No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan
neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi
baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh
Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya
kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1.1 a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2.Ibu
neonatus 3.Kakak
4.Keluarga lain
c.Apakah responden tinggal 5Lainnya
bersama neonates
1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu
neonatus 3.Kakak
4.Keluarga lain
5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian .........................hh/bb/tt

b.Jam kematian ................. jam/menit

2.2 Temp 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
at 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
kema 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
tian 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus 1. Sakit (termasuk trauma lahir)
meninggal 2. Cedera/kecelakaan
3. Tidak tahu

Hal 1 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus
3.2 Nama ibu
3.3 Umur ibu …………..thn
3.4 Pekerjaan ibu
3.5 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
ibu 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
Status 1. Nikah 2, Tidak nikah
3.6 pernikahan
3.7 Nama bapak
3.8 Umur bapak ……………. tahun
3.9 Pekerjaan bapak
3.1 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
0 bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Umbulsari
Dusun Sumberjo
Kecamatan:Umbulsari.
Kab/Kodya:Jember
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air 1. Ya 2. Tidak
bersih
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku 1. Ya 2. Tidak
KIA
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit .............km
terdekat ............ menit
b. Bisa ditempuh dalam
3.19 a.Jarak rumah ke petugas ................km
kesehatan/Puskesmas ................menit
b. Bisa ditempuh dalam

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS

Hal 2 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran .......................hh/bb/tt
.......................jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi Jika mati, buat formulir kematian
kembarannya
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
4.4 Temp 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
at 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
kelahi 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
ran sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ………….. gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat 4. Besar 5. Sangat besar
ibu
4.6 Umur gestasi, ……………. minggu,
saat neonatus lahir atau ………….. bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut ....................................
diatas
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses
persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: 1.Ya 2. Tidak
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak

Hal 3 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

d. Kulit memar/luka …………………..

e. Lainnya
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 2.Lahirmati
dst 9.Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan sejak
b. Denyut jantung jam ............ tgl ................
janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai
c. Janin hidup saat kapanjam ................. tgl .....................
proses 1.Ya 2. Tidak
persalinan
4.11 Pada bayi yang lahir
didapatkan 1.Ya 2. Tidak
a.Maserasi/ mengelupas 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
Jika ya, 3.Lebih dari ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 1. Ya 2. Tidak
c. Berbau

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
lahir 1. Normal 2.Megap-megap
b.Jika bernafas, 3.Tidak tahu
lingkari jawaban yang
sesuai
4.13 Air ketuban tidak jernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
atau bercampur
mekonium
4.1 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang
dilakukan

4.1 Pelayanan yang didapat:

5 a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1. Ya,sebutkan .......................
g.Immunisasi 2. Tidak

Diperiksa petugas 1. Ya 2. Tidak

Hal 4 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

kesehatan 1. Ya 2. Tidak
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim
4.16 Kulit bayi:
a.Merah 1.Ya 2. Tidak
muda 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
e.Kuning 1.Muncul pada umur < 24 jam
2.Menetap pada > 14 hari
Jika kulit 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
kuning:

4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
telah 3.Yodium povidon 4.Salep
diberikan, jika tidak normal antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
sebelum sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak
normal: 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking
4.20 Gerakan 1. Normal aktif
bayi 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
Jika no 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
2& 3, usia...
mulai
kapan
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………
(dengan 3.Demam, pada usia…………………….
perabaan)
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun- 1. Rata
ubun 2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………

Hal 5 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal

Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
berbau
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang- 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat
e.Sesak nafas
4.28 Jika ya,jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang
melakukan?
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………
…….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain 1.Ada,pada usia ………..
yang diberikan selain Sebutkan………………………
ASI 2.Tidak
Jika jawaban ada, sebutkan
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya

Hal 6 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak

a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
minum
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak
normal: 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir
e.Ada darah
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur>
3 hari
4.37 Neonatus pernah 1. Ya
mendapatkan pengobatan 2. Tidak, alasannya……………
selama sakit …………………………………
Jika jawaban ya,
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
………………………………………………………………………
.
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk
dll)............................................................................................
............................................................................................................
...
............................................................................................................
....
............................................................................................................
...
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau

neonatus
sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak
tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit

Hal 7 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

h. Jika pertolongan terlambat,

alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan,

termasuk
obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada
siapa?
............................................................................................................
........

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
Gravida/Partus/Abort G .... P ....A......
us

5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilan
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3
s/d 4.7
5.3 Tempat 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
ibu 3.BPS 4.Rumah bersalin
memeri 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
ksakan 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
kehamil
an
5.4 Siapa yang paling 1.Perawat 2.Bidan
sering memeriksa 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
kehamilan ibu 9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I 1 kali,II 1 kali, III 3 kali
memeriksakan Total: 5 kali
kehamilan
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong Bidan PKM Umbulsari
b.Tempat PKM Umbulsari
c. Dana Jampersal
d.Pendonor darah Imam Gojali
e.Transport Imam Gojali
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
kehamilan > 32 minggu
c. Letak sungsang pada 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan

Hal 8 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

h. Sakit kepala yang tidak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak

merokok /alkohol/
obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim
5.9 Perdarahan sebelum 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
melahirkan
5.10 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
mulas
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
eklamsi
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu 1.Malaria 2.TBC
lainnya 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
a.INFEKSI Sitomegalovirus /Herpes)
Beri lingkaran pada sebutkan
jawaban 4.Hepatitis B 5.Lainnya .Tidak ada
yang sesuai,
bisa lebih dari satu
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada 3.Anemia 4.Kelainan darah
jawaban 5.Kelainan tiroid 6.Asma
yang sesuai, 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
bisa lebih dari satu i. LainnyaTidak ada

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ................ MENIT
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama 5 Jam
dan teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
persalinan 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter

Hal 9 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............

5.23 Mencari pengobatan untuk 1. Ya 2.TIdak
ibu
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a. Puskesmas umbulsari
b.Kapan? b.TGL 5/10/2012
c.Jarak ketempat rujukan c. 4 km
d.Pengobatan yang didapat d. infus RL
e.Hasil pertolongan e. bayilahir spontan AS 2-4

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan ………………..hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)
6.2 Hasil kehamilan 1. Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 1. 0-6hari 2. 7-28 hari

5, 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
(lahir hidup,
meninggal):
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
bawaan?
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ 1.Ya 2. Tidak
pandangan mata kabur /tekanan darah 1.Ya 2. Tidak
tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar ...............................
l. Lainnya

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kel Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2.
uarga/Masya Tidak
rakat 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2.
Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah

Hal 10 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, dari rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. Ya 2. Tidak
Surat Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
(Askes Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi :
2. Keadaan ibu :
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan
bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan
ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama SUNARLIK

Jabatan BIDAN DESA UMBULSARI

Telepon 085749276544 Fax

Hal 11 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Tanggal
Tanda tangan:

Hal 12 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA