
glandulari, împreună cu vasele sangvine şi limfatice
şi nervii.
Sânul la femeie se află în regiunea mamară care
se întinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al
6 sau 7-lea cartilaj costal, şi de la marginea ster-
nului până la linia axilară anterioară. în realitate ţe-
sutul glandular mamar depăşeşte aceste limite, extin-
zându-se sub forma unui strat subţire, pe faţa antero-
laterală a toracelui, pe o arie cuprinsă între clavi-
culă, regiunea epigastrică, linia mediosternală şi mar-
ginea anterioară a dorsalului mare.
La bărbat.unde glanda mamară are semnificaţia
unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund
areolelor rnamare.
Forma lui variază de la individ la individ, în func-
ţie de rasă, vârstă, fiind hemisferică, conică, piri-
formă. Faţa profundă este uşor concavă şi se află
anterior de muşchiul pectoral mare, dinţat anterior,
oblic extern abdominal.
Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:
1). Axilară sau externă, care e cea mai frecventă
şi cea mai importantă din punct de vedere pato-
1163
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
logic, constituind o „coadă" axilară. Este atât de
mare, încât formează o masă axilară vizibilă care
se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei sau în
congestiile mamare postpartum. Această prelungire
poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-
patiile regiunii axilare: de asemenea, când e sediul
unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician.
2). superioară sau subclaviculară;
3). internă sau parastemală;
4). inferioară;
Pe secţiune verticală sânul prezintă următoarele
straturi:
1. pielea;
2. ţesutul celuloadipos pre- şi retromamar;
3. fascia glandei mamare şi fascia axilară;
4. glanda mamară.
1. Pielea este fină, subţire, cu puţini foliculi
pilosebacei. Leitch explică aspectul pielii sub formă
de „coajă de portocală" care apare în cancerul ma-
mar prin mărirea foliculilor piloşi cauzată de edemul
dermic, consecinţă a stazei limfatice, secundară
blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea
sânului din şanţul submamar îşi pierde mobilitatea
şi este fixată la fascia pectoralului prin fibre con-
junctive.
Areola mamară este o arie discoidală delimitată
la periferie de o linie neregulat circulară, având un
diamteru între 15-25 mm. Ea conţine glande sudori-
pare, sebacee, unele cu structură intermediară şi
chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee
sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea
sub formă de mici noduli pe suprafaţa areolei,
numiţi tuberculii Morgagni. Aceştia se măresc în
volum în timpul sarcinii şi sunt cunoscuţi sub de-
numirea de tuberculii Montgomery. în luna a ll-a de
sarcină se măreşte şi se închide la culoare, gradul
de pigmentare diminua după lactaţie.
Zona centrală a areolei prezintă o proieminenţă
cilindrică sau conică, numită mamelon, proiectată
în spaţiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de
10-12 mm şi o lăţime de 8-10 mm, având pe
extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii
mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele
galactofore. Uneori mamelonul nu proemină în tim-
pul dezvoltării prenatale, determinând dificultăţi la
supt.
în regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se
găseşte muşchiul areolar alcătuit din fibre muscu-
lare netede, dispuse într-un grup circular şi altul
longitudinal, care prin contracţie micşorează supra-
faţa areolară şi alungeşte sau retracta mamelonul.
1164
în spatele areolei şi mamelonului nu există ţesut
adipos subcutanat.
2. Ţesutul celulo-adipos înconjoară glanda ma-
mară în totalitate cu excepţia zonei areolo-mame-
lonare. El este dispus într-un strat premamar care
devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzio-
nează cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar
format dintr-o serie de lobuli adipoşi situaţi în mici
fosete adipoase, delimitate astfel: pe faţa anterioară
a glandei mamare se găsesc nişte proeminenţe
fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe secţiune,
numite crestele Duret şi care conţin fascia mamară,
ţesut fibros şi parenchim glandular. De pe crestele
Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite
ligamentele Cooper, care le leagă pe faţa profundă
a dermului, delimitând astfel lojele adipoase subcu-
tanate. Ligamentele Cooper constituie o legătură
mobilă, dar foarte fermă, a glandei cu pielea şi au
o importanţă clinică deoarece ele produc retracţia
pielii în carcinomul mamar, care a spart capsula
(fascia) perimamară şi începe să se extindă spre
derm. Retracţia ligamentelor Cooper se reflectă
clinic prin apariţia aspectului de „coajă de portocală"
care este mai accentuată, când se asociază şi un
edem al tegumentelor.
