Primary Wound Closure After Open Fracture: A

Prospective Cohort Study Examining Nonunion

and Deep Infection
Angela V. Scharfenberger, MD, FRCS,* Khaled Alabassi, MD,* Stephanie Smith, MD,
FRCP,† Donald Weber, MD, FRCS,* Sukhdeep K. Dulai, MD, MSc, FRCS,* Joseph W.
Bergman, MD, FRCS,* and Lauren A. Beaupre, PT, PhD*‡

Sasaran : Menentukan perbandingan subjek yang mengalami infeksi dalam atau

nonunion setelah penutupan luka pada fraktur terbuka (humerus, radius / ulna,
femur, dan tibia / fibula). Kedua, analisis serial yang cocok membandingkan hasil
dengan subyek yang mengalami penutupan luka tertunda.

Desain: Kohort prospektif antara tahun 2009 dan 2013 subjek yang menjalani
penutupan primer.

Setting: Trauma center.

Peserta: Delapan puluh tiga (84 fraktur) subjek didaftarkan. Delapan puluh dua
(99%) subjek (83 fraktur) mempunyai data tindak lanjut. Pencocokan (umur, detik,
lokasi fraktur, dan grade) dilakukan dengan menggunakan data penelitian
menngenai penutupan luka tertunda yang dilakukan di pusat yang sama antara
tahun 2001 dan 2009 (n = 68 subjek yang cocok).

Intervensi: Penutupan luka primer terjadi saat fraktur grade 3A menurut kelas
Gustilo atau lebih rendah dan luka yang dianggap bersih pada awal operasi. Evaluasi
standar terjadi sampai fraktur sembuh; wawancara via telepon dan review grafik
juga dilakukan 1 tahun.

Pengukuran Hasil Utama: Infeksi yang dalam didefinisikan sebagai infeksi yang
memerlukan tindakan operasi berupa debridemen yang tidak direncanakan dan/
atau terapi antibiotik berkelanjutan setelah penutupan luka; Nonunion didefinisikan
sebagai intervensi bedah yang tidak direncanakan setelah penutupan luka definitif
atau penyembuhan radiografi yang tidak lengkap 1 tahun setelah fraktur.

Hasil: Tiga (4%) subjek mengalami infeksi yang dalam, sedangkan 10 (12%) subjek
berkembang menjadi nonunion pada kohort penutupan primer. Dalam analisis yang
cocok [n = 68 pasang; (136 subjek)], kelompok penutupan primer memiliki lebih
sedikit infeksi dalam [n = 3 (4%) vs n = 6 (9%)] dan nonunion [n = 9 (13%) vs n =
19 (29% )] daripada kohort penutupan tertunda (P, 0,001).
Kesimpulan: Penutupan luka primer setelah fraktur terbuka tampak dapat
diterima oleh pasien dan juga yang dipilih secara tepat dan dapat mengurangi risiko
infeksi yang lebih dalam dan nonunion dibandingkan dengan penutupan tertunda;
Diperlukan uji coba secara acak definitif.

Kata kunci: fraktur terbuka, manajemen luka, infeksi dalam, nonunion

Tingkat Bukti: Tingkat Prognostik II. Lihat Petunjuk untuk Penulis untuk deskripsi
lengkap tingkat bukti.

