PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA

NOMOR :
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU ANTAM MEDIKA
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

MENIMBANG : a. Bahwa terdapat 5 isu global tentang keselamtan rumah sakit yaitu
keselamatan pasien, keselamatan pegawai, keselamatan bangunan
dan peralatan rumah Sakit yang bisa berdampak kepada
keselamatan dan keamanan pasien dan pegawai, keselamatan
lingkungan yang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan
bias berdampak terhadap kesehatan dan keselamatan pasien,
pegawai, pengunjung rumah sakit, serta keselamatan bisnis rumah
sakit, terkait kelangsungan pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa RSU Antam Medika senantiasa berupaya menjaga
keselamatan rumah sakit secra komprehensif dan terintegrasi
dengan menerepkan manajemen risiko, mengacu kepada peraturan
perundangan yang berlaku secara nasional.
c. Bahwa seubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut
diatas, maka perlu adanya pedoman manajemen risiko yang
ditetapkan dengan peraturan direktur RSU Antam Medika
MENGINGAT : 1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/
Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
5. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety ) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI tahun 2008
6. Keputusan Direktur Utama RSU Antam Medika Nomor :
Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan

Diperiksa

Disetujui dr. Syafaruddin Balha, MM Direktur Utama

MEMUTUSKAN

2
MENETAPKAN

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ANTAM MEDIKATENTANG

PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
KEDUA : Pedoman Manajemen Risiko sebagaimana dimaksud tercantum dalam
lampiran keputusan ini

KETIGA : Pedoman Manajemen risiko ini merupakan acuan bagi pimpinan semua unit
kerja dan manajerial serta seluruh pegawai RSU Antam Medika dalam
mengelola semua risiko di rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : Jakarta
2016

dr. Syafaruddin Balha, MM

Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Antam Medika

3
Lampiran
Keputusan Direktur RSU Antam Medika
Nomor :

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit.
Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting
untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus dikelola secara professional,
komprehensif dan terintegrasi.

4
 Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,
beragam alat
kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan
pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan
pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden.Karena itu RSU Antam
Medika perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang
professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan
dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN
Sebagai Acuan dalam melaksanakan manajemen risiko di RSU Antam Medika
C. SASARAN
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada semua
pimpinan unit kerja dan manajerial serta pegawai RSU Antam Medika.
D. RUANG LINGKUP
a. Risiko terhadap pasien terkait perawatan
b. Risiko terhadap staf medis
c. Risiko terhadap sarana prasaranafasilitas / asset Rumah Sakit
d. Risiko terhadap keuangan
e. Risiko-risiko lain
II. PENGERTIAN
• Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi,
untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana
fasilitas dan keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan
asset rumah sakit, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme
pengendalian dan pencegahan.
• Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan
menerapkan secara
Langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.

5
 • Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya.
• Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi
(reaktif) dan
Potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi
yang
Memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses,
fungsi dan
layanan.
III. ELEMEN KUNCI
a. Tujuan
Tujuan desain program manajemen risiko adalah :
· Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki
perawatan
Kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko
yang dapat
mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien.
· Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil,
Melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
· Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat
kehilangan
Karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan
meningkatkan
Perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui
lingkungan yang
diciptakan dengan aman.
b. Kewenangan
PT Medika Yakespen Utama selaku pemilik rumah sakit umum antam
medika :

6
 1. Memiliki tanggung jawab utama menjamin penyediaan lingkungan
yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. PT. Medika
Yakespen Utama mendelegasikan kewenangan kepada direktur utama
RSU. Antam Medika untuk membentuk organisasi manajemen risiko
yang komprehensif dan berperan secara luas.
2. Direktur Utama RSU Antam Medika menugaskan kepada tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membentuk satuan
tugas manajemen risiko masuk dalam struktur PMKP.
3. Satuan tugas manajemen risiko bertanggung jawab
mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko dengan direktur
utama, semua anggota staf medis, semua pegawai dengan pihak luar
rumah sakit.
c. Koordinasi
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit
yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen
risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara
formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan
semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain
di dalam dan di luar rumah sakit.
Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi
dengan orang-orang kunci dalam organisasi:
• Direktur dan para pemimpin unit layanan dirumah sakit berfungsi
sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam
program manajemen risiko. Pimpinan unit kesehatan perorangan
(UKP) berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen
risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi
kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan
clinical appointment staf medis, kredensial, clinical privillage, dan
prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
• Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan
memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen
risiko, termasuk meyakinkan dan menetapkan batas nilai asuransi,