O altă importanţă a crestelor Duret este că a-
tunci când se extirpă glanda mamară, când se exci-
zează cu foarfecă sau cu bisturiul ţesutul celular
subcutanat, se pot secţiona tangenţial aceste creste
ce merg spre derm, rămânând astfel resturi din
aceste creste, potenţial infiltrate neoplazic. Ţesutul
celulo-adipos retromamar este mai subţire ca cel
premamar, nu este divizat în fosete adipoase şi
este solidarizat prin câteva trame fibroase de fascia
mamară.
3. Fascia glandei mamare. Glanda mamară este
învelită de o fascie (capsulă) fibroasă, dependentă
de fascia superficială, care la nivelul sânului se
împarte într-un strat superficial şi altul profund, care
fuzionează la periferia glandei şi se continuă în sus
până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă
imprecis delimitată, constituind un fel de ligament
suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu
fascia pretoracică. Fascia superficială are o struc-
tură foarte fină, e fenestrată „ca un ciorap", dar bine
delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia
e mai dezvoltată în partea inferioară a sânului şi
trece între reţeaua de vase mici din corion şi cea
vasculo-limfatică juxtafascial. Importanţa acestei
fascii constă în aceea că ea nu formează un baraj
de securitate în invadarea procesului canceros, ci

fiind fenestrată pe alocuri, grăsimea prefascială
mamarâ comunică cu grăsimea situată între lobulii
glandei mamare. De asemenea este străpunsă de
artere.vene, nervi şi limfatice care unesc plexul
limfatic glandular de cel superficial subcutanat.
Intre foiţa retromamară a fasciei glandei mamare
şi a fasciei de înveliş a pectoralului mare se gă-
seşte uneori un strat subţire de ţesut areolar cli-
vabil. Chassaignac şi Richet au descris o bursă
retromamară la acest nivel, fapt ce ar explica mo-
bilitatea glandei. Azi majoritatea anatomiştilor neagă
existenţa acestei burse, totuşi pentru chirurg este
un bun spaţiu de decolare, folosit în extirpările glan-
dei mamare.
Stiles a descris în foarte rare cazuri, mici insule
ale parenchimului glandular ce însoţesc prelungiri
fibroase ale fasciei retromamare care pătrund uneori
chiar între fibrele musculare ale pectoralului mare,
argument ce ar pleda pentru extirparea sistematică
a muşchilor pectorali, fapt care a servit drept argu-
ment celor care apără operaţia Halsted.
Fascia axilară. în regiunea mamară în afară de
fascia glandei mamare pe care am descris-o şi care
îmbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg
sistem de fascii fibro-conjunctive care învelesc
muşchii pectorali şi iau parte la structura axilei. In
operaţiile radicale fascia axiară denumită de unii şi
fascia clavi-coraco-pectoro-axilară, trebuie extirpată.
Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fas-
cia care înveleşte muşchiul marele pectoral şi un
strat mai profund format din fascia muşchiului
micului pectoral. Această fascie profundă a dat naş-
tere la numeroase discuţii asupra structurii şi de-
numirii ei. Fascia profundă axilară pleacă de pe
claviculă, înveleşte muşchiul subclavicular, coboară
şi prin dedublare înveleşte micul pectoral, pentru ca
apoi să se continue cu ligamentul suspensor al
axilei, din acesta un număr de fascicule aponevro-
tice se reflectă posterior spre fascia muşchiului
marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei.
Leaf consideră că fascia axilară solidarizează
grăsimea axilară cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce
uşurează îndepărtarea lor în bloc în cursul opera-
ţiilor radicale. După extirparea marelui pectoral stra-
tul profund al fasciei acoperă ca o perdea spaţiul
dintre marginea medială a micului pectoral şi cla-
viculă, făcând invizibil primul spaţiu intercostal.
După ce acoperă prin dedublare micul pectoral
se continuă în jos şi lateral formând ligamentul sus-
pensor al axilei, mergând până la fascia muşchiului
coraco-brahial.
Patologia chirurgicală a sânului
Pentru abordarea corectă a vârfului axilei este
necesară ridicarea acestei fascii de pe claviculă, a
porţiunii adiacente cu prima coastă şi cu primul
spaţiu intercostal. Ne apare astfel vena axilară la
vârful axilei, trecând dedesubtul muşchiului subcla-
vicular cât şi trunchiurile colectoare limfatice aşe-
zate paralel şi caudal faţă de venă, înglobate în
ţesutul celulo-grăsos al axilei.
4. Glanda mamară de formă hemisfericâ şi
puţin conică prezintă o faţă anterioară convexă şi
una posterioară uşor concavă. Volumul glandei va-
riază, atât în funcţie de cantitatea ţesutului celulo-
grăsos cât şi de dezvoltarea parenchimului glandular
în cursul vieţii, sub influenţa factorilor neuroendo-
crini sau constituţionali.
Este alcătuită din două elemente distincte:
a) parenchimul glandular, format la rândul lui din
canale galactofore şi acini;
b) ţesut conjunctiv care constituie stroma orga-
nului respectiv.
a). Parenchimul este format din aproximativ 20
de lobi glandulari dispuşi radial în jurul areolei, fie-
care continuîndu-se cu un canal galactofor ce se
deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un
orificiu numit por galactofor, prezentând la baza
mamelonului o dilataţie fuziformă, denumită sinus
galactofor (unii autori le consideră artefacte). Fie-
care lob glandular, unitate morfofuncţională a sânu-
lui se împarte în lobuli iar aceştia în acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramifică
în canale excretoare interlobulare, care la rândul lor
se continuă cu canalele intralobulare, la capătul
cărora se găsesc formaţiunile secretarii: acinii glan-
dulari sub formă de alveole. Canalele galactofore cu
un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale,
proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu
bistratificat.având un strat interior de celule cilin-
drice şi altul exterior din celule cubice.
Acinii, formaţi dintr-un epiteliu cu un singur rând
de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule
turtite,ramificate, de natură mioepitelială, formând
un dispozitiv erectil sub formă de coşuleţ.
b). Stroma este formată din ţesut conjunctivo-
vascular, care compartimentează parenchimul epite-
lial al glandei în acini, lobi şi lobuli. Se disting două
feluri de ţesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în
vase şi elemente celulare, care are un rol activ
participând la toate modificările histopatologice ale
parenchimului glandular şi se dezvoltă odată cu
acesta şi ţesutul conjunctiv dens, bogat în fibre co-
lagene situat perilobular, formând septuri care se-
pară lobii şi lobulii.
1165
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
La bărbat sânul rămâne rudimentar. Este format
din duete mici , fără alveole şi ţesut fibro-adipos în
cantitate mică. Câteodată „duetele" sunt formate din
coloane celulare solide. în general duetele nu de-
păşesc lărgimea areolei care, totuşi, e bine dezvol-
tată. Mamelonul şi areola sunt relativ mai mici ca
la femeie.
Variaţii anatomice ale sânului la femeie în
diferitele perioade ale vieţii
Deoarece raportul existent între ţesutul epitelial
şi cel conjunctiv al glandei mamare este foarte
diferit în funcţie de faza evolutivă în care este sur-
prins sânul (copilărie, pubertate, graviditate, alăp-
tare, menopauză, îmbătrânire) echilibrul hormonal
joacă rolul major în menţinerea acestui raport.
• La nou-născutul de ambele sexe glanda ma-
mară are o structură rudimentară, cu sistemul ele-
mentar al canalelor galactofore nearanjat în lobuli,
iar dezvoltarea ulterioară a ţesutului mamar este
lentă pânâ la pubertate la femei, pe când la bărbaţi
rămâne rudimentară întreaga viaţă. începând din a
3-4-a zi după naştere glanda mamară are o acti-
vitate secretorie, însoţită de edem şi uneori de su-
fuziuni sangvine, este aşa-numita „criza foliculinică
a nou-născuţilor" declanşată sub influenţa unei im-
pregnări hormonale externe. Secreţia lactată este
reţinută în canalele galactofore pe care le destinde,
iar după câteva zile conţinutul se resoarbe, epiteliul
îşi reia caracterele anterioare şi glanda revine la
aspectul său rudimentar.
• La pubertate, datorită influenţelor hormonale,
se produce o proliferare accentuată a parenchimului
glandular, a ţesutului conjunctiv înconjurător cât şi
a celui grăsos, ceea ce duce la creşterea în volum
a mamelei. Duetele se ramifică şi prezintă terminaţii
solide, mase sferoidale cu celule poliedrice granu-
lare care vor forma alveolele. Epiteliul glandular este
separat de stroma vasculară printr-o zonă subţire
avasculară de fibroblaşti. Joncţiunea „epiteliostro-
mală" controlează pasajul de materiale a celulelor
secretorii (Ozzello 1974).
• In timpul menstruaţiei majoritatea autorilor admit
apariţia unei hiperemii şi a unui discret edem al ţe-
sutului conjunctiv interstiţial fără modificări ale struc-
turii canalelor şi acinilor; alţii cred că formaţiunile
glandulare ar prezenta o proliferare în cursul fiecărei
perioade menstruale, urmată de o involuţie a glandei.
• Graviditatea produce creşterea rapidă a ţesu-
tului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor exis-
1166
tenţi şi formarea de noi lobuli, concomitent cu apa-
riţia unui edem al ţesutului interstiţial intralobular şi
o infiltraţie limfoplasmocitară. Din al doilea trimestru
al sarcinii, după descuamarea stratului intern apar
din canalele galactofore noi acini glandulari şi se-
creţie de colostru.
• In timpul lactaţiei glanda ajunge la maxima
dezvoltare şi îşi îndeplineşte funcţia specifică galac-
togenă. Glanda mamară este o glandă cu secreţie
holomerocrină, adică secreţia lactată conţine în
compoziţia ei fragmente mari din celulele acinilor
glandulari care se fragmentează şi se descuamează
în fluxul secreţiei. Acinii sunt ghemuiţi unii lângă
alţii iar ţesutul conjunctiv lax se reduce la un strat
subţire, rarefiat, şi irigat de numeroase capilare di-
latate. Caracteristic acestei perioade este lipsa de
uniformitate a ţesutului glandular, deoarece diferite
porţiuni din glandă sau chiar din acelaşi lobul pre-
zintă grade variate de diferenţiere acinoasă şi de
activitate. Modificările din sarcină şi lăuzie pot uneori
persista mult timp, şi după terminarea acestora.
Tulburările de involuţie ale ţesutului glandular, aso-
ciate cu o hiperplazie treptată conjunctivă, pot ge-
nera o adenofibromatoză difuză sau adenofibroame
izolate, mai ales la femeile care nu au alăptat.
• La menopauză glanda mamară prezintă o in-
voluţie accentuată care constă din atrofia porţiunilor
secretoare şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunc-
tiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un con-
ţinut mai mult sau mai puţin abundent de grăsime.
Fiecare perioadă fiziologică din cele enunţate
anterior se caracterizează printr-un echilibru existent
între structura epitelială şi structura conjunctivo-
grăsoasă a glandei. La vârste tinere şi în faza de
activitate genitală predomină structura epiteliului
glandular, pentru ca acest echilibru să fie predo-
minant în favoarea structurii conjunctivo-grăsoase
la vârstele înaintate, epiteliul glandular involuând
până la dispariţie aproape completă.
Vascularizaţia regiunii mamare
Arterele, regiunii mamare provin din: artera tora-
cică internă (mamară internă), toracică laterală (ma-
mară externă) şi din ramuri ale arterelor intercostale.
Glanda mamară nu are teritorii vasculare depen-
dente de fiecare arteră în parte.
a). Artera toracică internă (mamară internă) ia
naştere pe faţa inferioară a arterei subclaviculare,
lateral de artera vertebrală. Trece înapoia venei sub-
claviculare, coboară paralel şi la distanţă de 8-

10 mm de marginea sternului, până la nivelul carti-
lajului al Vl-lea costal, unde se bifurcă în ramurile
sale terminale. Artera mamară internă irigă porţiunea
mai profundă a glandei şi pielea din 1/3 internă a
glandei, iar ramurile provenite din intercostale se
ramifică larg pe faţa posterioară a glandei. Este
pusă în discuţie existenţa anastomozelor între di-
feritele surse vasculare, cu excepţia zonei areolo-
mamelonare şi se susţine că rezecţiile extinse în
cadranul supero-extern sau pe faţa profundă a
mamelei, echivalează cu întreruperea vascularizaţiei
acestei zone. Este însoţită de venele mamare in-
terne şi de lanţul limfoganglionar mamar intern. Se
găseşte în ţesutul subpleural (fascia endotoracică);
posterior e în raport cu pleura parietală, iar anterior
cu coastele, muşchii intercostali şi inserţiile costo-
sternale ale muşchiului pectoral mare. Dintre ramu-
rile colaterale, primele 4 perforante participă efectiv
la irigarea sânului. Ele traversează peretele toracic
lângă marginea sternului, la nivelul spaţiilor costale
corespunzătoare, trec prin muşchiul pectoral mare
şi ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare.
Mai dă mici ramuri cutanate anterioare care trec prin
primele 6 spaţii intercostale, perforează pectoralul
mare şi se termină la pielea regiunii.
b). Artera mamară externă sau toracică laterală
porneşte din artera axilară, înapoia muşchiului pecto-
ral mic, apoi coboară peste digitaţiile muşchiului
dinţat anterior până la nivelul celui de al V-lea sau
al Vl-lea spaţiu intercostal. Dă ramuri părţii externe
a glandei mamare. Ramurile din artera mamară
externă, care irigă glanda mamară, coboară oblic de
sus în jos şi din afară înăuntru, iar cele din mamară
internă merg de sus în jos şi în afară, de aceea in-
ciziile radiare, în rezecţiile sectoriale, periclitează mai
puţin vascularizaţia mamară decât cele transver-
sale.
c). Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au
o importanţă minoră şi se ramifică pe faţa poste-
rioară a glandei.
d). Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă
pielea regiunii mamare în afara regiunii areolo-mame-
lonare.
In afara acestor 4 surse arteriale principale care
participă la irigaţia sânului, mai există şi alte ramuri
arteriale, cu o frecvenţă inconstantă:
- artera toracică superioară, ramură din artera
axilară, este un vas variabil, care merge de la prima
porţiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra
marginii superioare a pectoralului mic;
- ramura pectorală a arterei toraco-abdominale,
coboară între muşchii pectoral mare şi mic; este
Patologia chirurgicală a sânului
artera principală a pectoralului mare pe care după
ce-l perforează, dă unele ramuri care ajung până la
faţa profundă a glandei mamare;
- artera pectoralului mic porneşte din a 2-a por-
ţiune a arterei axilare, la 1-2 cm lateral de originea
trunchiului toraco-acromial-, sau ca ramură a trun-
chiului toraco-acromial; încrucişează vena axilară şi
merge în jos abordând faţa profundă a muşchiului.
Secţionarea acesteia permite mai uşor accesul spre
vena axilară;
- artera subscapulară, cea mai voluminoasă ra-
mură colaterală a arterei axilare, ia naştere din a 3-a
porţiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a
muşchiului subscapular. Se îndreaptă oblic în jos şi
înapoi, dă câteva ramuri pentru muşchiul subscapu-
lar şi se divide în 2 ramuri, artera circumflexă a
scapulei şi toraco-dorsală, care îi continuă traiectul
între dorsalul mare şi dinţatul anterior.
Gradul de participare a celor 3 surse de vasculari-
zaţie a sânului variază de la individ la individ şi
anume:
a) arterele mamare externe şi interne vascula-
rizează împreună glanda mamară în 50% din ca-
zuri;
b) mamară internă şi intercostalele 30%;
c) mamară externă şi intercostalele 18%.
Deoarece vascularizaţia areolei şi a mamelonului
provin din ţesutul mamar, o incizie superficială cir-
culară în jurul areolei nu o va interesa, dar aceasta
va periclita canalele galactofore, aranjate radiar şi
superficial în jurul mamelonului.
Venele regiunii mamare
Circulaţia venoasă a sânului este dispusă sub
forma a 2 reţele: una superficială şi alta profundă.
Reţeaua superficială e situată subcutanat, centrată
de mamelon, formează în jurul areolei o reţea ana-
stomotică, numită cercul venos Haller şi se varsă
în venele superficiale ale regiunilor vecine.
Reţeaua venoasă profundă colectează sângele
mamelei şi al peretelui toracic, apoi se dirijează în
3 direcţii,-vărsându-se astfel:
- medial în vena mamară internă;
- lateral î'n vena mamară externă;
-posterior în venele intercostale.
Vena axilară poate fi uneori dublă sau poate pre-
zenta alte anomalii (ca grosime, colaterale etc). în
toate cazurile, când se efectuează îndepărtarea
ganglionilor, vena axilară trebuie să apară în plagă
de la vârful axilei, imediat sub claviculă, mergând
1167
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
până spre braţ, depăşind tendonul marelui pectoral.
Ganglionii axiiari sunt dispuşi de jur împrejurul
venei, îndepărtarea lor completă obligă la disecţia
venei. Se recomandă, pentru evitarea edemului de
la braţ, ca evidarea ganglionilor să se facă de jur
împrejurul venei dar să se păstreze o mică punte
de ţesut grăsos în tot lungul venei pe marginea
postero-superioară a acestuia, pentru ca vena să
aibă un suport trofic, evitându-se astfel tromboza
ei. Colateralele venei trebuie secţionate şi în cea
mai mare parte extirpate, deoarece în jurul lor se
găsesc capilare limfatice.
In cancerul sânului se constată destul de frec-
vent metastaze la distanţă. Aceste metastazări,-evi-
dent pe cale sangvină, pot fi explicate prin dispo-
ziţia sistemului venos: pe calea venei cave în plă-
mâni, prin venele bazi-vertebrale în corpii vertebrali,
iar prin plexurile vertebrale longitudinale în restul sche-
letului (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus).
Limfaticele sânului
Sânul prezintă o reţea limfatică superficială care
colectează limfa de la nivelul pielii şi a ţesutului
subcutanat ce acoperă glanda mamară şi o reţea
limfatică profundă (a glandei mamare propiu-zise).
Intre aceste două teritorii (reţeaua limfatică superfi-
cială şi cea profundă) există două tipuri de anasto-
moze limfatice, una la nivelul areolei mamare şi a
doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze
se produce invadarea cu celule neoplazice a reţelei
superficiale. Pentru aceste motive chirurgii susţin
că areola şi o zonă tegumentară periareolară trebuie
inclusă în tegumentele extirpate în operaţiile radi-
cale. Din punct de vedere limfatic zona areolo-
mamelonară aparţine reţelei limfatice profunde a
glandei mamare. La periferia sânului plexul super-
ficial se anastomozează larg cu limfaticele cutanate
şi subcutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar
explica diseminările cutanate extinse la pielea to-
racelui sau chiar a abdomenului în unele forme de
cancer.
Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar
are o scurgere centripedă spre plexul superficial
(areolar şi subareolar), iar de aici se îndreaptă cen-
trifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele
circumareolare, care se anastomozează cu plexul
fascial, ce aparţine muşchiului pectoral.
Există o fină reţea limfatică pe fascia pectorală
şi se consideră că nu ar participa la răspândirea
precoce a cancerului de sân, din cauza dimensiu-
nilor foarte mici ale acestor vase limfatice.