PENDAHULUAN

Fraktur terbuka pada tulang panjang memerlukan penanganan medis dan bedah
yang tepat waktu. Penutupan luka yang tertunda adalah pendekatan yang diterima
selama beberapa dekade terakhir untuk memungkinkan dilakukannya debridemen
sebagai tindakan untuk mencegah infeksi yang lebih dalam. Pendekatan ini muncul
dari pendekatan pengobatan yang digunakan dalam konflik militer sepanjang abad
ke-20, termasuk pada perang Korea dan Vietnam, di mana ada kekhawatiran dengan
infeksi yang dalam, terutama infeksi yang disebabkan oleh spesies clostridia atau
organisme anaerob lainnya.
Baru-baru ini, sejumlah kecil penelitian dan 1 studi kohort yang lebih besar dengan
kecenderungan kecocokan skor telah melaporkan tingkat infeksi yang rendah saat
menggunakan pendekatan penutupan luka primer. Penutup luka primer
menawarkan beberapa keuntungan yang potensial dalam pada penutupan luka
segera , yaitu dapat melindungi terhadap infeksi yang didapat di rumah sakit
(infeksi nosokomial) dan juga dapat mengurangi jumlah operasi yang dibutuhkan,
yang menguntungkan baik untuk pasien maupun sistem perawatan kesehatan.
Tujuan utama penelitian adalah untuk menentukan proporsi subyek yang
mengembangkan infeksi yang lebih dalam atau nonunion setelah penutupan luka
primer dari patah tulang panjang yang terbuka. Kedua, kami membandingkan
hasilnya dengan menggunakan analisis seri yang sesuai untuk hasil ini (infeksi
dalam dan nonunion) dengan kohort subjek yang bersejarah dengan fraktur tulang
panjang yang telah mengalami penutupan luka tertunda pada penelitian
sebelumnya di pusat trauma yang sama. Kami mempunyai dugaan sementara bahwa
penutupan luka primer pada subyek yang dipilih dengan tepat dapat diterima dan
tidak akan menyebabkan peningkatan perkembangan infeksi dalam atau nonunion
yang relatif terhadap penutupan luka yang tertunda.

PASIEN DAN METODE

Desain dan Setting

Antara tahun 2009 dan 2013, 183 subyek disaring untuk pendaftaran di satu pusat
trauma Tingkat 1; 83 subyek dengan 84 fraktur terbuka didaftarkan dan diikuti
paling sedikit 1 tahun pasca operasi (Gambar 1). Semua ahli bedah yang
berpartisipasi adalah ahli bedah yang berpengalaman dengan trauma dan dengan
pengalaman minimal 5 tahun. Informed consent yang ditandatangani diberikan
pada indeks rawat inap oleh peserta. Dewan etika kesehatan regional menyetujui
penelitian ini (Pro00009272).

Kriteria Seleksi

Subjek potensial memenuhi kriteria berikut: kematangan kerangka (seperti yang

terlihat pada radiografi), fraktur terbuka tulang yang panjang (humerus, radius /
ulna, femur, dan tibia / fibula), presentasi untuk debridemen bedah awal, dan
pasien atau responden proxy yang dapat memberikan persetujuan . Fraktur terbuka
didefinisikan sebagai fraktur dimana tulang terpapar lingkungan melalui luka pada
kulit dan jaringan lunak. Mereka dengan Gustilo kelas 1, 2, atau 3A yang luka / patah
tulang dianggap bersih setelah debridemen awal dianggap memenuhi syarat.
Meskipun klasifikasi Gustilo awalnya dikembangkan untuk fraktur tibialis dan
memiliki keterbatasan dalam reliabilitasnya, sejak itu diperluas untuk mencakup
fraktur tulang panjang lainnya yang terbuka, sesuai dengan praktik yang umum
diterima dan klasifikasi kelas 3 telah dikategorikan lebih lanjut. sebagai 3A, 3B, atau
3C.
Kriteria berikut adalah alasan untuk pengecualian: pasien dengan fraktur Gustilo
grade 3B atau 3C, pasien membutuhkan pencangkokan tulang setelah debridemen,
luka yang sangat terkontaminasi, patah tulang akibat trauma tembus (misalnya luka
tembak, dan tusukan), patah tulang patologis, atau pasien yang tidak layak
menjalani anestesi. Alasan yang paling umum untuk pengecualian adalah fraktur
kelas yang lebih tinggi [n = 29 (29%)] dan memerlukan penutupan tertunda [n = 28
(28%)] (Gambar 1).

Intervensi
Tindakan awal debridemen dan fiksasi fraktur dengan irigasi berlebih (3 liter atau
lebih) dan debridemen jaringan lunak dan tulang yang terkontaminasi dilakukan.
Fiksasi dilakukan sesuai dengan pertimbangan ahli bedah. Pada saat pemeriksaan,
subjek yang memenuhi syarat menjalani penutupan luka primer setelah dilakukan
fiksasi. Profilaksis tetanus diberikan saat status imunisasi subjek tidak jelas atau
tidak up to date dan rejimen antibiotik standar yang disetujui oleh Bedah Ortopedi,
Farmasi, dan Penyakit Menular diikuti untuk semua pasien (lihat Lampiran, Konten
Digital Tambahan 1, http: // links.lww.com/BOT/A830). Semua pasien menjalani
pemeriksaan luka postdebridement 48 jam oleh ahli bedah atau yang ditunjuk.
Bagi pasien yang awalnya mendapat perawatan di pusat perawatan non-bedah
sebelum dipindahkan ke tempat bedah, perawatan medis termasuk stabilisasi
medis, inisiasi antibiotik, dan stabilisasi fraktur nonoperatif.

Pengumpulan data
Karakteristik pasien (misalnya, usia, jenis kelamin, dan komorbiditas), informasi
cedera (misalnya, kelas Gustilo, lokasi fraktur, waktu pemberian antibiotik, dan
persyaratan transfusi), dan informasi layanan kesehatan (misalnya, waktu dari
cedera sampai awal
GAMBAR 1. Diagram alir skrining pasien, pendaftaran, dan tindak lanjut. Catatan
Editor: Gambar berwarna menyertai versi online artikel ini.

manajemen bedah dilakukan, dan lama tinggal di rumah sakit) dicatat. Rekan
penelitian mencatat kondisi medis yang sudah ada sebelumnya termasuk status
merokok pada saat patah tulang. Ahli bedah melengkapi formulir klasifikasi luka
setelah operasi pertama sehingga tingkat fraktur dipastikan sebelum menentukan
diagnosis. Fraktur diklasifikasikan sebagai humeri, radio/ulnaris, femoralis, atau
tibia/fibular, di lokasi. Tidak ada fraktur panggul terbuka yang disertakan. Fraktur
ekstremitas atas (humerus dan radio/ulnaris) dipisahkan menjadi masing-masing
kategori untuk dianalisis.
Menghadiri ahli bedah mengevaluasi subyek dengan menggunakan formulir data
standar sampai fraktur sembuh. Rekan penelitian melakukan wawancara via
telepon dan melihat grafik minimal 1 tahun postfracture untuk memastikan hasil
infeksi dan nonunion serta reoperasi lainnya. Subjek yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan wawancara telepon 1 tahun atau melakukan tindak lanjut klinis
minimal 90 hari setelah operasi dengan hasil klinis definitif (yaitu fraktur sembuh)
yang dicatat untuk menyediakan data tindak lanjut yang memadai.

Pengukuran Hasil Utama

Infeksi dalam didefinisikan sebagai infeksi yang memerlukan tindakan bedah
berupa debridemen yang tidak direncanakan dan/ atau terapi antibiotik
berkelanjutan setelah penutupan luka. Infeksi selulitis dan infeksi saluran pin saja
tidak dianggap sebagai indikasi infeksi luka yang dalam, namun ini diobati dengan
antibiotik yang sesuai dengan kebijaksanaan dan hasil pemeriksaan dokter bedah.
Nonunion didefinisikan sebagai intervensi bedah yang tidak direncanakan setelah
penutupan luka definitif atau penyembuhan radiologis yang tidak lengkap selama 1
tahun postfracture.

Hasil Pemeriksaan
Hasil diklasifikasikan menggunakan data dari klinik rawat jalan terstandardisasi,
wawancara via telepon, dan form tinjauan grafik. Formulir data klinik rawat jalan
yang dilengkapi oleh ahli bedah, dengan status infeksi dan nonunion yang telah
diidentifikasi merupakan sumber informasi utama. Informasi wawancara satu tahun
dan tinjauan grafik /penilaian radiografi digunakan untuk mengkonfirmasi hasil dan
untuk menilai komplikasi yang terjadi kemudian (misalnya, infeksi). Bila ditemukan
perbedaan, sumber terakhir dari tinjauan ulang / radiografi atau catatan ahli bedah
hasil dianggap sebagai hasil definitif. Semua infeksi dan nonunia dikonfirmasi
melalui catatan klinis.

Penutupan Tertunda Kohort

Analisis serial yang cocok akan ditampilkan dengan menggunakan data kohort
subyek yang terdaftar dalam penelitian dari 736 subjek dengan 791 patah tulang
yang diuji dampak waktu terhadap pemberian antibiotik dan pembedahan yang
berhubungan dengan pengembangan infeksi dalam dan nonunion. Studi
sebelumnya adalah dilakukan antara tahun 2001 dan 2009 dan menggunakan
metode, evaluasi, dan definisi hasil yang sama.
Agar memenuhi syarat untuk analisis yang sesuai, subjek dari kelompok awal harus
menjalani lebih dari 1 debridement bedah pada indeks rawat inap dan telah
menjalani operasi di pusat trauma yang sama (n = 370 pasien). Untuk mencocokkan
kasus, subjek dikelompokkan menurut umur, jenis kelamin, lokasi fraktur, dan kelas
Gustilo. Karena sejumlah kecil Subjek dalam kohort penutupan primer, disesuai
pada variabel lebih lanjut. Tingkat keparahan fraktur dipilah sesuai metode fiksasi
untuk pencocokan sebagai grade fraktur yang dapat mempengaruhi metode fiksasi
yang dipilih.

Analisis
Analisis deskriptif (mean, SD, median, rentang interkuartil, frekuensi, dan proporsi)
dilakukan dengan kohort utama untuk semua variabel yang tercatat termasuk
kejadian infeksi dalam dan nonunion. Jumlah dan proporsi subjek yang mengalami
infeksi dalam dan / atau nonunion juga diperiksa sesuai lokasi kelas dan fraktur
Gustilo.
Untuk analisis yang sesuai, di mana ada beberapa pencocokan, kecocokan pertama
dari daftar dipilih untuk analisis. Pada saat pencocokan, evaluator dibutakan pada
hasil pada kedua kohort. Uji McNemar digunakan untuk analisis yang sesuai.
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu
Pengetahuan Sosial (SPSS) versi 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) dengan menggunakan
uji 2-tailed dan tingkat signifikansiaa = 0,05.
HASIL

Demografi
Lebih banyak subjek dalam kelompok penutupan primer adalah laki-laki [n = 52
(62%)] dan usia rata-rata adalah 45,8 (minimal 17, maksimum 88) tahun (Tabel 1).
Hampir setengah dari subyek [n = 38 (45%)] menderita luka lain, namun hanya 1
subjek yang mengalami beberapa patah tulang terbuka. Sebagian besar cedera
terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor [n = 38 (45%)] atau jatuh [n = 34
(41%)]. Serangan [n = 6 (7%)] dan luka bakar [n = 6 (7%)] dicatat karena
mekanisme cedera yang tersisa. Sebagian besar subjek memiliki kurang dari 2
komorbiditas [n = 66 (74%)]. Delapan (10%) subjek menderita diabetes mellitus,
dan 45 (54%) adalah perokok saat ini (Tabel 1).

Karakteristik Fraktur
Fraktur ekstremitas atas terjadi pada 38 (45%) subjek dan fraktur tibia / fibula
terjadi pada 36 (43%) subyek dengan sisa fraktur 10 (12%) yang terjadi pada
tulang paha(femur). Fraktur Gustilo grade 1 dan 2 terjadi sama [n = 35

(42%) masing-masing] dengan hanya 14 (16%) fraktur Gustilo grade 3A (2

ekstremitas atas, 8 tibia / fibula, dan 3 femur) yang masuk dalam kriteria.

Klasifikasi fraktur OTA / AO juga diselesaikan untuk fraktur 81 (96% ). Dari jumlah
tersebut, tujuh (8%) ekstremitas atas dan 4 (5%) fraktur tibia / fibula bersifat
proksimal, sedangkan 19 (22%) di ekstremitas atas, 9 (11%) tibia / fibular, dan 5
(6%) fraktur femoralis distal. Fraktur diaphyseal menyumbang 10 (12%)
ekstremitas atas, 9 (11%) tibia / fibular, dan 4 (5%) fraktur femoral. Fraktur
malleolar terjadi pada 10 (12%) fraktur tibia / fibula. 4 (5%) bersifat segmental; 1
terjadi pada ekstremitas atas dan 3 adalah fraktur tibia / fibula.
Untuk fiksasi fraktur, sebagian besar subyek [n =59 (70%)] menerima ORIF, 23
(27%) subjek menerima intramedullary nail (dengan hole atau tanpa hole), dan 2
(2%) menerima fiksasi eksternal. Untuk 2 subjek yang ditangani dengan fiksasi
eksternal (1 fraktur ekstremitas atas dan fraktur tibialis / fibula), fiksasi eksternal
digunakan sebagai fiksasi fraktur definitif dan luka ditutup pada saat operasi. Dua
puluh empat (29%) subjek menerima transfusi. Waktu rata-rata untuk operasi awal
adalah 10,75 jam (h) kisaran rata-rata (IQR) 7,94-15,44 jam], sedangkan waktu rata-
rata untuk pemberian antibiotik adalah 3,25 jam (IQR 2,0-7,0 jam). Jangka waktu
rumah sakit rata-rata adalah 5,5 hari (IQR 3.0-11.0) untuk 83 peserta penutupan
utama.

Follow Up
Secara keseluruhan, 70 (84%) subjek (71 fraktur) menyelesaikan wawancara 1
tahun, dan 82 (99%) subjek (83 patah tulang) menyelesaikan tindak lanjut klinik
lebih dari 90 hari yang memungkinkan pemastian hasil yang terjadi yaitu
penyembuhan atau infeksi. Radiografi mengikuti proses penyembuhan atau 1 tahun,
mana pun yang lebih dulu, di semua subjek kecuali satu subjek yang meninggal
dengan patah tulang karena penyebab yang tidak terkait dengan patah tulang
terbuka. Status penyembuhan patah tulangnya tidak diketahui.

Hasil Kohort Penutupan Primer

Tiga (4%) subjek dengan penutupan primer memiliki infeksi mendalam dimana 2
adalah fraktur tibialis / fibula dan 1 adalah fraktur ekstremitas atas. Sepuluh (12%)
subjek mengalami nonunion ; 5 ekstremitas atas, 3 tibia / fibular, dan 2 fraktur
femoralis. Dua dari 3 subjek dengan infeksi dalam juga mengembangkan nonunion,
1 ekstremitas atas dan 1 fraktur tibialis / fibula (Tabel 2). Satu subjek gagal dalam
penutupan primer dan memerlukan debridement kedua pada 48 jam karena infeksi
luka superfisial yang rentan saat berada di rumah sakit; Fraktur ini kemudian
sembuh tanpa infeksi yang dalam.

Analisis yang sesuai

Enam puluh delapan pasang (n = 136 subjek; 81% match rate) dibuat sesuai dengan
keempat variabel (umur, jenis kelamin, lokasi fraktur, dan kelas Gustilo). Subjek
yang tidak masuk dalam variable dari kohort penutupan primer [n = 16 (19%)]
lebih cenderung lebih tua (P, 0,001) perempuan (P = 0,009) dengan fraktur fraktur
ekstremitas rendah (P = 0,009) (P = 0,009) .
Tidak ada perbedaan dalam hasil nonunion atau infeksi antara subyek yang sesuai
dan tidak sesuai (P = 1.0).
Dalam analisis yang sesuai, mekanisme cedera dan cedera terkait serupa (Gambar
0,08). Kelompok yang tertunda melaporkan lebih banyak komorbiditas, namun
kelompok penutupan primer memiliki lebih banyak subjek dengan diabetes mellitus
(Tabel 3). Waktu rata-rata untuk manajemen operasi dan pemberian antibiotik
serupa di antara kohort seperti rata-rata masa tinggal di rumah sakit (Tabel 3).
Tidak ada perbedaan metode fiksasi untuk fraktur femoral atau tibialis (P 0,50)
antara 2 kohort, namun ada pergeseran untuk menggunakan intramedullary nail
untuk fraktur humerus dan fiksasi fraktur radial / ulnaris di penutupan primer.
kohort relatif terhadap kohort penutupan tertunda (P = 0,001).
Secara keseluruhan, kelompok penutupan primer memiliki lebih sedikit infeksi
dalam [n = 3 (4%) vs n = 6 (9%)] dibandingkan penutupan tertunda (P, 0,001;
McNemar untuk data yang sesuai). Pada penutupan primer, 2 infeksi terjadi di tibia
/ fibula dan 1 berada di ekstremitas atas, sedangkan pada kohort penutupan
tertunda, 5 infeksi terjadi pada tibia / fibula dan 1 terjadi pada ekstremitas atas.
Untuk nonunions, pola yang sama muncul dengan lebih sedikit nonunions pada
kohort penutupan primer [n = 9 (13%) vs. n = 19 (29%)] dibandingkan kohort
penutupan tertunda (P, 0,001; McNemar untuk data yang sesuai). Dua dari
kelompok nonunion pada kohort penutupan primer juga mengalami infeksi dalam
(1 tibia / fibula dan 1 ekstremitas atas); Selain itu, ada 4 ekstremitas atas, 2 tibia /
fibula, dan 1 femur nonunion. Dalam kohort penutupan yang tertunda, semua 6
patah tulang dengan infeksi mendalam juga memiliki nonunion. Selain itu, ada 6
ekstremitas atas, 6 tibia / fibula, dan 1 femur nonunion dalam kohort penutupan
tertunda.

DISKUSI
Dalam penelitian kami terhadap 83 subjek dengan 84 fraktur terbuka dengan skor
Gustilo grade 3A atau kurang yang mengalami penutupan luka primer, kami
menemukan tingkat infeksi (4%) dan nonunion (12%) yang rendah. Tingkat infeksi
pada penelitian kita mirip atau lebih rendah