7
 mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan
mengawasi kinerja analisis keuangan rumah sakit.
• Bagian Umum, dan kepegawaian bertanggung jawab untuk
mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja,
pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi
izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan
kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk
mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/
pelayanan.
• Ketua K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen
risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya,
kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.
d. Tanggung jawab
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen
puncak dibawah Direktur Utama. Tugasnya adalah mencegah kerugian
(loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan
karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan
mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi,
investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan
mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem
prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1. Tugas satuan tugas manajemen resiko
a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
• Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan
insiden,
rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
• Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasidengan
unit layanan terkait seperti : Manajemen Mutu, Kepelayanan,
staf medis, control infeksi
• Mengembangkan statistic dan laporan kualitataif, trend, dan
pola manajemen resiko
• Mengembangkan aturan dan prosedur diarea yang rentan terjadi
resiko seperti informed consent, kerahasian, dan penanganana
kejadian sentinel.

8
 2. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam
bagian :
a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b. Manajemen klaim
c. Pembiayaan resiko
d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
e. Pelaksanaan manajemen resiko
f. Etika
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara
spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk
menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk
menetapkan tujuan Rumah Sakit.
IV. TUJUAN
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan
mutu perawatan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi,
mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian.
Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan :
1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan
memperbaiki kondisi
berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk
pegawai, pasien, dan lainnya.
2. Review Kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien
untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat
menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain
3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan perawatan
yang sesuai,
dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan

4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan

bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol
kerugian
5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu

9
 perawatan pasien dan layanan yang terkait
6. Mengatur program pendidikan manajemen risiko untuk membangun
kesadaran
tentang isu-isu pengelolaan risiko dan praktek-praktek yang aman.
V. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai,
mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai,
kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan
kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko
mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu
berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen
risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan
front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian
risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan.
Ruang lingkup Manajemen Resiko :
a. Terkait dengan pelayanan pasien
• Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
• Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan.
• Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
• Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan.
• Pasien diberitahu tentang risiko
• Pengobatan yang nondiskriminatif.
b. Terkait dengan staf medis
• Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis
• Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
• Apakah pasien dikelola dengan benar
• Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih
c. Terkait dengan karyawan
• Menjaga lingkungan yang aman
• Kebijakan kesehatan pegawai
• Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan
d. Terkait dengan property

10
 • Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
• Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan
bisnis dan catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau
perusakan.
• Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
e. Risiko lain-lain
• Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan
biologis menular,manajemen limbah.
• Risiko terkait hukum dan peraturan
VI. PROSES MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi
yang terus-menerus berubah dan harus diidentifikasi..
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1. Tetapkan konteks.
2. Identifikasi risiko.
3. Analisis risiko.
Assesmen Risiko
4. Evaluasi risiko.
5. Kelola risiko.

11
Program manajemen resiko menggunakan 5 tahap proses yaitu :
1. Tetapkan Konteks
Pada Tahapan ini :
• Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan
strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
• Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan dimana proses manajemen
risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial
yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari
organisasi rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus
ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk
menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan
sumber daya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen risiko secara mendalam,
harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan
yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinik spesifik, unit
pelayanan, fungsi, atau area proyek.
2. Identifikasi Risiko

12
 Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sitem
kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan
proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak
diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih
lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada dibawah
control organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang
signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat rumah sakit, unit
pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau.
Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif
layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal
/
eksternal;
3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah
Sakit atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau
bahaya
dan insiden yang terjadi.
5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko
tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat
menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko.
Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
• Daftar Keluhan pasien
• Hasil survei kepuasan
• Diskusi dengan manajer serta staf dan mitra kerja
• Laporan insiden
3. Analisis Risiko
Tahap Analisis dilakukan setelah identifikasi.

13
Organisasi manajemen risiko harus melakukan Analisa secara sistematis terhadap
sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan semua unit kerja,
untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan
lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat
risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta
menyediakan data untuk membantu evaluasi dan perawatan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan
menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera
tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/
tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara
memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat
ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi
sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan
terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi.
Lihat table kategori dan matriks penilaian risiko
Risk Grading Matrix
Probabilitas/ Kemungkinan Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/ bulan
Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan
Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Tidak Signifikan Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil
( Insignificant )

14
 2 Ringan ( Minor ) Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
3 Sedang ( Moderate Berkurangnya fungsi motoric / sensorik/ psikologis atau
) intelektual secara semipermanen/ reversible/ tidak
berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang
memperpanjang perawatan

4 Berat ( Major ) Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen (motoric,

sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversible/
tidak berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
(Catastrophic )
Kerugian keuangan sangat besar.

Dampak Klinis Fasilitas Rumah Sakit

Level Deskripsi Cedera Pelayanan Biaya / Publikasi Reputasi

Pasien Operasional Keuangan
1 Insignificant Tidak ada Terhenti > 1 Kerugian Rumor Rumor
cedera jam kecil
2 Minor Dapat diatasi Terhenti > 8 Kerugian Media Dampak
dengan jam lebih dari Lokal kecil
pertolongan 0,1% Waktu terhadap
pertama anggaran singkat moril
karyawan
dan
kepercayaan
masyarakat

3 Moderate Berkurangnya Terhenti > 1 Kerugian > Media Dampak

fungsi hari 0,25% lokal bermakna
motorik / anggaran Waktu terhadap
sensorik lama moril
karyawan
dan
kepercayaan
masyarakat

15
 4 Major Cedera luas/ Terhenti > 1 Kerugian > Media Dampak
kehilangan minggu 0,5% Nasional < Serius
fungsi utama anggaran 3 hari terhadap
permanen moril
karywan dan
kepercayaan
masyarakat

5 Catastrophic Kematian Terhenti Kerugian > Media Masalah

permanen 1% nasional > berat bagi
anggaran 3 hari perusahaan

Risk Grading Matrix

Frekuensi / Potencial Consequences
likehood
Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi (Tiap
Minggu/ bulan
)
5
Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(beberapa Kali
/ Tahun)
4

Mungkin Low Moderate High Extreme Extreme

Terjadi (1-2
tahun sekali)
3

Jarang Terjadi Low Low Moderat High Extreme

(2-5 tahun
sekali)
2

Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme

Terjadi (>5
tahun sekali )
1

Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko

Level bands Tindakan

Extreme (Sangat Tinggi ) Risiko Ekstrim
Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan
detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai ke tingkat Komisaris

16
High (Tinggi) Risiko Tinggi
Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan
detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis
Moderate (Sedang) Risiko Sedang
Dilakukan RCA sampai dengan 2 mginggu
Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola
Risiko
Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu
dengan prosedur yang baru
Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur
terkait
Low (Rendah ) Risiko Rendah
Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu
Diselesaikan dengan prosedur rutin
Perhatian sampai Direktur terkait dan
diselesaikan oleh Manajer terkait

4. Evaluasi dan Ranking Risiko

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk
dikembangkan. dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan
evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang
ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan
mengembangkan daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi
untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap
diterima rumah sakit.Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan
peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka
harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin
dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.

5. Pengelolaan Risiko
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat
yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan
edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi,
maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian.