1168
De aceea în orice operaţie care presupune păs-
trarea muşchilor pectorali (Patey, Madden), este
obligatorie extirparea fasciei de înveliş a muşchiului
pectoral, prin care circulă aceste capilare limfatice,
posibil cu conţinut de celule tumorale.
La periferia glandei, vasele limfatice se grupează
schematic într-un număr de căi aferente care merg
spre nodulii limfatici regionali. Există două căi prin-
cipale şi mai multe căi accesorii.
- Calea principală axilară reprezintă după ma-
joritatea autorilor cel mai important „canal" de dre-
nare a limfei mamare spre axilă. Această cale
axilară este formată din 2 trunchiuri limfatice mari
care iau naştere, de la periferia plexului subareolar,
unul lateral, care adună colateralele de la jumătatea
superioară a sânului şi altul care colectează limfa
de la marginea internă şi inferioară a plexului sub-
areolar, se îndreaptă în jos, circumscrie areola,
îndreptându-se spre axilă. Ambele trunchiuri trec pe
faţa anterioară a pectoralului mare, apoi înconjoară
marginea inferioară a acestuia, nivel la care se
găseşte uneori intercalat un nodul limfatic (Sorgius)
străbătut de fascia axilară şi se termină în diversele
grupe ganglionare axilare, de obicei în nodulii
mamari externi care constituie, de cele mai multe
ori, primul releu ganglionar.
- Calea principală mamară internă este formată
din vasele colectoare limfatice care drenează limfa
cadranelor central şi medial ale sânului. Ele înso-
ţesc vasele sangvine perforante, traversează dinain-
te înapoi muşchiul marele pectoral în partea internă
a regiunii mamare şi se varsă în lanţul ganglionar
mamar intern. Ganglionii mamari interni sau para-
stemali sunt în număr de 4, cu diametru de 2-5 mm
şi de obicei situaţi câte unul în fiecare din primele
3 spaţii intercostale, al 4-lea ganglion găsindu-se la
nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spaţiu inter-
costal. Se găsesc întotdeauna în contact cu vasele
mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniţi între ei
prin trunchiuri limfatice, ce formează un dublu lanţ,
de-a lungul vaselor mamare şi se varsă fie în no-
dulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie di-
rect în canalul toracic (în stânga) sau în marea
venă limfatică dreaptă (în dreapta), fie direct în
confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Poste-
rior sunt în raport cu pleura şi fascia endotoracică,
iar anterior cu muşchii intercostali.
Căile limfatice eferente accesorii
1. Calea transpectorală (Mornard) sau accesorie
subclaviculară este formată din câteva vase lim-

fatice care pleacă din partea superioară a glandei
mamare, perforează marele pectoral, însoţesc apoi
ramura pectorală a arterei acromo-toracice şi se
varsă direct în ganglionii subclaviculari.
Rotter a constat câţiva noduli limfatici cu me-
tastaze neoplazice în acest spaţiu dintre pectorali.
Deseori pentru a putea extirpa aceşti ganglioni, care
se află în nilul vasculonervos al marelui pectoral,
atât vasele cât şi nervul acestui muşchi trebuie
extirpaţi în bloc împreună cu adenopatia.
2. Calea retropectorală. în 35% există 2-3 trun-
chiuri limfatice care pleacă din porţiunea superioară
şi internă a sânului, înconjoară lateral marginea li-
beră a pectoralului mare, trec prin spaţiul inter-
pectoral sau pe sub micul pectoral şi se varsă în
grupul ganglionar subclavicular.
3. Calea axilară controlaterală. Uneori se evi-
denţiază existenţa câtorva vase limfatice care trec
prestemal, se anastomozează cu cele ale sânului
opus şi se varsă în ganglionii axilei controlaterale,
dar nu există suficiente dovezi anatomice care să
o justifice. Totuşi ea ne oferă explicaţia metastază-
rilor în axila opusă şi sânul opus şi apare atunci
când un carcinom mamar, care se propagă în toate
direcţiile, a reuşit să blocheze, prin metastaze,
restul căilor de drenaj limfatic.