daripada yang dilaporkan dalam tinjauan sistematis baru-baru ini terhadap

penutupan tertunda setelah fraktur terbuka. Selanjutnya, dalam analisis yang sesuai
dengan subyek yang mengalami penutupan tertunda di pusat trauma yang sama,
kami menemukan bahwa infeksi dan nonunion secara signifikan lebih rendah pada
kelompok penutupan primer. Hanya 1 subjek yang gagal dalam penutupan primer
dan kembali ke ruang operasi untuk irigasi dan debridemen lebih lanjut. Subjek ini
kemudian sembuh tanpa komplikasi lebih lanjut setelah debridemen kedua.
Perhatian utama penutupan primer dan rekomendasi untuk menggunakan
penutupan tertunda setelah debride berulang didasarkan pada bukti trauma awal
bahwa penutupan primer meningkatkan risiko infeksi dalam dengan clostridium
atau organisme anaerob lainnya. Namun, dengan rejimen anti-biotik standar dan
debridemen luka yang cermat, dan pemeriksaan luka 48 jam yang tepat,
kekhawatiran ini mungkin kurang relevan dalam pengobatan modern. Selanjutnya,
ada kemungkinan bahwa penutupan tertunda dapat meningkatkan risiko infeksi
yang didapat di rumah sakit dan menunda mobilisasi dan kepulangan dari rumah
sakit.
Satu penelitian kecil secara acak dan serangkaian kasus terbatas atau studi kohort
secara konsisten melaporkan hasil yang serupa dengan yang ditemukan dalam
penelitian ini - penutupan primer pada subyek yang dipilih secara tepat tampaknya
menghasilkan hasil yang dapat diterima pasien dengan tingkat infeksi yang rendah.
Jenkinson dkk dalam penelitian kohort baru-baru ini yang menggunakan kecocokan
skor cenderung menemukan hasil yang sangat mirip dengan penelitian kami dengan
tingkat infeksi yang jauh lebih rendah bila membandingkan subyek yang cocok yang
mengalami penutupan tertunda atau penutupan primer. Studi kami dan studi kohort
yang baru dipublikasikan adalah 2 dari seri terbesar yang dipublikasikan sampai
sekarang dengan kelompok perbandingan yang disesuaikan atau disesuaikan
menggunakan pendekatan manajemen fraktur modern. Hasil ini mungkin
menunjukkan bahwa penutupan awal tidak hanya dapat diterima, namun mungkin
juga merupakan pendekatan yang lebih disukai untuk pengelolaan luka fraktur
terbuka bila memungkinkan. Lenarz et al (2010) telah menyarankan menggunakan
budaya untuk menentukan kapan luka harus ditutup setelah fraktur terbuka.
Namun, penelitian kohort besar terhadap 422 subjek ini gagal menunjukkan
manfaat dalam menunggu hal negative luka sebelum penutupan luka.
Penelitian ini memiliki sejumlah kekuatan. Sebagai penelitian prospektif, kami
melakukan skrining semua pasien yang dirawat dengan fraktur tulang panjang
terbuka. Regimen antibiotik standar diikuti dan bentuk standar digunakan pada
tindak lanjut dengan definisi apriori dari kedua infeksi dan nonunion. Selain itu,
kami berhasil mencapai tindak lanjut (99%) tindak lanjut (klinis dan / atau
radioografi) hingga penyembuhan patah tulang. Dalam analisis seri yang sesuai,
kami menarik subyek dari pusat yang sama yang telah menerima perawatan
perioperatif dan bedah serupa, melengkapi formulir pengumpulan data yang sama,
dan mencocokkannya pada karakteristik yang diketahui mempengaruhi hasil yang
dipilih.
Keterbatasan penelitian ini dan literatur sebelumnya mengenai topik ini terutama
terkait dengan rancangan studi nonrandomized dan ketidakmampuan ahli bedah
untuk membuat keputusan yang merawat dahulu atau melakukan penutupan
primer. Dalam semua penelitian sampai saat ini, termasuk percobaan acak kecil oleh
Benson, keputusan akhir untuk melakukan penutupan luka primer (atau untuk
memasukkan pasien dalam penelitian ini) sesuai dengan pertimbangan ahli bedah.
Bahkan dengan kepatuhan yang erat terhadap protokol manajemen standar,
termasuk penggunaan antibiotik pasca operasi, ahli bedah harus tetap memiliki
kemampuan untuk menentukan apa yang dimaksud dengan "luka bersih" dan dapat
menerima penutupan primer. Meskipun penelitian kami berbasis populasi, kami
mengecualikan 28 patah tulang karena keputusan ahli bedah untuk tidak melakukan
penutupan primer, sangat mirip dengan penelitian lain, namun kami agak terbatas
dalam menentukan kriteria yang tepat untuk memenuhi syarat untuk cedera luka
primer. Namun, Moola et al (2014) dan DeLong dkk (1999) melaporkan bahwa
mereka dapat menggunakan penutupan primer pada 75% - 88% fraktur terbuka
setelah menerapkan protokol yang merekomendasikan penutupan primer bila
memungkinkan, yang menunjukkan bahwa pendekatan ini adalah mungkin untuk
mayoritas pasien. Lebih jauh lagi, walaupun Lenarz et al (2010) menyarankan untuk
menunggu budaya luka tidak ada sebelum penutupan, pendekatan ini tidak
menyebabkan penurunan infeksi.
Keterbatasan kedua dari penelitian kita adalah bahwa kita memasukkan fraktur
ekstremitas atas kurang berfokus pada fraktur ekstremitas bawah atau fraktur
tibialis, yang memiliki risiko lebih tinggi terhadap hasil buruk seperti infeksi bila
dibandingkan. dengan ekstremitas atas. Fraktur ekstremitas atas menyumbang
hampir setengah dari subjek terdaftar kami. Dengan rendahnya jumlah hasil buruk
pada kohort kami, kami tidak dapat melakukan analisis mendalam mengenai
bagaimana lokasi fraktur mempengaruhi penutupan primer digunakan. Penelitian di
masa depan pada penutupan primer pada fraktur terbuka harus berfokus pada
ekstremitas bawah untuk menentukan apakah ada faktor klinis lain yang
mempengaruhi hasil saat penutupan primer digunakan.

