BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medik : 12 55 14

Nama : Ny. FH

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 17 Juli 1981

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMK

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat : Tawiri

Ruang rawat : Ruang Obstetri

Jaminan kesehatan : BPJS

Tanggal masuk : 4 Januari 2018 (07.30 WIT)

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 04 Januari 2018)

Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS

Riwayat penyakit : Pasien dengan G2P1A0 datang dengan keluhan keluar

cairan dari jalan lahir yang dialami sejak 6 jam sebelum

 masuk rumah sakit. Pasien mengatakan cairan yang

keluar jernih yang tidak bisa ditahan dan ada sedikit

darah. Pasien juga mengeluh nyei perut yang menjalar

hingga ke pinggang belakang pasien yang dialami sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya

sudah dipimpin persalinan oleh bidan di rumah sejak

01.00 WIT sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku

pernah memeriksakan kandungan di dokter spesialis

kandungan sebanyak 1 kali dan ke puskesmas namun

pasien tidak ingat hasil pemeriksaan. Pasien sudah pernah

disuntik di lengan atas sebanyak dua kali sewaktu

memeriksakan diri ke puskesmas.

HPHT : 08 Maret 2017

TP : 15 Desember 2017

Riwayat pengobatan :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat sebelum datang ke

rumah sakit

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya

(Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-).

 Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi (-), DM (-), Anemia (-), Alergi (-).

Riwayat Menstruasi :

Menarche pada usia 14 tahun. Menstruasi teratur sebulan

sekali, lamanya 3-4 hari, ganti pembalut sebanyak 3 kali

sehari, nyeri haid (-).

Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah 1 kali saat usia 32 tahun.

Riwayat Kontrasepesi :

Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya/

dalam 3 bulan terakhir.

Riwayat Obstetrik :

Tahun
N Tempat Umur Jenis Penolong Komplikasi Anak
O lahir kehamilan persalinan Hidup/ Mati/ BB
Kel Kel
1 2014 Rumah Aterm PN Bidan - P 2800

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis E4V5M6

Tinggi badan : 168CM

Berat badan : 90kg

IMT : 31,9
TANDA VITAL

- TD : 130/80 mmHg

- Nadi : 90x/menit

- Pernapasan : 22 x/menit

- Suhu aksilla : 36,6ºC

a. Kepala : Normocephal

b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

c. Telinga : Otorea -/-

d. Hidung : Rhinorea -/-

e. Mulut : Dalam batas normal

f. Leher : pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

g. Dada : Normochest

Paru : Vesikuler +/+, Rhonki - /-, Wheezing - / -

Jantung : BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen : Cembung, bekas luka operasi (+), striae gravidarum (+), nyeri

tekan (-)

i. Hati : Tidak teraba

j. Ginjal : Tidak teraba

k. Limpa : Tidak teraba

l. Alat genital : Pemeriksaan Obstetri-Ginekologi

m. Ekstremitas : CRT < 2detik, edema -/-, akral hangat -/-.

 Refleks : Fisiologis +/+, Patologis -/-,

n. Kulit : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN OBSTETRI-GINEKOLOGI

- L1 : bulat, tidak melenting/ bokong, lembut

- L2 : punggung sebelah kiri, bagian-bagian kecil janin sebelah kanan

- L3 : bulat, melenting/ presentasi kepala

- L4 : 2/5 (kepala masuk panggu0

- teraba janin tunggal, IU

- TFU : 44 cm

- TBJ : 5115 gram

- HIS : (+) 3-4 kali dalam 10 menit, durasi 40-60 detik

- DJJ : 154 x/menit

- Inspekulo : tidak dilakukan

- VT :

- Vulva/vagina : tidak ada kelainan

- Porsio : tebal, lunak

- OUE/OUI : terbuka/terbuka

- Pembukaan : 7cm

- Ketuban : (-)

- Kepala : HII

- Kavum doglasi : tidak menonjol

 - Pelepasan : Sedikit darah

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Elektrokardiografi.

Kesan: Jantung dadalam batas normal

b. Pemeriksaan Darah Lengkap. Pada tanggal 4 januari 2018.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 13.7 g/dL 12,0-16,0 Normal
Leukosit 22.8 x10³/uL 3,8-10,60 Normal
Eritrosit 5.08 x106/mm3 3.80-6.50 Normal
Trombosit 214 x10³/uL 150-440 Normal
Hematokrit 40.3 % 35,0-47,0 Normal
MCV 79 µm3 80-100 Normal
MCH 27 pg 27-32 Normal
MCHC 34.1 g/dl 32-36 Normal
GDS 119 Mg/dL 80-140 Normal

E. RESUME MEDIS

- Pasien perempuan usia 36 tahun G2P1A0 datang dengan keluhan keluar

cairan dari jalan lahir yang dialami sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

Pasien mengatakan cairan yang keluar jernih dan ada sedikit darah. Pasien

juga mengeluh nyei perut yang menjalar hingga ke pinggang belakang

pasien yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengaku pernah memeriksakan kandungan di dokter spesialis kandungan

sebanyak 1 kali dan ke puskesmas. HPHT: 08 Maret 2017, TP: 15

Desember 2017. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas
 normal, tinggi badan 168cm dan berat badan 90kg. Pada pemeriksan obstetri

didapat TFU 44 cm dengan TBJ seberat 5115 gram. HIS (+) 3-4 kali dalam

10 menit, durasi 40-60 detik, DJJ (+) 154 x/menit. Pada pemeriksaan

dalam vagina didapatkan pembukaan 7cm, ketuban (-), kepala HII. Pada

pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan adanya kelainan.

F. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 hamil postterm impartu kala 1 fase aktif JPKTH + KP + makrosomia +

Obesitas

G. TATALAKSANA

a. Non Medikamentosa

- Observasi keadaan ibu (TTV) dan janin (DJJ).

- Observasi keluhan.

- Pasang kateter

- Puasa

- Persiapkan 1 kantong darah (Whole blood)

b. Medikamentosa

- IVFD RL 20 tts per menit

- Injeksi Ceftriaxone 1gr/iv

- Injeksi Ranitidin 25mg/iv

- Injeksi Ondancentron 4mg/iv

 c. Edukasi

- Penjelasan kepada Ibu dan keluarga keadaan pasein dan janin

- Menyarankan ibu tidur miring kiri, tetap tenang, dan tidak stres

- Penjelasan akan dilakukan operasi SC, serta persetujuan pasien dan

keluarga (informed concent), dan puasa.

H. LAPORAN OPERASI

Diagnosis pre operasi : G2P1A0 hamil postterm impartu kala 1 fase aktif

JPKTH + KP + makrosomia + Obesitas

Diagnosis postoperasi : P2A0 post SC + makrosomia

a. Tindakan operasi : SC CITO

b. Laporan operasi (4/01/2018):
- Pasien terlentang di atas meja operasi dala m anestesi spinal
- Antisepsis lapangan operasi
- Insisi Pfannenstiel
- Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus
- SBU disayat semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan tumpul
- Dengan melokalisir kepala lahir bayi laki-laki dengan berat badan 4096,
panjang 49cm, AS 7/9
- Dengan tarikan ringan lahir plasenta lengkap
- Kedua ujung SBU dijahit hemostatis, jelujur 2 lapis.
- Eksplorasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
- Kavum abdomen dicuci
- Diyakini tidak ada perdarahan, alat dan kasa lengkap, dinding abdomen
ditutup lapis demi lapis
 - Perdarahan 300cc, urine 200cc

I. PROGNOSIS

- Quo Ad vitam : dubia ad bonam

- Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

- Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

I. FOLLOW UP
Hari S O A P

Kamis - Nyeri luka operasi - KU: Baik P2A0 post SC Observasi tanda vital,
04/01/18 seperti tertusuk-tusuk. - VAS 6. + makrosomia keadaan umum, perdarahan,
- Tanda vital: + Obesitas dan kontraksi
15.30 TD:130/80 mmHg Sp.OG:
N: 80x/mnt - IVFD RL + oxytocin 20
S: 36,2⁰C IU/8 jam
RR: 20x/mnt - Ceftriakson 1gr/12jam/ iv
Status generalis: - Metronidazole 0,5gr/8jam/
- Mata : CA -/-, SI -/- drip
- Thorax: - Tramadol 3x100 gr drip
- Jantung: dbn - Ketorolac 30gr/8jam/ iv
- Paru: dbn - Asam Tranexamat
- Mammae: ASI (+) 500mg/8jam/iv
- Abdomen: supel, BU (-) Pemeriksaan HB dan GDS 6
- Ekstremitas: akral jam Post Op
hangat.
Kateter terpasang dengan
baik

Jumat - Nyeri luka operasi - KU: Baik P2A0 post SC Observasi tanda vital,
5/01/18 berkurang - VAS 3. + makrosomia keadaan umum, perdarahan,
09.00 - Tanda vital: + Obesitas dan kontraksi
TD:120/90 mmHg - IVFD RL + oxytocin 20
N: 82x/mnt IU/8 jam
S: 36,5⁰C - Ceftriakson 1gr/12jam/ iv
RR: 18x/mnt - Metronidazole 0,5gr/8jam/
Status generalis: drip
- Mata : CA -/-, SI -/- - Tramadol 3x100 gr drip
- Thorax: - Ketorolac 30gr/8jam/ iv
- Jantung: dbn - Asam Tranexamat
- Paru: dbn 500mg/8jam/iv
- Mammae: ASI (+)
- Abdomen: supel, BU (-)
- Ekstremitas: akral
hangat.
- Status obstetri:
TFU: 1 JBPST
Uterus: kontraksi (+),
perdarahan aktif (-),
Lochia (+)
Kateter terpasang dengan
baik
HB Post Op: 12,6 g/dl
GDS: 119 mg/dL

Sabtu - Nyeri luka operasi - KU: Baik P2A0 post SC Observasi keadaan umum,
6/01/18 berkurang - VAS 3. + makrosomia tanda vital, perdarahan, nyeri
 - Tanda vital: luka operasi.
TD:120/80 mmHg Aff Infus
N: 76x/mnt Ganti Obat Oral
S: 36,5⁰C - Cefadroxil 2x500 mg tab
RR: 20x/mnt - Asam mefenamat 3x500
Status generalis: mg tab
- Mata : CA -/-, SI -/- - Sohobion 1x1 tab
- Thorax: Aff kateter
- Jantung: dbn GV Besok
- Paru: dbn
- Mammae: ASI (+)
- Abdomen: supel, BU (-)
- Ekstremitas: akral
hangat.
- Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Uterus: tenang,
perdarahan aktif (-),
Lochia: (+)
Minggu - Nyeri luka operasi - KU: Baik P2A0 post SC Cefadroxil 2x500 mg tab
6/01/18 berkurang - VAS 2. + makrosomia Asam mefenamat 3x500 mg
- - Tanda vital: + Obesitas tab
TD:110/80 mmHg Sohobion 1x1 tab
N: 80x/mnt GV hari ini
S: 36,2⁰C BLPL
RR: 18x/mnt Edukasi :
Status generalis: - kontrol di bidan atau
- Mata : CA -/-, SI -/- puskesmas setelah 3 hari
- Thorax: untuk ganti perban
- Jantung: dbn - diet tinggi protein dan
- Paru: dbn jaga hygiene luka operasi
- Mammae: ASI (+) serta luka operasi tidak
- Abdomen: supel, BU (-) boleh basah.
- Ekstremitas: akral
hangat.
- Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Iv/u: tenang, perdarahan
aktif (-), Lochia: (+)
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Makrosomia atau bayi besar adalah berat badan lahir bayi melebihi dari 4000

gram. Menurut Cunningham semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau

lebih tanpa memandang usia kemilan dianggap sebagai makrosomia.1

B. EPIDEMIOLOGI

Janin dengan berat badan yang besar untuk usia kehamilannya atau

makrosomia mempunyai risiko yang tinggi untuk mengalami distosia bahu, asfiksia

pada saat persalinan, trauma persalinan, kematian janin dan non insulin dependent

diabetes mellitus. Selain itu janin yang besar juga memberikan risiko untuk ibunya.

Insiden bayi dengan berat badan lebih dari 4500 gram 10 kali lebih sering pada

kelompok ibu hamil diabetes dibanding dengan ibu hamil normal.2

Insiden makrosomia bervariasi dalam populasi; umumnya berkisar 5-7%

untuk batasan berat badan lebih dari 4000 gram dan kurang dari 1% bila memakai

batasan berat badan lebih dari 4500 gram. Insidensi bayi dengan berat badan yang

berlebihan ini cenderung meningkat dalam abad ke 20. Contohnya menurut William,

insidensi bayi lahir dengan berat badan lebih dari 5000 gram 1-2 per 10.000

kelahiran, sedangkan di RS.Parkland dari tahun 1998 – 2002 adalah 15 per 10.000

kelahiran.3
C. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERTUMBUHAN JANIN

Ukuran akhir besarnya bayi pada saat dilahirkan merupakan hasil interaksi antara

faktor genom janin dan lingkungan maternal. Peran faktor genetic terhadap tumbuh

kembang janin diperkirakan kurang lebih 30-60%. Walaupun faktor genetik dalam

regulasi pertumbuhan janin diturunkan oleh kedua orang tua, namun genetik maternal

lebih dominan dibanding genetik paternal (65%).4

1. Faktor Genetik

Faktor genetik merupakan kontributor utama dalam mengontrol

pertumbuhan janin pada paruh pertama kehamilan, sedang faktor-faktor lain

seperti: nutrisi, hormonal, metabolik dan lingkungan lebih berpengaruh pada

trimester terakhir. Pada kasus kehamilan dengan diabetes, janin lebih rentan

terhadap perubahan pertumbuhan pada trimester ketiga.4

Sejumlah penelitian telah membuktikan bahwa genom maternal dan

paternal memegang peran penting dalam perkembangan dan pertumbuhan janin.

Contohnya, pada zigot ginogenetik (dua kopi genom maternal) terjadi ganaguan

perkembangan jaringan ekstraembrional, tetapi perkembangan embrio tetap

normal. Perkembanaan trofoblas diatur oleh genotipe paterna1. Pada percobaan

transfer inti zygot menunjukkan bahwa zygot androgenetik (dua kopi genom

paternal) mengalami perkembangan trofoblas yang ekstensif namun

perkembangan jaringan embrionalnya mengalami harnbatan. Mola hidatidosa

 merupakan akibat dari pembentukan trofoblas yang berlebihan yang berasal dari

komposisi genetik paternal.5

Beberapa gen telah berhasil dipetakan sebagai gen maternal dan paternal.

Insulin-like growth factor I (IGF-I) dan IGF-II merupakan dua produk protein

dari gen yang khusus mengatur perkembangan sel-sel trofoblas yang membentuk

plasenta. Delesi pada gen IGF-I dan IGF II akan menyebabkan terjadinya

restriksi pertumbuhan janin.5

2. Faktor Epigenetik

Faktor epigenetik atau lingkungan, termasuk lingkungan maternal secara

umum seperti, umur ibu, paritas, status gizi, penyakit dan kebiasaan ibu

(merokok, minum alkohol), maupun lingkungan maternal yang mempunyai

hubungan langsung dengan janin, seperti aliran darah uteroplasenter dan

metabolisme fetal-maternal, faktor mediator biokimiawi yang dilepaskan ke

sirkulasi, misalnya faktor endokrin atau yang disintesis lokal seperti parakrin,

dan faktor plasenta memegang peranan penting dalam regulasi pertumbuhan

janin.4

Faktor-faktor non genetik yang berpengaruh terhadap pertumbuhan janin

adalah:

a. Ukuran Uterus

Pertumbuhan janin dapat dibatasi oleh ukuran uterus sehingga

kapasitas untuk menunjang pertumbuhan plasenta dan suplai nutrisi terbatas

bagi janin terbatas. Contohnya embrio dari keturunan yang kecil bila
 ditransplantasikan ke uterus yang besar akan bertumbuh lebih besar

dibandingkan bila embrio tersebut tetap di dalam rahim yang kecil.

Sebaliknya embrio dari keturunan yang besar yang ditransfer ke uterus yang

kecil akan bertumbuh lebih kecil dibandingkan bila dia berada dalam uterus

yang besar. Jadi jelas bahwa janin kecil dari orang tua yang kecil dan janin

besar dari orang tua yang besar bukan merupakan gambaran restriksi

pertumbuhan atau pertumbuhan yang berlebihan.5

b. Nutrisi Ibu

Data epidemiologi menunjukkan bahwa pada kondisi kelaparan yang

berkepanjangan hanya membatasi pertumbuhan janin sekitar 10-25%.

Asupan kalori dan protein harus kurang dan 50% sebelum terjadi restriksi

pertumbuhan. Hal yang sama juga berlaku pada makrosomia yang umumnya

terjadi pada kehamilan yang berkomplikasi dengan diabetes mellitus

gestasional yang disertai dengan hiperglikemia, hipertriglyceridemia serta

hiperinsulinemia pada janin yang kemudian menyebabkan pertumbuhan

jaringan lemak yang berlebihan.5

c. Plasenta

Plasenta mengatur lingkungan untuk pertumbuhan dan perkembangan

janin dengan cara menjadi mediator sistem maternal untuk mengenali dan

mendukung kehamilan. Sistem endokrin plasenta berperan dalam

menyediakan suplai nutrient yang adekuat untuk perkembangan janin,

tempat untuk pengambilan nutrisi dan pengeluaran limbah dan juga untuk
 pertahanan melawan patogen. Kegagalan pertumbuhan plasenta

berhubungan langsung dengan menurunnya pertumbuhan janin. Jelas bahwa

ukuran plasenta dan ukuran janin saling berhubungan, walaupun hubungan

fungsional antara janin dan plasenta juga penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin.5

D. FAKTOR RISIKO

Wanita yang melahirkan bayi makrosomia umumnya lebih gemuk,

mempunyai pertambahan berat badan yang berlebihan selama kehamilan atau dengan

kehamilan lewat waktu. Berdasarkan pengetahuan tentang faktor-faktor risiko,

korelasi yang paling kuat ditemukan pada ibu dengan diabetes melitus, obesitas dan

kehamilan lewat waktu dengan risiko makrosomia berkisar antara 5 – 15 persen. Bayi

dengan berat badan 4250 gram yang dilahirkan oleh ibu penderita diabetes

mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami distosia bahu dibandingkan

dengan bayi dengan berat badan sama yang dilahirkan oleh ibu non diabetes. Insiden

diabetes maternal meningkat bila berat badan bayi melebihi 4000 gram, namun perlu

ditekankan bahwa insiden diabetes pada ibu yang melahirkan bayi makrosomia tidak

besar. Di RS.Parkland dari 13.805 bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000

gram hanya 823 atau 6 persen yang lahir dari ibu penderita diabetes.6

Faktor-faktor risiko untuk makrosomia antara lain:6

 Ibu yang diabetes

  Ibu yang gemuk

 Multiparitas

 Umur ibu

 Kehamilan lewat waktu

 Orang tua dengan bentuk badan yang besar

 Ras dan etnik

 Janin laki-laki

E. DIAGNOSIS

Sampai saai ini perkiraan yang akurat terhadap besar janin dalam uterus masih

sulit dilakukan, sehingga diagnosis makrosomia seringkali tidak dapat dibuat sampai

setelah persalinan. Ketidaktepatan perkiraan berat janin secara klinis dengan

pemeriksaan fisik sering dihubungkan dengan keadaan ibu seperti adanya obesitas.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk memperbaiki ketepatan perkiraan berat janin

dengan analisis bermacam-macam ukuran yang diperoleh dengan ultrasonografi.

Sejumlah formula telah dibuat untuk memperkirakan berat janin menggunakan

pengukuran kepala, femur, dan abdomen secara ultrasonografik. Perkiraan yang

dibuat dengan penghitungan-penghitungan ini, meskipun cukup akurat untuk

meramalkan berat janin kecil dan preterm, terapi masih kurang akurat untuk

meramalkan berat janin yang sangat besar. Seperti yang terlihat pada grafik dibawah,
seorang bayi yang diramalkan berberat 4000 g pada kenyataannya dapat berberat

badan jauh lebih besar atau lebih kecil dari pada yang diramalkan.1

Gambar 1 : Hubungan antara perkiraan berat janin dengan ultrasonograf dengan .

hasil yang sebenarnya1

Hasil serupa juga dilaporkan oleh Jazayeri 1999. Rouse 1996, mengulas 13

penelitian sejak 1985 sampai 1995 yang melaporkan sensitivitas dan spesifisitas

ramalan ultrasonik pada janin makrosomik. Berbagai metode tersebut didapati hanya

mempunyai sensitivitas yang sedang (60 persen) untuk diagnosis akurat makrosomia,

tetapi spesifisitas yang lebih tinggi (90 persen) dalam menyingkirkan ukuran janin

yang berlebih. Sayangnya, belum ditemukan suatu rumus yang mampu menyajikan

perkiraan makrosomia janin dengan nilai prediktif yang cukup akurat dan bermanfaat

untuk menyusun strategi penatalaksanaan klinis. Dalam sebuah tinjauan

komprehensif tentang perkiraan berat janin dari pengukuran ultrasonik untuk

mengidentifikasi makrosomia, Sandmire (1993) berpendapat bahwa penggunaan data

semacam itu untuk pengambilan keputusan klinis mungkin lebih banyak

menyebabkan bahaya daripada manfaat. la menyarankan agar pelaporan dan

penggunaan data sonografik secara klinis untuk memperkirakan berat janin yang

lebih besar harus ditangguhkan. Adashek dan kawan-kawan 1996 menemukan bahwa

para ibu yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi dalam 4 minggu gestasi terakhir

mempunyai risiko seksio sesarea yang jauh lebih tinggi jika perkiraan besar janin

melebihi 4000 g. Mereka menyimpulkan bahwa perkiraan berat janin dari pengukuran

ultrasonografi tidak terlalu handal. Meski demikian, pengukuran sonografik untuk

menilai berat janin yang besar guna membantu pengambilan keputusan

penatalaksanaan klinis dapat dibenarkan pada kondisi-kondisi tertentu. Penggunaan

perkiraan ini secara rutin untuk menemukan makrosomia tidak dianjurkan. Temuan-

temuan dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa perkiraan berat janin dengan

pemeriksaan fisik pada wanita hamil sama baiknya atau bahkan lebih baik daripada

perkiraan yang dibuat dari pengukuran janin secara ultrasonografik.1

Diagnosa pasti adanya makrosomia hanya dapat ditentukan setelah bayi

dilahirkan. Identifikasi akurat adanya bayi makrosomia sangat diperlukan untuk

mencegah berbagai komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat trauma persalinan.

Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin

on Macrosomia, ada tiga metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi bayi

dengan berat badan 4000 gram atau lebih yaitu pemeriksaan ultrasonografi (diameter

biparietal, panjang femur, kepala, dan lingkar perut), pemeriksaan fisik (pengukuran

tinggi fundus uteri berdasarkan manuver Leopold), riwayat ibu hamil.8,9

 Kepustakaan mengatakan bahwa bayi makrosomia adalah bayi dengan berat

badan lahir lebih atau sama dengan 4000 gram.1 Namun untuk menentukan bayi

makrosomia merupakan hal yang sulit. Menurut kepustakaan ada tiga metode utama

yang dapat digunakan untuk memprediksi bayi makrosomia. Ketiga metode utama

tersebut adalah penilaian faktor-faktor risiko, palpasi uterus dengan manuver

Leopold, pemeriksaan ultrasonografi (USG). Namun masing-masing ketiga metode

tersebut memiliki kelemahan. Meskipun faktor-faktor risiko makrosomia telah dapat

dikenali, namun meskipun wanita hamil memiliki satu atau dua faktor risiko

kemungkinan mendapatkan bayi makrosomia hanya 32%. Sedangkan ada 34% bayi

makrosomia lahir dari ibu yang tidak memiliki faktor risiko apapun dan 38% lahir

dari ibu dengan satu faktor risiko.7 Penentuan makrosomia dengan cara palpasi

Leopold juga memiliki kelemahan. Pemeriksaan fisik dengan manuver leopold dapat

dipengaruhi oleh habitus ibu hamil, adanya hidramnion, kehamilan kembar, dan

adanya tumor dalam uterus. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa mean error

dengan metode palpasi adalah 300 gram. Pemeriksaan dengan USG tidaklah lebih

unggul namun sejumlah penelitian menuliskan bahwa pemeriksaan USG lebih akurat

sedikit dibandingkan metode-metode lainnya.7

F. PENANGANAN

Pengetahuan pasti tentang berat badan janin dapat menghindarkan seorang

wanita dari persalinan per vaginam yang kemungkinan besar akan mengalami

kemacetan akibat disproporsi fetopelvis sejati atau penyulit distosia bahu. Terdapat
beberapa pendekatan kontroversial untuk mencegah penyulit persalinan pada

makrosomia. Pertama, induksi persalinan profilaksis. Sebagian pihak menganjurkan

induksi persalinan jika ditegakkan diagnosis makrosomia pada wanita nondiabetes

sebagai suatu cara menghindari pertumbuhan janin lebih lanjut. Akan tetapi, induksi

persalinan belum terbukti dapat menurunkan angka sesar atau distosia bahu. Kedua,

sesar elektif. Protokol sesar rutin pada wanita pengidap diabetes dengan janin yang

secara sonografis diperkirakan memiliki berat 4250 gram atau lebih dilaporkan secara

bermakna dapat mengurangi distosia bahu. Ketiga pencegahan distosia bahu.

Kekhawatiran utama dalam melahirkan janin makrosomia adalah distosia bahu dan

risiko kelumpuhan pleksus brakialis. Distosia bahu terjadi jika panggul ibu memiliki

ukuran cukup untuk melahirkan kepala janin, tetapi tidak cukup besar untuk

melahirkan bahu janin yang diameternya sangat besar.1,10

American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin on

Macrosomia merekomendasikan bahwa:1,9

 Ketika estimasi berat badan janin lebih dari 4500 gram dengan perpanjangan kala

2 merupakan indikasi sectio cesarea.

 Sectio cesarea dipertimbangkan pada ibu nondiabetik dengan estimasi berat badan

janin lebih dari 5000 gram dan lebih dari 4500 gram pada ibu diabetes.

 Suspek makrosomia bukan kontraindikasi untuk persalinan pervaginam pada ibu

dengan riwayat sectio sesarea sebelumnya.

 Menurut kepustakaan persalinan pada bayi makrosomia adalah melalui sectio

cesarea. Hal ini untuk menghindari kompilkasi-komplikasi yang dapat terjadi selama

persalinan pervaginam. Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada janin

makrosomia pada kondisi kepala bayi sudah berada pada bidang Hodge IV dan pada

keadaan panggul ibu cukup luas selain itu penolong harus mempersiapkan diri

terhadap kemungkinan yang dapat terjadi selama persalinan misalnya distosia bahu.

Seorang obstetrikus harus mempersiapkan diri terhadap kemungkinan distosia bahu

pada bayi dengan makrosomia dan mampu menggunakan teknik-teknik yang sesuai

untuk melahirkan bayi dengan aman. Hindari traksi yang terlalu kuat. Bahu dapat

dilakirkan dengan manuver McRobert dan atau tekanan pada suprapubik.1,9

Menurut ACOG, ada beberapa penanganan yang dapat dipertimbangkan:9

1. Intervensi klinis

Intervensi klinis untuk pengobatan diduga makrosomia (pada wanita

hamil tanpa diabetes) belum dilaporkan. Dalam kehamilan dengan komplikasi

diabetes, satu percobaan klinis kecil mengevaluasi efek dari intervensi diet

dengan atau tanpa penambahan insulin. Hasil menunjukkan bahwa

penambahan insulin mungkin bermanfaat dalam mengobati makrosomia awal

(antara 29 dan 33 minggu kehamilan). Data menunjukkan kemungkinan

penurunan berat badan lahir lebih besar dari persentil ke-90 dari 45 persen di

antara peserta penelitian diobati dengan diet hanya untuk 13 persen di antara

mereka yang menerima insulin di samping intervensi diet. 9

 Berat badan yang berlebihan selama kehamilan dikaitkan dengan

makrosomia janin, dan hasil dari studi kohort besar mengkonfirmasi hal ini.

Namun, tidak ada data yang tersedia tentang peran pembatasan diet selama

kehamilan untuk mencegah makrosomia pada wanita obesitas yang tidak

memiliki diabetes. 9

2. Section Caesarea

Peran persalinan dengan operasi Caesar pada janin suspek makrosomia

masih kontroversial. Sedangkan risiko trauma lahir dengan persalinan

pervaginam lebih tinggi dengan peningkatan berat badan lahir, operasi Caesar

mengurangi, tetapi tidak menghilangkan resiko ini. Selain itu, hasil uji coba

klinis secara acak belum menunjukkan efektivitas klinis kelahiran sesar

profilaksis bila ada perkiraan berat janin yang tidak diketahui spesifik. Hasil

dari penelitian kohort dan kasus-kontrol besar mengungkapkan bahwa aman

untuk memungkinkan percobaan persalinan untuk estimasi berat janin lebih

dari 4.000 g. Meskipun demikian, hasil laporan tersebut, bersama dengan data

efektivitas biaya diterbitkan, tidak mendukung kelahiran sesar profilaksis

untuk tersangka janin makrosomia dengan perkiraan berat kurang dari 5.000

g, meskipun beberapa penulis setuju bahwa kelahiran Caesar dalam situasi ini

harus dipertimbangkan9

3. Induksi persalinan

Pada kasus pasien dengan suspek janin makrosomia, bukti saat ini

tidak mendukung induksi dini dari persalinan. Hasil dari laporan terakhir
 mengindikasikan induksi persalinan setidakna menggandakan resiko

persalinan dengan operasi tanpa mengurangi resiko distosia bahu atau

morbiditas bayi, walaupun hasil dipengaruhi oleh sejumlah kecil sampel dan

bias yang disebabkan oleh dasar laporan yang retrospektif9

G. KOMPLIKASI

Salah satu indikasi dari dilakukannya seksio sesarea adalah ditakutkan

terjadinya komplikasi pada persalinan pervaginam dengan makrosomia dimana dapat

terjadi persalinan lama akibat distosia bahu ataupun cephalo-pelvic disproportion

yang dapat menimbulkan trauma hebat bagi ibu dan bayi. Komplikasi yang lain yang

juga dapat terjadi pada makrosomia ialah perdarahan postpartum, tapi pada kasus ini

tidak terjadi.1,9

Bayi besar yang sedang berkembang merupakan suatu indikator dari efek ibu.

Walaupun dikontrol dengan baik dapat timbul pada janin, maka sering disarankan

persalinan yang lebih dini sebelum aterm. Situasi ini biasanya dinilai pada sekitar

kehamilan 38 minggu. Penilaian yang seksama terhadap pelvis ibu. Tingkat

penurunan kepala janin dan diatas serviks. Bersama dengan pertimbangan terhadap

riwayat kebidanan sebelumnya. Seringkali akan menunjukkan apakah induksi

persalinan kemungkinan dan menimbulkan persalinan pervaginam. Jika terjadi

penyulit-penyulit ini dapat dinyatakan sebagai penatalaksanaan yang salah. Karena

hal ini sebenarnya dapat dihindarkan dengan seksio sesarea yang terencana.

Walaupun demikian, yang perlu dingat bahwa persalinan dari bayi besar (baby giant)
dengan jalan abdominal bukannya tanpa resiko dan hanya dapat dilakukan oleh

dokter bedah kebidanan yang terampil. Bayi besar juga kerap menjadi penyulit pada

saat persalinan normal, karena dapat menyebabkan cedera baik pada ibu maupun

bayinya. Kesulitan yang dapat terjadi adalah:1,9

1. Kesulitan pada ibu

a. Robekan hebat jalan lahir

b. Perdarahan

c. Terjadi peningkatan persalinan dengan sectio caesaria.

d. Ibu sering mengalami gangguan berjalan pasca melahirkan akibat

peregangan maksimal struktur tulang panggul. Keluhan keluhan

tersebut bisa sembuh dengan perawatan yang baik.

2. Pada bayi

a. Terjadinya distosia bahu yaitu kepala bayi telah lahir tetapi bahu

tersangkut di jalan lahir.

b. Asfiksia pada bayi sebagai akibat dari tindakan yang dilakukan untuk

melahirkan bahu.

c. Brachial Palsy yang ditandai dengan adanya gangguan motorik pada

lengan.

d. Fraktur os. clavicula yang sengaja dilakukan untuk dapat melahirkan

bahu.

e. Kematian bila bayi tidak dapat dilahirkan.

 f. Makrosomia dapat meningkatkan resiko pada bayi mengalami

hipoglikemia, hipokalsemia, hiperviskostas, dan hiperbilirubinemia

H. PENCEGAHAN

Selama perawatan antepartal dilakukan pengkajian ukuran pelvik ibu dan

ukuran janin yang sedang berkembang. USG pelvimetri dapat memberikan informasi

lebih lanjut. Bila terlihat uterus yang sangat besar, hidramnion, atau ukuran janin

yang sangat besar, atau janin lebih dari satu merupakan hal yang perlu

dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab. Hal-hal yang dilakukan untuk

mengantisipasi makrosomia:

1. Melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur sehingga kenaikan berat badan

janin saat masih dalam kandungan dapat dikontrol dengan baik.

2. Melakukan pemeriksaan kadar gula dalam darah.

3. Konsultasikan pola makan dan asupan gizi semasa hamil dengan dokter.

4. Sesuaikan kenaikan berat badan ibu selama kehamilan antara 8-12 kg.

5. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein (ikan, susu,

daging, tahu, tempe) vitamin dan mineral (sayur dan buah buahan).

6. Kurangi makan makanan yang banyak mengandung karbohidrat seperti nasi,

gula, mie, roti/kue, dll. Melakukan USG secara rutin selama kehamilan, sehingga

dapat memantau penambahan berat badan bayi selama dalam kandungan dan

dapat diambil langkah langkah untuk mencegah terjadinya bayi besar.

I. PROGNOSIS

Prognosis makrosomia adalah dubia ad malam baik dari pihak ibu maupun

janin jika dilakukan persalinan pervaginam. Selama kehamilan khususnya pada ibu

diabetes dapat terjadi abortus, preeklampsia, hidramnion, persalinan prematur.

Selama persalinan dapat terjadi persalinan memanjang (kala II lama), ruptura jalan

lahir, perdarahan postpartum. Selama masa nifas dapat terjadi sepsis puerperalis,

laktasi berkurang, meningkatnya morbiditas maternal. Pada janin, selama kehamilan

dapat terjadi kematian janin dalam rahim, maturasi paru terlambat. Selama persalinan

dapat terjadi distosia bahu, cedera pleksus brachialis dan saraf facialis. Pada bayi

dapat terjadi cacat permanen dan meningkatkan kematian neonatal.7

 BAB III

DISKUSI

Makrosomia atau bayi besar adalah berat badan lahir bayi melebihi dari 4000

gram. Menurut Cunningham semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau

lebih tanpa memandang usia kemilan dianggap sebagai makrosomia. Namun untuk

menentukan bayi makrosomia merupakan hal yang sulit. Menurut kepustakaan ada

tiga metode utama yang dapat digunakan untuk memprediksi bayi makrosomia.

Ketiga metode utama tersebut adalah penilaian faktor-faktor risiko, palpasi uterus

dengan manuver Leopold, pemeriksaan ultrasonografi (USG). Namun masing-masing

ketiga metode tersebut memiliki kelemahan.