4. Calea accesorie inferioară este formată din
câteva trunchiuri limfatice ce pleacă de la marginea
infero-internă a sânului, acompaniază ramurile vase-
lor epigastrice superioare, străbat fascia şi muşchiul
drept abdominal, vărsându-se în ganglionii preperi-
cardici anteriori, situaţi pe diafragm, în vecinătatea
ligamentului falciform. In aceşti ganglioni îşi au ori-
ginea şi trunchiurile limfatice ale lanţului mamar
intern.
5. Calea limfatică a muşchilor peretelui cutiei
toracice situaţi sub mamelă se face în general, în
direcţia vaselor sangvine care irigă regiunea res-
pectivă. Muşchii intercostali externi, prin 2-3 colec-
toare situate în fiecare spaţiu intercostal, însoţesc
vasele intercostale şi se varsă în ganglionii inter-
costali posteriori (paravertebrali). Ganglionii inter-
costali (1-3) se găsesc pe faţa internă a peretelui
toracic, aproape de capetele coastelor şi primesc
eferenţe de la ganglionii mamari interni, pleura parie-
tală, vertebre şi muşchii spinali. Aceste legături ne
explică posibilitatea invadării retrograde a embolilor
carcinomatoşi în vertebre sau pleură (3). Limfaticele
muşchilor intercostali interni se drenează în calea
mamară internă împreună cu cele ale pleurei pa-
rietale.
147 - Tratat de chirurgie, voi. I
Patologia chirurgicală a sânului
Limfonodulii axilari
Axila este regiunea situată între peretele toracic
şi porţiunea superioară a humerusului are o formă
de piramidă patrulateră, orientată de sus în jos şi i
se descriu o bază, un vârf şi patru pereţi, ce de-
limitează o cavitate în care se găseşte pachetul
vasculo-venos axilar şi o cantitate variabilă de ţesut
celulo-adipos.
Descrierea anatomică cea mai simplă şi logică a
limfonodulilor axilari îi aparţine lui Poirier şi Cuneo,
care îi împart în 5 grupe:
1. Ganglionii mamari externi. (în număr de 4-8)
sunt situaţi pe peretele toracic, peretele medial al
axilei, în contact cu digitaţiile muşchiului marelui
dinţat, de-a lungul arterei mamare externe (toracică
laterală), între coastele 2-6. S-au descris existenţa
inconstantă a câtorva mici ganglioni, denumiţi
paramamari, situaţi sub piele, de-a lungul marginii
externe a pectoralului mare.
2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) în număr
de 4-6,sunt aşezaţi pe faţa internă a acestei vene,
de la tendonul dorsalului mare până la vărsarea
venei toraco-acromiale.
3. Ganglionii scapulari, în număr de 5-12,sunt si-
tuaţi pe peretele posterior al axilei, de-a lungul va-
selor scapulare inferioare, de la vărsarea venei
subscapulare în vena axilară, până la intrarea va-
selor scapulare în muşchiul dorsal mare.
4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai
mari dintre ganglionii axilari şi sunt aşezaţi în gră-
simea din centrul axilei, la jumătatea distanţei dintre
peretele anterior şi posterior al acesteia. Sunt cel
mai uşor de explorat prin palpare.
5. Ganglionii apicali (subclaviculari), în număr de
6-12, sunt aşezaţi la vârful axilei şi grupaţi înăuntrul
segmentului terminal al venei axilare, ajungând une-
ori la muşchiul subclavicular.
De la toate grupele ganglionare axilare sau de la
vasele limfatice care leagă între ele aceste grupe,
pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care
trec prin vârful axilei, între muşchiul subclavicular
şi claviculă şi se varsă la nivelul confluenţei între
vena jugulară internă şi vena subclaviculară.
II. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
Relaţia dintre glanda mamară şi cea a organelor
genitale interne se face, în primul rând, prin inter-
mediul ovarului, hipofizei şi în mai mică măsură prin
1169