Dalam analisis seri kami yang sesuai dengan subjek serupa yang menerima
penutupan luka yang tertunda, kami juga tidak dapat menilai kebersihan luka di
antara kohort. Kami juga tidak mengendalikan segmen tulang yang retak dan
mencatat bahwa ada masalah dengan keandalan penentuan nilai Gustilo. Jadi,
walaupun penutupan primer tidak umum digunakan dalam kelompok pasien, hasil
kami harus diinterpretasikan dengan hati-hati sebagai bias klinis. mungkin ada di
antara kohort yang tidak terkontrol dengan pencocokan. Karena penelitian kami
relatif kecil dengan kurang dari 100 subjek, kami tidak menggunakan skor
kecenderungan, namun melakukan pencocokan langsung pada sejumlah variabel
untuk memaksimalkan jumlah pasangan yang dicapai antara 2 kohort. Namun,
hasilnya konsisten dengan bukti terkini tentang topik ini.
Ahli bedah yang terlibat dalam penelitian ini adalah ahli bedah trauma
berpengalaman yang bekerja di pusat trauma tingkat tinggi 1 dengan area
tangkapan geografis yang luas. Hal ini dapat membatasi penerapan temuan kami ke
pusat-pusat yang lebih kecil dengan volume pasien yang lebih rendah dan ahli
bedah berpengalaman yang memiliki populasi terutama di perkotaan, terutama
karena pilihan penutupan luka primer atau tertunda sampai batas tertentu sesuai
dengan kebijaksanaan ahli bedah. Namun, hasil kami serupa dengan yang baru-baru
ini dilaporkan oleh pusat trauma volume tingkat tinggi lainnya.

Akhirnya, kami tidak mempertimbangkan dampak ekonomi dari penutupan luka

primer dan tertunda. Kami menemukan bahwa subyek yang menjalani penutupan
primer memiliki waktu yang hampir sama lama di rumah sakit dengan mereka yang
menjalani penutupan luka yang tertunda. Kami tidak mempertimbangkan biaya
kunjungan ruang operasi tambahan yang terkait dengan pendekatan penutupan
luka yang tertunda, yang merupakan pertimbangan ekonomi yang penting, di sisi
lain bila penutupan luka primer dapat menyebabkan setidaknya hasil pasien yang
tidak jelas dan berpotensi unggul dibandingkan dengan penutupan luka yang
tertunda. Dampak ekonomi juga harus dianggap sebagai hasil penting dalam
penelitian di masa depan.

KESIMPULAN

Singkatnya, rendahnya tingkat infeksi dalam dan nonunion dengan penutupan luka
primer untuk fraktur Gustilo grade 3A atau yang lebih rendah, menjadikan
kepercayaan pada praktik penutupan primer pada subyek yang dipilih secara tepat.
Meskipun uji coba acak definitif yang berfokus pada penutupan primer pada fraktur
ekstremitas bawah kemungkinan diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini,
penelitian ini mendukung penggunaan penutupan luka primer pada fraktur terbuka
karena tampaknya mengurangi tingkat infeksi dan nonunion dibandingkan dengan
penutupan luka yang tertunda.