17
 Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus
menangani dan mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar :
1. Mengendalikan Risiko ( Risk Control)
Risiko sedapat mungkin di hindari karena rumah sakit tidak berani mengambil
risiko dengan metode berikut.
• Menghindari Risiko ( Risk Avoidance )
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan
terhadap risiko dengan cara:
a. Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan
walaupun hanya untuk sementara
b. Meninjau kembali risiko yang terlanjur diterima atau segera
menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
• Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi
kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan
cara :
a. Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
b. Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan
cara pembiayaan risiko ( risk financing ) meliputi pemindahan
risiko ( risk transfer ) melalui pembelian asuransi
2. Menanggung Risiko ( Risk Retention )
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit
mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan
operasional rumah sakit dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya

VII. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk
memastikan bahwa
rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan. Mengingat
bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan
dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan
pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses
manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan,

18
 memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim,
informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan / perusahaan, serta persyaratan
dan panduan tingkat nasional.
Pemimpin unit layanan informasi secara sistematis harus menyusun prioritas
resiko menurut kaparahan resiko (sesuai warna / bands resiko)
Tujuan untuk memantau adalah :
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara
komprehensif yang diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan
terhadaprisikoyang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk
semua unit kerja.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang
mungkin timbul dari kegiatan rumah sakit, serta untuk menganalisis risiko
yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin
muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.

VIII. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit
terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan
bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS No 44 tahun 2009 pasal 43 dan
Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada
manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim.
Identifikasi akan membantu langkah langkah yang akan diambil rumah sakit
terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP RS), Menurunnya Insiden Keselamatan
Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan khusus laporan insiden (KKP Rumah Sakit)
1. Rumah Sakit ( Internal )
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di rumah sakit
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalahnya.

19
 c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
2. KKP Rumah Sakit ( Eksternal )
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis.
• Laporan insiden RS (internal) :
Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden
yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan
yang terjadi di rumah sakit.
• Laporan insiden keselamatan pasien eksternal :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi
potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional
RS – JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh
bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain
yang bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar kepasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

20
 5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinik
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses medikasi, cairan infus
5. Infeksi Nosokomial
6. Darah / Produk Darah
7. Gizi/ Nutrisi
8. Oksigen
9. Alat medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien kecelakaan
13. Infrastruktur / sarana/ bangunan
14. Sumber daya / manajemen
15. laboratorium
IX. INVESTIGASI INSIDEN
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden
denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi
masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan
mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna
biru atau hijau, Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview
(wawancara).
2. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
• Penyebab langsung (immediate/ direct cause):
penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden/ dampak
terhadap pasien.

21
 • Akar masalah (root cause):
penyebab yang melatarbelakangi \ penyebab langsung (underlying
cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4. Tindakan yang akan dilakukan : tentukan penanggung jawab dan
tanggal pelaksanaan
b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim K3RS atau Tim Keselamatan pasien bila pita / bands
berwarna kuning atau merah dengan perhatian dari direktur utama sampai
komisaris. RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis
yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi factor-
faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan Karena dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-
hal yg berisiko tinggi, seperti:
• Apa yang terjadi (aktual)
• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah .agar
tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?)
• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi.
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi :
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narative Chronology
• Timeline
• Tabular Timeline

22
 • Time Person Grid
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• Brainstroming
• Brainwriting
6. Analisis Information
• 5 why
• Analisa perubahan
• Analisa penghalang
• Fishbone / Analisa tulang ikan
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
X. EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat
koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali dan evaluasi program manajemen resiko
ditinjau 1 (satu) tahun sekali yang dihadiri oleh Direktur , Tim K3 RSU Antam
Medika, Tim Keselamatan pasien dan Manajer terkait yang memiliki Unit atau
Instalasi yang berisiko , Manajer Sumber Daya Manusia dan General Affair
serta unit dan instalasi terkait dengan manajemen fasilitas dan keselamatan
di RSU Antam Medika.

Direktur RSU Antam

Medika

dr. Syafaruddin
Balha,MM

23
24