Pada kasus ini didiagnosa dengan suspek makrosomia oleh karena pada

pemeriksaan taksiran berat badan janin berdasarkan TFU didapatkan sebesar 5115

gram, namun ternyata setelah bayi lahir berat badan bayi sebesar 4096 gram.

Kesalahan ini dapat terjadi karena pemeriksa kurang tepat menentukan tinggi fundus

uterus. Hal ini dapat terjadi pada ibu dengan obesitas sehingga memiliki lapisan

lemak yang tebal pada dinding abdomen atau dapat juga terjadi ketika sedang

pemeriksaan leopold uterus dalam keadaan kontraksi. Pada kasus ini kemungkinan

kesalahan disebabkan karena ibu yang obesitas.

Diagnosa pasti makrosomia hanya dapat ditentukan setelah bayi lahir. Pada

kasus ini terbukti bayi tersebut adalah bayi makrosomia karena seteleh ditimbang

berat badan bayi tersebut adalah 4096 gram. Penyebab makrosomia pada kasus ini
diduga akibat obesitas maternal dimana berat ibu 90 kg, sesuai teori yang mengatakan

bahwa faktor resiko terjadinya makrosomia adalah IMT ibu yang > 30. Untuk

menyingkirkan penyebab lain terjadinya makrosomia pada ibu ini dapat dilakukan

pemeriksaan GDS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya diabetes gestasional

yang merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya bayi makrosomia pada

pasien ini menunjukkan hasil dalam batas normal yaitu 119 gr/dL.

Menurut kepustakaan persalinan pada bayi makrosomia adalah melalui sectio

cesarea. Hal ini untuk menghindari kompilkasi-komplikasi yang dapat terjadi selama

persalinan pervaginam. Pada penderita ini direncanakan untuk dilakukan seksio

sesarea cito dikarenakan kondisi janin yang sudah tidak ada ketuban dan sudah ada

tanda-tanda impart. Selain itu, pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan seksio

sesarea daripada persalinan pervaginam karena mempertimbangkan faktor-faktor

resiko yang ada pada pasien ini yaitu usia pasien sudah 36 tahun dan berat badan 90

kg. Jadi sectio cesarea pada pasien ini sudah tepat.

Prognosis pada kasus ini dapat ditinjau dari ibu dan bayi. Dari pihak ibu

prognosis pada kasus ini sebelum dilakukan operasi adalah dubia ad bonam karena

persalinan dilakukan dengan cara seksio sesarea dengan persiapan yang cukup baik

dan tidak ada penyulit yang bermakna serta keadaan ibu baik sebelum operasi.

Prognosis selama operasi dubia ad bonam karena selama operasi berjalan dengan baik

tanpa komplikasi yang bermakna. Prognosis post operasi juga dubia ad bonam hal ini

dinilai dari selama observasi pada ibu post seksio sesarea tidak ada keluhan yang

bermakna ataupun terjadi komplikasi post seksio sesarea seperti perdarahan post
partum, dan infeksi. Dari pihak janin prognosisnya adalah dubia ad bonam karena

setelah dilakukan seksio sesarean didapati apgar skornya yaitu 8-9. Ibu dan bayi

dipulangkan dalam keadaan baik.

 DAFTAR PUSTKA

1. Cunningham FG, Leveno K J, Bloom S L, Hauth J C, Gilstrap III L C, Wenstrom K

D. Fetal Growth Disorders In: Williams obstetrics. 22nd ed. USA. McGraw Hill,

2005. p. 893-910.

2. Stotland N E, Hopkins L M, Caughey A B. Gestational Weight Gain, Macrosomia,

and Risk of Cesarean Birth in Nondiabetic nulliparas. In. American College of

Obstetricians and gynecologists. Vol. 104. No. 4. Oktober 2004.

3. Rahimian J, Varner M W. Disproportionate Fetal Growth. In.: Decherney AH,

Nathan L, Goodwin T M, Laufer N, editors. Current Diagnosis and Treatment

Obstetrics ang Gynecology. 10th ed. New York. Mc. Graw Hill. 2007. p. 288-310.

4. Landon M, Gabbe S. Diebetes in pregnancy. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik

B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B

Saunders; 2000. p. 665 - 669.

5. Regnault T, Limesand S, Hay W. Factors influencing fetal growth. NeoReview

2003;3 No.6:e119-127.

6. Onyeije C, Divon M. Fetal growth disorders : diagnosis and management. In:

Ransom S, Dombrowiski M, McNeeley S, Moghissi K, Munkarah A, editors.

Practical strategies in obstetrics dan gynecology. 1 st ed. Philadelphia: WB Saunders;

2000. p. 326-35.

7. Zamorski MA, Biggs WS. Management of suspected fetal macrosomia. American

Family Physician Vol 63 Number 2, January 2001.

8. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA et all. Suspicion and treatment of the

macrosomic fetus: A review. Am J Obstet Gynecol. 2005;193, 332-46.

9. Chatfield J. ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. Journal of American

Family Physician. 2000 July; 1(64): p. 169-172.

10. Resnik R. Fetal macrosomia: 3 managements dilemmas. The Journal of family

Practice 2003:15.